TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ I REASEKURACJI S.A.

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE WARTA MIESZKANIE Lokal mieszkalny

Karta Klubu Klienta Warty:

zwykła

VIP

Nr karty:

Zniżki / Zwyżki specjalne *

Zniżka specjalna:

% z tytułu:

Zwyżka specjalna:

% z tytułu:

Okres ubezpieczenia

od dnia:

do dnia:

Ubezpieczający

Nazwisko i imię / nazwa:

Adres / siedziba:

Tel.

Ubezpieczony

Nazwisko i imię / nazwa:

Adres / siedziba:

Tel.

Przedmiot ubezpieczenia

Zakres ubezpieczenia

Suma ubezpieczenia

Wg ** wartości

Ruchomości domowe i stałe elementy

I

Zdarzenie losowe, akcja ratownicza, OC

Wnioskuję o ubezpieczenie

II

Zdarzenia losowe, akcja ratownicza, OC, kradzież z włamaniem i rabunek, zniszczenie w związku z kradzieżą z włamaniem

III

Zdarzenia losowe, akcja ratownicza, OC, kradzież z włamaniem i rabunek, zniszczenie w związku z kradzieżą z włamaniem, dewastacja

Części budynku i urządzeń stanowiące współwłasność

I

Zdarzenia losowe, akcja ratownicza

Garaż

I

Zdarzenia losowe, akcja ratownicza

Ruchomości domowe stanowiące bagaż podróżny

Zdarzenia losowe, akcja ratownicza, wypadek w komunikacji, kradzież z włamaniem i rabunek

1. Wszystkie zewnętrzne drzwi wejściowe lokalu mieszkalnego są pełne, zamykane na minimum dwa zamki wielozastawkowe lub są atestowanymi drzwiami przeciw włamaniowymi

2. Ubezpieczający posiada odpowiedni tytuł prawny do zajmowanego lokalu mieszkalnego

Dodatkowe informacje

3. W okresie ostatnich

lat istniała ciągłość ubezpieczenia.

Ostatni ubezpieczyciel:

Nr ostatniej polisy :

Okres ostatniego ubezpieczenia od dnia:

do dnia:

4. Informacje o szkodach. (rok)

Opis szkody:

Wypłacono odszkodowanie

USYTUŁOWANIE LOKALU W BUDOWNICTWIE WIELORODZINNYM

UWAGI AGENTA

parter

ostatnie piętro

pozostałe piętra

LOKAL JEST: wynajmowany

podnajmowany

+ 25%

w lokalu prowadzona jest działalność gospodarcza

+ 50%

ZABEZPIECZENIA PRZECIWWŁAMANIOWE LOKALU:

atestowane zamki

- 5%

Zniżki / Zwyżki taryfowe

blokady przeciwwłamaniowe

- 5%

kraty

- 5%

szyby, rolety przeciwwłamaniowe

- 5%

atestowane drzwi przeciwwłamaniowe

- 25%

dozór przez firmę ochrony mienia

- 10%

urządzenia sygnalizacyjno-alarmowe

- %

monitorowanie z włączeniem do akcji załóg interwencyjnych

- %

PRZEBIEG UBEZPIECZENIA PRZECIWWŁAMANIOWE LOKALU:

2 lata bez wypłaty odszkodowania

- 10%

Następne

lata bez wypłaty odszkodowania

- %

W ciągu ostatniego roku wystąpiły

szkody

+ %

Składka płatna: PRZECIWWŁAMANIOWE LOKALU:

JEDNORAZOWO

W

RATACH

+ %

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, w zbiorach danych prowadzonych przez TUiR „WARTA” S.A. dla celów ubezpieczeniowych oraz oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach, w związku z wyrażeniem zgody.

Oświadczenie

Oświadczam, że podałem/am informacje zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.

Miejscowość, data

Podpis ubezpieczającego

Czytelny podpis osoby, której dane dotyczą

* wypełnia pracownik WARTY; ** ”R” wg wartości rzeczywistej, „0” wg wartości odtworzeniowej;

---