OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD PACJENTEM

PO ZABIEGU W OBRĘBIE KLATKI PIERSIOWEJ

Pacjent po zabiegu operacyjnym zostaje przewieziony do sali

intensywnego nadzoru chirurgicznego. W bezpośrednim okresie

pooperacyjnym wymagany jest intensywny nadzór pielęgniarski

[11]. Pacjent wymaga opieki całkowicie kompensacyjnej.

Zgodnie z teorią pielęgnowania Dorothei Orem, opieka

całkowicie kompensacyjna to taka, gdy pielęgniarka wykonuje

za pacjenta wszystkie czynności terapeutyczne, wspiera

go psychicznie i chroni przed ewentualnymi zagrożeniami.

Do zadań pielęgniarki w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

należy:

– obserwacja i systematyczna ocena stanu pacjenta,

– monitorowanie podstawowych parametrów życiowych

(RR, tętno, oddech, temperatura, OCZ,

– prowadzenie karty stanu ciężkiego i bilansu płynów,

– tlenoterapia zgodnie z zaleceniami lekarskimi,

– podłączenie drenów wyprowadzanych z klatki piersiowej

do systemu drenażowego (drenaż czynny lub bierny),

– obserwacja prawidłowości działania systemu drenażowego,

ocenia ilości i charakteru drenowanych płynów, obserwacja

obecności przecieku powietrza; jeżeli ilość krwi

drenowanej przekracza 200 ml/h konieczne jest powiadomienie

lekarza,

– kontrola ilości oddawanego moczu,

– monitorowanie i leczenie bólu,

– ćwiczenia oddechowe,

– obserwacja rany pooperacyjnej,

– zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym,

– utrzymanie higieny w okresie pooperacyjnym,

– wykonywanie zleceń lekarskich i udział w farmakoterapii,

– stała obserwacja pacjenta i zapewnienie poczucia bezpieczeństwa

[11,12].

Zabiegi w obrębie klatki piersiowej są szczególnie bolesne,

a zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe po tego typu

zabiegach jest znacznie większe. W celu zwalczania bólu

pooperacyjnego wykorzystywane są następujące metody:

leczenie opioidami (z ciągłą infuzją dożylną), znieczulenie

zewnątrzoponowe i znieczulenie śródopłucnowe. Jedną z

lepszych metod leczenia bólu pooperacyjnego jest analgezja

przewodowa z zastosowaniem leku miejscowo znieczulającego(

wlew ciągły lub dawki frakcjonowane) [9]. Zapewnia

to czas i sprzyjające warunki do zastosowania intensywnej

rehabilitacji oddechowej. Zredukowany do minimum ból

jest podstawą do aktywnej i skutecznej rehabilitacji oddechowej,

co zmniejsza ryzyko powikłań, daje szybszy powrót do

zdrowia i sprawności, co w efekcie skraca czas hospitalizacji.

Zwalczanie bólu ma ogromne znaczenie zarówno w bezpośrednim

okresie pooperacyjnym, jak i w dalszych dobach

po zabiegu operacyjnym.

W dalszych dobach pooperacyjnych ważnym elementem

opieki pielęgniarskiej jest usprawnianie układu oddechowego.

Metodami poprawy wentylacji płuc są ćwiczenia oddechowe

i wspomaganie wydzieliny z dróg oddechowych poprzez

oklepywanie klatki piersiowej, efektywny kaszel, inhalacje

i drenaż ułożeniowy [12].

W opiece nad chorym po operacji torakochirurgicznej

szczególną sprawą jest troska o skuteczny drenaż.

Zasady opieki nad chorym z drenażem jamy opłucnej:

– okresowa kontrola szczelności połączeń układu drenującego,

– zabezpieczenie butli przed przypadkowym uszkodzeniem,

– konieczność posiadania dodatkowych zestawów drenażowych

do użycia w sytuacji uszkodzenia lub zbrudzenia,

– nie wolno unosić butli ponad poziom klatki piersiowej,

– nie wolno przechylać butli na boki, gdyż grozi to zassaniem

powietrza do jamy opłucnowej,

– skutecznemu drenażowi sprzyja umieszczenie zestawu

około 1 metr poniżej poziomu klatki piersiowej, a dreny

powinny iść bezpośrednio do butli drenażowej; dreny wiszące

poniżej wlotu do butli i zalegająca wydzielina osłabiają

siłę ssania,

– edukacja chorego, jak zachować się w sytuacji stłuczenia

butli lub rozłączenia układu drenującego ,

– kontrola ewentualnego przecieku powietrza,

– kontrola ilości i jakości drenowanego płynu z adnotacją w

dokumentacji chorego,

– butle lub zestawy wymieniać 1 raz na dobę,

– podczas wymiany butli dreny od chorego powinny być

zaciśnięte,

– podczas jakichkolwiek czynności związanych z rozłączeniem

układu, dren od pacjenta zawsze musi być zamknięty

zaciskiem [5, 6].

Warunkiem usunięcia drenu z jamy opłucnej jest rozprężone

płuco, brak przecieku powietrza i drenaż płynu mniejszy

niż 100 ml na dobę. Należy pamiętać, że usunięcie drenu

to zabieg bolesny i pacjent powinien otrzymać wcześniej

środek przeciwbólowy. Dren usuwamy na szczycie głębokiego

wdechu. Po usunięciu drenu konieczne jest osłuchanie

płuc i wykonanie kontrolnego RTG klatki piersiowej[5].

OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA NAD PACJENTEM

Z GUZEM PRZEŁYKU LECZONYM CHIRURGICZNIE

Najczęściej spotykanym guzem przełyku jest rak. Spotyka

się dwie postacie raka: płaskonabłonkową i gruczolakoraka.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania są: długotrwałe

picie alkoholu i palenie papierosów, zwężenie przełyku,

przełyk Bareta oraz urazy mechaniczne i termiczne [3].

Pierwsze objawy to: zwykłe trudności w połykaniu (dysfagia),

później występują bóle za mostkiem, zwracaniu pokarmów

niedokrwistości i szybka utrata masy ciała do wyniszczenia

organizmu włącznie [1, 3, 12]. Do badań pozwalających ustalić

rozpoznanie i stopień zaawansowania raka przełyku należą:

badania radiologiczne z kontrastem, ezofagoskopia z pobraniem

wycinka, ultrasonografia endoskopowa (EUS), TK, MRI,

PET oraz badania stwierdzające obecność przerzutów odległych

(RTG klatki piersiowej, USG wątroby, scyntygrafia kości).

Do stosowanych obecnie metod leczenia raka przełyku

należą leczenia chirurgiczne (radykalne i paliatywne), radioterapia

i chemioterapia [1, 2]. Leczenie operacyjne polega

na rozległym wycięciem przełyku z regionalnymi węzłami

chłonnymi. Wycięty przełyk zastępuje się żołądkiem, jelitem

grubym lub jelitem cienkim. Operacje wymagają otwarcia zarówno

jamy brzusznej, jak i klatki piersiowej. Należą do zabiegów

skomplikowanych, obarczonych wysoką śmiertelnością

pooperacyjną [1, 11]. Leczenie paliatywne ma na celu

udrożnienie przełyku, którego światło zamknięte jest rozrastającym

się nowotworem. Po rozszerzeniu zwężenia zakłada

się różnego rodzaju protezy utrzymujące efekt rozszerzenia.

Skrajnym, archaicznym sposobem jest odżywianie przez

założoną do żołądka przetoką odżywczą, tzw. gastrostomię

(PEG – przez skórna endoskopowa gastrostomia) [11, 12].

Przedoperacyjne czynności pielęgniarskie zależą od rodzaju

schorzenia przełyku i planowanej operacji. Specyficznie

przedstawia się sytuacja przed rozległymi operacjami

resekcyjnymi i wytwórczymi. Jak już wcześniej wspomniano,

przełyk zastępuje się przemieszczonym ku górze żołądkiem,

jelitem cienkim lub jelitem grubym. Wymaga to oczywiście

przygotowania takiego, jak przed zabiegiem resekcyjnym na

jelicie grubym [11]. Przygotowanie odbywa się w przeddzień

zabiegu operacyjnego przez mechaniczne oczyszczanie jelita

grubego środkami osmotycznie czynnymi zawierającymi

glikol polietylenowy (np. preparat-Fortrans) lub sole sodowe

fosforanów (np. preparat-Xprep). Preparaty nie wchłaniają

się ze światła przewodu pokarmowego, a połączone z około

3-4 litrami wody dają efekt wypłukania mas kałowych jelita.

Stopień zaburzeń odżywiania w chorobach przełyku jest

znaczny. W związku z tym, przed operacją konieczne jest

uzupełnienie płynów, elektrolitów oraz białek. Preferowana

jest również przedoperacyjna profilaktyka antybiotykowa [3].

Postępowanie pooperacyjne po zabiegu przełyku wymaga

połączenia typowego postępowania po loparotomii i tora574

K. Jarmusz

kotomii. Każdy zespół wypracowuje swój standard postępowania,

którego elementami składowymi powinno być monitorowanie

stanu pacjenta, zapobieganie powikłaniom, leczenie

przeciwbólowe, farmakoterapia i wnikliwa pielęgnacja [8].

Niezbędne jest, aby pacjent w bezpośrednim okresie pooperacyjnym

(24h po zabiegu) przebywał w sali intensywnego

nadzoru chirurgicznego. W sposób ciągły kontrolowane są

podstawowe parametry życiowe RR, tętno, oddech, temperatura,

OCZ oraz prowadzony jest bilans wodno-elektrolitowy

[11].

Niezbędna jest kontrola ilości i jakości wydzieliny z drenów

zakładanych w czasie operacji, zarówno z jamy otrzewnej,

jak i jamy opłucnej (drenaż ssący). Po zabiegach wytwórczych

przełyku do światła przewodu pokarmowego zakładana

jest gruba sonda. Sonda przedłużona jest do ,,butelki''

z zastawką podwodną. Ważne jest utrzymanie zgłębnika

w jednym miejscu i zabezpieczenie przed przypadkowym

wypadnięciem lub wyszarpnięciem przez chorego. Sondę

zabezpiecza się przez chirurgiczne przyszycie do nosa lub

unieruchamia za pomocą przylepca. Wskazana jest informacja

dla całego zespołu lekarsko- pielęgniarskiego „nie ruszać

sondy” [4, 11].

W okresie pooperacyjnym konieczne jest zachowanie ścisłej

diety z zakazem przyjmowania jakichkolwiek doustnych

posiłków. Od drugiej doby pooperacyjnej zaczynamy żywienie

pozajelitowe według standardów obowiązujących w danej

klinice. Odżywianie doustne rozpoczynamy od VI do VII

doby po radiologicznej kontroli szczelności zespoleń [3, 11].