, dnia

(pieczątka płatnika)

(nr NIP)

INFORMACJA o wysokości należności wpłaconych przez płatnika z tytułu opłaty skarbowej

Nr rejestru

za okres od dn.

r. do dn.

r.

pobrano kwotę opłaty skarbowej

Wyszczególnienie:

Kwota zł

Wypełnia Urząd:

Opłata skarbowa

(potwierdzenie wpłaty)

Odsetki za zwłokę

RAZEM

(data wpłaty)

Oświadczam, że powyższa kwota jest zgodna z kwotami wykazanymi w prowadzonych rejestrach.

Informację sporządzono zgodnie ze stanem faktycznym.

(zaksięgowano dnia)

(podpis pracownika)

podpis płatnika

OBJAŚNIENIA

1. W informacji obok nazwiska i imienia (nazwy) należy wymienić kategorię płatnika zgodnie z określeniami podanymi w art. 11 ust. 1 ustawy o opłacie skarbowej. 2. Informację należy złożyć lub przesłać Urzędowi Dzielnicy w terminach wpłacania przez płatnika pobranej opłaty skarbowej. 3. W razie wpłacania należności na rachunek lub za pośrednictwem poczty, należy na dowodzie wpłaty (na odcinku przekazu) w części przeznaczonej dla odbiorcy wpisać "opłata skarbowa za okres od ............ do ........... ".

---