Choroby Zakaźne I Pasożytnicze

04.10.01r.

Wykład 1

Medycyna podróży

Następstwa zdrowotne podróży samolotem:

• unieruchomienie powoduje zastój naczyniowy, co staje się przyczyną zakrzepów,

• wzrost ciśnienia atmosferycznego we wnętrzu samolotu powoduje bóle głowy,

• ruch powietrza wysusza skórę,

• spowolniała perystaltyka jelit jest przyczyną wzdęć i bóli brzucha,

• nadkwaśność treści żołądkowej po wypiciu alkoholu stwarza większość podatność na zakażenia.

Zapobieganie:

• częsta zmiana pozycji,

• detralex - zaczynamy go przyjmować dzień przed podróżą i kontynuujemy w jej czasie, w ilości 6 tabl/dobę,

• unikanie alkoholu i płynów gazowanych,

• unikanie przejedzenia i pokarmów ciężkostrawnych,

• można przyjmować roślinne preparaty uspokajające,

• paracetamol,

• płyn w aerozolu na skórę.

Zaburzenia wynikające ze zmiany strefy czasowej:

• bóle głowy,

• dekoncentracja,

• zmęczenie,

• zaburzenia rytmu snu.

Zegar biologiczny może nam pomóc uregulować melatonina.

Przeciwwskazania do podróżowania samolotem:

• ostra niewydolność ukł. krążenia i oddechowego,

• ciąża powyżej 35 tygodnia,

• dusznica bolesna niestabilna,

• świeża laparotomia.

Minusy podróżowania:

• podatność na choroby wynikająca z podróży,

• brak odporności na choroby importowane,

• gorsza odporność wynikająca z

• stres podróżny,

• zmęczenie,

• niedosyt snu,

• nietypowa żywienie,

• nieprzystosowanie klimatyczne,

• nieprzystosowanie obyczajowe - łatwy kontakt z patogenami.

Choroby mogą być wywoływane przez wiele czynników:

• bakterie: salmonella, shigella, przecinkowiec cholery, maczugowiec błonicy, prątki gruźlicy, prątki trądu.

• wirusy: WZW A,B,C, grypa, gorączki krwotoczne, choroba Denga, żółta febra, HIV/AIDS.

• pasożyty: pełzaki amebozy, zarodźce zimnicy, tasiemce, glisty, węgorek jelitowy, filarie, przywry.

• toksyny: roślinne, zwierzęce.

Choroby się szerzą drogą:

• pokarmową,

• kontaktową,

• oddechową,

• itp.

Czynniki ingerujące w odporność immunologiczną człowieka:

• niedożywienie,

• używki,

• otyłość,

• brak ruchu,

• gwałtowny wysiłek bez treningu,

• przeciążenie umysłowe,

• brak wypoczynku sennego,

• stres,

• leczenie immunosupresyjne,

• splenektomia.

Przykłady zagrożeń zdrowotnych wynikających z podróży do tropików:

• biegunka 20%,

• zimnica 2,5%,

• gorączka 1%,

• WZW A 0,3%,

• rzeżączka 0,2%,

• HIV 0,001%.

Poradnia dla osób wyjeżdżających, w B-stoku znajduje się na ulicy Żurawiej 14. Wyjeżdżający muszą pamiętać o wykonaniu niezbędnych szczepień, wzięciu odpowiednich leków (zwłaszcza tych które musimy przyjmować regularnie), zabezpieczeniu p/malarycznym, itp.

Leki stosowane w medycynie podróży:

• Avioplant - preparat roślinny, łagodzi objawy choroby lokomocyjnej,

• Loperamid - lek p/biegunkowy,

• Laxiplant - lek przeczyszczający,

• Enterosol - działa zapierająco.

Choroby zagrażające jako ryzyko podróży:

• giardioza,

• pełzakowica,

• salmonellozy,

• biegunki wirusowe,

• biegunki bakteryjne.

Zasady profilaktyki biegunek zakaźnych:

• ugotuj,

• obierz,

• gdy nic z powyższego nie możesz wykonać - WYRZUĆ!!!

Zalecenia dla podróżujących:

• higieniczne

• prysznic 1-2 razy dziennie,

• żywieniowe

• dobre nawodnienie,

• obieranie owoców,

• przegotowywanie wody,

• obyczajowe

• stosowanie repelentów,

• chodzenie w obuwiu,

• ubrania bawełniane.

Przykładowe choroby, którymi można się zarazić w podróży

Dżuma

Występuje obecnie w 14 krajach. Rocznie rejestruje się ok. 2603 chorych, śmiertelność wynosi 8%. Występuje głównie na Madagaskarze, w Tanzanii, Chinach.

Źródłem zakażenia są chore wielbłądy.

Choroby z grupy KZM

• np. zapalenie mózgu Powassan,

Choroba Denga

Jest to choroba odzwierzęca. Przenoszą ją komary, a rezerwuarem są małpy. Objawy:

• początek grypopodobny,

• gorączka dwugarbna,

• powiększenie węzłów chłonnych,

• wysypka plamisto-grudkowa,

• objawy żołądkowo-jelitowe.

W postaci krwotocznej:

• objawy krwawienia z przewodu pokarmowego,

• zimny pot,

• słabnące tętno,

• wybroczyny, wylewy skórne,

• krwawienia z wszystkich naturalnych otworów ciała,

• zgon po 4-6 godz.

Żółta gorączka:

• uszkodzenie wątroby, żółtaczka,

• uszkodzenie nerek,

• skaza krwotoczna,

• gorączka dwufazowa,

• dreszcze, bóle głowy,

• złe samopoczucie.

Jest szczepionka: odporność powstaje po dziesięciu dniach od jej podania i utrzymuje się przez 10 lat. Po dawce przypominającej (po 10-ciu latach), odporność jest natychmiastowa.

Filariozy

• gorączka, bóle głowy,

• słoniowacizna,

• zapalenie mózgu.

Drakunkuloza

• robak o dł. do 1 metra sadowi się pod skórą kończyn dolnych,

• brak farmakologicznego leczenia,

• usuwanie mechaniczne,

• mogą powstawać owrzodzenia.

HIV/AIDS

Szacunkowe dane o zakażonych w Polsce to 20 tys. Epidemia - jest to pojawienie się na danym obszarze jednocześnie, lub w krótkich okresach czasu dużej liczby zachorowań na określoną chorobę, najczęściej zakaźną.

Pandemia - epidemia obejmująca bardzo duży obszar, np. kontynent.

Na świecie żyje ok. 34,3 mln zakażonych wirusem HIV (1999r). Dzieci zakażonych, poniżej 15 roku życia - 1,3 mln. Dzieci i dorośli zmarli z powodu HIV/AIDS od początku pandemii - 18,8 mln. W 1999r zakażeniu uległo 5,4 mln osób. W Polsce do VIII.2001r zgłoszono 7133 przypadków zakażenia wirusem HIV, byli to głównie narkomani. Z nich 1049 zachorowało na AIDS, z czego 542 zmarło. W 2000r zakaziło się 633 osób.

BIOTERRORYZM

Jako broń biologiczna może być wykorzystany każdy środek, który przy skażeniu 100 km² powoduje śmiertelność przynajmniej 50%.

Cechy warunkujące skuteczność broni biologicznej:

• wysoka śmiertelność (np. laseczka wąglika, gorączka krwotoczna Ebola),

• łatwość uzyskania i produkcji masowej,

• mała masa ułatwiająca dyspersję w aerozolu,

• możliwość zakażenia przez kontakt bezpośredni,

• brak skutecznego leczenia,

• brak szczepionki.

Klasyfikacja czynników biologicznych wg CDC.

Kategoria	Czynnik	Cechy
A	Variola vera, Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Clostridium botulinum toxin, Filioviridae: Ebola, Marburg virus, Arenaviridae: Lassa, Juninvirus, Francisella tukarensis	bardzo łatwe rozprzestrzenianie, zakaźność przez kontakt bezpośredni, wysoka chorobotwórczość i śmiertelność, znaczny wpływ na zdrowie publiczne, efekt psychologiczny (panika), niezbędne specjalne środki zapobiegawcze
B	Coxiella burnetti, Brucella spp., Burkholderia mallei, Alphavirus, Clostridium perfingens epsilon toxin, Staphylococcus aureus enterotoxin B, Salmonella spp., Shigella dysenteriae, E. coli O 157:H7, Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum	łatwe rozprzestrzenianie, dosyć wysoka chorobotwórczość, niewielka śmiertelność, niezbędne specjalne środki diagnostyczne i nadzoru, źródłem zakażenia woda lub pokarm
C	mniej ważne

11.10.01r

Wykład 2

Ukąszenia przez żmiję

Ukąszenie przez żmiję (morsus e vipera). W Polsce występuje tylko żmija zygzakowata oraz jej odmiana, tzw. miedzianka. Ma ona do 60 cm długości. Jest bardzo płochliwa, dlatego też ukąszenia są najczęściej wynikiem nadepnięcia lub próby złapania.

Skutki ukąszeń zależą od:

• miejsca ukąszenia - w miejscach bardziej ukrwionych, jad wchłania się szybciej,

• wieku i masy ciała poszkodowanego,

• wieku i masy gada,

• ilości wprowadzonego jadu,

• pory roku (żmije mają na wiosnę, po śnie zimowym większy zapas jadu),

• czasu udzielenia pierwszej pomocy,

• kondycji zdrowotnej poszkodowanego.

Objawy ukąszenia:

1. Miejscowe.

• parzysty ślad po zębach jadowych w odległości 6-10 mm, obrzęk i zasinienie, niekiedy wybroczyny i surowicze pęcherze, niebieskie podbarwienie wzdłuż kończyny, powiększenie najbliższych węzłów chłonnych.

Ogólne.

• niepokój, wzmożona potliwość i pragnienie, nudności, wymioty, bóle brzucha, spadek ciśnienia tętniczego, wstrząs.

Rodzaj trucizny	Mechanizm działania
neurotoksyny	hamują OUN, paraliżują ośrodek oddechowy
cytolizyny	uszkadzają leukocyty oraz inne komórki
kardiotoksyny	zatrzymują akcję serca
hemoraginy	uszkadzają śródbłonek i powodują krwawe wylewy
hemolizyny	powodują rozpad erytrocytów, niedokrwistość, żółtaczkę hemolityczną
koaguliny	powodują wzrost krzepliwości krwi, DIC

Pierwsza pomoc:

• unieruchomienie kończyny,

• obmycie rany,

• zimny okład,

• podanie swoistej gatunkowo surowicy (Antitoxinum vipericum),

• surowica p/tężcowa (1 raz),

Antitoxinum vipericum

Frakcjonowana i enzymatycznie trawiona surowica koni uodpornianych jadem Vipera berus.

1 amp. = 500 j.a.

Dawkowanie:

• 1 amp. i.m.,

• w ciężkich przypadkach do 4 amp. i.m. lub 4 amp. i.m. i 2 amp. i.v.

U pacjentów, którzy mają jakąkolwiek alergię trzeba wykonać próbę uczuleniową.

Botulizm

Jest to choroba spowodowana działaniem neurotoksyn, które działają poprzez blokadę układu nerwowego (zaburzają wydzielanie Ach).

Obraz kliniczny: symetryczny niedowład postępujący obwodowo od nerwów czaszkowych. A także suchość w gardle, zaburzenia połykania, zatrzymanie stolca, gazów, zaburzenia widzenia.

Gatunki Clostridium:

• botulinum,

• butyricum,

• baratii,

• argentinese.

Zatruć się można:

• konserwami,

• próżniowo pakowaną żywnością, warzywami.

Postaci:

• pokarmowa,

• przyranna (przy zanieczyszczeniu ziemią rany),

• niemowlęca (występuje głównie w USA i jest spowodowana karmieniem dzieci miodem),

• niesklasyfikowana.

Zmiana wyglądu zakażonych produktów spożywczych wskazuje na aktywność proteolityczną Clostridium. Dotyczy to jednak tylko szczepów proteolitycznych, podczas zakażenia nieproteolitycznymi nie mamy zmiany wyglądu produktów spożywczych.

Toksyny botulinowe:

Neurotoksyny: A, B, C₁, C₂, D, E, F, G. Składają się z polipeptydowego łańcucha ciężkiego i lekkiego, którym jest endopeptydaza Zn.

Zachorowania:

• A, B, E, F - wywołują zachorowania u ludzi,

• G - wywołuje nagłe zgony bez porażeń nerwów,

• C i D - zachorowania u zwierząt.

Miejsce działania:

• obwodowy układ cholinergiczny - płytka nerwowo-mięśniowa.

Połączenie neurotoksyn z neuronami presynaptycznymi złącza nerwowo-mięśniowego powoduje proteolizę układu transportującego Ach, a w konsekwencji zahamowanie przewodnictwa poprzez zahamowanie wydzielania Ach. Jest to chemiczna denerwacja. W dalszej kolejności następuje rozkrzewienie włókien nerwowych. Powrót czynności mięśni pojawia się po 3-4 miesiącach (regeneracja).

Brak zajęcia OUN!

Terapeutyczne zastosowanie toksyny botulinowej A:

1980 - A. Scott w leczeniu zeza,

1989 - FDA rejestruje toksynę w leczeniu zeza, kurczu powiek, porażeniu połowiczym mięśni twarzy.

Metoda:

Iniekcje w okolicę płytek mięśniowo-nerwowych mięśni spastycznych powodują osłabienie napięcia mięśniowego w wyniku chemicznego odnerwienia.

Iniekcje co 3-6 miesięcy - Dysport 250 j.

- Botox

1j. Botox = 4-4,5 j. Dysportu

Wstrzyknięcia wielopunktowe.

Pierwszy zabieg - całkowita dawka Dysport 1000-2000j.

Botox 250-500j.

Dobry efekt terapeutyczny jest u 65% chorych, poprawa u 88%.

Odległe działanie:

• dyfuzja toksyny do krwi,

• wsteczny transport wewnątrzneuronalny,

• poprzez powięzi mięśniowe do sąsiednich grup mięśniowych.

Dyfuzja zależy od rozcieńczenia toksyny. Trudności terapeutyczne:

• trzeba opracować mapy synaps,

• kiedy należy rozpocząć leczenie?,

• brak skal oceny działania,

• oporność.

Objawy niepożądane:

• dolegliwości grypopodobne,

• przemijająca dysfagia.

Wadą takiego leczenia jest duży koszt, a także w perspektywie należy rozważyć problem opornosci. Kliniczne zastosowanie:

• dystonie ogniskowe

• szyjna,

• krtaniowa,

• kończyn,

• ruchy mimowolne

• drżenia rąk,

• drżenia głosu,

• tiki,

• niedystoniczny nadmierny kurcz mięni,

• inne

• zastosowanie w kosmetyce,

• pochwica.

Bakterie beztlenowe

Bezwzględne

Rodzaje

Ziarniniaki G+: Streptococcus hanseni, pleomorphicus, parvulus,

Pałeczki G+: Clostridium tetani, perfingens, nowyi, septicum.

Względne

Rodzaje

Escherichia, Shigella, Klebsiella, Yersinia, Bacterioides, Borelia.

W każdym narządzie mogą się pojawić warunki beztlenowe: zniesienie krążenia w obrzęku, duże zmiażdżenia, okolice ropni, po antybiotykach szerokowachlarzowych, w zaburzeniach krążenia.

Bakterie beztlenowe stanowią florę fizjologiczną skóry, śluzówek, przewodu pokarmowego.

Czynniki patogenne:

• bakteriemie i posocznice po antybiotykoterapii szerokowachlarzowej,

• u chorych z uposledzoną odpornoscią immunologiczną, immunosupresja,

• po rozległych urazach z martwicą i niedokrwieniem,

• stanowią 5% wszystkich mikroorganizmów hodowanych z krwi.

Postacie kliniczne:

1. Zakażenia w obrębie jamy brzusznej (B. fragilis, Actynomyces).

1. Zapalenie otrzewnej (rozlane, ograniczone),

2. Ropnie międzypętlowe, podprzeponowe,

3. Narządów jamy brzusznej (pęcherzyk żółciowy, wątroba, trzustka).

2. Zakażenia ginekologiczne (Bacterioides, Peptococcus).

3. Zakażenia OUN usznopodobne, zatokopodobne.

4. Zakażenia kostno-stawowe.

5. Zakażenia układu moczowego.

6. Zakażenia mięśnia sercowego, zastawek, wsierdzia.

7. Zakażenia układu oddechowego.

Tężec

Czynnik etiologiczny: Clostridium tetani, G+ laseczka przetrwalnikująca.

Zakażenie:

• przyranne,

• wkłucia dożylne (głównie narkomani),

• odzwierzęce - C. tetani stanowi florę fizjologiczną p. pok. koni.

Toksyny tężcowe:

1. Tetanospazmina.

• Blokowanie fizjologicznych procesów hamowania,

• Nadmierne pobudzenie neuronów ruchowych,

• Skurcz mięsni,

• Porażenia spastyczne.

2. Tetanolizyna.

• Hemoliza

Obraz kliniczny:

Tężec miejscowy

• Postać łagodna,

• Wzmożone napięcie mięsni,

• Rzadziej prężenie ograniczone do jednej grupy mięsni.

Tężec uogólniony:

• Okres wylęgania - kilka, kilkanaście tygodni. Im dłuższy okres wylęgania tym łagodniejszy przebieg,

• Kurcze mięsni mogą być prowokowane przez bodźce bólowe, czuciowe, słuchowe,

• Kolejność kurczów: głowa, szyja, klatka piersiowa, mm. przykręgosłupowe, kończyny,

• Chory świadomy, nie gorączkuje. Kurcze sa bardzo bolesne.

Leczenie:

W oddziałach specjalistycznych, na separatkach z wyciszeniem.

Antytoksyna: swoista surowica z p/ciałami:

• Końska: 20 - 100 000 j. stosownie do ciężkości choroby,

• Ig ludzka p/tężcowa: 5000 j. po próbie Besredki,

Anatoksyna: antygeny bakteryjne (szczepionka). Podajemy równoczesnie z surowica (w różne miejsca).

Preparaty zwiotczające mięsnie.

Leki uspokajające i p/bólowe.

Zapobieganie:

• Chirurgiczne opracowanie rany,

• Antybiotyki, np. penicylinę,

• Uodpornienie czynne: 1 dawka szczepionki (anatoksyny), ewentualnie uodpornienie czynno-bierne.

• 1 dawkę szczepionki + surowicę p/tężcową 3000 j. i.m. podajemy gdy:

• brak wczesniejszych szczepień przeciw tężcowi,

• nie podano wszystkich dawek szczepienia podstawowego,

• ostatnia podana anatoksyna była przed 8 laty,

• rozległe rany,

• duża utrata krwi,

• ekspozycja na prom. rentgenowskie,

• osoby z obniżoną odpornoscią,

• rany nie opracowane chirurgicznie,

• gdy szczepienie było w poprzednim roku, nie szczepimy bo chory ma własne p/ciała,

• gdy więcej niż rok a mniej niż 8 lat - 1 dawka przypominajaca,

• gdy więcej niż 8 lat upłynęło - pełne szczepienie.

Szczepienia:

• podstawowe: 0 - 1 - 6 lat,

• przypominające co 8 lat.

Botulizm

Etiologia:

Clostridium botulinum - laseczka jadu kiełbasianego, bezwzględnie beztlenowa, przetrwalnikujaca.

Występowanie:

• konserwowana żywnosć,

• konserwy,

• przetwory domowe,

• żywnosć foliowana.

Zatrucie jadem kiełbasianym (jadzica)

Rodzaje toksyn (typy):

A - w pokarmach roslinnych, 5% zachorowań,

B - w produktach zwierzęcych, 85% zachorowań,

C i D - zachorowania u zwierząt,

E - produkty rybne, 10% zachorowań,

F - produkty drobiowe.

Przetrwalniki wytrzymują gotowanie przez 3-5 godz. Przetrwalniki laseczek typu E giną po 2 minutach pasteryzacji.

Toksyna botulinowa hamuje uwalnianie ACh w synapsach nerwowo-mięsniowych, znosząc przewodnictwo nerwowe.

Objawy kliniczne:

• rozwój choroby od kilku godzin do kilkunastu dni. Im później się pojawiają objawy, tym jest łagodniejszy przebieg.

1. Narząd wzroku.

1. Zamglone podwójne widzenie,

2. Jedno i obustronne opadanie powiek,

3. Źrenice szerokie, nierówne, leniwe,

4. Porażenia akomodacji,

2. Jama ustna.

1. Ból gardła,

2. Chrypka, bezgłos,

3. Zaburzenia połykania,

4. Suchosć sluzówek,

5. Osłabienie/zniesienie odruchu podniebienno-gardłowego,

3. Jama brzuszna.

1. Wzdęcie brzucha,

2. Zaparcia,

3. Zniesienie perystaltyki jelit,

4. Zatrzymanie moczu,

4. Układ mięsniowy.

1. Uogólniony spadek napięcia/zwiotczenie mięsni,

2. Objaw trójnoga oraz zgarbienie przy siadaniu,

3. Spadek siły mięsniowej.

Chory przytomny, bez podwyższonej temp., osłabiony.

Diagnostyka:

• próby biologiczne,

Leczenie:

• surowica monowalentna np., A, B, E,

• surowica poliwalentna A+B+E,

• dawka jednorazowa surowicy do 100j. i.m. po próbie,

• płukanie żołądka, jelit,

• leczenie objawowe,

• witaminy.

Zgorzel gazowa (gangrena)

Etiologia:

• Clostridium perfingens, nowyi, septicum - laseczka G+, przetrwalnikujaca, bezwzględnie beztlenowa.

Postacie kliniczne:

1. Obrzęk złośliwy.

• wywołuje Clostridium septicum,

• rozpad erytrocytów i leukocytów,

• obrzęk ograniczony,

• skojarzone zakażenie florą tlenową i beztlenową.

2. Ograniczone zapalenie tkanki łącznej (fascitis).

• rozległe zapalenie tkanek miękkich i powięzi bez martwicy mięsni,

• szerzenie się wzdłuż powięzi,

• szybka dynamika,

• duża toksemia,

• duża śmiertelność.

3. Zgorzel Fourniera.

• zmiany nekrotyczne skóry okolicy krocza, podbrzusza, posladków, ud,

• beztlenowe paciorkowce,

• duża smiertelnosć.

4. Zgorzel gazowa.

• okres wylęgania 1-3 dni,

Następstwa:

• ran głębokich z zanieczyszczeniem,

• martwicy w okolicach rany,

• po zabiegach chirurgicznych,

• w miejscach niedokrwienia, głównie kończyny, np. u cukrzyków z miażdżycą zarostową kończyn.

Objawy kliniczne:

• miejscowe

• silny, gwałtowny ból w miejscu rany,

• skóra szara, zimna, napięta, objaw trzeszczenia.

Jest to stan przeciwstawny do zapalenia.

• ogólne

• objawy toksemii,

• gorączka,

• wymioty, biegunka.

Leczenie:

• chirurgiczne opracowanie rany (nacięcie, drenaż),

• leki

• penicylina 20-80 mln j./24 godz i.v.,

• metronidazol 3,0 g/24 godz i.v.

• lub aminoglikozydy, chloramfenikol, klindamycyna, cefalosporyny,

• hyperbaria tlenowa, czysty tlen o prężnosci do 3 atm do oddychania przez 1-2 godz 3-4 razy na dobę,

• objawowe.

WYKŁAD 3 2001.10.18

Zakażenia HIV/AIDS

Struktura HIV:

• srednica ok. 100nm,

• w rdzeniu

• 2 identyczne nici RNA,

• odwrotna transkryptaza,

• integraza,

• p24 białko strukturalne otaczające rdzeń,

• w osłonce wirusa są gp120 i gp41.

Wirusy HIV1 i HIV2 mają prawie identyczne genomy. Geny HIV:

• gag - koduje białka rdzenia,

• pol - koduje białka odwrotnej transkryptazy i endonukleazy,

• env - koduje glikoproteiny otoczki.

Bardzo ważną rolę odgrywają białka niestrukturalne, są teraz na „topie”. Genom wirusa tworzy 10 tys par nukleotydów. HIV jest retrowirusem. Po wniknięciu do komórki RNA wirusowe jest przepisywane na DNA, integruje się z genomem gospodarza Ⴎpowstanie białek składowych wirusa Ⴎ nowe wiriony.

Wirus wnika do komórek, które posiadają CD4 (najważniejsze znaczenie) a także inne receptory. Z CD4 łączy się gp120. Są też koreceptory, które są niezbędne do połączenia: CX CR4 i CX CR5. Tropizm wirusa HIV:

• T-tropowy

• Zakaża limfocyty CD4,

• Koreceptor CX CR4,

• Tworzy zespólnie w skład których wchodzą komórki zdrowe i zakażone o upośledzonej czynności i szybko ginące,

• M-tropowy

• Zakaża monocyty i makrofagi,

• Koreceptor CX CR5,

• Przenosi się głównie drogą seksualną,

Przebieg zakażenia HIV

• proces długotrwały,

• CD4: u zdrowego człowieka 800-1200 komórek; ilość jest zmienna. Tuż po zakażeniu zmniejsza się ilość CD4, potem wzrasta i stopniowo w ciągu wielu lat obniża się do bardzo niskich wartości. Przy obniżonej ilości CD4 mogą wystąpić infekcje oportunistyczne,

• wiremia: na początku zakażenia bardzo wysoka - w okresie ostrej choroby retrowirusowej, potem spada i kolejny wzrost wiremii występuje w pełnoobjawowym AIDS,

• w drugim tygodniu od zakażenia pojawiają się przeciwciała, szczyt - 12 tydzień i następnie się obniżają, ale są wykrywalne; w terminalnej fazie AIDS przeciwciała anty-HIV mogą być niewykrywalne

• ujemny test na przeciwciała nie wyklucza zakażenia HIV

• weryfikacja ryzykownych zachowań w ciągu 3 ostatnich miesięcy

• ryzykowne zachowanie - przesunięcie badania o 3 miesiące (trzy miesiące po narażeniu)

Diagnostyka zakażeń HIV

1. badania przesiewowe

• techniki ELISA wykrywające przeciwciała anty-HIV - 2x

• test Western-blot (badanie potwierdzające)

2. wykrywanie antygenu p24 (krążący w surowicy antygen p24 - nie zawsze się ujawnia)

3. hodowla komórkowa HIV (w płynie hodowlanym oznacza się wirusowy RNA, antygen p24, aktywność odwrotnej transkryptazy)

4. wykrywanie wirusowego kwasu nukleinowego - PCR (zależna od sekwencji aminokwasów amplifikacja kwasu nukleinowego, metoda rozgałęzionego DNA)

Testy fałszywie dodatnie:

• szczepienia

• choroby układu immunologicznego

• błacha infekcja wirusowa

Testy fałszywie ujemne:

• pojedyncze przypadki na skalę światową

• wytworzenie przeciwciał po więcej niż 3 mies.

Dziecko diagnozuje się do 6 tygodnia życia. Nie stosuje się metody ELISA, ponieważ dziecko ma przeciwciała, które biernie przechodzą przez łożysko od matki.

Western Blot:

poszczególne antygeny (produkty różnych genów) surowica pacjenta:

• błona nitrocelulozowa,

• test + przy trzech dodatnich reakcjach (gdy produkty od dwóch różnych genów),

• reakcje paskowe

Klasyfikacja zakażeń HIV wg. CDC (1993r)

Kryteria kliniczne

Kryteria laboratoryjne (komórki CD4/μl)	A bezobjawowa, ostra (pier- wotna) infekcja HIV lub PGL (przetrwała uogólnio- na limfadenopatia)	B choroba objawowa, stany nie należące do A lub C	C choroby wskaźnikowe AIDS
1. > 500/μl	A1	B1	C1
2. 200-499/μl	A2	B2	C2
3. < 200/μl	A3	B3	C3

• pacjent nie przechodzi nigdy do wyższej klasy

• opieka HIV-zakażonego: systematyczne monitorowanie (morfologia)

• w Europie potrzebna jest co najmniej jedna choroba wskaźnikowa aby rozpoznać AIDS

• w Ameryce AIDS rozpoznaje się tylko na podstawie liczby leukocytów (limfocyty CD4)

Pierwotna infekcja retrowirusowa - kategoria A

• stan bardzo podatny do zwykłej infekcji

• występuje u 60% ludzi zakażonych

• często jest niewykrywalna

• objawy: powiększone węzły chłonne, bóle gardła, wysypka drobnoplamista, grudkowa na skórze; rzadziej meningitidis, porażenia nerwów czaszkowych

• objawy pojawiają się pomiędzy 3-6, a w skrajnych przypadkach między 1-8 tygodniem od zakażenia, przypominając objawy odpowiadające mononukleozie; główne z nich to: stan podgorączkowy lub gorączka, nadmierna potliwość, bóle mięśni i stawów, wysypka plamisto-grudkowa, rumieniowo-pokrzywkowa

• choroba mija samoistnie - pacjent przechodzi w stan bezobjawowego zakażenia

• materiałgenetyczny wirusa można wykryć we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym.

Kategoria kliniczna B

• objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać przypisane żadnej określonej chorobie; utrzymują się przynajmniej przez 1 miesiąc, jak gorączka > 38,5 C lub biegunka utrzumująca się krócej niż 1 miesiąc

• dysplazja i rak szyjki macicy in situ

• choroby zapalne miednicy

• angiomatosis, bacillaris

• kandydoza jamy ustnej lub pochwy

Kategoria kliniczna C

1. bakteryjne powtarzające się zapalenia płuc (2 lub więcej epizodów w ciągu 12 miesięcy)

2. nawracająca posocznica salmonellozowa

3. zakażenie Mycobacterium tuberculosis płuc lub pozapłucne

4. zakażenie Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasi czy innymi gat.

5. kandydoza przełyku

6. zakażenia Herpes simplex, przewlekłe owrzodzenia (utrzymujące się krócej niż 1 miesiąc), zapalenie płuc, przełyku

7. postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

8. zakażenia CMV, zapalenie siatkówki z utratą widzenia lub inne lokalizacje (poza wątrobą, śledzioną, węzłami chłonnymi)

9. encefalopatia związana z zakażeniem HIV

10. zespół wyniszczony spowodowany HIV

11. mięsak Kaposiego

12. ziarnica złośliwa

13. chłoniak immunoblastyczny lub Burkitta lub pierwotny mózgu

14. inwazyjny rak szyjki macicy

15. kryptokokoza pozapłucna

16. zakażenie wirusem Herpes simplex, przewlekłe owrzodzenie utrzymujące się ponad 1 miesiąc lub zapalenie oskrzeli, płuc, przełyku

17. toksoplazmoza

Leczenie HIV/AIDS

0. leki antyretrowirusowe

1. HAART - terapia antyretrowirusowa o wysokiej aktywności

2. profilaktyka zakażeń oportunistycznych

0. pierwotne - włączenie leczenia przed wystąpieniem objawów klinicznych

1. wtórne - pacjent jest już wyleczony, ale CD4 jest jeszcze niższe, kontynuacja leczenia profilaktycznego w mniejszych dawkach

3. leczenie chorób wskaźnikowych

0. Leki antyretrowirusowe:

1. Możliwe kombinacje HAART:

0. 2NRTI + PI

1. 2NRTI + 2PI

2. 2NRTI + NNRTI

3. NRTI + NNRTI + PI

4. 3NRTI - tendencja do stosowania 3NRTI

Jak najdłużej oszczędzamy włączenie PI.

Jak najdłużej utrzymujemy pierwotny zestaw.

2. HAART - efekty:

5. przedłużenie życia (teoretycznie o 32 lata, gdy CD4 jest około 200 komórek)

6. odbudowa odporności

7. zmniejszenie częstości zakażeń oportunistycznych

8. możliwość rezygnacji z profilaktyki zakażeń oportunistycznych (2x badanie > 200 CD4 w ciągu 3 miesięcy)

3. Problemy HAART:

0. nigdy nie ma eradykacji (teoretycznie terapia do 60 lat)

1. niezbędne testowanie wiremii i oporności

2. około 30% ma trudności w przyjmowaniu leków

3. działania niepożądane

0. zapalenie trzustki

1. polineuropatia

2. zaburzenia smaku

3. bóle głowy, senność

4. drętwienie wokół ust

5. zaburzenia gospodarki lipidowej: redystrybucja tkanki tłuszczowej

4. HAART - kontrowersje

4. kogo leczyć

4. jak leczyć (strukturalnie przerywana terapia antyretrowirusowa)

9. kiedy włączać terapię (na pewno u pacjentów z ostrą chorobą retrowirusową)

5. lekooporność HIV

0. w 1994r pierwsza publikacja na temat izolatów HIV o zmniejszonej wrażliwości na AZT

1. wysoka wydajność replikacji, niska mierność rewertazy HIV

2. transmisja szczepów opornych

6. Metody oznaczania lekooporności:

10. fenotypowa - ocena podatności izolatu HIV na lek mierzona stężeniem leku hamującym replikację wirusa; niedostępna w Polsce

11. genotypowa - identyfikacja mutacji powiązanych z klinicznie obserwowaną lekoopornością

7. Nowe kierunki terapii HIV

0. hamowanie fuzji wirusa z komórki

1. chemokiny i receptory dla chemokin

2. białka pomocnicze

3. terapia genowa

4. cytokiny

5. szczepionki terapeutyczne

0. p24 - VLP - badanie II fazy

8. Profilaktyka poekspozycyjna:

0. retrovir

1. 3TC

2. Crixivan (indinavir)

3. profilaktyka zakażeń wertykalnych - od 14 tygodnia ciąży - Retrovir

4. w czasie porodu Retrovir dożylnie, dziecko do 6 tygodnia życia Retrovir.

WYKŁAD 4 2001.10.25

Schyłkowa niewydolność nerek

Przyczyny schyłkowej niewydolności nerek w USA

• cukrzyca (DM) - 41%,

• nadciśnienie (NT) - 28%,

• AIDS,

• kłębuszkowe zapalenie nerek,

• APKD.

Choroby nerek w zakażeniu HIV

• kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN),

• śródmiąższowe zapalenie nerek (ŚZN),

• mikroangiopatie zakrzepowe,

• nowotwory (mięsak Kaposi'ego, chłoniak),

• zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe.

KZN

• ogniskowe i/lub segmentowe szkliwiejące KZN z zapadaniem się pętli kłębuszków (charakterystyczne dla KZN w zakażeniu HIV)

• błoniaste KZN

• błoniasto-rozplemowe KZN

• nefropatia IgA

• rozplemowe Kzn (wtórnie do infekcji bakteryjnych)

• gwałtownie postępujące KZN

• toczniopodobne KZN

• krioglobulinemia

Objawy kliniczne (USA)

• najczęściej Afroamerykanin, mężczyzna, z wywiadem dożylnego przyjmowania narkotyków

• białkomocz, najczęściej rzędu nerczycowego (> 3,5 g/24h)

• brak obrzęków i nadciśnienia tętniczego

• niecharakterystyczny osad moczu, niekiedy erytrocyturia

• często niska liczba komórek T CD4, ale może wystąpić u chorego z grupy A lub B wg. kryteriów klinicznych

• szybki rozwój niewydolności nerek

HIV AN

• bezpośrednia infekcja HIV

• HIV-DNA u pacjentów HIV AN(+)/(-) - czynniki dodatkowe

• cytokiny: FGF, TGF-â - włóknienie matrix międzykomórkowego

Okresy HIV AN

• indukcja uszkodzenie nerek przez HIV-1

• umiarkowany białkomocz (1-2 g/d)

• prawidlowe stężenie kreatyniny w surowicy

II.

• cytokiny i czynniki wzrostowe

• odpowiedź regeneracyjno-proliferacyjna

• duży białkomocz

• szybki postęp niewydolności nerek

Biopsja nerki z powodu białkomoczu lub azotemii

• “Collapsing” FGS - 41% - ogniskowe szkliwiejące zapalenie nerek

• 59% inne choroby nerek

• warunki biopsji: obie nerki

Obraz histologiczno-patologczny

• ogniskowe i/lub segmentalne szkliwiejące KZN z zapadaniem się pętli kłębuszków

• przerost podocytów

• wtręty w reticulum endoplazmatycznym komórek śródbłonka

• nacieki zapalne tkanki cewkowo-śródmiąższowej z obrzękiem, włóknieniem i rozdęciem cewek nerkowych

Obraz USG (HIV AN)

• “duże nerki”

• wzmożona echogeniczność

• brak pomniejszenia wielkości nerek pomimo postępu niewydolności tego narządu.

Inne przyczyny KZN u zakażonych HIV

• GN membranosa (HBV, kiła) - błoniaste KZN (może wyprzedzać nowotwór)

• GN membranoproliferativa (HCV) - błoniasto-rozplemowe KZN

• GN proliferativa (RPGN (infekcje bakteryjne)) - gwałtownie postępujące proliferacyjne zapalenie nerek

• toczniopochodne KZN.

Sródmiąższowe zapalenie nerek

• martwica cewek nerkowych (ATN)

• ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (OŚZN)

• przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek (PŚZN)

ATN w zakażeniach HIV - przyczyny

• wtórne infekcje

• niskie ciśnienie tętnicze, posocznica

• leki: pentamidyna, foskarnet, amfoterycyna B, cidofowir

• krystalizacja leków w cewkach nerkowych (sulfadiazyna, acyklowir iv, indinawir)

Ostre Śródmiąższowe Zapalenie Nerek

• najczęstsza choroba nerek u chorych zakażonych HIV-1

• wtórne infekcje lub leki (NLPZ, TMT)

• nacieki komórek jednojądrzastych (CD8, makrofagi, komórki plazmatyczne)

• czasem współistnieje z KZN

Przyczyny OŚZN w zakażeniach HIV

• leki (kotrimoksazol)

• pyelonephritis

• zakażenia CMV (nephricalcinosis)

Śródmiąższowe zapalenie nerek w infekcjach oportunistycznych

• aspergillosis

• mucormycosis

• Pseudallescheria boyolii

• adenowirusy

Mikroangiopatia zakrzepowa (HUS lub TTP)

• zakażenie HIV-1

• wtórne infekcje

• leki

Różnicować z sepsą.

Zespół hemolityczno-mocznicowy

• wzrost bilirubiny

• wzrost reticulocytów

• powiększenie wątroby i śledziony

Zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe

• hiponatremia, hipernatremia

• hipokalemia, hiperkalemia

• hipomagnezemia, hipokalcemia

• kwasica

Leczenie nerkozastępcze chorych zakażonych HIV

• standardowa hemodializa (HD) lub dializa otrzewnowa (PD), nie transplantacja (Tx) nerki

• bez specjalnych środków ostrożności

• ogólna zasada “każdy pacjent jest zakażony”

Hemodializa u chorego zakażonego HIV

• ogólne zasady

• rutynowe metody dezynfekcji - efektywne

• te same pomieszczenia i sprzęt

• reutylizacja dializatorów

Zakażenia Oportunistyczne

Infekcje oportunistyczne są to najczęściej infekcje o nietypowym ciężkim przebiegu, nie poddające się typowemu adekwatnemu leczeniu i występują u ludzi z obniżoną odpornością (glikokortykosteroidy, zakażenie HIV, leczenie przeciwnowotworowe, choroby nowotworowe, leki immunosupresyjne po przeszczepach).

Kategoria kliniczna B (wg CDC)

• objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać przypisane żadnej określonej chorobie i utrzymują się przez minimum 1 miesiąc (biegunka, gorączka 38,5 C)

• choroby zapalne jajników, szczególnie powikłane ropniem jajników lub jajowodów

• Angiomatosis bacillaris

• kandydoza jamy ustnej lub pochwy, nawracające lub źle reagujące na leczenie

• dysplazja lub rak szyjki macicy in situ

• infekcja Herpes zoster, obejmująca ponad 2 dermatomy lub występująca więcej niż 2x

• idiopatyczna czerwienica trombocytopeniczna

• listerioza

• leukoplakia włochata jamy ustnej

• neuropatie obwodowe

• inne choroby, które nie definiują AIDS przepisywane infekcji HIV i wskazujące na znaczne upośledzenie odporności komórkowej

Kategoria kliniczna C

• bakteryjne powtarzające się zapalenia płuc (2 lub więcej incydentów w ciągu 12 miesięcy)

• nawracająca posocznica salmonellozowa

• zakażenie Mycobacterium tuberculosis płuc lub pozapłucne

• zakażenie Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasi czy innymi gatunkami lub niezidentyfikowanymi dotąd mykomakteriami

• kandydoza przełyku, oskrzeli, tchawicy, płuc

• zapalenie płuc spowodowane Pneumocystis carini

• histoplazmoza

• kokcydioidiomykoza

• izosporiaza (biegunka utrzymująca się > 1 miesiąca)

• kryptosporydioza (biegunka utrzymująca się > 1 miesiąca)

• toksoplazmoza mózgu

• zakażenia Herpes simplex (przewlekłe owrzodzenia, zapalenie płuc, przełyku)

• postępująca wieloogniskowa encefalopatia

• zakażenia CMV (zapalenie siatkówki) poza wątrobą, śledzioną, węzłami chłonnymi

• encefalopatia związana z zakażeniem HIV

• zespół wyniszczenia spowodowany HIV

• mięsak Kaposiego

• inwazyjny rak szyjki macicy

Liczba komórek CD4/mm3




350 → tuberculosis

200 → Pneumocystis carini pneumonia

100 → Toksoplazmoza

50 → zakażenie MAC

0 → CMV retinitis




Toksoplazmoza

• początek nagły lub podstępny

• jest najczęściej wynikiem reaktywacji zarażenia

• do zarażenia dochodzi w różnym okresie życia

• przebiega jako zespół pseudoorganiczny lub pseudoguzowy (rzekomoguzowy)

• zespół pseudoorganiczny (80%)

• utrata świadomości (20%)

• porażenia lub niedowłady połowicze (60%)

• gorączka > 38,5 C (50%)

• bóle głowy (50%)

• afazja (20%)

• drgawki

Badanie:

• rozpoznanie ustala się najczęściej na podstawie obrazu klinicznego i badań radioneurologicznych; uzyskanie poprawy stanu ogólnego i obrazu radiologicznego po 3-4 tygodniach; spacyficzne leczenie umacnia rozpoznanie

• badanie neuroradiologiczne - przydatne jest TK lub MRI. Typowe jest wykazanie wielu ognisk hipodensyjnych wzmacniających się po podaniu kontrastu. Najbardziej użytecznym badaniem jest MRI z użyciem gadoliny

• w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego można wykazać jedynie niewielki wzrost białka

• PCR jest wykorzystywane do wykrywania DNA T. gondi w różnych płynach ustrojowych i tkankach

Leczenie:

• pirymetamina 100-200mg pierwszego dnia, a następnie 50-100mg/d oraz 10mg kwasu folinowego/d oraz 4-8g/d sulfadiazyny w 4 dawkach podzielonych

• w nietolerancji (alergia) sulfadiazyny polecane jest stasowanie klindamycyny w dawce 900-1200mg 4x/d lub 300-450mg 4x/d

• terapia minimum 6 tygodni

• wskazana jest kontrola leczenia przez 3 tygodnie po cofnięciu się zmian ogniskowych w CT lub MRI

• pozakończeniu leczenia powinna być prowadzona stale profilaktyka wtórna w dawkach...

• profilaktyka pierwotna TMP (trimetoprim) /SMX - 1 lub 2 x 1tabl/dobę

Candidiaza

• kandydoza narządów płciowych - u kobiet powoduje silne pieczenie oraz swędzenie sromu z towarzyszącą obfitą, białą wydzieliną, bolesne oddawanie moczu

• leczenie: kandydoza jamy ustnej - Flukonazol tabletki 50-100mg/dobę

Mycobacteriozy

• saprofity bytujące w wodzie, glebie i roślinach

• Mycobacterium avium complex - MAC (M. intracellulare, M. avium), M. kansasi i inne niegruźlicze prątki

• objawy kliniczne: gorączka, nocne poty, spadek masy ciała, objawy ze strony przewodu pokarmowego (biegunki, bóle brzucha, zaburzenia wchłaniania)

• badanie przedmiotowe: powiększenie wątroby, śledziony, powiększenie węzłów chłonnych

• badania: anemia, neutropenia, objawy cholestazy

• rozpoznanie:

• wyhodowanie MAC z krwi

• stwierdzenie colitis (badanie endoskopowe, uzyskanie MAC z hodowli popłuczyn z jelita)

• stwierdzenie mycobacteriozy płucnej i cechy choroby wieloukładowej

• diagnostyka MAC:

• hodowla prątków niegruźliczych z krwi, moczu, kału, płynu z opłucnej, płynu mózgowo-rdzeniowego, popłuczyn żołądkowych, BAL, szpiku kostnego

• BACTEC

• PCR

• hybrydyzacja kwasu nukleinowego

• leczenie:

• w pełnych dawkach do końca życia: klarytromycyna, etambutol, ryfabutyna (lub cyprofloksacyna lub amikacyna)

• profilaktyka MAC:po wykluczeniu rozsianej infekcji u osób z CD4 < 50 komórek/mm3 niezależnie od stosowania leków antyretrowirusowych; nie przerywa się jeżeli liczba limfocytów wzrośnie > 50 komórek/mm3;klarytromycyna lub rifabutyna.

Pneumocystis carini

• objawy: gorączka, suchy kaszel, duszność

• diagnostyka:

• rtg klatki piersiowej - nacieki śródmiąższowe lub prawidłowy obraz rtg

• gazometria (pO2 > 70mmHg - lekki przebieg, < 55mmHg - ciężki przebieg)

• badanie indukowanej plwociny

• bronchoskopia

• leczenie:

• Biseptol dożylnie

• pO2 < 70mmHg > sterydy

• lub pentamidyna

• inne leki stosowane w łagodnej PCP: dapson, klindamycyna, atovaquone, trymetreksat + kwas foliowy

• osoby HIV+ po przebytym PCP - profilaktyka nawrotów do końca życia

• profilaktyka pierwotna PCP

• profilaktyka wtórna:

• w I trymesrze ciąży - pentamidyna dożylnie, II i III trymestr - Biseptol

• można rozważyć odstawienie profilaktyki pierwotnej...

Uodpornienie osób z niedoborami immunologicznymi

• Niedobory immunologiczne: pierwotne (czynniki wewnętrzne) i wtórne.

• Szczepienia przeciwskazane w niedoborach pierwotnych:

• gruźlica

• odra

• różyczka

• świnka

• żółta febra

• poliomyelitis.

• Szczepienia dodatkowe zalecane:

• H. influenzae

• Str. Pneumoniae

• N. meningitidis

• grypa.

• Niedobory wtórne:

• radioterapia

• chemioterapia

• immunosupresja

• wirus HIV

• choroby przerostowe

• niedożywienie (niedożywienie stanowi 2/3 niedoborów immunologicznych wtórnych).

• Szczepienia przeciwwskazane w niedoborach wtórnych:

• odra

• gruźlica

• różyczka

• świnka

• poliomyelitis.

• Czasowe przeciwwskazania do szczepień. Ograniczenia dotyczą:

• okresu choroby

• leczenia immunosupresyjnego

Immunosupresja

• Immunoterapia czynna przeciwwskazana jest

• w okresie 2 tygodni przed rozpoczęciem leczenia

• 3 miesiące po zakończeniu leczenia.

• Szczepienia przeciwwskazane w AIDS:

• gruźlica

• poliomyelitis

• Przy zakażeniu HIV nie ma ograniczeń co do szczepień.

• Szczepienia dodatkowe w zakażeniach HIV/AIDS:

• Str. Pneumoniae

• N. meningitidis

• grypa.

• Szczepienia zalecane podróżującym z obniżoną odpornością:

• niezależnie od regionu geograficznego:

• błonica

• tężec

• grypa

• zakażenia Pneumococcus.

• w zależności od regionu geograficznego:

• wścieklizna

• cholera

• japońskie zapalenie mózgu

• meningokokowe zapalenie mózgu

• Niebezpieczeństwa wynikające ze szczepień:

• możliwość powikłań poszczepiennych

• brak/obniżona odpowiedź na szczepienie

• Sposoby wzmacniania odpowiedzi poszczepiennej:

• ustalenie indywidualnego schematu szczepień w zależności od poziomu przeciwciał uzyskanych w wyniku szczepienia

• zwiększenie ilości dawek szczepionki

• zmniejszenie odstępów czasowych między poszczególnymi dawkami.

WYKŁAD 5 2001.11.08

Choroby przenoszone przez kleszcze

Niektóre choroby przenoszone przez kleszcze

1. bakteryjne:

• borelioza z Lyme

• powrotna gorączka

• tularemia

• riketsiozy - erlichioza

• wirusowe:

• kleszczowe zap. Mózgu

• gorączki krwotoczne

• pasożytnicze:

• babezjoza

Przenosiciele: larwa, nimfa, samiec i samica

Cykl rozwojowy kleszcza:

Jajo (3-36tyg) → larwa (1-5mies) →nimfa (5-8m-cy) → postać dorosła

Cały cykl trwa 12-24m-ce

KZM

Etiologia: Flaviviridae (rodzina Togaviridae) namnażają się w człowieku, kleszczach i gryzoniach.

Drogi zakażenia:

• kontakt bezpośredni (kłucie i wniknięcie kleszcza w skórę)

• pośredni (wtarcie w skórę odchodów kleszcza, spożycie pokarmów mlecznych z cząsteczkami wirusa

Zachorowania w Polsce: północno-wschodniej.

Sezonowość zachorowań: aktywność kleszczy V-X i pogoda

Wiek chorych: 30-50lat (czynność zawodowa, aktywność fizyczna)

Przebieg kliniczny:

• wylęganie (6-14dni)

• stadium 1 (2-14dni)

• remisja (3-24dni)

• stadium 2 (4-60dni) lub wyzdrowienie

Kluczowym objawem jest gorączka dwufazowa (do 39^oC), potem okres remisji i ponowny gwałtowny skok temperatury do 40^oC.

1 Stadium:

• objawy rozbicia

• gorączka 38^oC

• ból gardła, głowy, mięśni

• spadek łaknienia

• nudności

• biegunka

2 Stadium:

• gorączka 40^oC

• osłabienie

• bóle głowy

• nudności i wymioty

• objawy oponowe

• zaburzenia równowagi, osłabienie siły mięśniowej

• zaburzenia snu, labilność emocjonalna

• afazja, zab. świadomości, czucia, niedowłady

Powikłania:

• charakteropatia

• uporczywe bóle głowy, bezsenność

• zesp. przewlekłego zmęczenia

• upośledzenie koncentracji

• metereopatia

• zaburzenia pamięci

• osłabienie sprawności fizycznej

• 5-20% depresja, wiotkie porażenie kończyn, porażenie nn. czaszkowych i zaniki mięśniowe.

• 1% - smierć

Badania dodatkowe:

• leukocytoza

• zmiany w płynie m-r (pleocytoza 100-200 do 800k/mm³ z przewagą limfocytów)

• swoiste p/ciała klasy IgM w surowicy i płynie m-r

Profilaktyka KZM:

• unikanie terenów endemicznych

• stosowanie odzieży ochronnej

• repelenty

• kontrola skóry po powrocie z lasu

• surowice swoiste (FSME-bulin)

1 doba - 0,1ml/kg

2 doba - 0,2ml/kg

• szczepionki (FSME-Immun)

0-1-9mcy, dawka przypominająca po 3 latach

Leczenie:

• spoczynek

• objawowe (p/bólowe, p/gorączkowe)

• uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych

• p/wirusowe i immunomodulacyjne

• p/obrzękowe

1. 20% mannitol iv (2-4x/d, 250ml)

2. dexametazon iv (12-24mg/d)

Wirusowe gorączki krwotoczne

Gorączka Ebola

• Arenaviridae

• I epidemia - Sudai i Zair 1976, zmarło 350/500 chorych. Ostatnioa epidemia - Uganda.

• występowanie: Afryka Środkowa

• przenosiciel: kleszcze

• rezerwuar: małpy, gryzonie

• droga zakażenia: bezpośrednia, kropelkowa

• zjadliwość: b. wysoka

Patogeneza:

odkładanie się złogów fibryny w naczyniach i wzrost lepkości płytek → nacieki okołonaczyniowe → uszkodzenia narządów → martwica miąższu wątroby i kielichów nerkowych, krwawienie ze śluzówek

Okres wylęgania: do 7dni

Objawy:

• grypopodobne

• obj. skazy krwotocznej (od 3dnia choroby)

• wysypka plamisto-grudkowa (płoniczo-odrowa)

• limfadenopatia, hepatosplenomegalia

• miniurazy, owrzodzenia, krwotoki

Diagnostyka:

• leukopenia

• trombocytopenia

• niedokrwistość

• wzrost fibrynogenu i FDP

• hipokaliemia, wzrost kreatyniny, AspAT, AlAT

• IgM, IgA

Brak leczenia przyczynowego, tylko objawowe + krew

Zgon: 53-86% w 2tyg choroby

Borelioza z Lyme

Rumień pełzający - objaw patognomiczny (nie wymaga badań serologicznych)

Czynnik etiologiczny:

• B. burgdoferi

• afazeii

• ganini

Objawy:

• chłoniak skóry - ucho, sutek

• - ACA - skóra cienka, pomarszczona, prześwitujące naczynia krwionośne

• najczęściej zajęte stawy skokowe i kolanowe

• neuroborelioza: najczęściej obwodowa postać zajęcia UN

• płyn m-r

1. pleocytoza 30-180 (71)

2. limfocyty 55-97 (78)

3. białko 46-126 (74)

4. glukoza 55-58 (56)

5. Cl^- 114-120 (117)

Rozpoznanie boreliozy z Lyme:

Po stwierdzeniu rumienia pełzającego (EM) nie jest potrzebne potwierdzenie zakażenia. Ujawnia się przezd 3cim dniem, 15cm, powiększa się. Dochodzą zmiany wtórne, a centralnie uwidacznia się przejaśnienie.

Inne objawy charakterystyczne:

• potwierdzenie labolatoryjne

• łagodny chłoniak skóry (niebolesny czerwono-niebieski guzek)

• obrzęk, ból kilku dużych stawów, które mogą przejść w przewlekłe

• neuroborelioza

• zapalenie serca (przejściowy blok p-k II lub III^o)

Leczenie jak na prelekcji.

Czas trwania terapii: 2-4tyg.

Profilaktyka:

• unikanie terenów endemicznych

• usuwanie liści z otoczenia domowego

• jasne ubranie, długie spodnie i rękawy

• repelenty

• usuwanie kleszczy (do 24h): mechaniczne i podciśnieniowe (Aspirenim)

• antybiotykoterapia profilaktyczna w strefach endemicznych gdzie występuje 33,6% zakażonych kleszczy Doxycyklina 1x200mg

ma sens gdy: mnogie ukąszenia jednorazowe, istnieją inne choroby neurologiczne lub reumatyczne.

• szczepionki ospA, ospC

Erlichioza

Choroba przenoszona przez kleszcze, wywołana przez obligatoryjne wewnątrzkomórkowe bakterie. W 2001r - pierwsze 3 przypadki w Polsce.

bakteria	gospodarz	komórki docelowe	wektor
Ehrlichia chaffeensis	człowiek	makrofagi	kleszcz
Ehrlichia sennetsu	człowiek	makrofagi	kleszcz
Ehrlichia canis	człowiek	monocyty	kleszcz

Patogeneza

W trakcie wkłucia kleszcza, podczas ssania krwi , okresowo do rany podawana jest ślina kleszcza, a wraz z nią bakterie Ehrichia. Bakterie wnikają do leukocytów, siedzą w wodniczce, nie ulegają lizie, tworzą “morule”. W warunkach “in vitro” zakażenie HGE stymuluje produkcję cytokin. Okres wylęgania HGE od 8 dni.

Objawy kliniczne:

• ostra choroba gorączkowa

• obraz sugerujący infekcję wirusową

• temperatura do 40 C

• bóle mięśni

• bóle głowy

• osłabienie

• bóle brzucha

• nudności, wymioty

• biegunka

• kaszel

• wysypka plamisto-grudkowa

• nacieki zapalne płuc

• zaburzenia świadomości - sporadycznie

Badania laboratoryjne

• leukopenia z przesunięciem leukogramu w lewo

• niedokrwistość

• trombocytopenia

• wzrost aktywności aminotransferaz

Diagnostyka HGE

• badanie podmiotowe

• badanie przedmiotowe

• badania dodatkowe

• wykrycie moruli w granulocytach, w leukogramie

• wyniki badań serologicznych, molekularnych.

Rokowanie w HGE

• na ogół przebieg łagodny, jednak w warunkach amerykańskich połowa chorych wymaga hospitalizacji

• czynniki pogarszające rokowanie: starszy wiek, cukrzyca, kolagenozy, leczenie immunosupresyjne, opóźnione włączenie antybiotykoterapii, HGE a HIV

• śmiertelność 0,5-1%.

Leczenie

• doksycyklina 200mg/24h - 14 dni

Objawy kliniczne HME (ludzka erlichioza monocytarna)

• nie do odróżnienia od HGE

• częściej zmiany skórne, wysypka plamista

• optymalne jest badanie 2 próbek krwi

• rokowanie: śmiertelność 3%, inne j.w.

Babeszjoza

Jest to odkleszczowa choroba zwierząt domowych i wolnożyjących, sporadycznie człowieka (podobna do malarii), wywołana przez pierwotniaki z rodziny Babesia.

Etiologia:

• około 100 gatunków Babesia

• pierwotniaki wewnątrzerytrocytarne

• morfologicznie podobny do Plazmodium falciparum

• namnaża się płciowo (z wytworzeniem gamet) i bezpłciowo (pączkowanie gamontów w erytrocycie)

• przekazywane są na kolejne pokolenia kleszczy

• nie są specyficzne dla gospodarza

• zakażenie następuje formą sporozoita ze śliną zakażonego kleszcza

• Babesia bivis

• zachorowania u człowieka: B. microti (w USA) i B. divergens (w Europie)

Czynniki ryzyka zakażenia

• niedobory odporności

• splenektomia

• > 40 roku życia

• głównie mężczyźni

• możliwe jest zakażenie w transfuzji

Patogeneza

• uszkodzenie erytrocytów

• wzrost mediatorów kalikreiny

• wzrost przeciwciał

• uszkodzenie kłębuszków nerkowych.

Obraz kliniczny

• okres wylęgania 1-4 tygodnie

• pogorszenie samopoczucia

• nudności

• bóle mięśniowe

• gorączka

• obfite poty

• hemoglobinuria - objaw nasuwający rozpoznanie

• w Europie przebieg cięższy: hemodializa, żółtaczka, niewydolność nerek

• śmiertelność - 50% osób nieleczonych

• u osób immunokompetentnych - przebieg subkliniczny.

Rozpoznanie

• spadek hematokrytu

• spadek erytrocytów

• wzrost aktywności aminotransferaz

• wzrost aktywności LDH

• wzrost stężenia bilirubiny

• proteinuria

• hemoglobinuria

• wykrycie pierwotniaków w rozmazie

• odczyn IFP miano 1:64 dodatnie; 1:256 diagnostyczne w ostrej chorobie

Leczenie

• klindamycyna 1,2g (2x/dobę) dożylnie lub 0,6g 3x dziennie przez 7dni; dzieci 20-40mg/kg mc przez 7 dni

• + chinina 0,65g 3x dziennie; dzieci 25mg/kg mc/dobę.

Wąglik

• choroba zwierząt roślinożernych

• stała przyczyna padania owiec, bydła, kóz

• 1881 - pierwsze szczepienie przeciwwąglikowe

• 1999 - ostatnie zachorowanie w Polsce

• choroba enzootyczna w Afryce, Azji, Ameryce Środkowej i Południowej; sporadycznie w Europie, Ameryce Północnej, Australii

• ludzie - choroba odzwierzęca aktualnie o niewielkim znaczeniu epidemiologicznym

Etiologia

• Bacillus anthracis, G+ laseczka beztlenowa

• zdolna do wytwarzania przetrwalników (niezbędna obecność wolnych rodników tlenowych)

• w warunkach beztlenowych, w zakażonym żywicielu forma wegetatywna

• nieodporne na czynniki zewnętrzne

• giną w zwyczajnych warunkach: woda, mleko

• rosną i namnażają się na pożywce agarowej

• formą zakaźną są przetrwalniki, które kiełkują w organizmie żywiciela; powstają formy wegetatywne i namnażają się; postać skórna, płucna, pokarmowa; śmierć gospodarza; ze zwłok padłych zwierząt przetrwalniki dostają się do gleby, zdolne są do zakażania kolejnych organizmów

• skażenie środowiska sporami > 50 lat

• jeden z najbardziej monomorficzny gatunek bakterii; szczepy izolowane z różnych źródeł i terenów są niemal identyczne genotypowo i fenotypowo (wynika to ze ściśle określonych warunków namnażania, poza organizmem żywiciela nie namnaża się)

Zachorowania u ludzi

• człowiek jest umiarkowanie oporny na zachorowanie

• najczęściej zakaża się przez kontakt z chorymi zwierzętami i produktami zwierzęcymi

• nie jest ustalona dawka infekcyjna dla człowieka

• epidemia Zimbabwe 1979-85 - postać skórna

• nasilenie objawów zależy od: stanu odżywienia chorego, wieku, drogi zakażenia, zjadliwości szczepu

Postać skórna

• 95% ulega samowyleczeniu, 10-20% bez leczenia - zgon

• wylęganie 9h-2tygodnie (głównie 2-7 dni), maksymalny okres wylęgania wąglika to 60 dni

• wymaga: duża liczba przetrwalników + przecięcie, otarcie skóry

• przebieg: II-III doba - niewielka krosta lub grudka, III-IV doba - obrzęk wokół krosty, V-VII doba - ewolucja zmian skórnych: grudka-martwica centralna-czarna krosta

Postać płucna

• mimo wziewnej drogi zakażenia nie ma obrazu zapalenia płuc

Postać pokarmowa

• zwiększone ryzyko przy uszkodzeniu nabłonka jamy ustnej, przełyku, żołądka, jelit

• nudności, gorączka, bóle brzucha

Zapalenie opon m-r - najcięższa forma choroby, 100% zgon.

Posocznica - zgon 100%, wtórna.

Skuteczność leczenia: wiedza o prawdopodobieństwie ekspozycji

Wąglik: przemysł, nie przemysł, broń biologiczna.

Epidemiologia

• zakażenie bezpośrednio od zwierząt

• ukłucie zwierząt ssąco-kłujących

• zakażenia laboratoryjne

• człowiek - człowiek (?).

WYKŁAD 6 Choroby zakaźne a ONN 15.11.2001

Niewydolność regulacyjna niewydolność metaboliczna






Nerka






mocznik w osoczu niewydolność wydzielnicza kreatynina

mocznika i kreatyniny to azotemia. Jeżeli do kreatyniny i mocznika dołączają się zaburzenia świadomości - mocznica. Każdy kreatyniny i mocznika to niewydolność nerek (są to wskaźniki wydolności). mocznika - wskaźnik uszkodzenia nerek, stopień uszkodzenia nerek niewydolność jako niewydolność regulacyjna i metaboliczna.

Podział niewydolności w zależności od przyczyny:

1. przednerkowa - z upośledzeniem ukrwienia nerek

2. nerkowa - choroba, uszkodzenie nerki

3. pozanerkowa - choroba dróg odprowadzających mocz (upośledzona drożność)




PRZEDNERKOWE uogólnione

miejscowe


przedkłębuszkowe




NIEWYDOLNOŚCI NEREK NERKOWE kłębuszkowe


pozakłębuszkowe


wewnątrz światła



POZANERKOWE w nim

poza nim

Przyczyny zaburzeń ukrwienia:

• ogólne - związane ze zmniejszeniem ilości krwi krążącej, występuje najczęściej, w wielu chorobach o ciężkim przebiegu, ze wstrząsem, hipowolemią; ze zmniejszeniem objętości osocza (choroby zakaźne - biegunki, wymioty)

• miejscowe - dotyczące tętnic nerkowych (ale tylko gdy zatkane są obie tętnice rozwija się niewydolność, chyba że ktoś ma jedną nerkę)

Jeśli się ukrwienie nerki RBF GFR wchłanianie zwrotne Na w cewkach nerkowych zagęszczenie moczu, Na w moczu. W cewkach szybciej dyfunduje mocznik, stąd we krwi szybciej pojawia się mocznika przed kreatyniny.

Przewlekłe niedokrwienie uszkodzenie miąższu nerek przyczyna nerkowa.

Przyczyny uszkodzenia miąższu nerek:

1. przedkłębuszkowe - uszkodzenie naczyń przedkłębuszkowych:

• zatkanie światła naczynia przez zator cholesterolowy

• choroba ściany naczynia: vasculitis, pęknięcie (nadciśnienie), sclerodermia

• choroba poza światłem naczynia: vasculitis o szerszym zasięgu

2. kłębuszkowe - uszkodzenie naczyń włosowatych kłębuszka. Są to zwykle choroby pierwotnie nerkowe, klinicznie manifestują się jako zespół nefrytyczny

3. pozakłębuszkowe - uszkodzenie cewek nerkowych poza torebką Bowmana

• zatkanie cewek nerkowych od wewnątrz (np. białkiem Bence-Jonesa, hemoglobiną, mioglo-biną przy urazie mięśni)

• uszkodzenie komórek cewek nerkowych (toksyny)

• zatkanie cewek z zewnątrz: ostre środmiąższowe zapalenie nerek

Przyczyny zanerkowe ostrej niewydolności nerek:

1. zatkanie jednej z 2 nerek nie powoduje niewydolności (chyba że 1 nerka)

2. zatkanie dróg moczowych:

• wewnątrz światła - głównie kamica moczowa i pęczerzowa

• ze ściany przewodu - zmiany swoiste przy gruźlicy (usztywnienie, postępujące zwężenie)

• z zewnątrz - głównie rak szyjki macicy naciekający moczowody, przerost prostaty.

• Zaburzenie funkcji regulacyjnej w niewydolności nerek: retencja Na i H₂O obrzęk i nadciśnienie; w drugą stronę odwodnienie, perfuzji nerek pogłębienie niewydolności przednerkowej.

• Każdej niewydolności nerek towarzyszy kwasica metaboliczna, ponieważ nerki wydalają fosforany i siarczany w surowicy gromadzą się duże kationy - fosforany i siarczany.

• Niewydolność nerek to też hiperpotasemia: zaburzone wydalanie, transmineralizacja (K jest wymieniany na H⁺

• Niewydolność nerek to też zaburzenia gospodarki Ca-P (gromadzenie fosforanów, usuwanie Ca) retencja P PTH wypłukiwanie Ca z komórek nerkowa choroba kości - wtórna nadczynność przytarczyc

• Nerka wydziela wiele hormonów, niewydolność upośledza to wydzielanie

• EPO - erytropoetyna jest wytwarzana tylko w nerkach, stąd w niewydolności anemia

• wydzielania aktywnej postaci witaminy D₃ hipokalcemia (brak wchłaniania Ca w przewodzie pokarmowym) PTH

• wydzielania reniny przez niedokrwione nerki nadciśnienie ( reniny, retencja Na).

Niewydolność nerek kojarzy się z mocznicą (stan zatrucia organizmu toksynami mocznicowymi).

Toksyny mocznicowe:

1. endogenne:

• kreatynina - głównie wytwarzana z białek mięśniowych

• mocznik (częściowo też egzogenny)

• egzogenne:

• mocznik - powstaje w organizmie z substancji wprowadzonych drogą pokarmową (pokarmy, leki) - mówi o stopniu odżywienia pacjenta i o stopniu niewydolności nerek.

Niewydolność nerek powinna zawsze kojarzyć się ze stężenia kreatyniny. Jeżeli kreatynina wzrasta:

• w ciągu godzin lub dni - ostra niewydolność nerek,

• w ciągu tygodni, miesięcy - gwałtownie postępująca niewydolność nerek,

• w ciągu lat - przewlekła niewydolność nerek.

Ostra niewydolność nerek - szybko postępująca utrata funkcji wydalniczej nerki, najczęściej przebieg ze ilością wydalanego moczu:

• < 400 ml/d - oliguria

• brak wydalania moczu - anuria

• 2-3 l/d - poliuria

Czasem występuje też poliuria, ale kreatnina i mocznik !

Najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności nerek - przednerkowa - zaburzenia perfuzji nerek:

• rzutu minutowego: zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca

• objętości osocza: krwawienia, biegunki

• albumin osocza: niewydolność wątroby

• rozszerzenie naczyń: wstrząs septyczny

Badanie moczu:

• niewydolność przednerkowa:

• mocz stężony > 500 mOm/kg

• [Na] < 20 mmol/l

• niewydolność nerkowa

• mocz rozcieńczony < 500 mOm/kg

• [Na] > 40 mmol/l

Osmolalność nie zawsze można oznaczyć 24h/d (nie wszędzie robią), ale zawsze można oznaczyć stężenie Na. Pacjent nie może dostać diuretyków, gdyż wówczas nie odróżni się nerkowej od przednerkowej!

Czynności, które należy wykonać dla pacjenta z podejrzeniem ONN (nieprzytomny ze mocznika i kreatyniny):

• badanie moczu

• korekcja czynników przednerkowych (stan nawodnienia - wydolność serca, krwawienie, itd.)

korekcja czynników zanerkowych - jak się odblokuje drogi moczowe natychmiastowy powrót do zdrowia


czynniki przednerkowe skorygowane


śródmiąższowe zapalenie nerek

czynniki pozanerkowe wykluczone

Uszkodzenie miąższu nerki może być wynikiem:

• pierwotnej choroby nerek

• powikłaniem ciężkiej choroby ogólnej

• chorób wieloukładowych

Nieskorygowane czynniki przednerkowe:

• 
  mioglobina (zespół zmiażdżenia - uszk. mięśni

- zaśnięcie na 1 boku, głównie u alkoholików)

• hemoliza

• sepsa

• niewydolność wątroby ONN (ARF) ostra martwica cewek (ATN)

• toksyny

• leki

• uraz

• diuretyki (mogą pogłębiać ↓ ilości osocza)

Uszkodzenie drobnych naczyń nerek: sclerodermia, nadRR złośliwe, zapalenie naczyń.

Uszkodzenie naczyń kłębuszka: ziarniniak Wegenera, zespół Goodpasture'a (dotyczą też płuc, półksiężyce), endocarditis (proliferacja naczyń), toczeń rumieniowaty (LE).

Uszkodzenie części zakłębuszkowej (zatkanie cewki): mioglobina, białka szpiczaka, kwas moczowy (ale nie w dnie moczanowej, tylko niszczenie guza lekami przeciwnowot-worowymi), leptospiroza (uszkodzenie nabłonka cewek nerkowych).

POSTĘPOWANIE W ONN:

1. badanie moczu

• stężenie Na (rozróżnienie niewydolności przednerkowej i nerkowej)

• białko + wałeczki erytrocytarne choroba kłębuszków nerkowych

• eozynofile ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

• kryształy kwasu moczowego zatkanie przez kamienie kwasu moczowego

• mioglobina uraz mięśni

• białko Bence-Jonesa szpiczak mnogi

• wałeczki ziarnisto-hemowe ostra martwica cewek

• krew (bez osadu RBC) hemoglobinuria

• ciężar właściwy 1,025 - mocno zagęszczony odwodnienie

• Surowica krwi

• kreatynina + mocznik + elektrolity monitorować codziennie (Na - stan nawodnienia, K - wskaźnik do ewentualnych dializ)

• przeciwciała przeciwjądrowe Lupus Erythematosus

• ASO (przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębuszka) ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (zespół Goodpasture'a)

3. Badania obrazowe (wykluczenie przyczyny zanerkowej):

• zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej: wielkość nerek, złogi

• USG: zastój w drogach moczowych

• pielografia wstępująca - bardzo rzadko

• arteriografia - przy ciężkich zaburzeniach naczyniowych (zwężenie tętnic nerkowych)

• renografia izotopowa

• NIE UROGRAFIA!!!

PRZEBIEG KLINICZNY ONN:

1. okres zadziałania czynnika uszkadzającego (nie zależy od przyczyny)

2. okres rozwoju ONN ( kreatyniny, mocznika, nasilenie objawów mocznicy)

3. okres rozwiniętej choroby (do przeżycia niezbędne leczenie nerkozastępcze)

4. okres zdrowienia (okres wielomoczu)

ONN należy unikać! Pamietać o

• nieskorygowanym odwodnieniu (we wszystkich jednostkach przebiegających z gorączką, wymiotami)

• źle dobranej krwi, unikać toczenia krwi

• środkach kontrastujących

• leki nefrotoksyczne i inne powodujące hemolizę (aminoglikozydy)

Kwintet leków wywołujących ONN

• antybiotyki

• ACEinh.

• NLPZ (NSAID)

• jodowe środki kontrastowe

• diuretyki

Leki wywołujące ONN

• przednerkowe: NLPZ, ACEI, CyA, środki kontrastowe, IL-2

• ATN: aminoglikozydy, metale ciężkie, amfoterycyna B, środki kontrastowe, cisplatyna

• zatkanie cewek: acylovir, środki kontrastowe, MTX, sulfonamidy

• mioglobinuria: statyny, fibraty, heroina

• HUS: mitomycyna, sufonamidy

• AIN: antybiotyki β-laktamowe, NLPZ, sulfonamidy, allopurinol, cymetydyna, rifampicyna, diuretyki

LECZENIE ONN (W ZALEŻNOŚCI OD FAZY)

• nawodnienie intensywne

• poprawa funkcji krążenia (leki inotropowo(+), rozkurczające naczynia)

• poprawa ukrwienia nerki (nawodnienie, ewentualnie diuretyki, małe dawki dopaminy 2 mg/kg dilatator naczyń nerkowych). Rokowanie w niewyd. nerek oligourycznej jest 50%, lepsze jest, jeżeli niewyd. nie jest oligouryczna od początku

• usunięcie zatkania

• najważniejszy jest odpowiedni bilans płynów. Cechy odwodnienia: RR, ocena wypełnienia żył szyjnych (45% w pozycji leżącej), sucha skóra, suche błony śluzowe. Nawodnienie: 300-400ml + to co wydalił poprzedniego dnia. Bilans płynów, codzienne ważenie pacjenta.

• zwrócić uwagę na stężenie K: stosowanie płynu bez potasu, chyba że utrata w inny sposób. Stężenie > 6 mmol/l (hiperkalemia) leczenie dożylne preparatami Ca, insulina + glukoza, żywice jonowymienne, NaHCO₃. jeżeli stężenie potasu nie poddaje się leczeniu dializa (otrzewnowa, hemodializa - równorzędne, zależy od dostępności i od stanu pacjenta). Jak brak diurezy, to dializa jak najwcześniej, ale zawsze monitorujemy wydalanie moczu. W fazie wielomoczu może oddać nawet 10l/d, stąd silne nawodnienie i ryzyko zaburzeń elektrolitowych, stąd uzupełniamy (głównie K).

• Hiperalimentacja pacjenta. Jeśli niedializowany to ograniczamy białko i K. Po rozpoczęciu dializ intensywne odżywianie.

Leptospirozy

Postacie:

1. bezżółtaczkowa - 90% przypadków

• głównie L. grippotyphosa (goraczka błotna) - egzamin!

• przebieg łagodny

2. żółtaczkowa - 10% przypadków

• głównie L. icterohaemorhagiae (choroba Beila) - egzamin!

• ciężki przebieg

Choroba odzwierzęca, rezerwuar - gryzonie, występuje głównie w klimacie tropikalnym. Występuje bardzo rzadko, częściej w powodziach i innych katalizmach. Leptospira to krętki, wydalane są przez nerki z moczem, zarówno przez gryzonie jak i przez ludzi. Gryzonie zakażają zbiorniki wodne, stąd zakażenia po kąpieli w zbiornikach wody stojącej.

Droga zakażenia: przerwanie ciągłości tkanek, śluzówki, spojówki.

Często występuje u meliorantów, pracowników kanalizacji np. Tadzia Norka, itp.

Klinicznie przebiega dwufazowo:

1. faza septyczna - krętki dostają się do układu siateczkowo-śródbłonkowego, wylęgają się w ciągu 1-2 tygodni gorączka, dreszcze, objawy paragrypowe. Krętki mogą przenikać do płynu mózgowo-rdzeniowego. Mogą dominować objawy z OUN, uszkodzenia wątroby, niewielkich uszkodzeń nerek, zajęcia układu oddechowego.

2. faza narządowa (immunologiczna) - przebiega różnie w zależności od zdolności krętków do wytwarzania endotoksyny, dochodzi do uszkadzania narządów. Dominujaca jest ONN przebiegająca z wałeczkomoczem, proteinurią, leukocyturią, erytrocyturią, kreatyniny i mocznika. Czasami konieczne jest leczenie nerkozastępcze. ONN pojawia się w 5-7 dniu II fazy.

Leczenie:

• antybiotyki + chemioterapeutyki: penicylina, jeśli pacjent uczulony to tetracykliny, fluorochinolony, w razie potrzeby wprowadzamy chloramfenikol.

Diagnostyka:

• posiew krwi - można znaleźć krętki we wczesnej fazie

• przeciwciała specyficzne IgM od 7 dnia od wniknięcia krętków

Różnicowanie:

• zakażenie wirusem Haantan (gorączka krwotoczna)

• zakażenie Ricketsia tsugamushi (dur zaroślowy)

Zakażenia te mogą dawać fałszywie dodatnie testy serologiczne z leptospirozą.

Przetaczanie krwi i preparatów krwiozastępczych

Bezwzględne wskazania do przetaczania krwi:

1. nagła utrata krwi w ilości 25% i więcej pojemności łożyska naczyniowego, gdy niskie wartości Ht (< 16%) wyzwalają beztlenową przemianę materii i gromadzenie się toksycznych produktów przemiany materii, które doprowadzają do zatrucia organizmu i zaburzeń dyfuzji gazów oddechowych w płucach oraz tkankach i komórkach. Dochodzi do niedotlenienia i zakwaszenia mózgu, serca i innych narządów, co może spowodować zatrzymanie pracy serca i śmierć.

2. konieczność całkowitej wymiany krwi z przepłukaniem łożyska naczyniowego u chorych zatrutych grzybami, barbituranami, alkoholem, narkotykami

3. hemoglobinopatia

4. ONN (jak jest anemia)

Powikłania poprzetoczeniowe po krwi wielu dawców:

1. zatrucie cytrynianem

2. aglomeracja erytrocytów

3. groźna hipokalcemia

4. przepływ w narządach + niedotlenienie

5. DIC

6. postępująca kwasica tkankowa

7. ONN

8. hemoliza

9. uszkodzenie OUN (przedłużające się niedotlenienie , mikrozatory, lepkości i gęstości krwi, oporów w przepływie włośniczkowym)

10. skaza krwotoczna

11. przenoszenie chorób bakteryjnych, wirusowych oraz komórek nowotworowych

12. zespół poprzetoczeniowy (HBS) gdzie typowym objawem jest gwałtowny RR oraz zaburzenia rytmu serca, co może doprowadzić do trzepotania i migotania komór.

Możliwość ograniczenia liczby przetoczeń krwi konserwowanej wielu dawców przed zabiegami operacyjnymi:

• hemodylucja - rozcieńczenie krwi chorego płynami infuzyjnymi: krystaloidami (0,9% NaCl, Glc, PWE, płyn Ringera), koloidami (dekstran, HAES 10%). Zalety hemodylucji: utrata krwi o różnym wskaźniku Ht, lepsza reologia krwi.

• w przypadku przeciwskazań do rozcieńczenia krwi z powodu niedokrwistości, należy uprzednio przygotować chorego poprzez wcześniejsze stosowanie preparatów Fe, witaminy B₆, B₁₂, kwasu foliowego, rHU + EPO.

• hemodylucja normowolemiczna - pobieranie przed zabiegiem 1-2 jednostek krwi, którą po zabiegu można przetaczać zwrotnie wg wskazań, a ubytek pobranej krwi wyrównuje się przez podanie odpowiedniej ilości płynów infuzyjnych. Krew pobrana przed zabiegiem zawiera nieuszkodzone płytki i labilne czynniki krzepnięcia przez co działanie hydrostatyczne jest zachowane.

Autohemotransfuzja - przetaczanie własnej krwi.

• Krew pobieramy

• sposobem zamrażania i oddawania choremu wg wskazań

• gromadzenie krwi w okresie przedoperacyjnym w 3 etapach bez zamrażania

• pobieranie krwi z pola operacyjnego i z jam ciała.

• Przeciwskazania

• zakażenie ogólne ustroju

• zaawansowana hemoliza

• ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa

• zaawansowana anemia

• zaawansowane nowotwory

• cięcie cesarskie

• terapia cytostatykami i radioterapia

• niewyrównana cukrzyca.

Wykład 7 Wąglik 22.11. 2001

Wąglik (łac., ang. anthrax)

Historia

• Plagi egipskie wg Exodus: V (pomór bydła), VI (wąglik u ludzi)

• XVI w. - największe epidemie i epizootie wąglika

• 1876 - postulaty Kocha (po raz pierwszy w odniesieniu do wąglika)

• 1881 - I szczepionka przeciw wąglikowi

• 1937 - szczepionka typu Sterne (Sterne i wsp. 1937r.)

• 1945 - ostatnia epizootia XX wieku (Iran - padło okolo 1 mln owiec)

• 1999 - ostatnie wachorowanie na wąglika w Polsce (wskaźnik zapadalności 0,003).

• Choroba zwierząt roślinożernych

• zwierzęta o szczególnie wysokiej temp. ciała (np. ptaki) odporne na zakażenia naturalne

• stała przyczyna padania bydła, owiec, kóz, koni, niekiedy świń.

• Choroba enzootyczna w :

• Afryce, Azji, Ameryce Środkowej i Południowej

• sporadycznie w Europie, Ameryce Północnej, Australii.

• Ludzie - choroba odzwierzęca, aktualnie o niewielkim znaczeniu epidemiologicznym.

Etiologia:

• Bacillus anthracis

• gram dodatnia beztlenowa laseczka,

• zdolna do tworzenia form przetrwalnikowych (niezbędna obecność wolnego tlenu)

• przetrwalniki (spory) - znaczna odporność na warunki zewnętrzne:

• wysokie i niskie temperatury

• zróżnicowane pH

• wysuszenie

• różnorodne środki dezynfekcyjne

• promieniowanie jonizujące

• w warunkach beztlenowych pozostaje w zakażonym żywicielu w formie wegetatywnej

• formy wegetatywne rosną i namnażają się na standardowej pożywce agarowej, bulionie (najlepiej z dodatkiem krwi końskiej)

• nieodporne na warunki zewnętrzne, giną nawet w tak zwyczajnych warunkach jak mleko, woda

Losy bakterii:

• W zakażonym żywicielu w warunkach: 8-45°C, pH 5-9, wilgotności 95%

• przetrwalniki kiełkują

• formy wegetatywne

• namnażanie

• forma skórna, płucna, pokarmowa

• śmierć gospodarza

• ze zwłok padłych zwierząt do gleby przedostają się przetrwalniki, zdolne do zakażania kolejnych organizmów

• Skażenie środowiska sporami trwa nawet > 50 lat (Gruinard Island)

• Jeden z najbardziej monomorficznych gatunków bakterii

• szczepy izolowane z różnych źródeł i terenów są niemal identyczne genotypowo i fenotypowo

• wynika to ze ściśle określonych warunków, w których B.a. może się namnażać.

• poza organizmem żywicieli praktycznie nie namnaża się

• brak ekspozycji na działanie mutagenów, bakteriofagów czy czynników środowiska.

• Zachorowania u ludzi:

• człowiek jest umiarkowanie odporny na zachorowanie

• najczęściej zakaża się poprzez kontakt z chorymi zwierzętami i produktami zwierzęcymi

• Przykład: mimo stałej ekspozycji na zarodniki z 655 pracowników w 4 fabrykach w USA chorowało 0,6-1,4% zatrudnionych.

• podobnie mimo rozległej ekspozycji na wąglik pracowników rezerwatów przyrody w Afryce i USA zachorowania są niezmiernie rzadkie

• najwięcej zachorowań: Afryka, Bliski Wschód, Azja Centralna i Południowa, Ameryka Południowa i Środkowa

• epidemia w Zimbabwe 1979-1985 zachorowało 6 tysięcy osób (głównie postać skórna)

• nie jest ustalona dawka infekcyjna dla człowieka! („Armagedon bug” „Pluskwa dnia sądnego”), wg Taylora (1996) 100 kg przetrwalników wąglika stanowi dawkę LD₅₀ przeznaczoną dla 10¹³ ludzi.

• Nasilenie objawów zależy od:

• stanu odżywienia

• stanu zdrowia

• wieku

• zjadliwości szczepu zakażającego

• drogi zakażenia

• Zakażenie skórne:

• wymagana duża liczba przetrwalników + przecięcie, otarcie skóry

• Zakażenie inhalacyjne (płucne)

• LD₅₀ dla naczelnych wynosi 25-76 tys. przetrwalników

• wg Departamentu Obrony USA LD₅₀ dla człowieka wynosi 8-10 tys. przetrwalników (Meselson 1994)

• Zakażenie drogą doustną (pokarmowe)

• ryzyko zakażenia wzrasta przy uszkodzeniu nabłonka jamy ustnej, przełyku, żołądka i jelit

• Skuteczność leczenia

• przy ocenie rokowania należy brać pod uwagę fakt, że wąglik wcześnie wykryty łatwo poddaje się leczeniu

• bardzo ważna jest wiedza o prawdopodobieństwie ekspozycji

Źródła wąglika:

• przemysłowy (obróbka kości, skóry, sierści)

• nieprzemysłowy (rolnicy, weterynarze, rzeźnicy, rakarze)

• broń biologiczna / bioterroryzm

Epidemiologia

Większość zachorowań to zakażenia bezpośrednio od zwierząt .

Sporadyczne przypadki:

• ukłucia owadów ssąco-kłujących (Rao 1958, Davies 1983) doświadczalnie potwierdzone (Sen i Minett 1944, Knudson 1987)

• zakażenia laboratoryjne

• człowiek-człowiek - dyskusyjne

Postaci choroby:

• skórna forma wąglika

• 95% wszystkich form wąglika na świecie

• często ulega samowyleczeniu

• przebieg niepomyślny:

• 10-20% bez leczenia,

• < 1% leczonych

• przebieg:

• Dzień 0

• wniknięcie B.a. poprzez: skaleczenie, otarcie, ukłucie owada

• okres wylęgania 9h-2tygodnie (najczęściej 2-7dni)

• Dzień 2-3

• pojawia się niewielka krosta lub grudka

• Dzień 3-4

• wianek pęcherzyków surowiczych wokół grudki

• obrzęk wokół zmiany pierwotnej

• brak bolesności, treści ropnej

• Dzień 5-7

• grudka centralna martwica strup barwy czarnej

• ciężkie przypadki

• lokalizacja na twarzy, szyi, klatce piersiowej

• obrzęk, gorączka, powiększenie i bolesność węzłów chłonnych, toksemia, wstrząs zgon

• diagnostyka różnicowa skórnej postaci wąglika:

• czyrak - wczesne stadium, ospa owcza, ospa bydlęca, nosacizna, wrzód tropikalny, kiła, martwicze zapalenie tkanek miękkich (paciorkowce gr. A), zgorzel gazowa, gronkowcowe zapalenie tkanki łącznej

• Wąglik przewodu pokarmowego

• forma jelitowa:

• nudności

• gorączka

• bóle brzucha

• wymioty krwiste lub fusowate

• trwotoczna biegunka

• puchlina brzuszna

• toksemia

• perforacja

• wstrząs

• zgon

• forma nosowo-gardłowa:

• ból gardła

• zaburzenia połykania

• gorączka

• odczyn węzłowy

• toksemia

• zgon

• różnicowanie:

• zatrucia pokarmowe

• krwotoczne zapalenie okrężnicy

• martwicze zapalenie jelit (Clostridium perfringens)

• Forma płucna (inhalacyjna):

• mimo wziewnej drogi zakażenia forma płucna nie jest równoznaczna z zapaleniem płuc!

• początek podstępny, łagodny:

• zmęczenie

• ogólnie złe samopoczucie

• bóle głowy, mięśni

• dreszcze

• gorączka

• ból w klatce piersiowej

• suchy kaszel

• nagły rozwój duszności, sinicy, zaburzeń świadomości - zgon w ciągu 24h.

• w RTG klatki piersiowej:

• powiększone węzły chłonne z poszerzeniem cienia śródpiersia

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniewych:

• najcięższa forma choroby

• 100% śmiertelność

• Posocznica wąglikowa:

• rozprzestrzenienie bakterii ze zmian o pierwotnej lokalizacji: skóry, płuc, przewodu pokarmowego

• praktycznie 100% śmiertelność

• Wszystkie formy nie leczone mogą kończyć się śmiercią!

Rozpoznanie:

• Zmiany anatomopatologiczne - pomocne w rozpoznaniu pośmiertnym wąglika:

• ciemna, zhemolizowana, niekrzepnąca krew

• powiększona krwotocznie śledziona

• drobne wylewy krwawe w narządach

• obrzęknięty przewód pokarmowy z owrzodzeniami, licznymi polami martwicy

• krwotoczno-martwicze zmiany w sródpiersiu

• krwotoczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• obraz autopsyjny tzw. czapki kardynalskiej

• mimo odrębnego obrazu sekcyjnego mogą wystąpić problemy z rozróżnieniem wąglika płucnego i przewodu pokarmowego

• ustalenie sposobu zakażenia musi opierać się na znajomości losów pacjenta przed zachorowaniem!

• o rozpoznaniu wąglika decyduje:

• badanie mikrobiologiczne, ale:

• obraz kliniczny.

• okoliczności zachorowania

• sytuacja epidemiologiczna

upoważniają do podjęcia właściwego leczenia bez wyników badań laboratoryjnych!

Patogeneza:

Endospory fagocytowane są przez makrofagi przeniesienie do lokalnych węzłów chłonnych namnażanie w układzie limfatycznym rozprzestrzenienie drogą krwionośną posocznica

• Czynniki wirulencji B.a.:

• antygen otoczkowy - upośledza fagocytozę

• toksyny - hamują odpowiedź immunologiczną:

• toksyna obrzękowa

• czynnik obrzękowy (OF)

• cyklaza adenylowa kalmodulino-zależna

• efektem działania OF jest zwiększenie poziomu cAMP i wystąpienie zaburzeń homeostazy wodnej w komórce

• antygen protekcyjny (ochronny)

• toksyna letalna

• czynnik letalny (śmiertelny) - LF

• metaloproteinaza cynkowa

• efektem działania LF jest inaktywacja ludzkich i zwierzęcych kinaz proteinowych oraz indukcja makrofagów do produkcji TNFα i Il-1β

• antygen protekcyjny (ochronny)

Diagnostyka:

Ze względu na ryzyko zakażeń laboratoryjnych jedynie referencyjne laboratoria, posiadające właściwe zabezpieczenia personelu, mogą wykonywać takie badania.

W Polsce to:

• Państwowy Zakład Higieny - Warszawa

• Państwowy Instytut Weterynaryjny - Puławy

• Badanie bakteriologiczne:

• plwociny

• Technika pobierania plwociny do badania:

• wypłukac usta wodą

• odkaszlnąć wydzielinę do jałowego naczynia

• natychmiast zamknąć hermetycznym wiekiem

• Transport materiału - naczynie izotermiczne jak najszybciej.

• krwi

• 5 ml krwi na podłoże transportowo-wzrostowe - Hemomedium

• transportować w pojemniku izotermicznym w czasie nie dłuższym niż 3 dni

• w posocznicy dokonujemy oceny preparatu bezpośredniego krwi obwodowej (tzw. cienki rozmaz) utrwalonego alkoholem metylowym, zabarwionego następnie błękitem metylenowym.

• płynu otrzewnowego

• płynu opłucnowego

• płynu mózgowo-rdzeniowego

• na podłoże transportowo-wzrostowe - Meningomedium

• zawartości pęcherzy skórnych

Należy pamiętać, że uzależnienie rozpoczęcia leczenia od wyniku badania batreriologicznego jest błędem!!!

Diagnostyka bakteriologiczna ma istotne znaczenie w potwierdzeniu rozpoznania oraz ocenie lekowrażliwości laseczek, ponieważ część szczepów bywa oporna na penicylinę.

• Testy serologiczne:

• Białkami indukującymi powstawanie przeciwciał są antygen otoczkowy oraz składowe egzotoksyn, głównie antygeny protekcyjne.

• Testy serologiczne, takie jak ELIZA, EIA są przydatne w ocenie przebytej infekcji oraz odpowiedzi poszczepiennej.

W trakcie trwania uogólnionego zakażenia przeciwciała pojawiają się zbyt późno, aby decydować o rozpoznaniu.

• Diagnostyka molekularna:

• z wykorzystaniem techniki PCR możliwa wyłącznie w wyspecjalizowanych laboratoriach

• ogromne znaczenie we wczesnym wykrywaniu zakażeń B.a.

Zapobieganie:

• Poekspozycyjne

• 6 tygodni chemioprofilaktyki doksycykliną lub ciprofloksacyną

• w przypadku podejrzenia zakażenia masywną dawką spor chemioprofilaktyka powinna trwać nawet 60 dni,

• wg Inglesby i wsp. najkorzystniejsze jest także jednoczesne stosowanie szczepionki.

• Szczepienie:

• Szczepionka AVA (anthrax vaccine adsorbed)

• zawiera atenuowany antygen protekcyjny szczepu Sterne.

• stosowana jest podskórnie w dawce 0,5 ml w cyklu

• 0-2-4 tygodnie oraz po 6-12-18 miesiącach

• dawka przypominająca podawana jest co rok

• dotyczy grup ryzyka na terenie endemicznym lub osób zamieszkujących teren zagrożony epidemią

• tylko dzięki zaszczepieniu 80% osób z 59 tysięcy mieszkańców zagrożonego okręgu Świerdłowska w 1979 roku możliwe było opanowanie epidemii

• w chwili obecnej tylko 4 kraje produkują szczepionkę dla ludzi (Wielka Brytania, Chiny, Rosja, USA).

• Dezynfekcja i dekontaminacja:

• aerozolowany lub płynny formaldehyd

• aldehyd glutarowy (przy pH 8,0 - 8,5)

• nadplenek wodoru i kwas nadoctowy

• W dezynfekcji wstępnej i końcowej:

• wymagane stężenie formaldehydu wynosi 10% (odpowiada 30% formalinie) lub

• aldehyd glutarowy w stężeniu 4%

• Nadtlenek wodory oraz kwas nadoctowy mogą być stosowane jedynie dezynfekcji końcowej.

• Efektywność dezynfekcji nie może być domniemana, winna być oceniona metodą hodowli materiału pobranego po ukończeniu postępowania dezynfekcyjnego.

Leczenie:

• Podstawowymi lekami w leczeniu wszystkich postaci wąglika są:

• penicylina

• doksycyklina

• ciprofloksacyna.

• Leki podawane drogą dożylną, często mimo wczesnego włączenia, nie są w stanie zmienić niekorzystnego rokowania.

• W perspektywie terapeutycznej są leki blokujące cytokiny zapalne, ale ich stosowanie na szeroką skalę jest obecnie niemożliwe ze względów ekonomicznych.

WYKŁAD 8 Wirusowe zapalenia wątroby 29.11.2001

WIRUSOWE ZAPALENIA WĄTROBY

1. hepatitis A

2. hepatitis D

3. hepatitis C

4. hepatitis B

5. hepatitis E

6. hepatitis G

7. inne (hepatotropizm wtórny): CMV, EBV, Herpes, HIV

WZW w ujęciu historycznym:


„zakaźne” E przenoszone enteralnie


„pokarmowe” A







zapalenie wątroby NANB C przenoszone parenteralnie




„surowicze”


„wszczepienne” B D F, GBV, inne?

WZW - historia

• IV-V wiek p.n.e., Hipokrates - I opis

• 751r - papież Zachariasz - choroba zakaźna?

• 1908r - Mc Donald - przypuszczenie etiologii wirusowej

• 1955r - Karren / Wróblewski - AT w diagnostyce WZW

• 1965r - Blumberg - antygen Australia (dziś Hbs)

• 1967r - Krugman - WZW „wszczepienne” i „fekalno-oralne”

• 1970r - Dane - cząstki HBV

• 1980r - Szmuness - szczepionka plazmatyczna antyHBV

• 1981r - Beasley - porównanie HBV i hepatoma

• 1983r - Balajan - wykrycie HEV

• 1984r - Mc Aleer - szczepionka rekombinowana anty-HBV

• 1989r - Choo - rozszyfrowanie genomu HCV

• 1995r - Foung/Simons - wykrycie HGV

Drogi zakażenia wirusami hepatotropowymi:

	pokarmowa	parenteralna	seksualna	okołoporodowa
HAV	+ + +	-	-	-
HBV	+	+ + +	+ + +	+ + +
HCV	-	+ + +	+ + +	+ +
HDV	-	+ + +	+ + +	+ +
HEV	+ + +	-	-	-
HGV	-	+ + +	+	+

+ + + - dominujące / + + - sporadyczne / + - wątpliwe

WZW - przegląd

typy wirusów	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV
genom	RNA	DNA	RNA	RNA	RNA
rodzina	picorna	hepadna	flavi	viroid	calici
okres wylęg.- dni	15-45	30-160	15-150	30-180	15-60

WZW - przebieg:

• zwykle 1-4 tygodnie, zdrowienie do 6 miesięcy

• bezżółtaczkowy (rzadko diagnozowany)

• żółtaczkowy - cholestatyczny (8-29 tygodni, często A, B)

• nawrotowy (do 15%, często - A)

• piorunujący

Obraz kliniczny WZW:

• zespoły objawów prodromalnych

• dyspeptyczny

• rzekomogrypowy

• rzekomoreumatyczny

• objawy okresu ostrego

• żółtaczka

• hepatomegalia

• splenomegalia

• osłabienie

• upośledzone łaknienie, wzdęcie, wymioty

• świąd skóry

• objawy zdrowienia

• łaknienia

• rozjaśnienie moczu

• ustępowanie żółtaczki

• powolne zmniejszenie się hepatomegalii

Objawy labilne WZW:

• uszkodzenie integralności hepatocytów

• aktywności aminotransferaz (AlAT, AspAT)

• upośledzenie funkcji detoksykacyjnej

• stężnia bilirubiny

• upośledzenie funkcji syntetycznej:

• wskaźnik protrombinowy

• inne

• aktywności:

• fosfatazy alkalicznej (ALP)

• γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP)

WIRUS HEPATITIS A

• rozkład geograficzny - generalnie kraje biedne

Przenoszenie HAV:

• bliskie kontakty osobiste (np. kontakty domowe, seksualne, przedszkolne)

• zakażony pokarm, woda (np. pracownicy handlu zakażeni, świeże skorupiaki)

• ekspozycja na krew (rzadko) (np. narkomani dożylni, przetoczenie krwi)

Dane kliniczne:

• okres wylęgania: średnio 30 dni, zakres 15-60 dni

• żółtaczka w zależności od wieku:

• 6 lat < 10%

• 6-14 lat 40-50%

• > 14 lat 70-80%

• powikłania:

• piorunujące zapalenie wątroby (rzadko)

• cholestatyczne zapalenie wątroby

• nawrotowe zapalenie wątroby

• następstwa przewlekłe: nie występują

Zakażenie HAV - typowy przebieg serologiczny:


Objawy




_{M anty-HAV}
















_{I ALAT}


_A

_{N anty-HAV - IgM}

_O

_{2 4 6 12 24 miesiące po ekspozycji}

WIRUS HEPATITIS B

• występowanie geograficzne - Afryka, Amazonia, Daleki Wschód, płn. Kanada; najmniej w krajach rozwiniętych

Występowanie zakażeń HBV na świecie

• częste (> 8%) - 45% populacji

• ryzyko zakażenia > 60%

• częste zakażenia w dzieciństwie

• średnie (2-7%) - 43% populacji

• ryzyko zakażenia 20-60%

• zakażenie we wszystkich grupach wiekowych

• niskie (< 2%) - 12% populacji

• ryzyko zakażenia < 20%

• większość zakażeń u dorosłych

Drogi przenoszenia HBV:

• kontakt seksualny

• parenteralna

• z matki na dziecko (głównie okołoporodowe)

Grupy ryzyka zakażeń HBV:

• osoby poddawane hemodializom

• pracownicy służby zdrowia

• prostytutki

• homoseksualiści

• biorcy krwi (?)

• proniskuici (często zmieniający partnerów)

• pensjonariusze zakładów dla przewlekle chorych (osadzonych)

• dzieci matek HBs1q (+) - zwłaszcza HbeAg (+)

Prawdopodobne zakażenie się przez skaleczenie przedmiotem zanieczyszczonym skażoną krwią:

• HBV - 20%

• HIV - 0,4%

Budowa HBV:






pre S2







pre S2 HBsAg




s











HbcAg

polimeraza

WZW B - dane kliniczne:

• okres wylęgania: średnio 60-90 dni, zakres 45-180 dni

• objawy kliniczne (żółtaczka): < 5 lat - > 10%, ≥ 5 lat - 30-50%

• śmiertelność w ostrej fazie: 0,5-1%

• przewlekłe zakażenie: < 5 lat - 30-90%, ≥ 5 lat - 2-10%

• przedwczesna umieralność z powodu przewlekłych następstw: 15-25%

Skuteczna eliminacja zakażenia HBV:









limfocyt B limfocyt T


cytotoksyczny




limfocyt T

pomocniczy



γ γ anty-HBs



γ γ anty-HBc INF-γ Il-5

anty-HBe


γ Il-12













zakażony


hepatocyt niszczenie

Nieskuteczna eliminacja zakażenia HBV:











limfocyt B limfocyt T

cytotoksyczny

limfocyt Th

γ

INF-γ

Il-12




anty-HBs

γ anty-HBe Il-5

anty-HBc


hepatocyt brak hamowania

OSTRE WZW TYPU B - typowy przebieg serologiczny




ZEJŚCIE WZW W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU CHORYCH




ETIOLOGIA PRZEWLEKŁYCH ZAPALEŃ WĄTROBY (USA, 1995)

• alkohol 24%

• kryptogenne 17%

• inne 5%

• HBV 14%

• HCV 26%

• HCV i alkohol 14%

RAK PIERWOTNY WĄTROBY W REGIONIE BIAŁOSTOCKIM:

109 przypadków / 12 tys. sekcji zwłok




5 / 100 000 mieszkańców

	marskość	HBsAg	HBV (+)
hepatocelullare cholangiocelullare	40% 25%	37% 33%	57% 66%

Hepatitis C Virus

Zakażenia nie są tak powszechne.

CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻENIA HCV

• przetoczenie krwi lub przeszczep narządu od zakażonego dawcy

• dożylna narkomania

• dializa pozaustrojowa (lata w leczeniu)

• przypadkowe skaleczenie igłami / ostrymi narzędziami (środowisko medyczne)

• kontakty seksualne i domowe z osobami anty-HCV (+)

• liczni partnerzy seksualni

• dziecko matki zakażonej HCV

WZW C - dane kliniczne

• okres wylęgania średnio 6-7 tygodni (zakres: 2-26 tygodni)

• objawy kliniczne (żółtaczka) 30-40% (20-30%)

• przewlekłe zapalenie 70%

• przewlekłe zakażenie 85-100% (też 60%)

• odporność nie potwierdzono produkcji p/ciał odpornościowych

WZW C - przebieg serologiczny




Hepatitis D (delta)


Antygen D








HBsAg Wirus ten nie posiada otoczki


RNA

WZW D - dane kliniczne

• współzakażenie

• ciężkie ostre z.w.

• niskie ryzyko przewlekłego zakażenia

• nadkażenie

• zwykle rozwój przewlekłego zakażenia HDV

• wysokie ryzyko ciężkiego przewlekłego zakażenia

DROGI ZAKAŻENIA

• ekspozycjie przezskórne

• narkomania i.v.

• kontakty seksualne

HEPATITIS E

Głównie w strefie pod- i okołozwrotnikowej

DANE EPIDEMIOLOGICZNE

• większość epidemii związ. z zanieczyszczeniem wody pitnej odchodami ludzkimi

• minimalne znaczenie przekazywania zachorowania z osoby na osobę

• osoby będące źródłem zachorowań mają w wywiadzie podróż do krajów endemicznych

WZW E - dane kliniczne

• okres wylęgania średnio 40 dni (zakres: 15-60 dni)

• śmiertelność przeciętnie 1-3% (ciężarne kobiety 15-25% (↑ częst. DIC-u)

• ciężkość przebiegu wzrasta z wiekiem

• przewl. następstwa nie udowodniono

SCHEMAT SZCZEPIEŃ ANTY-HBV

0 - 1 - 6


miesięcy

0 - 1 - 2 - 12

miesięcy

Dawki: < 10 r.ż. - 10 μg

> 10 r.ż. - 20 μg

dializowani - 40 μg

LECZENIE OSTRYCH WZW

• spoczynek

• dieta węglowodanowa (50-70%)

• witaminy B i C

• w fazie rekonwalescencji

• zakaz spożywania alkoholu

• ograniczenie wysiłku fizycznego

• w postaciach przewlekających się

• fosfolipidy (Essentiale)

• prostanoidy (Misoprostol)

• kwas ursodeoksycholowy (Ursofalk)

• GKK (Encorton, Dexaven)

LECZENIE PRZEWLEKŁYCH WZW

• interferon α

• rybawiryna

• lamiwudyna

Wykład 9 Leczenie przewlekłych WZW 06.12.2001

Przyczyny przewlekłych zapaleń wątroby:

• zakażenie HCV

• zakażenie HBV

• alkohol

• kryptogenne zapalenie

• inne przyczyny

Czynniki etiologiczne przewlekłych WZW:

• HBV do 30%

• HDV do 5% zakażonych HBV

• HCV do 75%

• HBV i HCV - od 15%

Przewlekłe WZW typu B:

• utrzymywanie się nieprawidłowych parametrów biochemicznych czynności wątroby

• obecność serologicznych markerów zakażenia wirusem HBV - HBs, Hbe, anty-HBc, IgM, HBV-DNA, polimeraza HBV-DNA

• utrzymywanie się wymienionych zmian:

• 
  > 6 miesięcy po zakończeniu leczenia procesu ostrego

• 3-miesięczna obserwacja w przypadku braku ostrego przewlekły procesu zapalnego stan zapalny

Przewlekłe WZW typu B:

• okres replikacji wirusa (w surowicy):

• HBs

• HBc

• anty HBc/IgM

• HBV-DNA

• polimeraza HBV-DNA

• okres integracji wirusa:

• HBs

• obecne lub brak anty-Hbe

• słabo dodatni HBV-DNA

• niska aktywność polimerazy HBV-DNA

Leczenie przewlekłych WZW B:

• interferony

• analogi nukleozydowe

• cytokiny (Il-2, Il-12) sprzyjają odpowiedzi przeciwwirusowej

• szczepionki terapeutyczne (Hepagene)

• pobudzanie własnego układu immunologicznego produkcja dużej liczby przeciwciał

INTERFERONY

• Interferony typu I

• interferon α (rekombinowany lub pegylowany)

• interferon β

• interferon ω (omega)

• interferon τ (tau)

Główne działanie - bezpośredni lub pośredni wpływ przeciwwirusowy, immunomodulacja.

• Interferony typu II

• interferon γ

Główne działanie: immunostymulacja specyficznej i niespecyficznej odpowiedzi immunologicznej.

Przewlekłe WZW B

Klasyfikacja chorych do interferonoterapii:

• pacjenci wolni od:

• niewydolności krążeniowej

• niewyrównanego nadciśnienia

• niewyrównanej cukrzycy

• chorób autoimmunologicznych

• chorób rozrostowych i nowotworowych

• chorzy z wydolną wątrobą

Leczeniem piwinni być objęci chorzy współzakażeni HCV, HDV, HIV oraz pacjenci przewlekle dializowani.

Przeciwwskazania do leczenia interferonem:

• bezwzględne:

• psychoza lub depresja występująca obecnie lub w przeszłości

• trombocytopenia (< 60 tys) i/lub leukopenia (< 3 tys)

• przeszczepy różnych narządów - oprócz wątroby

• objawowe zaburzenia krążenia

• marskość wątroby w okresie jej niewydolności

• brak współpracy

• względne:

• niewyrównana cukrzyca

• choroby autoimmunologiczne, szczególnie tarczycy

Interferonoterapia chorych na przewlekłe WZW typu B:

• interferon α rekombinowany: 9-18 mln/tydzień przez 6 miesięcy

• interferon α pegylowany: 60-180 μg/tydzień przez 6 miesięcy

Analogi nukleozydowe

stosowane w leczeniu chorych zakażonych wirusem HBV:

• Lamiwudyna (w czasie terapii tym analogiem powstaje mutant wirusa HBV : YMDD)

• Famcyklowir (w czasie terapii tym analogiem powstaje mutant wirusa HBV podobny do YMDD)

• Lobulowir (bardzo skuteczny, nie stwierdza się pojawiania się mutantów)

• Thiafluorocytozyna

• Deoksyguanoizyna

Działania niepożądane leczenia lamiwudyną:

• osłabienie

• bóle głowy

• wirusowe zapalenia górnych dróg oddechowych

• nudności

• bóle brzucha

• biegunki

Leczenie chorych na przewlekłe WZW wywołane mutantem HBV - „pre core”:

• Interferonoterapia INFα pegylowym. Czas leczenia: 6 miesięcy, dawka od 50 do 180 μg/tydzień

i / lub

• Analogi nukleozydowe - lamiwudyna - 100 mg/dobę - do końca życia.

Kwalifikacja do leczenia lamiwudyną chorych z HBsAg + i HBeAg-


Czy rozpoznajemy przewlekłe zapalenie wątroby




Nie

Tak

brak wskazań do leczenia

Czy chory zakażony jest mutantem


HBV „pre core”

Tak : w surowicy obecny HBV-DNA




Leczenie lamiwudyną

Epidemiologia zakażeń HCV:

• świat - 150 mln przewlekłych nosicieli

• Polska - 400 tysięcy

• liczba zachorowań 1-3 / 100 tysięcy

Drogi przenoszenia i grupy zwiększonego ryzyka zakażenia HCV:

• zakażenia szpitalne do 60%

• transplantacje narządów - do 50%

• transfuzje krwi i preparaty krwiopochodne - od 0,12% do 10%

• zakłucie zakażoną igłą od 3 do 10%

• matka płód - 0%

• matka noworodek - od 5-6%

• nieustalona droga przenoszenia do 40%

• droga seksualna - 0%, wg. CDC niewielkie (?) ryzyko

• lekarze specjalności zabiegowej do 9%

• chorzy na hemofilie - 50-90%

• narkomani przyjmujący dożylne środki odurzające - 70-90%

Czynniki przyspieszające postęp przewlekłego uszkodzenia wątroby wśród zakażonych HCV:

• współzakażenie HBV

• współzakażenie HIV

• wydłużenie okresu braku leczenia choroby

• alkoholizm

Badania określające potrzebę leczenia przeciwwirusowego chorych zakażonych HCV:

• obecność anty-HCV w surowicy

• obecność HCV-RNA w surowicy lub tkance wątrobowej

• ocena zmian histopatologicznych w wątrobie

Wskazania do leczenia przeciwwirusowego chorych zakażonych HCV:

• aktywności aminotransferaz w surowicy

• obecność HCV-RNA w surowicy lub tkance wątrobowej

• zmiany histopatologiczne w wątrobie typu: uszkodzenia martwiczo-zapalnego i/lub zwłóknienia

• brak przeciwwskazań do leczenia preparatami przeciwwirusowymi

• genotyp 2 lub 3 wirusa HCV

Występowanie genotypów HCV:

W Polsce najczęściej występuje genotyp 1b (> 80%), na Podlasiu okolo 65%, więcej jest tu 3 niż w Polsce.

Przeciwwskazania do leczenia rybawiryną:

• bezwzględne:

• niewydolność nerek

• anemia

• hemoglobinopatia

• poważne zaburzenia krążenia

• ciąża lub prawdopodobieństwo zajścia w ciążę

• względne:

• niestabilne nadciśnienie

• > 60 rż

Czynniki sprzyjające efektywnej odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe u chorych z HCV:

• krótki okres trwania zakażenia HCV

• chory < 45 rż

• niewielkie zmiany morfologiczne w wątrobie

• wiremia < 2 mln kopii w ml.

• zakażenie genotypem 2 lub 3

• brak współzakażeń HBV i HIV

Leczenie przeciwwirusowe przewlekłych WZW typu C - sugestie CDC:




• interferon - 9 mln IU/tydzień i rybawiryna 800-1200 mg/dobę

• genotypy 2 i 3 ; czas terapii - 6 miesięcy

• genotyp 1, wiremia < 2 mln/ml; czas terapii - 6 miesięcy

• genotyp 1, wiremia > 2 mln/ml; czas terapii - 12 miesięcy

Reterapia:

• interferon i rybawiryna; czas terapii - 12 miesięcy

• interferon - 9 mln IU/tydzień

• genotypy 1, 2, 3; czas terapii - 12 miesięcy

Ocena efektywności terapii po 3 miesiącach: w przypadku obecności HCV-RNA we krwi dyskwalifikacja z dalszego leczenia.






Leczenie chorych na przewlekłe WZW B i C:

Wirus HBV może hamować replikację HCV i odwrotnie.

1. Interferonoterapia (interferon rekombinowany i pegylowany typu I), czas leczenie min 12 miesiecy, dawka 9-18 mln IU/tydzień

2. Analogi nukleozydowe - lamiwudyna - 100 mg/dobę - do końca.

Bąblowica wątroby




Echinococcus

granulosus multilocularis vogeli


jednojamowy

↓

bąblowica bąblowica

jednojamowa wielojamowa

Lokalizacja torbieli bąblowca (E. granulosus)

• prawy płat wątroby - 50-70%

• płuca - 20-30%

• mózg, kości, serce - < 10%

Kliniczne następstwa rozrostu torbieli bąblowcowych:

• zakażenie cysty z powstaniem ropnia

• wyrośnięcie do przewodu żółciowego i zamknięcie światła wtórne infekcje bakteryjne

• pęknięcie torbieli z następową reakcją alergiczną, w skrajnych przypadkach przebiegającą pod postacią wstrząsu anafilaktycznego

• rozsiew inwazji po naturalnym lub jatrogennym przerwaniu ciągłości ścian torbieli

Metody obrazowe odgrywają istotną rolę w:

• ustaleniu rozpoznania

• podjęcie decyzji co do sposobu postępowania terapeutycznego

• monitorowanie efektów leczenia

Badania obrazowe: USG

• struktura hipoechogeniczna

• ściana torbieli > 2 mm

• bez odbić wewnętrznych - torbiel młoda

• rozwój torbieli: echo wewnątrz torbieli, wytworzenie wewnątrz jednej torbieli torbieli pochodnych

• torbiel rozwija się, rośnie

• degeneracja torbieli: oddzielenie błony wewnętrznej (po lekach przeciwpasożytniczych lub samoistnie

Bąblowica wielojamowa:

inwazje E. multilocularis:

• agresywny charakter rozwoju pasożyta,

• złe rokowanie,

• nie ma otoczki wokół pasożyta.

• Postęp bąblowicy wielojamowej prowadzi do:

• nadciśnienia wrotnego z jego klinicznymi następstwami:

• krążenie oboczne

• wodobrzusze

• żylaki przełyku wraz z krwawieniem

• z wątroby inwazja szerzy się przez ciągłość bądż drogą przerzutów krwiopochodnych lub drogą układu chłonnego

• zażółcenie powłok

• Rozpoznanie:

• badania obrazowe:

• USG; nieswoisty, obszary o niejednorodnej echogeniczności, nieostro odgraniczone od otoczenia

• CT: zmiany matrwicze widoczne w są jako hipointensywne w obrazach T₁ zależnych, zaś hiperintensywne w T₂ zależnych

• pozytronowa tomografia emisyjna: oznaczenie aktywności metabolicznej pasożyta - wykorzystano fluorodeoksyglukozę

• MRI

• spektroskopia rezonansu magnetycznego

• badania serologiczne:

• odczyn hemaglutynacji biernej

• ELISA

• wykorzystanie antygenów Em2, Em2+, Em18 w diagnostyce bąblowicy wielojamowej

Leczenie bąblowicy:

• E. granulosus:

• farmakoterapia - parazytostatyki

• mebendazol - 40-50 mg/kg/dobę

• albendazol - 10-15 mg/kg/dobę (z wyboru)

• możliwość dołączenia prazikwantelu - 25 mg/kg/dobę

• terapia inwazyjna:

• resekcja torbieli

• PAIR (punkcja, aspiracja, iniekcja, reaspiracja) - w Poznaniu

• PAI (exp) - w Polsce - nie

• E. multilocularis:

• farmakoterapia:

• albendazol 10-15 mg/kg.dobę - wieloletnia kuracja

• terapia inwazyjna.

Wykład 10 Pierwotniaki 13.12.2001

Pierwotniaki

Izospora

Klasyfikacja:

Typ: Protozoa

Podtyp: Apicomplexa

Klasa: Sporozoasida

Rodzina: Eimeriidae

Rodzaj: Izospora

Izospora belli

Izospora hominis

Epidemiologia:

• występują na całym świecie (szczególnie klimat tropikalny i subtropikalny)

• rezerwuar - zwierzęta domowe i dzikie

• droga inwazji - z wodą lub pokarmem zanieczyszczonym oocytami

Isospora jako czynnik etiologiczny:

• tzw. biegunek podróżnych

• biegunek u osób z upośledzoną odpornością, szczególnie u zakażonych wirusem HIV

Cykl rozwojowy Isospora:

światło jelita cienkiego			erytrocyty
oocysta sporozoity mezozoity merozoity	sporozoity schizonty merozoity
	makro-gametocyty makrogamety		mikro-gametocyty mikrogamety
zygota oocysta	zygota

Patogeneza: zniszczenie enterocytów - biegunka.

Postacie kliniczne:

• bezobjawowa

• ostra

• biegunka - do kilkunastu wodnistych stolców / dobę, czasem z domieszką krwi lub śluzu

• nudności, wymioty

• gorączka

• bóle brzucha

• przewlekła

• zniszczenie enterocytów - skrócenie kosmków jelitowych - zespół złego wchłaniania

• stolce tłuszczowe

• chudnięcie, wyniszczenie

• niedobory witamin

Diagnostyka:

• poszukiwanie pasożytów w kale, treści dwunastniczej lub biopunktacie błony śluzowej jelita

Leczenie:

• przyczynowe:

• co-trimoxazol (Biseptol)

• pochodne imidazoli: metronidazol, tinidazol, ornidazol

• objawowe

Mycoplasma pneumoniae

1944 - Eaton wykrył i opisał bakterię

lata 60-te - wprowadzenie nazwy M. pneumoniae

klasa: Molicutes

rodzina: Mycoplasmataceae

rodzaj: Mycoplasma




M. buccale

M. faucium

M. fermentans

M. hominis

M. genitalium

M. pneumoniae

M. penetrans




rodzaj: Ureaplasma




U. urealiticum

U. diversum

Mycoplasma:

• najmniejsze wolnożyjące drobnoustroje

• nie mają ściany komórkowej

• rosną w warunkach tlenowych i beztlenowych

• nie barwią się metodą Gramma

• wymagają cholesterolu do zachowania funkcji życiowych

Odpowiedź immunologiczna gospodarza:

• aktywacja limfocytów typu B - produkcja swoistych przeciwciał klasy IgM i G

• proliferacja limfocytów typu T

• powstawanie kompleksów antygen-przeciwciało

• produkcja autoprzeciwciał

Obraz kliniczny:

• początek powolny, okres wylegania 2-3 tygodnie

• ogólne osłabienie

• gorączka 38-39°C

• ból głowy

• suchy kaszel

• rtg latki piersiowej:

• śródmiąższowe zapalenie płuc

• ograniczony naciek

• wysiek opłucnowy

• powiększenie węzłów chłonych wnęk - 22% przypadków.

Zmiany narządowe w przebiegu zakażenia M. pneumoniae:

• ze strony układu krążenia:

• zapalenie mięśnia sercowego

• zapalenie osierdzia

• zastoinowa niewydolność krążenia

• zaburzenia rytmu i przewodzenia

• zmiany skórne;

• wysypka plamisto-grudkowa

• zespół Stevens-Johnsona

• ze strony przewodu pokarmowego:

• ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy

• ostre zapalenie trzustki

• zapalenie wątroby

• ze strony układu nerwowego:

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

• zapalenie móżdżku

• poprzeczne zapalenie rdzenia

• zakrzepica naczyń mózgowych

• porażenie nerwów czaszkowych

• zespół Guillain-Barre

Inne:

• infekcje gałki ocznej

• zapalenie ucha

• zapalenie stawów

• niedokrwistość hemolityczna

Mykoplasmy mogą wywołać:

• infekcje dróg moczowo-płciowych

• zapalenie cewki moczowej

• stany zapalne szyjki macicy, jajowodów, jąder, gruczołu krokowego

• zapalenie błon płodowych, poronienia, przedwczesne porody, sepsy połogowe

• niepłodność kobiet i mężczyzn

• zakażenia dróg oddechowych i OUN u noworodków

Prawdopodobny udział mykoplasm w patogenezie:

• AIDS

• transformacja nowotworowa

• zespół przewlekłego zmęczenia

• choroba Crohna

• zapalenie stawów

Leczenie:

• makrolidy

• tetracykliny: doxycyklina

Zakażenia oportunistyczne pierwotniakami podklasy Coccidia: rodzaj Cyclospora, Cryptosporydium, Isospora.

Cyclospora cayetanensis

(gromada: Apicomplexa, podklasa: Coccidia, rodzaj: Cyclospora)

• rodzaj Cyclospora został utworzony w 1881, piewszy opis - 1870

• okres wylęgania: 2-11 dni (12-24h)

• epidemiologia: I doniesienie o zakażeniu człowieka - Papua Nowej Gwinei - 1979r

• Haiti:zarażenie wykazano u 11% osób HIV+ z przewlekłą biegunką, zaś 0% HIV-; USA: 0,3-0,5%

• cykl rozwojowy: nie do końca poznany

• obraz kliniczny:

• okres prodromalny: objawy grypopodobne z bólem mięśni i stawów:

• wodnista biegunka, występująca nawrotowo cyklicznie z okresami zaparć

• znaczne zmęczenie (może dominować w obrazie klinicznym)

• zgaga

• nudności, wymioty

• kurczowe bóle brzucha

• spadek masy ciała

• upośledzenie łaknienia

Spośród osób z supresją imunologiczną zarażenie Cyclospora dotyczy najczęściej zakażonych HIV.

• Patogeneza zmian nieznana.

• Zmiany histopatologiczne:

• występują śródkomórkowo

• lokalizacja zmian głównie w początkowym odcinku jelita cienkiego (u osób immunokompetentnych)

• możliwość infekcji dróg żółciowych

• u osób z biegunką obserwowano:

• zmiany kostne

• atrofia kosmków

• hyperplazja krypt

• Diagnostyka:

• wykrycie oocyst w kale:

• w mikrosopie świetlnym (gright-field) oocysty są kuliste, nie załamują światła, zawierają kilka załamujących światło ciałek kulistych otoczonych błonami

• barwienie na kwasooporność, np. Ziehl-Nielsena, Kynoun

• zabarwienie oocyst zmienne od żadnego przez różowe do ciemnoczerwonego

• Leczenie:

• Trimetoprim-Sulfometoksazol (160/800) 4 x dziennie / 10 dni

profilaktyka wtórna

• fluorochinolony wobec narastającej oporności.

Cryptosporidium

Cryptosporidium parvum

(gromada: Apicomplexa, podklasa: Coccidia, rodzaj: Cryptosporidium)

• 1907 - I opis

• okres wylęgania; 2-14 dni; ID ₅₀ - 132 zoocysty

• epidemilogia: pierwsze doniesienia o zarażeniu człowieka - USA 1976r

• 1962 - 21 zachorowań modych mężczyzn, biegunka o bardzo ciężkim przebiegu

• liczba zachorowań na świecie oceniana jest na 250-500 mln rocznie

• cykl rozwojowy: fazy rozmnażania płciowego i bezpłciowego występują u tego samego żywiciela

• unikalna lokalizacja: wewnatrzkomórkowa ale zewnątrzcytoplazmatyczna

• Obraz kliniczny:

• wodnista biegunka

• nudności, wymioty

• kurczowe bóle brzucha

• spadek masy ciała

• upośledzenie łaknienia

• Epidemiologia:

• wiodący pierwotniakowy patogen wywołujący biegunkę na całym świecie u ludzi w każdym wieku

• odsetek zarażeń objawowych jest większy u dzieci

• Ameryka Północna, Europa - 1-3%, Afryka - 10%, Azja - 4,9%

• częsty czynnik etiologiczny biegunek podróżnych

• większa częstość w środowisku miejskim

• odsetek przeciwciał: USA - 25-35%, Ameryka Łacińska - 50% (np. peru 73% dzieci 2-5 lat)

• zachorowania sporadyczne

• zachorowania epidemczne: epidemie wodnopochodne:

• Milwaukee 1993: 403000 - objawy, 44000 - porada, 4000 - hospitalizowano

• zakażenia szpitalne

• zakażenia po kontakcie z osobą chorą

• Diagnostyka:

• poszukiwanie Cryptosporidium w bioptatach jelita

• wykrywanie oocyst w kale:

• barwienie na kwasooporność, np. Ziehl-Nielsena, z zastosowaniem metod zagęszczeniowych, np.:

• flotacji z hypertonicznym roztworem NaCl, glukozy, siarczanem cynku

• wykrywanie antygenów Cryptosporidium w kale (ELISA)

• przeciwciała monoklonalne sprzężone z fluoresceiną

• wykrywanie swoistych przeciwciał w surowicy

• Leczenie:

• paromomycyna

• letrazuril

• azytromycyna

Wywierają jedynie ograniczony,przejściowy efekt wobec infekcji i nie są skutwczne przy lokalizacji w drobach żółciowych.

Stąd ważne jest postępowanie objawowe z zastosowaniem liperamidu...

Interesujący jest efekt zastosowania inhibitorów proteazy w połączeniu z nukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy HIV-1,prowadzący do pełnej klinicznej, mikrobiologicznej i histologicznej odpowiedzi w ...

Mikrosporidium

• Epidemiologia:

• Mikrosporidia występują na całym świecie zarażając wszystkie gatunki zwierząt i także człowieka.

• Typ Mikrospora składa się z około 80 rodzajów i zoogatunków

(gromada: Apicomlexa, podklasa: Coccidia)

• pasożyt bezwzględnie wewnątrzkomórkowy

• charakterystyczne jest tworzenie zarodników (spor), z biegunowo umieszczony włókienkiem, przez które wstrzykiwana jest sporoplazma do zarażanej komórki

• nie mają mitochondriów, rybosomy przypominają rybosomy bakterii

• Cykl rozwojowy: nie do końca poznany, składa się z fazy proliferacyjnej (merogonie) oraz produkcji zarodników (sporogonie)

• Droga zarażenia:

• pokarmowa lub

• kropelkowa

• Obraz kliniczny:

• zależy od gatunku pierwotniaka

• Encephalitozoon cunikuli

• scharakteryzowany w 1923r

• zarażający wiele gatunków zwierząt

• 1959r - infekcje OUN i nerek 9-letniego chłopca

• Encephalitozoon hellem

• 1991r - I izolacja (Digier i wsp) od 3 chorych HIV z keratoconjunctivitis

• 1993r - kolejne 2 przypadki pacjentów HIV i uogólnionej inwazji (rogówka, oskrzela, drogi moczowe)

• Pleistophora

• pasożyt owadów i ryb

• powoduje zapalenie mięśni u człowieka

• Nosema

• zaraża owady (N. bombycis - jedwabniki, N. apis - pszczoły, N. algerae - kleszcze)

• N. connoni - śmiertelne, uogólnione zarażenie 2-letniej dziewczynki

• pacjenci HIV+: zapalenie rogówki

• Erytrocytozoon bieneusi

• 1985 - opisany

• wiodąca przyczyna biegunek u osób z AIDS, zwykle gdy CD4 < 100/mm³

• wydaje się być jedynym rodzajem zarażającym wyłącznie człowieka

• Obraz kliniczny

• wodnista biegunka, występjąca okresowo, bez domieszi śluzu i krwi

• spadek masy ciała

• nudności, wymioty

• kurczowe bóle brzucha

• stany podgorączkowe

• Patogeneza zmian: nie poznana

• Zmiany histopatologiczne:

• występuje śródkomórkowo w enterocytach kosmków jelitowych dystalnego odcinka dwunastnicy i proksymalnego odcinka jelita czczego, między rąbkiem szczoteczkowym a jądrem

• możliwość infekcji dróg żółciowych, płuc

• makroskopowo: błona śluzowa najczęściej niezmieniona

• mikroskopowo:

• zwyrodnienie, martwica i oddzielenie się zarażonych komórek

• niewielkie zmiany zapalne błony właściwej

• częściowa atrofia kosmków

• Septuta intestinalis:

• opisany w 1993r u pacjenta z Aids i biegunką

• liczba doniesień stale rośnie, w tym o infekcjach uogólnionych

Intresujące jest rzadkie rozpoznawanie zarażeń mikrosporidiami wśród dzieci.

• Diagnostyka:

• wykrycie pierwotniaka w biopunktatach:

• mikroskop elektronowy

• PCR

• wykrycie spor w kale - technika chromotropowa

• badanie osadu moczu (S. intestinalis)

Klasyfikacja gatunkowa opiera się nadal na badaniu w mikroskopie elektronowym.

• Leczenie:

• Albendazol (S. intestinalis) - 10 mg/kg mc




Choroby zakaźne i pasożytnicze 1

- 78 -

79

1%

- osoby narażone (hemodializy, ekspozycja, transfuzje)

- konieczność szybkiej immunizacji (wyjazd w rejony

- endemiczne

---