PIELĘGNOWANIE PACJENTA
PO URAZIE KRĘGOSŁUPA

Przyczyna urazu:

Przyczyna urazu:



wypadek komunikacyjny: 50 %



zachowania ryzykowne: 30 %



upadek z wysokości: 20 %

Wiek:



do 20 lat: 7,5 %



20-40: 52,5 %



pow. 40: 40 %

Miejsce urazu:



odcinek C: 55 %



odcinek Th: 27,5 %



odcinek L: 17,5 %

Stopień uszkodzenia
rdzenia kręgowego – wg
Frankela:



A: 30 %



B: 20 %



C: 5 %



D: 10 %



E: 35 %

1. Klasyfikacja uszkodzeń
rdzenia kręgowego - Frankel
Grade

A - bezwład kończyn

B - wyłącznie czucie zachowane poniżej poziomu

urazu

C - częściowo zachowany ruch poniżej poziomu urazu

D - dobra czynność ruchowa (zachowana funkcja

kończyny) poniżej poziomu urazu

E - stan prawidłowy (odruchy mogą być

nieprawidłowe)

2. Klasyfikacja uszkodzeń
rdzenia ASIA Impairment
Scale

A - całkowite uszkodzenie: brak czynności ruchowej

i czuciowej w segmentach S4-S5.

B - niecałkowite uszkodzenie: brak czynności

ruchowej, przy zachowanym czuciu poniżej poziomu

uszkodzenia (obejmuje to także zakres segmentów

S4-S5).

C - niecałkowite uszkodzenie: zachowany ruch

poniżej uszkodzenia i siła kluczowych mieśni ma siłę

poniżej 3 w skali Lovett'a.

D - niecałkowite uszkodzenie: zachowany ruch

poniżej uszkodzenia i siła kluczowych mieśni ma siłę

równą lub większą od 3 w skali Lovett'a.

E - Normal: prowidłowa czynność ruchowa i czuciowa

3. Skala siły mięśniowej
wg Lovett'a

0 - brak skurczu - mięśnie wiotkie

1 - wyłącznie skurcz mięśni (bez osiągnięcia

ruchu) - skurcz może być tylko wyczuwalny

2 - ruch (pełen zakres) wyłącznie przy pełnym

odciążeniu (bez siły grawitacji)

3 - siła pokonujący ciężar kończyny (pełen zakres

ruchu)

4 - siła kończyny wystarczająca do pokonania

dodatkowego oporu

5 - siła prawidłowa

Stopień
niepełnosprawności:



tetraplegia: 12,5 %



paraplegia: 37,5 %



niedowład kończyn dolnych: 20 %



niedowład kończyn górnych: 7,5 %



bez ubytków neurologicznych: 30
%



Najczęstszym

umiejscowieniem

zmian

pourazowych

w kręgosłupie jest dolny odcinek szyjny kręgosłupa

(55% urazów w odcinku szyjnym kręgosłupa).



Najpoważniejsze zaburzenia neurologiczne spotyka

się

w urazach górnego odcinka szyjnego kręgosłupa.

W grupie tej jest najwyższe ryzyko powikłań i

największy odsetek zgonów.



Najczęstszymi

urazami

towarzyszącymi

uszkodzeniom kręgosłupa w odcinku szyjnym są

uszkodzenia głowy
i klatki piersiowej. Uszkodzenia wielomiejscowe

występują w ponad 34% przypadków urazów

kręgosłupa

w

odcinku

szyjnym.



Urazy kręgosłupa od C1 do wysokości C5, powikłane

całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego,

mogą prowadzić do zaburzeń oddechowych oraz

klinicznie wyrażają się porażeniem wszystkich

mięśni kończyn górnych, tułowia i kończyn dolnych.



Urazy kręgosłupa poniżej C5, przy całkowitym

uszkodzeniu rdzenia, powodują porażenia kończyn

dolnych z zachowaniem funkcji zginaczy łokci, a im

niższy poziom uszkodzenia rdzenia – pozostają

funkcje

zginaczy

grzbietowych

nadgarstka,

prostowników

palców,

zginaczy

dłoniowych.



Urazy poniżej C7 pozostawiają prawidłową funkcję

rąk. Stąd dzieli się urazy kręgosłupa w odcinku

szyjnym na wysokie od C1 do C5 i niskie od C5 do

Th1.

Do niedawna główną przyczyną urazów kręgosłupa odcinka

szyjnego były upadki z wysokości, w tym skoki do wody

(około 60%), następnie wypadki drogowe (30%) i inne

(10%). Obecnie gwałtownie wzrasta liczba urazów

kręgosłupa na skutek wypadków komunikacyjnych i one

stają się główną przyczyną urazów kręgosłupa szyjnego.

Wypadki komunikacyjne, upadki z dużych wysokości, poza

możliwością uszkodzenia kręgosłupa, mogą doprowadzić do

uszkodzeń dodatkowych: urazów głowy, stłuczenia płuc i

powikłań związanych z tym uszkodzeniem, złamań w

obrębie kończyn górnych i dolnych, złamań w obrębie

miednicy.

Problemy

lecznicze

związane

z

uszkodzeniem

kręgosłupa są tym trudniejsze, im wyższy jest poziom

uszkodzenia rdzenia kręgowego. Życiowym problemem

stają się wówczas nierzadko zaburzenia czynności

oddechowej. Na trudności związane z ograniczoną

ruchomością klatki piersiowej (porażenie mięśni klatki

piersiowej), zaburzeniami wywołanymi okresowym

wyłączeniem czynności części współczulnej układu

autonomicznego, nakładają się wówczas zaburzenia

czynności przepony, pogłębiające trudności oddechowe

i pogarszające rokowanie.

Cele postępowania z
chorym po urazie rdzenia:

1.

przywrócenie prawidłowych stosunków

anatomicznych i utrzymanie stabilizacji

kręgosłupa w odcinku uszkodzonym,

2.

ochrona nieuszkodzonych funkcji układu

nerwowego,

3.

przywrócenie uszkodzonych funkcji

neurologicznych,

4.

zapewnienie komfortu i bezpieczeństwa

pacjentowi w czasie leczenia,

5.

zapewnienie warunków realizacji

kompleksowej wczesnej rehabilitacji.

Urazy kręgosłupa i rdzenia

kręgowego

Tragiczne konsekwencje

związane z uszkodzeniem

struktur nerwowych

Każdy pacjent wymaga

kompleksowego

kompleksowego postępowania

uwzględniającego

KOMPENSACJĘ

W OSTREJ FAZIE

* niestabilność krążenia

* niestabilność oddechowa

ZAPOBIEGANIE

POWIKŁANIOM

* unieruchomienie

* pęcherz neurogenny

Problemy pielęgnacyjne

Problemy pielęgnacyjne

pacjenta po urazie

pacjenta po urazie

kręgosłupa

kręgosłupa

1. Zagrożenie życia pacjenta

1. Zagrożenie życia pacjenta z
powodu

możliwości wystąpienia lub

możliwości wystąpienia lub

pogłębienia się niedomogi

pogłębienia się niedomogi

oddechowej

oddechowej wynikającej z:



przerwania unerwienia mięśni międzyżebrowych,



utraty czynności mięśni brzucha wspomagających

oddychanie oraz odruch kaszlowy,



hipersekrecji błony śluzowej oskrzeli w wyniku

przewagi nerwu błędnego,



atonii żołądka i jelit powodującej uniesienie

przepony i ograniczenie jej ruchomości,



przerwania unerwienia przepony,



urazów dodatkowych pogłębiających zaburzenia

oddechowe.

Plan opieki:



umieszczenie pacjenta na sali wzmożonego nadzoru lub
w oddziale intensywnej terapii,



ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej – jeśli może być

zastosowana i pacjent nie ma hipotonii ortostatycznej,



wnikliwe monitorowanie czynności oddechowej:



częstotliwość i charakter oddechów



pomiar saturacji (pulsoksymetria)



obserwacja efektywności odruchu kaszlowego



osłuchiwanie klatki piersiowej



monitorowanie tętna i ciśnienia tętniczego



zabezpieczenie dostępu żylnego, ewentualnie

tętniczego,



obserwacja wyglądu i zachowania chorego:



zabarwienie skóry



ocena stopnia przytomności

c.d. Plan opieki:



pobranie krwi do badania gazometrycznego



usprawnianie czynności układu oddechowego poprzez:



trening oddechowy



gimnastyka oddechowa z pogłębioną fazą wydechu



wspomaganie odruchu kaszlowego poprzez ucisk na dolną

część klatki piersiowej



wykonanie nebulizacji ze środkami mukolitycznymi



oklepywanie klatki piersiowej



zastosowanie drenażu ułożeniowego



zastosowanie tlenoterapii biernej w przypadku obniżenia

pO

2

poniżej 60%



podanie mieszanki litycznej w celu zmniejszenia

napięcia czynnościowego nerwu błędnego



podanie leków mukolitycznych



obserwowanie objawów atonii przewodu pokarmowego,

co może mieć wpływ na wentylację

2. Zagrożenie życia pacjenta

2. Zagrożenie życia pacjenta
związane
z

niestabilnością hemodynamiczną

niestabilnością hemodynamiczną

wynikającą z przewagi układu
przywspółczulnego

Plan opieki:

Plan opieki:



zabezpieczenie dostępu żylnego, najlepiej centralnego



ciągłe monitorowanie czynności układu krążenia,

obejmujące:



akcję serca: częstotliwość, miarowość, występowanie

dodatkowych skurczów komorowych



pomiar CTK



ocena stanu przytomności chorego



pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego



zabarwienie dystalnych części ciała



ustawienie limitów alarmów audiowizualnych adekwatnie

do stanu chorego



podawanie betamimetyków, amin presyjnych, płynów

infuzyjnych

c.d. Plan opieki:



ocena skuteczności działania leków oraz obserwacja

działania niepożądanego: tachycardia, nagły wzrost

ciśnienia tętniczego



przeprowadzenie pionizacji chorego etapowo:



stopniowo zwiększać kąt nachylenia łóżka



kontrola CTK i samopoczucia pacjenta w trakcie pionizacji



przy spadku CTK podczas pionizacji



modyfikowanie przepływu amin presyjnych w pompie infuzyjnej



ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga, bandażowanie

kończyn dolnych



zapobieganie zakrzepicy żylnej:



masaż, zmiana pozycji chorego



kinezyterapia



podawanie leków p/zakrzepowych



właściwe nawodnienie chorego



wyższe ułożenie kończyn dolnych



w razie obrzęków – mierzenie obwodu kończyn dolnych

3. Atonia pęcherza
moczowego
i zatrzymanie wydalania
moczu

Plan opieki:

Plan opieki:



założenie cewnika Foley’a na stałe,

poprzedzone poinformowaniem chorego
o celowości postępowania,



obserwacja diurezy godzinowej i dobowej,



prowadzenie bilansu płynów i

wyrównywanie deficytów w tym zakresie,



obserwacja cech makroskopowych moczu.

4. Ryzyko wystąpienia powikłań
związanych

z założeniem do pęcherza

z założeniem do pęcherza

moczowego cewnika na stałe:

moczowego cewnika na stałe:



infekcji układu moczowego,



zatkania światła cewnika, z następowym
rozciągnięciem ścian pęcherza moczowego
i pękaniem naczyń krwionośnych
grożącego urosepsą,



marskości pęcherza moczowego,



uszkodzenia cewki moczowej,



inkrustacji cewnika.

Plan opieki:



wybór cewnika o średnicy mniejszej niż cewka moczowa, aby

zapewnić swobodny odpływ wydzieliny cewkowej,



przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy zakładaniu

cewnika do pęcherza moczowego,



dbałość o higienę chorego i otoczenia,



unikanie niepotrzebnego rozłączania systemu zbiorczego
i cewnika,



utrzymywanie systemu zbiorczego poniżej poziomu pęcherza

moczowego, aby zapobiec wstecznemu odpływowi moczu,



okresowe zaciskanie cewnika na kilka godzin w ciągu doby

zapobiegające obkurczaniu i marskości pęcherza moczowego
i przyspieszające wytworzenie automatyzmu pęcherzowego,



obserwacja płynności wydalania moczu, celem niedopuszczenia

do rozciągania ścian pęcherza z następową urosepsą,

c.d. Plan opieki:



kontrola drożności cewnika po każdej zmianie ułożenia

pacjenta,



podawanie witaminy C w celu zakwaszenia moczu – do 4g/

dobę,



nawadnianie

pacjenta

–

do

3l/dobę,

przy

braku

przeciwwskazań (np. zastoinowa niewydolność krążenia,

niewydolność nerek)



wymiana cewnika co 7 – 14 dni wraz ze zbiornikiem na mocz,



badanie ogólne moczu co 7 dni,



podawanie leków ziołowych o działaniu antyseptycznym na

drogi moczowe,



obserwacja ukierunkowana na objawy infekcji układu

moczowego: samopoczucie pacjenta i dolegliwości bólowe,

cechy makroskopowe moczu, temperatura ciała,



w razie wystąpienia objawów infekcji pobranie moczu do

badania

bakteriologicznego,

a

następnie

podawanie

antybiotyku zgodnie z wynikiem antybiogramu (na zlecenie

lekarskie).

5. Zaburzenia
gospodarki wodno-
elektrolitowej



prowadzenie bilansu płynów,



planowanie i realizacja badan
biochemicznych,



podaż płynów dojelitowo
i parenteralnie.

6. Spastyczność, przykurcze,
brak kontroli nad ułożeniem
ciała, zagrożenie odleżynowe.



fizjologiczne ułożenie chorego w łóżku,



stosowanie udogodnień,



ćwiczenia usprawniające (czynne i bierne),



profilaktyka spastyczności i przykurczów:
stawy – ułożone lekko zgięciowo – unikać
przeprostów; stosowanie ciepłych kapieli,
gimnastyki w wodzie, farmakologiczne
wspomaganie.

7. Brak perystaltyki
jelit



badanie obecności perystaltyki jelit

(osłuchiwanie)



zabiegi ułatwiające wypróżnianie (sucha

rurka, enema, leki doustne)



dieta bogatoresztkowa



duża podaż płynów (jeśli nie ma

p/wskazań -> ryzyko przewodnienia)



w ciężkich przypadkach niedrożności

-żywienie parenteralne

Skale oceny sprawności
chorego po urazie:



Ocena sprawności dziennej
wg Katza;



Wskaźnik Funkcjonalny
„Repty”.