Choroby wewnętrzne C 16.10.2005

Pulmonologia

Schemat diagnostyki układu oddechowego:

• wywiad i badanie przedmiotowe

• badania laboratoryjne: chemiczne, serologiczne

• badania czynnościowe płuc

• metody obrazujące:

• zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w 2 płaszczyznach

• prześwietlenie klatki piersiowej

• badanie tomograficzne

• ultrasonografia

• tomografia komputerowa

• jądrowy rezonans magnetyczny (nuclear magnetic resonance, NMR)

• bronchografia

• scyntygrafia perfuzyjna i wentylacyjna

• badania mikrobiologiczne

• diagnostyka alergii

• metody endoskopowo-biopsyjne:

• bronchoskopia z pobraniem popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (bronchoal veloar lavage, BAL), badanie bakteriologiczne, cytologiczne i biopsja

• nakłucie opłucnej i jej biopsja

• torakoskopia

• nakłucie płuca przez klatkę piersiową i biopsja

• mediastinoskopia

• torakotomia

• uzupełniające badania prawej połowy serca (echokardiografia, cewnikowanie i inne)

Choroby płuc cechują:

1. objawy ogólne:

• utrata łaknienia

• gorączka

• nocne poty

• przyspieszenie OB

• leukocytoza

• dysproteinemia

cztery swoiste objawy ze strony płuc:

• kaszel bez odksztuszania = kaszel nieproduktywny

• kaszel z odksztuszaniem = kaszel produktywny

• duszność

• bóle w klatce piersiowej

Uwagi do badania przedmiotowego:

Za naciekiem płucnym przemawiają:

1. oskrzelowy szmer oddechowy

2. oskrzelowy odgłos mowy - bronchofonia

3. rzężenie dźwięczne

4. drżenie głosowe

Wszystkie cztery powyższe zjawiska są następstwem patologicznego przewodzenia całkowicie prawidłowych zjawisk.

Zaburzenia czynności oddechowej:

Odpowiednio do trzech funkcji płuc (wentylacja, perfuzja, dyfuzja) wyróżnia się:

1. zaburzenia wentylacji

2. zaburzenia perfuzji

3. zaburzenia dyfuzji

Zaburzenia wentylacji:

Zaburzenia wentylacji prowadzą do wzmożenia pracy oddechowej, co przez chorego jest odczuwane w postaci jawnej jako duszność.

Niektóre przyczyny duszności:

Kontrola oddechu, ruchomość ściany klatki piersiowej i opłucnej:

• zespół hiperwntylacji

• zmiany patologiczne podwzgórza

• choroba nerwowo-mięśniowa

• tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa

• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

• wysięk w opłucnej i jej pogrubienie

• obustronne porażenie przepony

Choroby płuc:

• Choroby dróg oddechowych:

• przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma

• astma

• rozstrzenie oskrzeli

• zwłóknienie torbielowate

• Choroby miąższowe:

• zapalenie płuc

• skrytopochodne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych

• zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

• guz pierwotny i wtórny

• sarkoidoza

• odma opłucnowa

• obrzęk płuc

• zmniejszone dostarczanie krwi i jej składników

• zator płucny

• niedokrwistość

Czas trwania duszności:

Natychmiastowy- minutowy:

• Zator płucny

• Odma opłucnowa

• Obrzęk płuc

• Astma

Krótki (godziny lub dni)

• Obrzęk płuc

• Zapalenie płuc

• Astma

• Wysięk opłucnowy

• Niedokrwistość

Długi (tygodnie lub lata)

• Przewlekłe ograniczenie przepływu powietrza

• Skrytopochodne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych

• Zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

• Niedokrwistość

Pytania które należy zadać - duszność:

• Czy odczuwa Pan/Pani duszność po raz pierwszy, czy pojawia się ona od pewnego czasu?

• Czy uczucie duszność trwa przez cały czas?

• Czy z powodu duszności przestał Pan/ Pani wykonywać jakieś czynności?

• Co nasila duszność?

• Czy coś łagodzi duszność?

Podział zaburzeń wentylacyjnych:

1. Zaporowe zaburzenia wentylacji

Częstość: 90% wszystkich chorób płuc! (co 2-3 palacz w wieku >40 lat)

1. Zatkanie dróg oddechowych wewnątrz klatki piersiowej

• Zatkanie wewnątrzoskrzelowe:

Zwiększenie oporów w przepływie przez oskrzela ze zwiększeniem wahań ciśnienia w pęcherzykach podczas oddychania: chory musi wykonać szczególnie nasilony wysiłek podczas wydechu.

Przyczyny:

Obrzmienie błony śluzowej oskrzeli

Wydzielanie śluzu

Skurcz oskrzeli

Dychawica oskrzelowa

• Zatkanie zewnątrzoskrzelowe

Zapadnięcie oskrzeli przy wydechu wskutek zwiotczenia ścian w rozedmie

2. Zatkanie dróg oddechowych poza klatką piersiową

Przyczyny: np. zwężenie tchawicy, niedowład nerwu krtaniowego dolnego, obrzęk głośni. Tu najczęściej utrudniony jest wdech (świst wdechowy)

Restrykcje zaburzeń wentylacji

Zmniejszenie maksymalne objętości płuc jest wynikiem obniżenia zdolności rozprężającej układu „płuca - klatka piersiowa - przepona”

Przyczyny:

• Restrykcja wewnątrzpłucna np. wycięcie płuca, zwłóknienie płuc: zastój płucny

• Restrykcja opłucnowa np. zgrubienie opłucnej

• Restrykcja poza klatką piersiową np. otyłość

• Inne przyczyny: np. zaburzenia nerwowo- mięśniowe mięśni oddechowych

Pytania które należy zadać - astma:

• Czy są jakiekolwiek czynniki zmieniające u Pana/ Pani przebieg astmy?

• Co się dziej jeśli jest Pan/ Pani zaniepokojony lub zdenerwowany?

• Czy dolegliwości w obrębie klatki piersiowej budzą Pana/ Panią w nocy?

• Czy palenie papierosa powoduje jakąś różnicę?

• Czy aerozole domowe wpływają na Pana/ Panią?

• Czy dolegliwość utrudniają Panu/ Pani pracę lub naukę w szkole?

• Co się dzieje gdy Pan/ Pani zamiata lub odkurza w domu?

• Czy kontakt z kotami lub psami powoduje różnicę w samopoczuciu?

Objawy sugerujące zespół hiperwntylacji:

• Duszność w spoczynku

• Duszność jednakowo silna podczas umiarkowanego i większego wysiłku

• Wyraźna zmienność duszności

• Parestezje w palcach

• Mrowienie wokół ust

• „Uczucie pustki w głowie”

• uczucia zagrażającego upadku lub oddalania się od otoczenia

• Ból ściany klatki piersiowej

Alergiczne i niealergiczne czynniki w astmie:

1. Alergiczne:

• Kurz domowy

• Zwierzęta (szczególnie koty)

• Pyłki kwiatowe (szczególnie trawy)

1. Niealergiczne:

• Wysiłek fizyczny

• Emocje

• Sen

• Palenie tytoniu

• Aerozole

• Chłodne powietrze

• Infekcje górnych dróg oddechowych

Właściwości plwociny:

• Biała lub szara:

- palenie

- proste przewlekłe zapalenie oskrzeli

- astma

• Żółta lub zielona:

- ostre zapalenie oskrzeli

- zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli

- astma

- rozstrzenie oskrzeli

- zwłóknienie torbielowate

• Pieniasta z pasemkami krwi:

-obrzęk płuc

Pytania które należy zadać- plwocina:

• Jakiego koloru jest flegma?

• Jak często ją Pan/ Pani odksztusza?

• Jak dużo jej pan/ pani odksztusza?

• Czy ma Pan/ pani trudności z odksztuszaniem plwociny?

Przyczyny krwioplucia:

Powszechne:

• Infekcje, włącznie z rozstrzeniem oskrzeli

• Rak oskrzela

• Gruźlica

• Zator płucny i zawał płuca

• Przyczyny nieznane

Rzadkie:

• Stenoza mitralna i lewokomorowa niewydolność krążenia

• Gruczolak oskrzelowy

• Idiopatyczna hemosyderoza płuc

• Antykoagulacja i nieprawidłowy skład krwi

Czynniki określające znaczenie epizodu krwioplucia:

Prawdopodobnie poważne:

• Średni lub starszy wiek

• Spontaniczne

• Palenie tytoniu w przeszłości lub aktualnie

• Nawracające krwioplucie

• Duża ilość krwi

Prawdopodobnie mniej poważne:

• Młodzi ludzie

• Niedawno przebyta infekcja

• Nigdy nie palący

• Pojedynczy epizod

• Mała ilość krwi - jeśli pojedynczy epizod

Zaburzenia dyfyzji:

Etiologia:

• Zmiany strukturalne błony pęcherzyków płucnych (zwłóknienie płuc)

• Zmniejszenie liczby pęcherzyków (rozedma płuc)

• Obrzęk płuc

• Zapalenie płuc

• Nawracająca zatorowość płuc

• Skrócenia czasu styczności pomiędzy krwią a pęcherzykami

Niektóre zawodowe przyczyny choroby płuc

Zawód	Czynnik	Choroba
Górnictwo Kamieniołomy Odlewania Azbest (górnictwo, ogrzewanie, budownictwo, wyburzanie) Hodowla Malowanie aerozolami Produkcja plastiku Lutowanie	Pył węglowy Pył krzemowy Pył krzemowy Włókna azbestu Promieniowce Izocyjanaty Izocyjanaty kalafonia	Pylica płuc Pylica krzemowa Pylica krzemowa Pylica azbestowa, międzybłoniak, rak płuc Zapalenie pęcherzyków płucnych Astma Astma Astma

Zaburzenia perfuzji:

1. Zaburzenia w dopływie krwi tętniczej

np. zatory płucne

2. Uszczuplenie łożyska naczyniowego:

1. Zanik włośniczek w niszczących chorobach płuc

2. Odruch pęcherzykowo-włośniczkowy (Eulera-Liljestranda)

Niewystarczająca wentylacja pęcherzyków prowadzi do skurczu małych tętniczek płucnych w obszarze niedostatecznie upowietrzonych płuc. Powoduje to oboczny przepływ krwi do obszarów upowietrzonych, a także nadciśnienie płucne.

3. Zaburzenia w odpływie żylnym

np. w niewydolności lewokomorowej serca lub w zwężeniu lewego ujścia żylnego.

Specjalne badanie diagnostyczne: scyntygrafia perfuzyjna płuc (albumina znakowana technetem 99), angiografia cyfrowa, angiografia tętnicy płucnej.

Zaburzenia rozdziału gazów:

1. Dotyczące wentylacji (różne upowietrzenie obszarów płucnych)

szczególnie w zaburzeniach wentylacji z zatkania

2. Dotyczące stosunku wentylacja /perfuzja

(w prawidłowych warunkach pęcherzyki w spoczynku są wentylowane przez 4 litry powietrza na minutę i perfundowane przez 5 litrów krwi na minutę. Stosunek W/P=4:5= 0,8)

• Efekt „shunt' (przemieszczenia) pęcherzyki przekrwione ale nie wystarczająco upowitrznione =W/P<0,8

• Efekt „martwej przestrzeni” pęcherzyki upowitrznione ale niedokrwione = W/P >0.8

Specjalne badania diagnostyczne: scyntygrafia inhalacyjna i scyntygrafia perfuzyjna

Badanie chorego ze zmianami układu oddechowego:

Badania ogólne

• Ręce

Zabarwienie nikotyną, palce pałeczkowate, sinica obwodowa, drżenie

• Twarz i szyja

Objawy niedokrwistości na spojówkach, sinica centralna (język, wargi)

Wysokość tętna żyły szyjnej i wpływ oddychania

Objawy choroby układowej na twarzy

• Klatka piersiowa

Oglądanie

Naczynie z plwociną

Należy sprawdzić naczynie z plwociną w pobliżu łóżka

Kształt

Blizny po operacjach lub naświetleniach

Przepełnione żyly, guzki podskórne i używanie dodatkowych mięśni oddechowych

Liczba oddechów

Obmacywanie

Umiejscowienie tchawicy i uderzenia koniuszkowego

Symetria ruchu obu stron klatki piersiowej i jego zakres

Węzły chłonne szyjne i pachowe

Drżenie piersiowe

Opukiwanie

Porównanie odgłosu opukowego w symetrycznych miejscach po obu stronach klatki, piersiowej. Nie należy zapomnieć o opukaniu szczytów płuc.

Osłuchiwanie

Charakter i głośność szmerów oddechowych

Szmery oddechowe dodatkowe (świsty, trzeszczenia, tarcie opłucnej)

Charakter i nasilenie przenoszenia dźwięków

Niektóre powszechne przyczyny pałeczkowatości:

• Płucne

• Rak oskrzela

• Przewlekła posocznica płucna:

- ropniak

- ropień płuca

- rozstrzenie oskrzelowe

- zwłóknienie torbielowate

• Skrytopochodne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych

• Pylica azbestowa

• Sercowe

• Wrodzone wady sinicze serca

• Bakteryjne zapalenie wsierdzia

• Inne

• Idiopatyczne /rodzinne

• Marskość wątroby

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Choroba trzewna

• Choroba Crohna

Niewydolność oddechowa

Def.: wskutek przyczyn płucnych lub pozapłucnych dochodzi do takiego stopnia zmniejszenia czynności oddechowej, że występują zmiany w gazach krwi.

Odróżnia się 2 postacie niewydolności oddechowej:

• Niewydolność częściowa z hipoksemią

• Niewydolność całkowita z hipoksemią i retencją CO₂ (hiperkapnią)

Powszechne, dotyczące układu oddechowego przyczyny powiększenia węzłów chłonnych:

• Rak płuca

• Chłoniak

• Gruźlica

• Sarkoidoza

• Zakażenie wirusem HIV

Przyczyny rumienia guzowatego:

• Infekcje:

• Paciorkowce

• Gruźlica

• Układowe infekcje grzybicze

• Trąd

• Inne:

• Sarkoidoza

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Choroba Crohna

• Sulfonamidy

• Doustne środki antykoncepcyjne i ciąża

Etiologia:

1. Przyczyny płucne- choroby płuc o różnej przyczynie

2. Przyczyny pozapłucne:

• Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego np. udar, zatrucia, urazy czaszki mózgowia

• zaburzenia rdzenia kręgowego np. choroba Heinego- Medina, uszkodzenia urazowe

• zaburzenia nerwowo-mięśniowe np. tężec, zatrucie jadem kiełbasianym, zatrucia( leki hamujące aktywność cholinesterazy, kurara i inne)

• choroby klatki piersiowej lub opłucnej np. złamania żeber, odma wentylowa, duży wysięk opłucnej

• zatkanie górnych dróg oddechowych np. obrzęk głośni, skurcz krtani, aspiracja ciała obcego

Patogeneza:

Choroby płuc powodują na początku częściową niewydolność oddechową (z hipoksemią).. Tak długo, jak długo wentylacja może nasilać się w wystarczającym stopniu, ciśnienie parcjalne CO₂ pozostaje w normie lub spada wskutek hiperwntylacji.

W uszkodzeniu wentylacji (wskutek zmęczenia mięśni oddechowych lub z przyczyn pozapłucnych) zawsze dochodzi do pełnej niewydolności oddechowej (hipoksemia + hiperkapnia)

Klinika:

W częściowej niewydolności oddechowej występują objawy hipoksemii:

Sinica, w dłużej trwającej hipoksemii- poliglobulina, niepokój ruchowy, splątanie, zaburzenia świadomości, częstoskurcz, ewentualne zaburzenia rytmu serca.

W całkowitej niewydolności oddechowej:

Objawy hipoksemii = objawy hiperkapnii- bóle głowy, zawroty głowy, pocenie się i inne

Przebieg:

1. Ostry np. Zatkanie górnych dróg oddechowych

2. Przewlekły- zaawansowane choroby płuc

Leczenie:

1. Przyczynowe- leczenie choroby podstawowej

2. Objawowe:

• W ostrej niewydolności oddechowej i zatrzymaniu oddechu - oczyszczenie dróg oddechowych oraz zastosowanie wspomaganego oddychania

• W przewlekłej niewydolności oddechowej ewentualne długotrwałe podawanie tlenu

• Transplantacja płuc

Zatrucie heroiną

Rozpoznanie:

Zatrucie heroiną należy podejrzewać u nieprzytomnych , młodych chorych z zaburzeniami oddychania i z wąskimi źrenicami, ze śladami wstrzyknięć na przedramionach lub na innych częściach ciała, oraz na podstawie wywiadów środowiskowych.

Leczenie:

Ratownik powinien zabezpieczyć się przed zakażeniem HIV!

Wskazane może być oddychanie wspomagane oraz podanie dożylne leku antagonizującego działanie morfiny (naloksonu). Początkowa jego dawka wynosi 0,8 mg (2amp.). właściwe wykonanie wstrzyknięcia powoduje szybki powrót własnego oddechu. Ponieważ nalokson działa tylko 30-45 minut, chorego należy w dalszym ciągu obserwować w warunkach szpitalnych.

Uwaga: Nalokson może spowodować objawy uzależnienia narkotycznego, dlatego należy go podawać w możliwie najniższych dawkach, w zależności od efektu działania.

Przyczyny przemieszczenia śródpiersia

Przemieszczenie w kierunku od uszkodzenia:

• Odma opłucnowa

• Wysięk (duży)

Przemieszczenie w kierunku do uszkodzenia:

• Zapadnięcie płuca, z powodu niedrożności głównych dróg oddechowych

• Zlokalizowane zwłóknienie

Przyczyny stłumienia odgłosu opukowego:

Umiarkowane stłumienie:

• Zagęszczenie tkanki płucnej

• Zwłóknienie

• Zapadnięcie płuca

„Kamienne stłumienie”

• Płyn w opłucnej

Ostra niewydolność oddechowa ARDS

Synonim- płuco wstrząsowe i in.

Definicja: Ostra niewydolność oddechowa u chorego z uprzednio zdrowymi płucami, spowodowana uszkodzeniem płuc o różnych przyczynach.

Etiologia:

1. Bezpośrednie uszkodzenie płuc:

• Aspiracja treści żołądkowej

• Aspiracja wody słodkiej lub słonej (prawie utopienie)

• Inhalacja gazów toksycznych (NO₂, dymów)

• Inhalacja hiperbarycznego tlenu

• Zatrucie parakwatem (herbicyd), narkotykami

• Paramnumoniczny ARDS w następstwie zapalenia płuc, dodatkowe uszkodzenie płuc, wykraczające poza przedziały właściwych zmian dla zapalenia płuc

Pośrednie uszkodzenie płuc prze:

• Posocznicę

• Urazy wielonarządowe (częste), oparzenia

• Wstrząs (płuco wstrząsowe)

• Liczne przetoczenia

• Koagulopatię ze zużycia i in.

Patogeneza:

Wyróżnia się trzy okresy:

1. Okres wysiękowy ze zwiększoną przepuszczalnością włośniczek i śródmiąższowym obrzękiem płuc.

2. Niszczenie pneumocytów typu II powodujące zmniejszenie tworzenia czynników surfaktanu (substancji czynnej na powierzchni) czego skutkiem jest przechodzenie płynu do pęcherzyków (pęcherzykowy obrzęk płuc). Tworzenie błony hialinowej, mikroniedodmy, wykształcenie się wewnątrzpłucnego przecieku - hipoksja.

3. Okres proliferacyjny z tworzeniem zwłóknienia płuc i z proliferacją śródbłonków we włośniczkach płucnych co daje pogorszenie perfuzji i dyfuzji, okres nieodwracalny.

Klinika:

Wyróżnia się trzy okresy:

1. Hipoksemia i nadmierna wentylacja z zasadowicą oddechową.

2. Narastająca duszność, zmiany radiologiczne w płucach (obustronne plamiste i smużaste zacienienia)

3. Całkowita niewydolność oddechowa (hipoksemia i hiperkapnia), kwasica oddechowa, narastające zmiany radiologiczne płuc (obustronne zacienia)

Rokowania:

Zależy od opanowania choroby podstawowej i od wczesnego leczenia ARDS

Śmiertelność: >50%

Zespół Pickwicka:

Nazwa pochodzi od powieści Dickensa „Klub Pickwicka”, w której opisany został „mały, gruby Joe” z chorobliwą sennością.

Patogeneza:

Okresowa hiperwentylacja z hipoksją i hiperkapnią (zaburzenia w międzymózgowiu?)

Klinika:

• Otyłość

• Chorobliwa senność

• Ewentualnie poliglobulina, nadciśnienie płucne, niewydolność krążenia prawokomorowa

Różnicowanie:

1. Senność o innej przyczynie - niedobory snu, niektóre choroby mózgowia, śpiączka afrykańska (trypanosomatoza)

2. Narkolepsja- nagłe niekontrolowane (przymusowe) zasypianie w ciągu dnia na krótki okres, często związane z utratą napięcia mięśniowego i ewentualnym upadkiem

Występowanie: samoistne i objawowe w chorobach mózgowia

Leczenie:

Redukcja masy ciała, unikanie alkoholu, leki uspokajające, tworzenie niedoboru snu.

Zespół hiperwentylacji

Występowanie:

Występuje bardzo często, z przyczyn głównie psychogennych, K>M.

Etiologia:

1. Psychogenna: strach, pobudzenie, panika, agresja, depresja i in.

2. Somatogenna: hipoksja, kwasica metaboliczna, wysoka gorączka, śpiączka wątrobowa, zatrucie salicylanami, uraz czaszki i mózgowia, zapalenie mózgu i in.

Klinika:

1. Ostry napad hiperwentylacji

Hiperwentylacja z objawami tężyczki z prawidłowym stężeniem wapnia we krwi (parestezja, „ułożenie ręki położnika”)

2. Przewlekła hiperwentylacja

• Objawy nerwowo-mięśniowe parestezja (mrowienie, łaskotanie, niedoczulica dystalna, ewentualnie także wokół ust) zawroty głowy, bóle głowy, drżenie

• Objawy sercowo-naczyniowe: bóle w klatce piersiowej, częstoskurcz, zimne kończyny

• objawy oddechowe: wzdychanie, ziewanie, pokaszliwanie, nieregularny oddech, brak tchu

• Objawy psychiczne: nerwowość, podniecenie, strach i płacz, depresja, zaburzenia snu

• Objawy z przewodu pokarmowego: połykanie powietrza (aerofagia) z bębnicą

Rozstrzenie oskrzeli:

Są to workowate lub cylindryczne nieodwracalne rozstrzenia oskrzeli z oskrzelowym zatkaniem.

Umiejscowienie:

W 50% przypadków umiejscowione są obustronnie, przeważnie u podstawy dolnych płatów

Występowanie: 10/100 000 mieszkańców

Etiologia:

Wrodzona: np. w dyskinezie rzęsek, zespole niedoborów immunologicznych

Nabyta: przewlekłe nawracające zakażenie oskrzelowo-płucne, przewlekłe zapalenie oskrzeli z zatkaniem, zwężenie oskrzeli (ciała obce, guzy) gruźlica płuc i in.

Klinika:

Odpluwanie „pełnymi ustami” szczególnie rano i po zmianie pozycji.

Kaszel z odpluwaniem: plwocina często układa się w trzy warstwy, pachnie mdło-słodkawo

Osłuchowo- wilgotne rzężenia

Dzieci są często opóźnione w rozwoju

Powikłania:

• Zaporowe zaburzenia wentylacji

• Krwawienia płucne (zwłaszcza po wykształceniu się lewo-prawego przecieku pomiędzy naczyniem płucnym a oskrzelowym)

• Nawracające zakażenia oskrzelowo-płucne

• Ropień płuca

• Kolonizacja grzybami (szczególnie po długotrwałym leczeniu antybiotykami)

• Ogniska bakteryjne przerzutowe (ropień mózgu)

• Skrobiawica

• Niewydolność oddechowa (paznokcie w kształcie szkiełek zegarkowych, palce w kształcie pałeczek dobosza) serce, płucne

Rozpoznanie:

• Wywiad oraz badanie przedmiotowe

• Rtg klatki piersiowej w 2 płaszczyznach

• Diagnostyka plwociny z antybiogramem

• TK, bronchografia, ewentualnie bronchoskopia

• Wyłączenie zespołu niedoboru immunologicznego

Ostre zapalenie oskrzeli

Etiologia:

1. Wirusy i mikoplazmy będące przyczyną „banalnego przeziębienia”. U dzieci są to najczęściej wirusy: RS, adenowirusy, ECHO. U dorosłych najczęstsze są myksowirusy (grypa i paragrypa) także mikoplazmy.

2. W przebiegu innej choroby (krztusiec, odra, bruceloza, dur brzuszny)

3. Grzyby np. pleśniakowate zapalenie oskrzeli

4. Substancje drażniące (gazy, pyły)

Patogeneza:

Postacie: nieżytowa, włóknisto-ropna, krwotoczno- zamartwiająca i wrzodziejąca. W zapaleniu tchawicy wywołanym grypą dochodzi do rzekomobłoniastego zmartwiającego zapalenia. W zakażeniu innymi wirusami (np. w odrze) spotyka się „olbrzymiokomórkowe zapalenie oskrzeli”.

Klinika wirusowego zapalenia oskrzeli:

1. Objawy ostrego zapalenia oskrzeli:

• Pobudzenie kaszlowe, bóle za mostkiem podczas kaszlu

• Ciągnąca się skąpa wydzielina (ropna przy nadkażeniu bakteryjnym)

• Gorączka, bóle głowy, mogą wystąpić bóle kończyn i innych mięśni.

Osłuchiwanie: mogą występować suche rzężenia: świsty i furczenia a w nacieczeniach okołooskrzelowych: rzężenia dźwięczne, drobnobańkowe.

Badania laboratoryjne: Leukopenia lub nieznaczna leukocytoza, OB. Nieco przyspieszony

2. Objawy zwykłego przeziębienia:

• Nieżyt nosa, kichanie, piekące bóle gardła

Powikłania wirusowego zapalenia oskrzeli:

• Odoskrzelowe zapalenie płuc

• Wtórne zakażenie bakteryjne (Haemophilus influenzae, gronkowce, paciorkowce)

• Rzadko poważne rokowniczo zapalenie oskrzelików (dotyczące oskrzelików poniżej 1 mm) z zagrożeniem ich zatkania

Występowanie:

Szczególnie zakażenie wirusem RS u niemowląt.

Klinika: wysoka gorączka, przyspieszenie oddechu, świst wydechowy i in.

Uwaga: toksyczne zapalenie oskrzelików może rozwinąć się również po oddychaniu gazami drażniącymi (np. fosgen)

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

Definicja WHO:

Przewlekłe zapalenie oskrzeli rozpoznaje się wtedy, gdy u chorego w dwóch po sobie następujących latach wystąpił co najmniej 3 miesiące w roku kaszel z odksztuszaniem (kaszel produktywny).

Częstość: jest to najczęstsza przewlekła choroba płuc, M:K- 3:1

Etiologia:

Przyczyn jest wiele:

• Czynniki zewnątrzpochodne:

1. Palenie papierosów! 90% wszystkich cierpiących na zapalenie oskrzeli to palacze lub byli palacze. Co drugi palacz w wieku powyżej 40 lat choruje na przewlekłe zapalenie oskrzeli. Przewlekłe zaporowe zapalenie oskrzeli jest przeważnie skutkiem wieloletniego nadużywania nikotyny.

2. Zanieczyszczenie powietrza (np. SO₂,kurz), środowisko bytowe i środowisko pracy, klimat wilgotny i chłodny.

3. Zespół zapalenia zatok i oskrzeli: zapalenie zatok przynosowych z zakażeniami oskrzelowo-płucnymi.

• Czynniki wewnątrzpochodne:

Zespół niedoboru przeciwciał (np. niedobór IgA), niedobór inhibitorów α₁ - proteazy, pierwotna dyskineza rzęsek i in.

Patologia:

Na początku choroby dochodzi do niewydolności rzęsek nabłonka z ich porażeniem, a w dalszym przebiegu choroby do zniszczenia nabłonka migawkowego.

Występuje zwiększone i nieprawidłowe wydzielanie śluzu, zwłaszcza w większych oskrzelach, przerost gruczołów śluzowych, metaplazja nabłonka płaskiego, nacieki z limfocytów i plazmocytów; po okresie początkowego przerostu dochodzi następnie do zaniku błony śluzowej oskrzeli. Ściana oskrzeli ulega ścieńczeniu i zwiotczeniu. Leży to u podstaw zapadania się oskrzeli (pozaoskrzelowe zatkanie) przy forsownym wydechu, z zaburzeniem rozdziału wentylacji.

Klinika:

Choroba rozwija się w 3 etapach:

1. chroniczny, proste zapalenie oskrzeli.

Jest to przewlekłe zapalenie oskrzeli z kaszlem, i odksztuszaniem (odwracalne). Przeważnie występuje poranne odksztuszanie wydzieliny, która w zakażeniach bakteryjnych jest ropna (jeśli ilość wydzieliny jest duża, należy myśleć o rozstrzeniach oskrzeli). Jeśli wydzielina ma zapach gnilny trzeba wziąć pod uwagę ogniska odoskrzelowego zapalenia płuc lub ropień płuca.

2.Przewlekłe zaporowe zapalenie oskrzeli: z dusznością wysiłkową i zmniejszeniem wydolności.

3. Późne powikłania: rozedma z zatkaniem, niewydolność oddechowa, serce płucne.

Przewlekłe proste zapalenie oskrzeli

↓

Przewlekłe zaporowe zapalenie oskrzeli ← Zakażenia nawracające

↓ czynniki endogenne

Rozedma płuc z zatkaniem

↓ ↓

Nadciśnienie płucne Niewydolność

+ serce płucne oddechowa

Rozedma płuc

Definicja WHO

Jest to nieodwracalne rozszerzenie przestrzeni powietrznych obwodowo od oskrzelików końcowych wskutek destrukcji ich ścian.

Astma (dychawica) oskrzelowa (asthma bronchiale)

Definicja:

Jest to duszność napadowa, spowodowana zatkaniem dróg oddechowych, rozwijającym się na podłożu nadwrażliwego układu oskrzelowego, wywołana bodźcami zewnętrznymi lub wewnętrznymi.

Występowanie:

Zapadalność u dzieci 7-10%; u dorosłych 5% M:K= 2:1

Częstość poszczególnych postaci astmy;

10% dorosłych astmatyków cierpi na zewnątrzpochodną postać dychawicy oskrzelowej i tyleż samo na postać wewnątrzpochodną , zaś 80% to postaci mieszane. W wieku powyżej 45 lat najczęstsza jest astma infekcyjna, zaś u dzieci przeważa czysta postać alergiczna.

Etiologia:

1. Astma oskrzelowa - uczulenie dróg oddechowych przez alergeny środowiska u osobników atopowych, predysponowanych genetycznie

2. Astma niealergiczna

1. astma spowodowana zakażeniem

2. astma wywołana przez czynniki chemiczne lub fizyczne (np. kurz, zimne powietrze)

3. astma związana z wysiłkiem (szczególnie u dzieci i młodzieży)

4. odczyny rzekomalergiczne po lekach przeciwbólowych (nietolerancja analgetyków)

C. Postacie mieszane

Czynniki genetyczne:

Choroby tzw. Atopowe (astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa i neurodermitis) występują rodzinnie i odznaczają się dominantną autosomalną dziedziczenia skłonności do tworzenia w nadmiarze IgE. Jeśli oboje rodzice chorują na wymienione choroby, to ich dzieci w 40-50 % także chorują na jedną z atopowych chorób 9jeśłi tylko jedno z rodziców choruje - procent chorych dzieci zmniejsza się o połowę) U prawie ¼ chorych z nieżytem pyłkowym nosa po 10 latach choroby rozwija się astma oskrzelowa.

Klinika:

• Wiodącym objawem jest napadowo występująca duszność ze świstem wydechowym

• Występuje męczące pobudzenie kaszlowe

• Chory w czasie napadu siedzi prosto, ma duszność (ortopnoe), z aktywnym udziałem pomocniczych mięśni oddechowych: przedłużony wydech

• Przy wyczerpaniu chorego ewentualnie zmienia się tor oddechowy - pomiędzy torem piersiowym a brzusznym

• Występuje częstoskurcz, ewentualnie tętno dziwaczne wskutek spadku ciśnienia tętniczego

• Osłuchiwaniem stwierdza się rzężenia suche, świsty, mruki, furczenia. Przy znacznej spastyczności i przy rozdęciu płuc można prawie nic nie wysłuchać

• Opukiwanie: występuje odgłos opukowy „pudłowy”, niskie ustawienie przepony

• Badania laboratoryjne wykazują: w astmie alergicznej ewentualną eozynofilię, w astmie infekcyjnej ewentualną leukocytozę i przyspieszenie OB.

• plwocina: jest skąpa, ciągnąca się, szklista (w astmie infekcyjnej ewentualnie podbarwiona -zielonożółta)

• EKG: wykazuje częstoskurcz zatokowy, ewentualnie cechy przeciążenia prawo komorowego: P pulmnale, skręcenie osi elektrycznej serca w prawo w porównaniu z poprzednim, EKG, ewentualny blok prawej odnogi

• Badanie radiologiczne klatki piersiowej- obserwuje się nadmierne powietrze płuca, niskie ustawienie przepony, wąską sylwetkę serca.

Objawy ciężkiego ostrego ataku astmy u dorosłych:

• Niemożność wypowiedzenia całego zdania

• Tętno powyżej 110 uderzeń/min.

• Oddechy powyżej 25 oddechów/min.

• Szczytowy przepływ wydechowy poniżej 50% przewidywanego lub najlepszego.

Objawy zagrażającego życiu ataku astmy u dorosłych:

• Cisza w klatce piersiowej

• Sinica

• Bradykardia

• Wyczerpanie

• Szczytowy przepływ wydechowy poniżej 33% przewidywanego lub najlepszego

Powikłania:

1. stan asmatyczny (ciężki napad astmy oskrzelowej, utrzymujący się godzinami lub dniami)

2. Rozedma płuc z zatkania. Oprócz opisywanego zatkania wewnątrzooskrzelowego może także dojść do dodatkowego zewnątrzoskrzelowego zatkania - wydechowego zapadania się oskrzelików wskutek niestabilności ich ścian.

3. Nadciśnienie płucne z sercem płucnym

4. Niewydolność oddechowa

Zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Obowiązek zgłaszania jako choroby zawodowej

Definicja:

Wskutek wdychania różnych organicznych antygenów dochodzi do odczynu nadwrażliwości w płucach (pęcherzyki, tkanka śródmiąższowa)

Zapalenie płuc

Definicja:

Ostry lub przewlekły stan zapalny płuc, obejmujący przestrzeń pęcherzykową i tkankę miąższową.

Występowanie:

Jest to najczęstsza przyczyna zgonów spośród wszystkich chorób zakaźnych. Zapalenie płuc znajdują się na 5 miejscu w statystykach przyczyn zgonów.

Zasady podziału:

Kryteria anatomopatologiczne

• Według umiejscowienia:

• Zapalenie pęcherzyków (często bakteryjne)

• Zapalenie śródmiąższowe (często wirusowe)

• Według rozległości:

• Płatowe zapalenie płuc

• Płacikowe zapalenie płuc.

Kryteria etiologiczne:

Zakażenia: wirusami, bakteriami, grzybami, pasożytami

Szkodliwości fizyczne: promieniowanie, ciała obce w oskrzelach

Szkodliwości chemiczne: gazy drażniące, zachłyśnięcie się treścią żołądkową

Zaburzenia krążenia: np. zapalenie płuc w zawale płuca, zator płucny

Kryteria kliniczne:

Z uwzględnieniem chorób poprzedzających

Pierwotne zapalenie płuc występujące bez uprzednich chorób układu oddychania i krążenia

Wtórne zapalenie płuc- następstwo innych chorób układu krążenia i oddychania, np.

Jako następstwo zaburzeń krążenia (zastoinowe zapalenie płuc w niewydolności lewokomorowej, zapalenie płuc zawałowe po zatorze płuc, opadowe zapalenie płuc u leżących)

Jako następstwo zmian w oskrzelach ( rak oskrzela, zwężenie oskrzeli np., przez ciało obce, rozstrzenie oskrzeli)

Jako następstwo bakteryjnego nadkażenia (np. w zakażeniu grypą w krztuścu)

Kryteria wg przebiegu: ostre i przewlekłe

Etiologia:

Zapalenie płuc infekcyjne- przeważnie zakażenie kropelkowe.

Częstość występowania poszczególnych zarazków zależy od:

Miejsca zakażenia:

• Ambulatoryjnie ( w domu) nabyte zapalenia płuc

1. u noworodków i niemowląt:

Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae

Clamydia + Pneumocystis carinii

Wirus RS i mikoplazmy

2. U młodych chorych:

Streptococcus pneumoniae (30-60%)

Haemophilus influenzae

Mycioplasma pneumoniae

Leginella

Chlamydia pneumoniae

Wirusy pneumotropwe: adenowirusy, wirusy paragrypy i grypy A i B (ewentualnie powikłania nadkażeniami bakteryjnymi, np. gronkowcami)

3. U chorych powyżej 65 r.ż.

Zarazki jak u młodych

Dodatkowo bakterie Gram (-) (np. Klebsiella, Enterobacter, E.Coli)

• Szpitalne nabyte zapalenia płuc

Czynniki usposabiające:

Zachorowania uprzednie i stan immunologiczny

Zabiegi intensywnej opieki medycznej, np. oddychanie wspomagane, założenie zgłębnika żołądkowego, odsysanie wydzieliny oskrzelowej.

Zarazkami są często drobnoustroje, które kolonizują chorego już podczas pierwszego tygodnia pobytu w szpitalu. Teoretycznie dotyczy to większości zarazków, ale przeważają bakterie Gram (-) (60-80%)

Bakterie gram (-) - Pseudomonas, Klebsilla, Enterobacter, E. Coli, Proteus, Serratia

Beztlenowce (zwłaszcza w ropniu płuca i w zachłystowych zapaleniach płuc)

Legionella

Rzadziej występujące drobnoustroje

Stan immunologiczny chorego:

U chorych ze zmniejszoną odpornością ( np. przy leczeniu lekami immunosupresyjnymi, cytostatykami, przy chłoniakach złośliwych, białaczkach, AIDS, alkoholizmie, cukrzycy) zakres możliwych czynników infekcyjnych poszerza się o wiele drobnoustrojów oportunistycznych (które w warunkach prawidłowej odporności nie odgrywają istotnej roli):

• Pneumocystis carinii

• Grzyby

• Wirusy (np. cytomegalii, herpes simplex, varciella- zoster)

• Atypowe prątki

• Rzadko występujące drobnoustroje

Położenie geograficzne i pora roku:

• Na przykład szczyt zachorowań:

• Zapalenia płuc wirusowe i pnumkokowe - w miesiącach zimowych

• Gorączka Q i ornitoza- na wiosnę

Klinika:

• Typowe płatowe bakteryjne zapalenie płuc (np. pnumkokowe)

• Nagły początek z dreszczmi i wysoką gorączką (gorączka ciągła, trwająca ponad tydzień, z poczuciem ciężkiej choroby)

• Kaszel, duszność z poruszaniem skrzydełkami nosa, często towarzyszy opryszka wargowa

• Przy oddychaniu mogą pojawić się bóle w klatce piersiowej wskutek towarzyszącego zapalenia opłucnej, a jeśli dołączy zapalenie opłucnej przeponowej - ból promieniuje do prawego nadbrzusza, u dzieci nawet do podbrzusza (różnicowanie: ostry brzuch, zapalenie wyrostka robaczkowego)

• Czerwonobrunatna plwocina od 2 dnia choroby, zawierająca dużo granulocytów

Badania przedmiotowe: objawy nacieku (szmer oddechowy oskrzelowy, bronchofonia, rzężenia dźwięczne, wyraźne przewodzenie głosowe)

RTG: zacienia dość ostro ograniczone, wielkoplamiste (różnicowanie z gruźliczym zapaleniem płuc, rakiem oskrzela z niedodmą)

Badania laboratoryjne:

Przyspieszenie OB.

Obraz krwi: leukocytoza, przesunięcie w lewo, ziarnistości toksyczne, eozyno- i limfopenia.

W 7-9 dniu choroby dochodzi do krytycznego spadku gorączki z ewentualnym niebezpiecznym dla życia obciążeniem serca i krążenia.

Od nastania ery antybiotyków ten klasyczny przebieg płatowego zapalenia płuc już prawie nie występuje. Jednakże: pomimo szybkiego ustąpienia gorączki pod wpływem antybiotyków, okres występowania zmian morfologicznych w płucach nie ulega skróceniu. Dlatego mimo dobrego poczucia chorych nie wolno ich za wcześnie obciążać, gdyż w przeciwnym razie dochodzi do wznów i powikłań

Klinika atypowych zapaleń płuc:

Są to zapalenia , których obraz kliniczny odbiega od obrazu typowego pnumokokowego zapalenia płuc (np. zapalenia płuc wywołane przez mikoplazmy i wirusy)

Rozróżnienie takie nie jest miarodajne, gdyż pnumkokowe zapalenia płuc mogą przebiegać także nietypowo. I odwrotnie, zarazki atypowych zapaleń płuc mogą spowodować typowy przebieg choroby.

Atypowe zapalenia płuc rozpoczyna się przeważnie powoli, ewentualnie z bólami głowy, mięśni i tylko z niewielką gorączką (bez dreszczy)

Występuje suchy kaszel podrażnieniowy z brakiem lub ze skąpą wydzieliną

Brak jest proporcji pomiędzy niewielkimi zmianami osłuchowymi a wyraźnym obrazem radiologicznym,. Przyczyny:

Tak zwane centralne zapalenie płuc, kiedy obwodowe części płuc są wolne. Opukiwaniem i osłuchiwaniem dociera się tylko na głębokość 5 cm.

Pomiędzy ogniskami zapalnymi zawsze znajduje się tkanka powietrzna

Bronchoskopia

Wskazania diagnostyczne:

• Pobranie wycinków do badania histopatologicznego

• Pobranie popłuczyn z oskrzeli do badania cytologicznego

• Płukanie oskrzelowo- pęcherzykowe

• Rozpoznanie raka płuc i ocena jego operacyjności

• Rozpoznanie chorób śródmiąższowych

• Ocena nasilenia zapalenia pęcherzyków płucnych

• Rozpoznanie zapalenia płuc u chorych z obniżoną odpornością

• Rozpoznanie gruźlicy płuc

• Zbadanie przyczyny niedodmy płata lub segmentu płuca

• Przed bronochografią

Wskazania lecznicze

• Usunięcia ciała obcego

• Odessanie wydzieliny

• Radio- lub laseroterapia guzów śródoskrzelowych

• Usunięcie zwężenia przez rozszerzenie lub założenie stentu

Przeciwwskazania:

• Bronchoskopii należy unikać u bardzo ciężko chorych

• Nie należy wykonywać biopsji tanbronchialnej u chorych sztucznie wentylowanych

Wskazania:

Pobranie płynu do badania:

• cytologicznego

• stężenia białka ( w celu różnicowania przesięku i wysięku)

• mikrobiologicznego ( w tym barwienie metodą Grama, Ziehla-Neelsena i posiewy)

• na obecność krwi (haemothorex)

Drenaż w celu leczenia:

• odmy opłucnowej

• ropniaka

• wysięku z jamy opłucnej

Biopsja w celu rozpoznania:

• procesu nowotworowego

• gruźlicy

Rak oskrzela

Częstość:

Rakiem oskrzela dotknięte jest 25% wszystkich chorych na raka: zapadalność wynosi 60/100 000/ rok; M:K = 3:1. Jest to najczęstszy nowotwór u mężczyzn, czwarty co do częstości u kobiet ( po raku sutka, macicy, raka jelita grubego i odbytnicy). Szczyt zapadalności przypada na 55-60 rż.; 5% chorych ma poniżej 40 lat.

Etiologia:

Karcynogeny:

Wdychanie dymu tytoniowego jest przyczyną 85% przypadków raka oskrzela.

Inne pulmotropowe karcynogeny mają wywoływać 8% raka oskrzela, a z tego powyżej 90% przypada na azbest (wdychanie dymu tytoniowego wyraźnie zwiększa ryzyko raka powodowanego przez azbest).

8 karcynogenów przemysłowych:

pył azbestowy, związki arsenu, związki chromu, nikiel, policykliczne węglowodory aromatyczne, dwuchlorodwuetylosiarczek, bischlorometyloester, substancje radioaktywne (np. uran, radon).

Wpływ mają także środowiskowe zanieczyszczenia powietrza karcynogenami.

Inne czynniki ryzyka - blizny płucne („rak w bliźnie” i „rak w ścianie jamy”)

Predyspozycje genetyczne. Ryzyko zachorowania jest 2-3 krotnie większe u osób, których rodzice chorowali na raka oskrzela.

Patologia:

• Postacie makroskopowe wg umiejscowienia i szerzenia się:

• Centralny ( w pobliżu wnęki) rak oskrzela (70%), przeważnie drobnokomórkowy lub płaskonabłonkowy

• Obwodowy rak oskrzela (25%), często dający w obrazie radiologicznym okrągły cień.

• Postać szczególna: guz Pancoasta, penetrujący z kopuły opłucnej do ściany klatki piersiowej.

• Rak oskrzela wzrastający w sposób rozsiany (3%) np. rak z komórek pęcherzyków płucnych (klinicznie „rakowe zapalenie płuc”).

Przerzuty:

• Przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych - ujawniają się wcześnie.

• Przerzuty odległe z krwią - są częste w raku drobnokomórkowym i obecne już przy ustaleniu rozpoznania.

• Przerzuty często umiejscowione są w : wątrobie, mózgu, nadnerczach, kościach (zwłaszcza w kręgosłupie).

Obraz histologiczny:

95% wszystkich raków płuc należy do 4 częstych typów histologicznych.

1. Rak płaskonabłonkowy (40-50%), umiejscowiony przeważnie centralnie.

2. Rak drobnokomórkowy (25-30%), również umiejscowiony przeważnie centralnie.

Rokowanie jest tu najgorsze - w 80% przypadków stwierdza się (przerzuty już przy ustaleniu rozpoznania. Czas podwojenia objętości guza jest 3 razy krótszy niż w raku płaskonabłonkowym; komórki często przypominają wyglądem ziarna owsa (rak owsianokomórkowy) i mogą wydzielać hormony (np. ACTH, kalcytoninę i in.) - endokrynopatie paranowotworowe.

3. Gruczolakorak (około 10-15%), często umiejscowiony obwodowo. Jest to najczęstsza postać raka u niepalących. 40% wszystkich raków w obrębie blizn płucnych to gruczolakoraki.

4. Rak wielokomórkowy (około 5-10%).

Klasyfikacja raków oskrzela

Budowa histologiczna	Częstość raków oskrzela	Uwagi
Płaskonabłonkowy	50	Inwazyjny miejscowo, wykazuje skłonność do tworzenia jam
Owsiano- /drobnokomórkowy	25	Guz pierwotny niewielkich rozmiarów, szybko rośnie, wcześnie daje przerzuty.
Olbrzymiokomórkowy	12	Typ pośredni pomiędzy rakiem płaskonabłonkowym i drobnokomórkowym
Gruczolakorak	12	Rośnie powoli, przerzuty daje dość późno, często występuje jako guz obwodowy
Inne	1	Np. rak pęcherzykowy

Rak oskrzela

Leczenie wspomagające

• Opieka terminalna

• Leczenie przeciwbólowe

• Przy znacznym wyniszczeniu może być skuteczne podawanie prednizolonu w dawce 10 mg/d

Leczenie swoiste

Chemioterapia

W przypadku raka drobnokomórkowego

Radioterapia

Duże dawki promieniowania rzadko prowadzą do wyleczenia raka płaskonabłoonkowego.

Niewielkie dawki promieniowania są stosowane w leczeniu paliatywnym silnych dolegliwości bólowych ze strony kości, masywnego krwioplucia i zespołu żyły głównej górnej.

Leczenie chirurgiczne (lobektomia, pneumonektomia)

Może prowadzić do całkowitego wyleczenia, zwłaszcza w przypadkach gruczolakoraka położonego obwodowo.

Laseroterapia, radioterapia endobronchialna, protezy wewnątrzoskrzelowe

Te sposoby leczenia są zarezerwowane dla zmian zamykających światło dużych oskrzeli.

Zaburzenia krążenie płucnego

Obrzęk płuc

Definicja:

Obrzęk płuc jest wynikiem masywnego przemieszczania płynów z włośniczek płucnych do tkanki śródmiąższowej i pęcherzyków płucnych.

Etiologia:

1. Sercowy obrzęk płuc (najczęstszy):

Niewydolność lewokomorowa ze wzrostem ciśnienia w krążeniu małym w przebiegu: zawału serca, zapalenia sierdia, przełomu nadciśnieniowego, zaburzeniach rytmu serca, zdekompensowanych wad zastawkowych i in.

Uwaga. W przypadku zwężenia lewego ujścia żylnego skłonność do obrzęku płuc występuje raczej przy niedużym zwężeniu niż przy znacznym, ponieważ w tym ostatnim doszło do pogrubienia naczyń płucnych i ciśnienie do 5,3 kPa (40 mm Hg) jest dobrze znoszone.

2. Nasercowy obrzęk płuc:

• Obniżone ciśnienie onkotyczne: przewodnienie w oligurii i anurii (niewydolność nerek).

• Obniżone ciśnienie w pęcherzykach płucnych:

• Obrzęk przy nakłuciu opłucnej: zbyt szybkie wypuszczenie większej ilości płynu opłucnowego (nie wypuszcza się więcej niż 1,5l w ciągu dnia)

• Obrzęk płuc na dużych wysokościach: zmniejszenie ciśnienia w pęcherzykach oraz niedobór O₂ w połączeniu ze skurczem naczyń płucnych(odruch Eulera-Lijestranda).

• Zwiększenie przepuszczalności włośniczek płucnych.

• Alergiczne (wstrząs anafilaktyczny)

• Toksyczne (gazy trujące, estry alkilofosforanowe, aspiracja soku żołądkowego, zatrucie heroiną)

• Przyczyny toksycznego obrzęku płuc są częściowo takie same jak w toksycznej niewydolności oddechowej.

• Inne przyczyny: zator płucny, uraz czaszki oraz mózgu i in.

Serce płucne

Definicja:

Jest to przerost i (lub) rozstrzeń prawej komory będące następstwem zaburzeń strukturalnych, czynnościowych albo krążenia w płucach, z nadciśnieniem płucnym.

Wskutek pierwotnego wzrostu oporów w krążeniu małym dochodzi do przeciążenia ciśnieniowego prawej polowy serca. (wady zastawek lewej połowy serca i wady przeciekowe z wtórnym wzrostem ciśnienia w krążeniu małym nie są zaliczane do serca płucnego, jakkolwiek w końcowym efekcie prowadzą do przeciążenia prawej połowy serca.)

Prawa komora ma słabszy mięsień i nie ma tendencji do takiego przerostu jak lewa!

Zator płucny

Definicja:

Jest to zamknięcie jednej z tętnic płucnych przez zakrzep (rzadziej tłuszcz, powietrze lub ciało obce), który przewędrował krwią. W 90% przypadków zakrzepy pochodzą z dorzecza żyły głównej górnej i z prawej połowy serca.

Zator płucny ma 2 warunki:

1. obecność zakrzepicy żylnej

2. embolizacja zakrzepu w płucach

Częstość:

U 1-2 % hospitalizowanych, w zależności od grupy chorych, dochodzi do zatoru płucnego. Głębokie zakrzepy żylne i zatory płucne są jedną z głównych przyczyn zachorowań i zgonów podczas pobytu w szpitalu. Częste są zatory płucne, ale równie częste są czynniki powodujące błędne rozpoznanie. Wiele przypadków nie jest klinicznie w ogóle rozpoznane! Tylko 1/3 zatorów płucnych rozpoznawana jest przyżciowo. Przeoczone są najczęściej zwłaszcza niewielkie zatory, z przelotnymi objawami, jakkolwiek zwiastują one zatory większe!

Umiejscowienie:

Predysponowane jest prawe płuco, a także dolne pola płucne (typowe umiejscowienie: prawy dolny płat).

Etiologia:

Przyczyny zatoru płuca są takie same jak przyczyny zakrzepów żylnych (p. rozdział o zakrzepach).

1. Ogólne czynniki ryzyka:

• podeszły wiek

• unieruchomienie (leżenie w łóżku)

• zakrzepice lub zatory płucne w wywiadzie

• otyłość

• ciąża i okres poporodowy. Leczenie estrogenami, przyjmowanie leków hamujących jajeczkowanie

• żylaki kończyn dolnych

• loty na dużych odległościach (załamanie żyły podkolanowej)

2. Czynniki ryzyka spowodowane chorobami lub postępowaniem chirurgicznym: stany pooperacyjne (szczyt zakrzepów około 7 dnia, duże ryzyko w zabiegach na stawach biodrowych i kolanowych), załamanie, zranienia kończyn dolnych.

3. Czynniki ryzyka spowodowane chorobami lub postępowaniem internistycznym:

• Niewydolność krążenia

• Zawał serca

• Wstrząs krążeniowy

• Udar mózgowy

• Leczenie forsowaną diurezą

• Nowotwory (szczególnie w obrębie brzucha, zwłaszcza rak trzustki).

• Trombocytozy

• Niedobór antytrombiny III, białka C i S.

Czynniki wywołujące:

Poranne wstanie, czynności wymagające parcia (defekacja!), nagłe obciążenia fizyczne.

Objawy kliniczne

Ostry zator płucny niewielkich rozmiarów:

• zmęczenie

• ból opłucnowy

• tachykardia

• tachypnoe

• trzeszczenia

• tarcie opłucnej (rzadko, w połączeniu z zawałem płuca)

Ostry masywny zator w tętnicy płucnej

• Silna duszność

• Tachykardia tachypnoe

• Ból w klatce piersiowej

• Omdlenie

• Sinica

• Zmniejszenie pojemności minutowej serca (obwodowy skurcz naczyń)

• Hipotonia

• Wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych

Przewlekła zatorowość płucna

• Duszność

• Sinica

• Przeciążenie prawej komory

Gruźlica

Zarazek:

Bakterie gruźlicy sa pozbawione ruchu pałeczkami. Ze względu na ich wewnatrzkomórkowe przetrwanie w jednojądrowych fagocytach mogą uniknąć humorlnych mechanizmów odpornościowych zakażonego.

Glikolipidy i woski ściany komórkowej powodują m.in. kwasooporność i zdolność przeciwstawiania się substancjom, które mogłuby je uszkodzić.

Czynnik wiązkowy powouje tworzenie się ziarniaków, co odzwierciedla udane często próby ograniczenia ogniska zakaźnego przez zakażony organizm.

3 gatunki Mycobacterium:

M. tubrculosis (zarazek występujący u nas)

2 bardzo rzadko spotykane gatunki: M. Bovis i M. Africanum

Okres wylęgania: 4-12 tygodni

Zakażenie:

Następuje drogą kropelkową od człowieka do człowieka. Drogi oddechowe są praktycznie najważniejszymi wrotami zakażenia (rzadko przewód pokarmowy).

• Zakażenie pierwotne: pierwszy kontakt z Mycobacterium

• „późne” zakażenie pierwotne: pierwszy kontakt z Mycobacterium w wieku dorosłym. Cecha szczególna: od początku przebiega jako pierwotna gruźlica płuc.

• Nadkażenie: prątki trafiają z zewnątrz do ustroju, który reaguje dodatnio na tuberkulinę. Występuje stosunkowo rzadko

• Reinfekcja zewnątrzpochodna: prątki trafiają do ustroju, który już kiedyś uległ zakażeniu gruźlicą i reagował dodatnio na tuberkulinę, a następnie zarazki obumarły w odosobnionych, nieczynnych ogniskach. Ustrój taki znów reaguje w okresie reinfekcji ujemnie na tuberkulinę. Może występować u osób starszych.

• Reinfekcja endogenna: czynniki zmniejszające odporność mogą doprowadzić do reaktywacji żywych prątków, które „drzemią” w zwapnianych bliznach. Większość przypadków gruźlicy w Niemczech występuje wskutek reinfekcji endogennych.

Patologia:

1. postać wysiękowa zapalenia gruźliczego:

cechy: wysięk i martwica (serowacenie)

zmiany wtórne: rozmiękanie, tworzenie jam (przez dołączenie oskrzela odprowadzającego).

2. postać wytwórcza zapalenia gruźliczego:

cecha: gruzełki.

wewnątrz: warstwa komórek nabłonkowatych z komórkami olbrzymimi Langhansa (wokół martwicy)

Na zewnątrz: warstwa limfocytowa

Uwag. Gruzełki nie są absolutnie swoiste dla gruźlicy, można je znaleźć również w sarkoidozie ( tu jednak nigdy z centralną martwicą) i w niektórych innych chorobach (beryloza, węzły chłonne w obszarze spływu zmian nowotworowych).

Zmiany wtórne: zbliznowacenie i zwapnienie.

Pierwotna styczność z Mycobacterium powoduje odpowiedź wysiękową w postaci zespołu pierwotnego, tzn. Ogniska pierwotnego oraz ogniska w węzłach wnękowych. W dalszym przebiegu gruźlicy przez wszystkie okresy choroby mogą powstawać wszystkie 3 odczyny tkankowe w rozmaitym wymiarze.

Objawy kliniczne

Układ oddechowy:

• Duszność

• Kaszel i wykrztuszanie

• Krwioplucie

• trzeszczenia

• gorączka

Rozsiew pozapłucny:

Skóra

• Toczeń zwykły

• Ośrodkowy układ nerwowy

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Porażenie nerwów czaszkowych

Układ kostno-mięśniowy

• TBC kręgosłupa

• Duże stawy (przewlekłe zapalenie stawów)

Gruźlica nerek

• Krwiomocz

• Ropomocz bez bakterii

• Przewlekła niewydolność nerek

Gruźlica prosówkowa

• Złe samopoczucie i zmęczenie

• Spadek masy ciała

• Niewielka gorączka

Wysiękowe zapalenie opłucnej

Występowanie:

Jest to najczęstsze umiejscowienie gruźlicy pierwotnej. U młodszych chorych poniżej 30 roku życia gruźlica jest najczęstszą przyczyną wysięku opłucnowego.

Niektóre przyczyny zapalenia płuc:

• Streptococcus pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Wirus grypy

• Leginella pneumophilia

• Choroba papuzia

• Gorączka Q

• Chemikalia ( np. aspiracja wymiocin)

• promieniowanie

Niektóre przyczyny obecności płynu w opłucnej

Płyn przesiękowy:

• Zastoinowa niewydolność krążenia

• Marskość wątroby

• Zespół nerczycowy

Płyn wysiękowy:

• Guzy- pierwotne, przerzutowe i chłoniaki

• Zapalenie płuc

• Gruźlica

• Reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby tkanki łącznej

• Zator płucny i zawał

Krew:

• Uraz

• zator płucny

• Guzy

Ropa:

• Zapaleni płuc

• Uraz

Chłonka:

• Guz, szczególnie chłoniak

Częste przyczyny obecności płynu w opłucnej:

• Niewydolność lewokomorowa 40%

• Bakteryjne zapalenie płuc 24%

• Zakażenie wirusowe 8%

• Zatorowość płucna 6%

• Marskość wątroby 4%

• Inne 3%

Objawy kliniczne:

• Duszność

• Stłumienie odgłosu opukowego

• Osłabienie/ zniesienie szmeru oddechowego

• Osłabienie drżenia piersiowego

• Szmer oskrzelowy powyżej stłumienia odgłosu opukowego

• Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej po stronie zajętej

• Przesunięcie struktur śródpiersia na przeciwległą stronę

Płyn w jamie opłucnej pojawia się najczęściej w przebiegu:

• Niewydolności lewokomorowej

• bakteryjnego zapalenia płuc

• Choroby nowotworowej

Sarkoidoza

Synonim: choroba Besniera- Schaumanna-Boecka

Definicja:

Jest to ziarniakowa choroba uogólniona, która w ponad 90% przypadków objawia się w płucach, ale może zająć wszystkie inne narządy.

Etiologia:

• Nieznane (dysregulacja immunologiczna?)

• Dyspozycja genetyczne (częste zachorowania wśród członków rodziny chorego)

Patologia:

Typowe są ziarniaki z komórek nabłonkowych, nie ulegające serowaceniu, z komórkami olbrzymimi Langhansa, otoczone naciekiem limfocytowym. Obraz histologiczny nie jest samoistny dla sarkoidozy.

(różnicowanie: gruźlica, beryloza, odczyn na ciało obce)

Patofizjologia:

• Zaburzenia czynności komórek T (odporność komórkowa):

• Ujemny wynik próby tuberkulinowej

• Zmniejszenie transformacji blastycznej limfocytów w teście PHA (fitohemahlutyninowym) in vitro

• Zwiększenie aktywności komórek B (odporność humoralna): hipergammaglobulinemia (50%)

Choroby opłucnej

Odma opłucnowa

Definicja:

Istotą choroby jest nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej. Wyróżnia się:

• Odmę opłucnową zamkniętą, gdy nie ma kontaktu z powietrzem atmosferycznym

• Odmę opłucnową otwartą, gdy istnieje bezpośredni kontakt pomiędzy jamą opłucnej a powietrzem atmosferycznym. Dwa rodzaj odmy otwartej:

• Odma otwarta na zewnątrz, czyli poprzez ścianę klatki piersiowej

• Odma otwarta do wewnątrz, czyli poprzez układ oskrzelowy.

Etiologia

Odma samoistna:

• Idiopatyczna (najczęstsza). Występuje najczęściej u młodych, astenicznych mężczyzn, np. wskutek pęknięcia pęcherza rozedmowego położonego bezpośrednio pod opłucną.

• Wtórna: u chorych z rozpoznaną wcześniej chorobą płuc

Odm urazowa. Jest następstwem otwartych urazów klatki piersiowej, złamań kostnych i innych urazów.

Odma jatrogenna. Może wystąpić po nakłuciu opłucnej, po cewnikowaniu żyły podobojczykowej, w następstwie oddechu kontrolowanego z dodatnim ciśnieniem końcowo -rozkurczowym, po operacjach torakochirurgicznych.

Patogeneza:

Łańcuch z w razie odmy prostej jest następujący: otwarcie jamy opłucnej -> wniknięcie powietrza do jamy opłucnej -> podwyższenie ciśnienia w jamie opłucnej, w której fizjologicznie występuje podciśnienie -> zapadnięcie płuc wskutek ssącego działania elastycznej tkanki płucnej.

Łańcuch zdarzeń w odmie wentylowej: w czasie każdego wdechu do jamy opłucnej przedostaje się powietrze, które nie może być wydalone w trakcie wydechu -> stałe narastanie ciśnienia w opłucnej -. Przesunięcie śródpiersia na zdrową stronę, powoduje ucisk zdrowego płuca i zmniejszenie powrotu krwi żylnej do serca.

Klinika:

• Kłujące bóle po chorej stornie klatki piersiowej

• Duszność, czasem przyspieszenie oddechu i suchy kaszel

• Niesymetryczna ruchomość klatki piersiowej

• W razie odmy pourazowej lub jatrogennej mogą wystąpić objawy odmy podskórnej w okolicy miejsca uszkodzenia.

Powikłania:

• Powikłaniem jest wystąpienie odmy wentylowej (częste powikłanie odmy pourazowej), charakteryzującej się: dusznością, sinicą, tachykardią, zastojem żylnym, niewydolnością oddechową, wstrząsem.

• Zakażenie

• Nawrotowa odma opłucnowa (powikłanie idiopatycznej odmy samoistnej).

---