OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD PACJENTEM PO URAZIE CZASZKOWO- MÓZGOWYM LECZONYM ZACHOWAWCZO

Urazy czaszkowo-mózgowe: leczone zachowawczo

-Powierzchowne uszkodzenia powłok kości czaszki

-Złamania kości sklepienia czaszki bez przemieszczeń

-Złamania podstawy czaszki bez płynotoku

-Obrzęk mózgu

-Wstrząśnienie mózgu

- Stłuczenie mózgu

Urazy czaszkowo-mózgowe: leczone operacyjnie

-Krwiaki

-Wgłobienia kości czaszki

-Utrzymujący się płynotok

-Wodniaki

Zaburzenia te stwarzają bezpośrednie zagrożenie życia lub ryzyko infekcji.

Opieka pielęgniarska po urazie czaszkowo-mózgowym

Celem sprawowania opieki jest:

-wykrycie wczesnych objawów powikłań pourazowych mózgu,

-stabilizacja metabolizmu i homeostazy ustroju,

-podtrzymanie oddychania i krążenia w przypadku zaburzeń funkcji tych układów

Badanie podmiotowe - wywiad:

• Dane osobiste chorego

• Okoliczności powstania urazu

• O ewentualne spożycie alkoholu

• Występujące dolegliwości (początek, przebieg)

Badanie przedmiotowe (wykonuje lekarz)- pielęgniarka uzupełnia dane dotyczące:

• Oceny stanu świadomości i przytomności

• Sprawności mowy i podstawowych funkcji psychicznych

• Obecności objawów oponowych

• Oceny stanu nerwów czaszkowych

• Oceny stanu układu ruchowego

• Oceny stanu czucia

• Oceny stanu zwieraczy

ZADANIA PIELĘGNIARKI

-Pacjent powinien być umieszczony na Sali Intensywnego Nadzoru

-Ułożenie chorego w pozycji płaskiej, z uniesioną górną częścią ciała o10 - 30◦, ułatwiającej odpływ krwi z mózgu

-Podłączenie aparatury monitorującej

-Założenie indywidualnej karty obserwacji i monitorowanie stanu chorego (co 0,5-2h)

-Obserwowanie stanu przytomności/świadomości stosując skalę Glasgow

-Ocenianie, monitorowanie stanu źrenic ( szerokość, symetria, reakcja na światło)

-Ocenianie występowania odruchów patologicznych

-Systematyczne rejestrowanie wyników obserwacji i pomiarów w indywidualnej dokumentacji chorego.

-Podawanie leków p/obrzękowych na zlecenie lekarza

-Obserwowanie reakcji organizmu na leczenie p/obrzękowe a także ewentualnych objawów ubocznych -zastosowanego leczenia ( leki p/obrzękowe i sterydy)

-Prowadzenie bilansu płynów i obserwowanie klinicznych objawów odwodnienia

-Pobieranie krwi na zlecenie lekarza (osmolarność krwi, elektrolity, glukozy, hematokrytu)

-Utrzymywanie drożności dróg oddechowych poprzez odśluzowywanie, odpowiednie ułożenie, stosowanie -przyrządowego udrażniania dróg oddechowych

-W przypadku płynotoku - stosowanie zasad postępownia z pacjentem z płynotokiem

Opieka nad pacjentem z płynotokiem

• Antybiotykoterapia

• Pobranie p.m.r. do badania biochemicznego

• U pacjenta nieprzytomnego obserwacja ilości i zabarwienia wyciekającego płynu

• U pacjenta karmionego przez zgłębnik żołądkowy - zgłębnik założony przez usta.

• Nie odsysanie przez nos - przy nadmiernej wydzielinie z dróg oddechowych

• Informowanie chorego o występujących zagrożeniach i nauka zasad samopielęgnacji:

• Unikanie czynników nasilających wyciek płynu - pochylanie do przodu, kichanie, czyszczenie nosa, parcie na stolec

• Zapewnienie swobodnego wypływu p.m.r, usuwanie wyciekającego płynu jałowymi gazikami

• Wyjaśnienie następstw wkładania gazików do przewodu nosowego lub usznego

• Nauczenie samoobserwacji ilości i barwy wyciekającego płynu oraz poinformowanie o objawach wynikających z podciśnienia śródczaszkowego - bóle, zawroty głowy

• Utrzymanie higieny osobistej i pościelowej

• Sprzątanie Sali środkami niealergizującymi

• Stosowanie sprzętów jednorazowego użytku - rękawiczki, gaziki

• Towarzyszenie pacjentowi, a w przypadku operacji - przygotowanie.

Opieka pielęgniarska po urazie czaszkowo-mózgowym - działania opiekuńcze

- pomaganie w wykonaniu codziennej toalety lub samodzielne wykonanie toalety ciała w zależności od stanu chorego

- dbanie o higienę jamy ustnej, okolic intymnych, postępowanie z cewnikiem Foleya zgodnie z przyjętym standardem

- higiena oczu (szczególnie w przypadku uszkodzenia nerwu twarzowego - niedomykanie powieki)

• Wytłumaczenie choremu przyczyn niedomykania powieki

• Przemywanie oczu, co 2-4 godz. - np. Lacrimal

• Stosowanie maści i kropli z antybiotykiem wg. zlaecenia lekarza

• Poinformowanie o unikaniu pocierania oczu ręką, ręcznikiem

• Wykonanie zimnego okładu ( woreczki żelowe, okłady z naparów ziołowych)

• Stosowanie komory wilgotnej

• Nauczenie chorego wykonywania ćwiczeń powieki - próba zaciskania powiek, zamykanie oka z pomocą

• Poinformowanie o noszeniu okularów ochronnych lub opatrunku ochronnego przy wychodzeniu na zewnątrz.

- zapobieganie urazom wtórnym poprzez zapewnienie bezpieczeństwa chorym pobudzonym - stała obecność przy pacjencie, założenie drabinek przyłóżkowych, wyciszenie bodźców dźwiękowych i świetlnych w otoczeniu chorego, podjęcie próby uspokojenia pacjenta (spokój i cierpliwość), unikanie niezdecydowania, unikanie postaw moralizatorskich, umożliwienie wyrażenia emocji.

- pomaganie w karmieniu oraz zapewnienie odpowiedniej diety - początkowo karmienie pozajelitowe, następnie dieta według zleceń lekarza

- zapobieganie biegunkom i zaparciom

Opieka pielęgniarska po urazie czaszkowo-mózgowym - podejmowanie działań profilaktycznych i rehabilitacyjnych

• zapobieganie odleżynom

• zapobieganie powikłaniom płucnym

• zapobieganie zakażeniom - aseptyka i antyseptyka

• zapobieganie przykurczom poprzez odpowiednie ułożenie, stosowanie udogodnień i wczesnej rehabilitacji

Opieka pielęgniarska po urazie czaszkowo-mózgowym - współpraca z rodziną

• udzielanie wsparcia psychicznego

• umożliwienie kontaktu z pacjentem

• nauczenie podstawowych czynności pielęgnacyjnych

• Umożliwienie pacjentowi kontaktu z osobą duchowną

• Dokumentowanie podejmowanych działań

Opieka pielęgniarska - powikłania urazu czaszkowo-mózgowego

• Monitorowanie stanu przytomności i parametrów życiowych w celu wczesnego wykrycia objawów narastającego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• Szybkie rozpoznanie występującego krwiaka i niedopuszczenie do wgłobienia mózgu

• Przygotowanie pacjenta do zabiegu w trybie nagłym

Urazy czaszkowo-mózgowe Opieka pooperacyjna

• Monitorowanie stanu przytomności i parametrów życiowych

• Ułożenie w pozycjach fizjologicznych z uniesiona górną częścią ciała pod katem 10-30°, głowa skierowana na bok, przeciwnie do miejsca operowanego, stosowanie udogodnień

• Sprawowanie opieki nad pacjentem nieprzytomnym

• Postępowanie z rana pooperacyjną

• Zabezpieczenie drenów wyprowadzonych do butelek, sprawdzanie drożności drenów, obserwowanie treści wypływającej z drenów.

• Obserwowanie rany w kierunku krwawienia

• Zmiana opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki i anytseptyki

• Usunięcie drenów (1-2 doba)

• Usuniecie szwów ( 3-5 doba)

• Opanowanie bólu pooperacyjnego (obserwacja stopnia nasilenia bólu, podawanie leków na zlecenie lekarza)

• Zaktywizowanie chorego do samopielegnacji po zabiegu operacyjnym

• Niedopuszczenie do powstania powikłań u chorego z obniżoną aktywnością.

Stłuczenie pnia mózg - postępowanie

• Nadzór nad utrzymaniem podstawowych czynności życiowych - zapewnienie drożności oddechowej (bezprzyrządowe i przyrządowe udrażnianie dróg oddechowych)

• Tłumienie patologicznie pobudzonych ośrodków wegetatywnych - neuroleptyki, leki sedatywne.

• Stosowanie umiarkowanej hipotermii - zmniejsza zużycie tlenu i wydatek energetyczny

• Obrzęk mózgu rozwijający się wtórnie w następstwie niedostatecznej wentylacji i ośrodkowo zaburzonych regulacji wegetatywnych jest powikłaniem w ostrym okresie uszkodzenia pnia → leki osmotycznie czynne (mannitol, Furosemid), kortykosteroidy, hiperwentylacja

• Dokładne bilansowanie przemiany wodnej i elektrolitowej pod kontrolą badań biochemicznych.

• Dowóz płynów i wzbogaconego energetycznie pożywienia - w pierwszych dobach żywienie pozajelitowe a następnie przez zgłębnik dożołądkowy

• Intensywna opieka pielęgniarska - ciągła obserwacja chorego, stosowanie sprzętu monitorującego parametry, pielęgnacja dróg oddechowych, pielęgnacja oczu, dróg moczowych, przewodu pokarmowego, skóry i błon śluzowych.

• Wczesna, przyłóżkowa rehabilitacja ruchowa, zapobiegająca przykurczom mięśni, zmianom zesztywniającym stawy i odleżynom

• W okresie przewlekłego uszkodzenia pnia, leczeniem farmakologicznym- przeciwnie niż w okresie ostrym - dąży się do pobudzenia pacjenta, pozostającego w mutyźmie.

• Stosowanie różnych bodźców pobudzających. Mimo braku reakcji pacjenta na bodźce słowne, należy cierpliwie ponawiać próby nawiązania kontaktu z pacjentem.

• W rehabilitacji ruchowej i resocjalizacyjnej należy wykorzystać głęboko utrwalone więzy emocjonalne z rodziną, co pozytywnie wpływa na reaktywność tych pacjentów.

Wiedza i doświadczenie personelu pielęgniarskiego, dbałość o uzyskiwanie wiarygodnych pomiarów, precyzja wykonywanych badań oraz prawidłowa interpretacja uzyskanych wyników - to podstawowe elementy składowe opieki, dające choremu szansę przeżycia.

4

---