Pieczęć firmowa Wnioskodawcy

Korporacja Ubezpieczeń

Kredytów Eksportowych

Spółka Akcyjna

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NALEŻNOŚCI EKSPORTOWYCH

EUROPOLISA

Niniejszy Wniosek nie jest ofertą w rozumieniu art. 810 k.c.

INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1. Pełna nazwa eksportera

2. Dokładany adres eksportera

3. Telefon

4. Numer rejestru handlowego

5. Telefax

6. Numer rejestru podatkowego

7. E-mail

8. REGON

9. Data założenia firmy

10. Kapitał

11. Forma prawna

12. Nazwa i adres banku eksportera

13. Numer rachunku

14. Podaj eksportowanych towarów lub usług

15. Przewidywana wartość eksportu w najbliższych 12 miesiącach ogółem

INFORMACJE O KONTRAHENCIE (PŁATNIKU)

EUROPOLISA

16. Pełna nazwa

17. Dokładny adres

18. Telefon

19. Numer rejestru handlowego

20. Telefax

21. Numer rejestru podatkowego

22. Waluta

23. Limit kredytowy wnioskowany

24. Wartość transakcji w USD

transakcji

w tys. USD

w najbliższych 12 miesiącach

25. Przedmiot eksportu

26. Odroczenie płatności

27. Data rozpoczęcia

28. Kontrakt zawarty

- kredyt (liczba dni)

współpracy handlowej

tak

nie

29. Współpraca na warunkach kredytowych od

dotychczas nie było,

płatności punktualne,

opóźnienia w płatnościach (średnio

dni).

30. Czy upoważniacie Państwo KUKE S.A. do zwrócenia się po informacje bezpośrednio

do kontrahenta?

tak, z podaniem nazwy eksportera, na którego wniosek działa KUKE S.A.

tak, bez podania nazwy eksportera, na którego wniosek działa KUKE S.A.

nie wyrażamy zgody.

31. Uwagi Wnioskodawcy i inne dodatkowe informacje dotyczące przebiegu współpracy

INFORMACJE O KONTRAHENCIE (PŁATNIKU)

EUROPOLISA

16. Pełna nazwa

17. Dokładny adres

18. Telefon

19. Numer rejestru handlowego

20. Telefax

21. Numer rejestru podatkowego

22. Waluta

23. Limit kredytowy wnioskowany

24. Wartość transakcji w USD

transakcji

w tys. USD

w najbliższych 12 miesiącach

25. Przedmiot eksportu

26. Odroczenie płatności

27. Data rozpoczęcia

28. Kontrakt zawarty

- kredyt (liczba dni)

współpracy handlowej

tak

nie

29. Współpraca na warunkach kredytowych od

dotychczas nie było,

płatności punktualne,

opóźnienia w płatnościach (średnio

dni).

30. Czy upoważniacie Państwo KUKE S.A. do zwrócenia się po informacje bezpośrednio

do kontrahenta?

tak, z podaniem nazwy eksportera, na którego wniosek działa KUKE S.A.

tak, bez podania nazwy eksportera, na którego wniosek działa KUKE S.A.

nie wyrażamy zgody.

31. Uwagi Wnioskodawcy i inne dodatkowe informacje dotyczące przebiegu współpracy

WYKAZ IMIENNY ZALEGAJĄCYCH DŁUŻNIKÓW

EUROPOLISA

Rok

Nazwa i adres

Opóźnienie, liczba dni

Kwota zaległości

Wypełnienie niniejszego formularza nie jest zobowiązaniem do zawarcia umowy ubezpieczenia.

Korporacja będzie traktować powyższe informacje jako poufne i wykorzysta je jedynie do celów ubezpieczeniowych.

Sprawę prowadzi:

Wnioskodawca

Telefon:

Sporządzono dnia:

Pieczęć i czytelne podpisy

---