Pieczęć firmowa Wnioskodawcy

Korporacja Ubezpieczeń Kredytów Eksportowych Spółka Akcyjna

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NALEŻNOŚCI EKSPORTOWYCH PŁATNYCH W KREDYCIE DO 1 ROKU

(Uprzejmie prosimy o uzupełnianie maszynowo lub ręcznie - drukowanymi literami) INFORMACJE O EKSPORTERZE

1. Pełna nazwa eksportera

2. Dokładny adres eksportera

3. Województwo

4. Telefon

5. Numer rejestru handlowego

6. Telefax

7. Numer rejestru podatkowego

8. Witryna WWW

9. Regon

10. E-mail:

11. Data założenia firmy

12. Kapitał

13. Forma prawna

Spółka Akcyjna

Spółka Cywilna

Sp. z o. o.

Osoba Fizyczna

inna

13. Nazwa i adres banku eksportera

15. Numer rachunku

16. Rodzaj eksportowanych towarów i usług

17. EKD

18. Przewidywana wartość eksportu w najbliższych 12 miesiącach ogółem

19. Wartość eksportu zgłoszona do ubezpieczenia

INFORMACJE O KONTRAHENCIE (PŁATNIKU)

20. Pełna nazwa

21. Dokładny adres

22. telefon

23. Numer rejestru handlowego

24. Telefax

25. Numer rejestru podatkowego

Kontrahent

publiczny

prywatny

Rodzaj ryzyka

polityczne i katastrofalne

handlowe

Kontrahent

polityczne, katastrofalne i przewlekłej zwłoki

polityczne i katastrofalne

UWAGA! Wszystkie kwoty prosimy podawać w walucie transakcji

26. Waluta transakcji

27. Limit kredytowy

28. Wartość jednej wysyłki

29. Wartość transakcji w najbliższych 12 miesiącach

30. Przedmiot eksportu

31. Wartość transakcji deklarowana do ubezpieczenia do końca bieżącego roku (wpisać tylko w przypadku ryzyka niehandlowego)

32. Wartość transakcji deklarowana do ubezpieczenia w roku przyszłym (wpisać tylko w przypadku ryzyka niehandlowego)

33. Warunki płatności - kredyt kupiecki (liczba dni)

34. Kontrakt zawarty

tak

nie

35. Dotychczasowe doświadczenie płatnicze, od:

brak doświadczeń

płatności punktualne

opóźnienia w płatnościach (liczba dni)

36. Czy wyrażają Państwo zgodę na zwrócenie się po informacje bezpośrednio do importera?

tak, podając nazwę eksportera

tak, nie podając nazwy eksportera

nie

37. Zabezpieczenia płatności: rodzaju, termin ważności, na jaką kwotę

38. Gwarant, pełna nazwa i dokładny adres

39. Uwagi Wnioskodawcy *

* prosimy o podanie terminu rozpoczęcia współpracy, rocznych obrotów realizowanych w ostatnich 3 latach, stosowanych dotychczas warunków i terminów płatności

INFORMACJE O KONTRAHENCIE (PŁATNIKU)

20. Pełna nazwa

21. Dokładny adres

22. Telefon

23. Numer rejestru handlowego

24. Telefax

25. Numer rejestru podatkowego

Kontrahent

publiczny

prywatny

Rodzaj ryzyka

polityczne i katastrofalne

handlowe

Kontrahent

polityczne, katastrofalne i przewlekłej zwłoki

polityczne i katastrofalne

UWAGA! Wszystkie kwoty prosimy podawać w walucie transakcji

26. Waluta transakcji

27. Limit kredytowy

28. Wartość jednej wysyłki

29. Wartość transakcji w najbliższych 12 miesiącach

30. Przedmiot eksportu

31. Wartość transakcji deklarowana do ubezpieczenia do końca bieżącego roku (wpisać tylko w przypadku ryzyka niehandlowego)

32. Wartość transakcji deklarowana do ubezpieczenia w roku przyszłym (wpisać tylko w przypadku ryzyka niehandlowego)

33. Warunki płatności - kredyt kupiecki (liczba dni)

34. Kontrakt zawarty

tak

nie

35. Dotychczasowe doświadczenie płatnicze, od:

brak doświadczeń

płatności punktualne

opóźnienia w płatnościach (liczba dni)

36. Czy wyrażają Państwo zgodę na zwrócenie się po informacje bezpośrednio do importera?

tak, podając nazwę eksportera

tak, nie podając nazwy eksportera

nie

37. Zabezpieczenia płatności: rodzaju, termin ważności, na jaką kwotę

38. Gwarant, pełna nazwa i dokładny adres

39. Uwagi Wnioskodawcy *

* prosimy o podanie terminu rozpoczęcia współpracy, rocznych obrotów realizowanych w ostatnich 3 latach, stosowanych dotychczas warunków i terminów płatności

Uwaga: należy wypełnić poniższa tabelę i podpisać oświadczenie tylko w przypadku ryzyka niehandlowego

WYSOKOŚĆ EKSPORTU ZGŁOSZONEGO DO UBEZPIECZENIA I REALIZOWANEGO DO POSZCZEGÓLNYCH PAŃSTW

Lp.

Kraj

Waluta

Rok bieżący

Rok następny

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Oświadczenie Na podstawie Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 20 czerwca 1995 r. w sprawie określenia minimalnego procentowego udziału składników pochodzenia krajowego w eksportowanym produkcie finalnym, umożliwiającego uznanie tego produktu za krajowy (Dz. U. Nr 75 poz. 376) oświadczamy, że wszystkie towary dostarczane w ramach kontraktów zgłoszonych do ubezpieczenia w niniejszym wniosku są zgodnie z postanowieniami ww. Rozporządzenia - produktami krajowymi. Pieczęć i czytelne podpisy

WYKAZ IMIENNY ZALEGAJĄCYCH DŁUŻNIKÓW

Rok

Nazwa i adres

Opóźnienie, liczba dni

Kwota zaległości

Wypełnienie niniejszego formularza nie jest zobowiązaniem do zawarcia umowy ubezpieczenia. Korporacja będzie traktować powyższe informacje jako poufne i wykorzysta je jedynie do celów ubezpieczeniowych.

Sprawę prowadzi:

Wnioskodawca

Telefon:

Sporządzono dnia:

Pieczęć i czytelne podpisy

---