Opieka nad pacjentem z procesem rozrostowym w OUN
Ocena stanu pacjenta
▪Rozpoznanie stanu ciężkości pacjenta - ocena stanu świadomości, dokonanie pomiarów podstawowych parametrów życiowych, ocena źrenic
▪Ocena wydolności fizycznej - chory chodzący, z pomocą drugiej osoby, wymaga sprzętu rehabilitacyjnego, chory leżący
▪Ocena stanu higienicznego, szczególnie skóry -otarcia, odparzenia, odleżyny
▪Ocena odżywiania i nawodnienia pacjenta (przy stosowanie leków p/obrzękowych)
▪Określenie deficytu samoopieki - czy pacjent wymaga pomocy w wykonywaniu czynności codziennych i jakim zakresie
Zadania wykonywane w celu prawidłowego funkcjonowania psychicznego pacjenta
▪Zapoznanie z topografią oddziału
▪Stworzenie przyjaznej atmosfery dla chorego
▪Okazywanie zainteresowania
▪Sprawne wykonywanie zabiegów i czynności pielęgnacyjnych
▪Informowanie o podejmowanych czynnościach
▪Zapewnienie o gotowości do stałej opieki i nadzoru
▪Zapewnienie kontaktu z rodziną
Obserwacja i ocena typowych objawów choroby
▪Ocena bólu (umiejscowienie, charakter, objawy towarzyszące np. wymioty) - obserwowanie dolegliwości i przeciwdziałanie im.
▪Zaburzenia chodu i zawroty głowy - wymagana jest pomoc pielęgniarki i stosowanie sprzętu i udogodnień technicznych.
▪Nudności, wymioty - obserwowanie częstości, zapobieganie zachłyśnięciu, utrzymanie higieny, podawanie leków
▪Zaburzenia ruchowe (hemiplegia) - wymagana pomoc przy czynnościach codziennych, profilaktyka p/odleżynowa, rehabilitacja motoryczna i obserwacja w kierunku narastania deficytów neurologicznych.
▪Zaburzenia czucia (brak czucia) - kontrola ułożenia kończyny, profilaktyka p/odleżynowa
•Zaburzenia procesów myślowych (zmiany emocjonalne, osobowościowe, motywacyjne)-zadaniem pielęgniarki jest pilnowanie chorego, uspokajanie w chwilach agresji, unieruchomienie w łóżku, zapewnienie bezpieczeństwa
•Rozpoznanie stanu emocjonalnego- czy występuje lęk, jakie jest nastawienie, do lecz., hospitalizacji.
▪Zaburzenia wzroku- wymagana pomoc w czynnościach codziennych, w przemieszczaniu się i przeciwdziałanie stanom zapalnym oka
▪Zaburzenia mowy - utrata komunikowania się z pacjentem wymaga cierpliwości od pielęgniarki i stosowania znaków pozawerbalnych
▪Występowanie napadów padaczkowych - ocena częstości występowania, nasilenie, zakresu ciała, jaki obejmują, czy napadom towarzyszy utrata przytomności, poprzedza aura. Zadaniem pielęgniarki jest zapewnić bezpieczeństwo pacjentowi w czasie napadu, podanie leków p/padaczkowych
▪Zatrzymanie lub nietrzymanie moczu i stolca - zadaniem pielęgniarki jest utrzymanie higieny okolic intymnych, założenie cewnika do pęcherza moczowego i odpowiednia pielęgnacja, zmiana pampersów.
Działania terapeutyczne
▪Pobieranie materiału do badań
▪Przygotowanie do wykonania badań diagnostycznych, współudział w przeprowadzeniu badań
▪Opieka po badaniach diagnostycznych
▪Podawanie zleconych leków
▪Przygotowanie do zabiegu operacyjnego
▪Prowadzenie opieki pooperacyjnej we wczesnym okresie pooperacyjnym i w dobach późniejszych
Działania opiekuńcze
▪Zabiegi i czynności umożliwiające utrzymanie higieny
▪Czynności umożliwiające prawidłowe odżywianie
▪Zabiegi i czynności umożliwiające prawidłowe wydalanie
▪Zapobieganie powstaniu odleżyn u pacjentów z niedowładem, porażeniem
▪Zapewnienie bezpieczeństwa
Obserwacja pod kątem powikłań i podejmowanie działań zapobiegających
→Zaburzenia ze strony uk. oddechowego
▪Kontrola częstości i rytmu oddechu
▪Wygodna pozycja do prowadzenia wydolnego oddechu
▪Gimnastyka oddechowa
▪Zapewnić drożność dróg oddechowych
▪Dbać o nawilżenie błon śluzowych
→Zaburzenia ze strony uk. krążenia
▪Kontrola tętna, ciśnienia
▪Ocena zabarwienia skóry, obecności obrzęków
▪Pobieranie badań (morfologia, układ krzepnięcia)
→Zaburzenia ze strony uk. nerwowego
▪Obserwacja świadomości
▪Obserwacja w kierunku narastania objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
▪Obserwacja w kierunku wystąpienia napadów padaczkowych
▪Obserwacja niedowładów, porażeń
▪Obserwacja w kierunku pobudzenia psychoruchowego
→Zaburzenia ze strony uk. pokarmowego
▪Ocena pracy przewodu pokarmowego i możliwości przyjmowania pokarmów drogą doustną.
▪Podawanie płynów i żywienia drogą pozajelitową
▪Wyrównywanie niedoborów elektrolitowych i białkowych
▪Zapobieganie odwodnieniu i przewodniemu pacjenta
▪Dbanie o regularne wypróżnienia
→Zaburzenia ze strony uk. moczowego
▪Wczesne wykrywanie odchyleń od normy (skąpomocz, bezmocz, wielomocz)
▪Założenie cewnika Foley'a
▪Prowadzenie działań profilaktycznych zapobiegających infekcjom dróg moczowych
▪Prowadzenie bilansu wodnego
→Dolegliwości bólowe
→Zaburzenia powstałe w wyniku długotrwałego unieruchomienia
Opieka nad pacjentem z zaburzeniami mowy
DYZARTERIA- upośledzenie tworzenia artykułowanych dźwięków, mowa zamazana, niewyraźna, pacjent używa właściwych słów i rozumie, co się do niego mówi
AFAZJA- zaburzenie manifestujące się niemożnością wyrażania myśli słowami lub niemożnością rozumienia mowy.
▪Afazja całkowita
▪Afazja sensoryczna (czuciowa) - upośledzenie odbioru mowy
▪Afazja motoryczna (ruchowa)- upośledzenie wyrażania myśli, pacjent nie wymawia dźwięków
▪Afazja amnestyczna (nominalna) - pacjent ma trudności w nazywaniu przedmiotów
Zadania pielęgniarki
−Nawiązanie pozytywnego kontaktu emocjonalnego z chorym, posługiwanie się prostymi zdaniami, powtarzanie przekazywanych informacji.
−Utrzymanie kontaktu wzrokowego podczas rozmowy, mówienie powoli, wyraźne wymawianie wyrazów, aby umożliwić odczytanie słów z ruchu warg. Starać się o uzyskanie potwierdzenia zrozumienia komunikatu.
−Posługiwanie się komunikacja pozawerbalną - gest, mimika.
−Wzbudzanie u pacjenta chęci do ćwiczeń, zachęcać do koncentrowania uwagi na stawianych przed pacjentem zadaniach.
−Zachęcanie chorego do mówienia, ale nie wywieranie presji, czynnikiem wzmacniającym będzie dostrzeganie postępów w reedukcji mowy
−Nauczenie pacjenta ćwiczeń wzmacniających mięśnie twarzy np. wysuwanie i chowanie języka, ssanie, wydmuchiwanie baniek mydlanych.
−Unikanie komunikatów tj. nakazywanie, ostrzeganie, wyrażanie dezaprobaty, okazywanie współczucia.
Opieka nad pacjentem z niedowładem
NIEDOWŁAD (paresis) osłabienie siły mięśniowej, odznaczające się osłabieniem zakresu ruchu.
PORAŻENIE (plegia) całkowite zniesienie siły mięśniowej i niemożność wykonania ruchu czynnego kończyną.
HEMIPARESIS/HEMIPLEGIA-porażenie, niedowład połowiczy
→Opieka nad pacjentem z niedowładem połowiczym
▪Pozyskanie pacjenta do współpracy
▪Ocena zaburzeń ruchowych (deficytów, rodzaju i stopnia niedowładu)
▪Nie wyręczanie w czynnościach, które pacjent może wykonać sam, podkreślać każde osiągnięcie
▪Łóżko winno być ustawione tak, aby zapewniało kontakt z chorym od strony niesprawnej
▪Stolik ustawiony od strony niepełnosprawnej
▪Chorzy leżący układani na boku chorym (stymulowanie tej strony)
▪Pacjent zachęcany do aktywności z użyciem kończyn niepełnosprawnych
▪Usprawnienie ruchowe rozpocząć od ćwiczenia prostych utraconych czynności
▪Wszystkie czynności przy chorym powinny być inicjowane od strony niedowładnej
▪Należy przestrzegać prawidłowej pozycji podczas leżenia, siedzenia, stania i chodzenia.
▪Zachęcić pacjenta by gryzł pokarm najpierw strona porażoną (stymulowanie zgryzu)
→Opieka nad pacjentem z niedowładem kończyn dolnych (paraplegią)
Paraplegia spowodowana chorobami o różnej etiologii - zapalenia rdzenia kręgowego, guzy rdzenia, choroby demielizacyjne.
Uszkodzenia rdzenia w odcinku piersiowym - porażenia spastyczne kończyn dolnych, zaburzenia czucia poniżej miejsca uszkodzenia, zaburzenia funkcji zwieraczy.
Uszkodzenia w odcinku stożka rdzenia - różnego stopnia niedowłady wiotkie kończyn, zaburzenia czucia i częściowe porażenie pęcherza.
Uszkodzenia ogona końskiego - niedowłady lub porażenia wiotkie kończyn, zaburzenia czucia, zaburzenia zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego.
Rozpoznać stan chorego w zakresie dysfunkcji
−wydolności krążeniowo-oddechową
− wydolności ruchową kończyn dolnych, kończyn górnych
−Odczuwania bodźców dotykowych, bólu, temperatury,
−Ocena skóry, ocena ryzyka rozwoju odleżyn
−Ocena wydolności pęcherza i perystaltyki jelit
−Ocena wydolności w zakresie samoopieki
Działania opiekuńcze
•Zmiana pozycji, co 2 godz., nie narażać pacjenta na działanie sił dodatkowych
•Utrzymanie skóry w czystości, w szczególności okolicy krocza i szpary pośladkowej; nacieranie 2x dziennie skóry oliwką, kremem (2-20% spirytus)
•Stosowanie udogodnień (materace, wałki), sucha pościel
•Dobór diety
•Dbanie o regularne wypróżnienia - w przypadku zaparć (atonia jelit) - lewatywa, ręczne wydobycie stolca, następnie środki przeczyszczające
• Masaż zwieracza odbytu w celu opróżnienia jelit
Pęcherz autonomiczny (wiotki)- dochodzi do niekontrolowanego, niecałkowitego, samoistnego opróżniania pęcherza z dużym jego wypełnieniem, chory nie odczuwa parcia. Przyczyną jest uszkodzenie neuronu dolnego (uszkodzenia ogona końskiego)
Opieka nad pacjentem z dysfagią
•Stosowanie w żywieniu sposobów i środków akceptowanych przez chorego
•Współpraca z dietetyczką i rodzina w celu dostarczenia różnych produktów
•Ustalić z chorym konsystencję pokarmów -papkowatej, pozbawionych kawałków mięsa i twardych jarzyn, kruszących się herbatników
•Podczas karmienia pozycja ustabilizowana, najlepiej pacjent uniesiony pod kątem 90°, aby nie dochodziło do wylewania się pokarmu z ust, głowę lekko obrócić w stronę zdrową i po tej stronie umieszczać jedzenie
•Podawać pokarmy małymi kęsami, bez przepełniania ust.
•Jeśli pacjent ma tendencje przetrzymywania pokarmu w ustach, poinstruować aby pomagał sobie palcem przed włożeniem kolejnej porcji pokarmu.
•Zapewnić odpowiednią ilość czasu na spokojne przyjęcie pokarmu
•Pokarmy podawać w małych ilościach, o temp. Ciała lub niższej, o 2-3°, co 3-4 godz.
•Wykonanie toalety jamy ustnej 3-4 razy dziennie, płukanie ust Octenidolem.
•Wykluczenie potraw drażniących, ostrych.
•Eliminowanie czynników prowadzących do wymiotów.
Zasady postępowania podczas napadu drgawek
•Zachować spokój i opanowanie
•Usunąć pacjenta z niebezpiecznego miejsca, gdzie mógłby doznać urazu
•Nie otwierać zaciśniętych ust chorego, gdyż do przygryzienia języka dochodzi na początku napadu
•Ułożenie pacjenta w pozycji pośredniej (między leżeniem na plecach i na boku)
•Po ustąpieniu drgawek ułożenie w pozycji na boku, w celu ułatwienia oddychania, odpływu śliny, co zapobiega zachłyśnięciu
•Nie wykonywać sztucznego oddechu, gdyż zatrzymanie oddechu jest bardzo krótkie i nie stanowi zagrożenia dla życia
•Po napadzie pozostawić pacjenta w spokoju, nie wypytywać, jest zmęczony, zamroczony
•Obserwować pacjenta aż do czasu całkowitego ustąpienia drgawek
•Pozostać z pacjentem aż do czasu powrotu świadomości
•Obserwować parametry życiowe ( oddech, tętno, RR, świadomość)
•W przypadku wystąpienia automiatyzmów ruchowych zalecane delikatne przytrzymanie chorego
•Farmakoterapia na zlecenie lekarza
Opieka nad pacjentem z niedomykalnością powiek po zabiegu NCH
•'higiena oczu (szczególnie w przypadku uszkodzenia nerwu twarzowego - niedomykanie powieki)
•Wytłumaczenie choremu przyczyn niedomykania powieki
•Przemywanie oczu co 2-4 godz. - np. Lacrimal
•Stosowanie maści i kropli z antybiotykiem wg. zlecenia lekarza
•Poinformowanie o unikaniu pocierania oczu ręka, ręcznikiem
•Wykonanie zimnego okładu (woreczki żelowe, okłady z naparów ziołowych)
•Stosowanie komory wilgotnej
•Nauczenie chorego wykonywania ćwiczeń powieki - próba zaciskania powiek, zamykanie oka z pomocą
•Poinformowanie o noszeniu okularów ochronnych lub opatrunku ochronnego przy wychodzeniu na zewnątrz.
4