Urazy głowy i uszkodzenia mózgu wymagające leczenia neurochirurgicznego - postępowanie pielęgniarskie wobec pacjenta z urazem czaszkowo-mózgowym
PRZYCZYNY URAZÓW GŁOWY
Wypadki drogowe
Upadki
Nieszczęśliwe zdarzenia w domu
Wypadki w pracy
Napady i bójki
Napady drgawek i inne przyczyny utraty przytomności
Uszkodzenia czaszkowo- mózgowe
Pierwotne uszkodzenia mózgu
Uszkodzenia wtórne
Pierwotne uszkodzenie mózgu - poszkodowany doznaje w momencie uderzenia.
Mogą to być niewielkie uszkodzenia np. wstrząśnienia z krótkotrwałą utratą przytomności aż po ciężkie urazy mózgu z długotrwałą śpiączką i głębokim uszkodzeniem ogniskowym.
Urazy zamknięte mogą powodować uszkodzenia ogniskowe. Chwilowe odkształcenia czaszki w miejscu uderzenia prowadzi do stłuczenia tej okolicy, z powstaniem obszarów krwawienia i martwicy. Często dochodzi tez do stłuczenia mózgu po przeciwległej do miejsca stłuczenia stronie.
Przenikające urazy głowy nie przekazują wysokiej energii uderzenia na mózg. Znaczna cześć siły zużyta zostaje na przeniknięcie przez czaszkę a uszkodzenie mózgu jest ograniczone.
Następstwa uszkodzenia pierwotnego ocenia się na podstawie stanu przytomności pacjenta i ogniskowych ubytków neurologicznych, stwierdzanych po urazie. Do oceny stanu przytomności wykorzystuje się skalę śpiączki Glasgow.
Uszkodzenia wtórne mózgu
występują w różnym czasie po urazie pierwotnym
spowodowanie są przez różne przyczyny - krwawienie śródczaszkowe, upośledzenie oddychania prowadzące do hipoksji i hiperkapnii, pogorszenie perfuzji mózgu wskutek spadku ciśnienia tętniczego.
Wskazania do hospitalizacji
Zmiana stanu przytomności
Pourazowy napad drgawek
Ogniskowe ubytki neurologiczne
Kliniczne lub radiologiczne cechy złamania czaszki
Silny ból głowy lub wymioty
Wyciek płynu m-r z ucha lub nosa
Rozległa rana części miękkich głowy
Brak odpowiedniej opieki w domu
Dziecko, które doznało utraty przytomności
Konieczność hospitalizacji podyktowana jest nie tylko ciężkością urazu pierwotnego, lecz jego charakterem, usposabiającym do potencjalnie groźnych powikłań. Wykrycie i niezwłoczne leczenie późnych powikłań urazów głowy wymaga podjęcia obserwacji szpitalnej.
Po urazie czaszkowo-mózgowym mogą wystąpić:
Powierzchowne obrażenia głowy
Złamania sklepienia, podstawy czaszki
Pourazowa przetoka płynowa
Odma czaszkowa
Wstrząśnienie mózgu
Stłuczenie mózgu
Obrzęk mózgu
Krwiak śródczaszkowy
Rozlany uraz aksonalny
Postępowanie z pacjentem po urazie głowy → wstępna ocena
Ocena wydolności krążeniowo - oddechowej
Ocena stanu świadomości, stopień utraty przytomności i rozpoznanie dynamiki zmian stanu przytomności wykorzystuje się skalę śpiączki Glasgow - GLASGOW COMA SCALE
Skala składa się z trzech części:
- najlepszej odpowiedzi słownej,
- najlepszej odpowiedzi ruchowej i
- najlepszej odpowiedzi wyrażających się otwieraniem oczu.
GLASGOW COMA SCALE
Dynamiczny system oceny, ponawiany w odstępach czasu
Daje możliwość precyzyjnego opisu stanu nieprzytomności pacjenta
Metoda ilościowa oceny ciężkości uszkodzenia
Pozwala wykryć zmiany stanu przytomności, które są odbiciem poprawy lub pogorszenia
Ocena pod kątem innych urazów
Ocena źrenic - wielkość, symetria i reakcja na światło
Zebranie wywiadu od osób towarzyszących, świadków zdarzenia
Badanie neurologiczne
Ważna jest wstępna ocena stanu pacjenta → poszukiwanie śladów urazu - zranień, stłuczeń, małych zadrapań. W miejscach zranień poszukuje się śladów złamań.
Zasinienia nad wyrostkiem sutkowatym (objaw Battle'a) świadczą o złamaniu kości skalistej podstawy czaszki.
Podbiegnięcia krwawe wokół oczodołu dowodzą złamania przedniego dołu czaszki. Obserwuje się pacjenta w kierunku krwotoku lub/i płynotoku z nosa lub ucha po stronie złamania.
Tętno i ciśnienie - Zazwyczaj u chorego nieprzytomnego stwierdza się podwyższone ciśnienie i tachykardię. Po oczyszczeniu dróg oddechowych, zaopatrzeniu złamań, innych obrażeń, tętno i ciśnienie wraca do normy. Podwyższone ciśnienie tętnicze z bradykardią przemawia za wysokim ciśnieniem śródczaszkowym.
Stan pobudzenia może być wynikiem niedotlenienia lub uszkodzenia mózgu. Wystąpienie niepokoju u pacjenta dotąd spokojnego czy sennego, może świadczyć o pogorszeniu wentylacji lub tworzeniu się krwiaka.
W miarę wskazań dokonuje się oceny nerwów czaszkowych, szczególnie, gdy okoliczności przemawiają za ich ewentualnym uszkodzeniem. Złamania podstawy czaszki mogą być powikłane uszkodzeniem nerwów czaszkowych.
Nerwy węchowe
Nerwy wzrokowe
Nerw okoruchowy (III) - ulega uszkodzeniu z powodu urazu - bezpośredniego przy złamaniu podstawy czaszki (rozszerzenie źrenicy) lub pośredniego - wskutek wklinowania się płata skroniowego do rozworu namiotu (rozszerzenie źrenicy z pogorszeniem stanu przytomności)
Nerw trójdzielny (V)- sprawdza się po obu stronach twarzy funkcję czuciowa (okolica czoła, policzka i podbródka). Odruch rogówkowy pozwala na zbadanie funkcjonowania nerwu trójdzielnego u pacjenta nieprzytomnego.
Nerw twarzowy - uszkodzenie może powodować niedowład połowiczy twarzy
Nerw słuchowy
Nerwy czaszkowe IX-XII są rzadko uszkadzane w urazach głowy, badanie ich potrzebne jest w pourazowych uszkodzeniach mowy
Bada się siłę i ruchy kończyn - niewielki stopień niedowładu ujawnia się prosząc pacjenta, aby zamknął oczy i wyciągnął przed siebie ręce.
Badanie palpacyjne kręgosłupa na całej długości, poszukując miejsc bolesnych. Przy podejrzeniu uszkodzenia kręgosłupa bada się siłę kończyn i odruchy.
Postępowanie z pacjentem po urazie głowy → badanie radiologiczne czaszki
Wskazania:
Wywiad wskazujący na utratę przytomności
Zasinienie, krwiak lub rany głowy
Ubytki neurologiczne
Pogorszenie stanu przytomności
Wyciek płynu m-r z uszu lub nosa
Ból głowy, wymioty
Chory nieprzytomny, podejrzenie urazu głowy
Postępowanie z pacjentem po urazie głowy → tomografia komputerowa
Wskazania:
Pacjent nieprzytomny po resuscytacji (GSC<8)
Zaburzenia przytomności i złamania czaszki
Zaburzenia przytomności i ubytki neurologiczne
Złamanie czaszki i ubytki neurologiczne
Chory z pogłębiającą się nieprzytomnością
W wywiadzie koagulopatie, leczenie p/krzepliwe
Brak możliwości oceny przytomności chorego - chory pod wpływem alkoholu, środków psychaktywnych
Powierzchowne obrażenia głowy
Golenie okolicy rany - ułatwia oczyszczenie rany i ocenę jej rozległości.
Proste, linijne rany głowy należy zamknąć w znieczuleniu miejscowym, po wcześniejszym oczyszczeniu jej.
Rozleglejsze rany wymagają znieczulenia ogólnego, rany z tkanka martwiczą - wycięcie martwicy.
Przy zaopatrywaniu rany głowy należy konieczne sprawdzić bezpośrednim oglądaniem lub radiologicznie, czy nie ma złamania czaszki.
Pacjentowi poddaje się profilaktycznemu leczeniu antybiotykiem, jeśli rana goi się bez cech infekcji - antybiotyk przez 7 dni
Rany urazowe zagrożone zakażeniem gronkowcem złocistym
Uszkodzenia czaszki
Złamania czaszki złożone - linijne i złamania z wgłobieniem
Złamania podstawy czaszki
Uszkodzenia czaszki zamknięte
Złamania czaszki - linijne
U osób przytomnych i zorientowanych (GSC 13-14 pkt) ryzyko obecności krwiaka 1:30
Złamanie czaszki z pogorszeniem świadomości oznacza zagrożenie krwiakiem środczaszkowym
Złamania czaszki złożone
Cechy wgłobienia kości nie zawsze są oczywiste i stwierdzić je można dopiero zdjęciem rentgenowskim.
Przenikające uszkodzenia mózgu niosą ryzyko powstania ropnia mózgu, jeśli wgłobione fragmenty kości przenikają do opon i mózgu.
Wszystkie złożone złamania z wgłobieniem kości czaszki wymagają pilnej interwencji chirurgicznej.
Przenikające uszkodzenia mózgu niosą ryzyko powstania powikłań urazu, jeśli ciało obce lub wgłobione fragmenty kości przenikają do opon i mózgu.
Powikłania złożonego urazu czaszki
Zapalenie opon mózgowych
Ropień mózgu
Ropniak podtwardówkowy
Odma urazowa
Złamania podstawy czaszki
Złamanie podstawy czaszki w dole przednim:
Krwiaki wokół oczodołów
Wylewy podspojówkowe
Wyciek płynu m-r z nosa i do gardła
Mogą towarzyszyć złamania nosa i twarzoczaszki
Złamania kości skalistej mogą obejmować jamę ucha środkowego i komórki powietrzne wyrostka sutkowatego:
- podbiegnięcia krwawe tej okolicy (objaw Battle'a) oraz wyciek p.m.r z przewodu słuchowego.
- krwawień do ucha środkowego, co może prowadzić do krwiaka w jamie bębenkowej i głuchoty.
Płynotok pourazowy
Występuje u ok. 10% chorych po urazie czaszkowo-mózgowym.
Świadczy o przerwaniu opon mózgu i wytworzeniu się połączenia przestrzeniu podpajęczynówkowej z przewodem słuchowym zewnętrznym lub jamą nosową.
Płynotok uszny - po uszkodzeniu piramidy kości skalistej czaszki - najczęściej samoistne zamknięcie.
Płynotok z nosa - następstwo urazów twarzo-czaszkowych i czołowo-podstawnych ze złamaniami ścian zatoki czołowej, sitowej lub klinowej. Pojawia się bezpośrednio po urazie lub 2-3 tyg. a nawet miesiące po urazie. Jeśli nie ustąpi samoistnie po ok. 10 dniach - zamknięcie płynotoku operacyjne.
Złamania podstawy czaszki
Mogą być powikłane uszkodzeniem nerwów czaszkowych:
Nerwy węchowe - ulegają uszkodzeniu w 5-10% zamkniętych urazów głowy. Uszkodzenie następuje w miejscu złamania przedniego dołu czaszki.
Nerwy wzrokowe - w ciężkich urazach okolicy czołowej i twarzoczaszki.
Podwójne widzenie bywa następstwem uszkodzenia trzeciego, czwartego i szóstego nerwu czaszkowego, częściej jednak zależy od uszkodzenia rusztowania kostnego oczodołu.
Nerw okoruchowy (III) - źrenica po stronie urazu rozszerzona a jej reakcja na światło słabsza.
Uszkodzenie nerwu czwartego - osłabienie mięśnia skośnego górnego i podwójne widzenie w spoglądaniu w dół.
Uszkodzenie nerwu szóstego - zdwojone widzenie przy spoglądaniu w stronę przeciwną do uszkodzenia.
Uszkodzenie nerwu piątego - przy złamaniach kości twarzy, co objawia się zdrętwieniem policzka.
Uszkodzenie nerwu twarzowego - wskutek złamania kości skalistej. Uszkodzenie to często współistnieje z zasinieniem nad wyrostkiem sutkowatym i wyciekiem płynu m-r z ucha.
Uszkodzenie nerwu słuchowego - może powodować głuchotę i krwawienie z przewodu słuchowego.
Uszkodzenia nerwów niższych jest rzadkie, będąc wynikiem złamania kości potylicznej w okolicy otworu szyjnego lub otworu nerwu podjęzykowego.
Wstrząśnienie mózgu
Zespół wstrząśnienia mózgu, objawiający się nagłą pourazową utratą przytomności, polega na czasowym uogólnionym wyłączeniu czynności nerwowej, związanym z rozległymi obszarami mózgowia.
OBJAWY:
pourazowa nieprzytomność i niepamięć
Zaburzenia wegetatywne - wahania amplitudy ciśnienia krwi, przyśpieszenie tętna
Nudności, wymioty
Bóle głowy
Hospitalizacja w celu obserwacji w kierunku powikłań
Objawy niepowikłanego wstrząśnienia ustępują w ciągu 2-3 dni
Obserwacja pacjenta w zakresie dwóch grup objawów: stanu świadomości i zaburzeń regulacji czynności wegetatywnych
Hospitalizacja w celu obserwacji w kierunku powikłań. Objawy niepowikłanego wstrząśnienia ustępują w ciągu 2-3 dni. Obserwacja pacjenta w zakresie dwóch grup objawów: stanu świadomości i zaburzeń regulacji czynności wegetatywnych.
Stłuczenie mózgu
Następstwo urazów czaszkowo-mózgowych - jest jedynym objawem albo towarzyszy innym skutkom urazu. Strukturalne uszkodzenie dotyczące zwykle powierzchni mózgu, przejawiające się wynaczynieniem krwi i dewitalizacją tkanek („siniak” w powłokach po stłuczeniu).
Wstępnym objawem jest utrata przytomności o różnym czasie trwania, dłuższym jak we wstrząśnieniu mózgu. Objawy zależą od rodzaju, ciężkości i rozległości pierwotnego uszkodzenia mózgu ( uszkodzenia ścian naczyń - zakrzepy, martwica) i następczych powikłań w postaci obrzęków i krwiaków.
Stłuczenia może doznać każda okolica mózgowia, stąd występujące zespoły objawów zależnie są od regionalnych właściwości czynnościowych mózgu.
Stłuczenie półkul mózgowych
W ciężkich urazach głowy- pacjent nieprzytomny z objawami nadciśnienia śródczaszkowego.
W lżejszych przypadkach - niedowład przeciwstronny.
Stłuczenie płata czołowego - pacjenci pobudzeni psychoruchowo. Występują zaburzenia psychiczne - zaburzenia pamięci, dezorientacja, brak poczucia choroby, przeobrażenia psychiczne i niekontrolowanie zwieraczy.
Stłuczenie płata ciemieniowego - dominują zaburzenia mowy. W głębszych stłuczeniach może dojść do uszkodzenia drogi wzrokowej. Może występować niedowidzenie połowicze, przeciwstronne. Przeciwstronne do uszkodzenia zaburzenia czucia i ruchów od lekkiego niedowładu po porażenia kończyn. Drgawki
Stłuczenie płata potylicznego
Występuje rzadko
W okolicy ognisk stłuczenia pojawia się obrzęk mózgu z objawami nadciśnienia wewnątrzczaszkowego
Powikłaniem może być padaczka pourazowa
Stłuczenie pnia mózgu
Pień mózgu - (śródmózgowie, most i rdzeń przedłużony), może być uszkodzony urazem bezpośrednim lub wtórnie poprzez ucisk w przemieszczeniach i wgłobieniach.
OBJAWY:
Głęboka nieprzytomność
Samoistne lub wyzwalane bodźcami zewnętrznymi napady prężeń wszystkich kończyn
Rozbieżne ustawienie gałek ocznych i zaburzenia reakcji źrenic
Rozkojarzenie wegetatywne - „burza wegetatywna”- zaburzenia regulacji układu krążenia i oddychania - przyśpieszenie lub zwolnienie czynności serca, przyspieszenie oddechu, nadmierne pocenie się i wzmożone wydzielanie śluzu w drogach oddechowych
Zaburzenia regulacji temperatury
Wzmożona przemiana metaboliczna - częste napady prężeń mięśni oddechowych w napadach „dyszenia”, tachykardia i hipertermia stanowią znaczny wydatek energetyczny. Dochodzi do głębokich zaburzeń przemiany białkowej, węglowodanowej i całej homeostazy ustroju.
Przyczyny pogłębiania się stanu nieprzytomności u pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym
- Powikłania oddechowe:
Hipoksja - uszkodzony mózg jest bardzo wrażliwy na niedotlenienie, a stan nieprzytomności utrudnia utrzymanie drożnych dróg oddechowych
hiperkapnia - retencja dwutlenku węgla powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych i prowadzi do wzrostu ciśnienia środczaszkowego
- Hipowolemia:
Utrata krwi - niskie ciśnienie tętnicze - upośledzenie perfuzji mózgowej - niedokrwienie mózgu.
Hipotensja rzadko jest następstwem samego urazu głowy, może towarzyszyć innym zranieniom
Spadek pojemności wyrzutowej serca - zmniejszeniu pojemności wyrzutowej serca powoduje upośledzenie perfuzji mózgu.
- Utrudnienie odpływu żylnego z mózgu - na skutek pochylenia głowy w dół, brutalnej intubacji lub ścisły kołnierz na szyi
- Drgawki pourazowe - groźne powikłanie urazów, gdyż towarzyszy mu pogorszenie oddychania.
- Krwiaki śródczaszkowe - powstają na skutek pourazowego wewnątrzczaszkowego wynaczynienia krwi. Szybkość narastania krwiaka zależy od naczynia krwionośnego (tętnica, żyła), z którego pochodzi krwawienie i jego średnicy. W zależności od lokalizacji są to:
Nadtwardówkowe
Podtwardówkowe
Śródmózgowe
Krwiak nadtwardówkowy- Pochodzenia tętniczego, krew gromadzi się między powierzchnią zewnętrzną opony twardej a kością czaszki. Źródłem krwiaka nadtwardówkowego jest;
uszkodzenie tętnicy oponowej środkowej,
uszkodzenie zatok opony twardej
uszkodzenie żył śródkości przy złamaniach kości skroniowej lub ciemieniowej
W zależności od uszkodzonego naczynia narastają objawy krwiaka, przy uszkodzeniu t.oponowej środkowej, krwiak powiększa się szybko, rozwarstwiając oponę twardą od kości. Gdy uszkodzeniu ulega mała tętniczka, odchodząca od tętnicy oponowej środkowej, krwawienie jest mniej intensywne i krwiak może mieć przebieg podostry tj. objawia się po ok. 48 -72 godzinach po urazie.
Wynaczyniona krew krzepnie, formując grzybiasty twór, zwykle położony nad płatem skroniowym, uciska poprzez oponę twarda powierzchnię mózgu i struktury głębiej położone
Objawy:
Przy zamkniętym urazie czaszkowo-mózgowym, z krótkotrwałą utrata przytomności (pierwotna utrata przytomności), pacjent odzyskuje przytomność.
W następnych godzinach narastają zaburzenia świadomości i przytomności, z powodu narastania krwiaka i przemieszczeń wewnątrzczaszkowych.
Złamanie kości czaszki
Jednostronne poszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, co nie jest objawem samego krwiaka, ale dokonujących się przemieszczeń śródczaszkowych i zagraża wgłobieniu podnamiotowemu.
Przeciwstronny niedowład kończyn
Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
Wczesne rozpoznanie krwiaka i operacyjne usunięcie daję szansę przeżycia i pełnego powrotu do zdrowia. W razie uszkodzenia śródmózgowia powstałego w okresie wgłobiania - odwracalność uszkodzeń w dużym stopniu zależy od wieku chorego
Krwiak podtwardówkowy Nagromadzenie się wynaczynionej krwi w przestrzeni zawartej pomiędzy pajęczynówką a wewnętrzną powierzchnią opony twardej. Źródłem krwiaka podtwardówkowego jest uszkodzenie żył powierzchni mózgu, uchodzących do zatok opony twardej.
Krwiaki podzielono na trzy grupy:
ostre
podostre
przewlekłe
Kryterium jest czynnik czasu pojawienia się objawów krwiaka. Taki podział ma uzasadnienie ze względu na przebieg, rokowanie i wyniki leczenia.
Objawy:
Ostre krwiaki podtwardówkowe zwykle są mieszaniną krwi żylnej i tętniczej. Szybko narastające objawy mogą przypominać rozwijający się krwiak nadtwardówkowy. Bezpośrednio po urazie jest utrata przytomności lub szybkie pogarszanie stanu świadomości.
Poszerzenie źrenicy
Objawy ogniskowe w wyniku stłuczeń mózgu
Niedowłady, często obustronne
Ciężkość stanu chorego spowodowana jest głównie wczesnym uogólnionym obrzękiem mózgu w wyniku stłuczeń i zranień mózgu.
Krwiak i obrzęk powodują przemieszczenia wewnątrzczaszkowe, prowadzące do uszkodzeń pnia i innych głębszych struktur mózgu.
Krwiak podostry - nie daje objawów ucisku mózgu. Pacjenci od urazu nieprzytomni odzyskują przytomność, jednak kontakt z chorym utrudniony np. zaburzenia mowy, zdezorientowanie. Przytomni skarżą się na ból głowy, mogą występować niedowłady, może pojawić się senność i pogarszać świadomość jako wyraz narastania ciśnienia śródczaszkowego.
Krwiak przewlekły podtwardówkowy - powstaje z niezbyt dużego urazu głowy lub powstać z powtarzających się krwotoków bez urazu. Krwiak „rośnie” powoli powoduje to łagodne przystosowanie się mózgu.
Powikłanie urazu czaszkowo- mózgowego - wodniak podtwardówkowy - czyli nagromadzenie się w przestrzeni podtwardówkowej płynu barwy przejrzystej, niekiedy z domieszka krwi.
Krwiak przewlekły podtwardówkowy - objawy
spowolnienie,
senność,
niedowład kończyn,
bóle głowy,
może rozwinąć się tarcza zastoinowa na dnie oczu
Krwiak śródmózgowy Nagromadzenie się wynaczynionej krwi podkorowo - w miąższu.
Rozwój takiego krwiaka związany jest z przeobrażeniem się ognisk stłuczeń w wybroczyny krwawe.
Niedotlenienie i zakwaszenie tkanki zwiększa przepuszczalność włośniczek powodując dalsze uszkodzenia mózgu i krwotoki. Przebieg krwiaka śródmózgowego nie wykazuje znamiennych objawów; zależy od tego czy jest uszkodzenie miejscowym czy też towarzyszą mu inne zmiany mózgu.
W ostrym stanie krwiaka śródmózgowego nie da się odróżnić od krwiaka nad i podtwardówkowego czy innych uszkodzeń wywołanych stłuczeniem i obrzękiem mózgu. Różnicuje tomografia komputerowa.
2