Rozdział 11 - KRĘTKOWICE

B

orelioza z Lyme - przewlekła, wielonarządowa, przenoszona przez kleszcze choroba o fazowym przebiegu, wywołana przez krętka Borrelia burgdorferi (z rodziny Spirochetaceae) - Gram ujemna. Zewnętrzna błona komórkowa zawiera 2 bb. antygenowo zróżnicowane, oznaczone jako OspA i OspB. Wywołuje rumienie skórne, uszkodzenia układu nerwowego, narządu ruchu i serca. Przenoszona przez kleszcze - Ixodes ricinus. Najwięcej zakażeń - kwiecień, maj. 3 okresy:

1. Zmiany skórne o typie erythema migrans.

• W miejscu ukąszenia powstaje czerwona grudka lub plamka, która next rozszerza się obwodowo w postaci pierścienia o nieregularnych kształtach z nacieczeniem skóry tej okolicy. Często odczyn zapalny ustępuje w centrum zmiany, a nasila się na obwodzie. Rumień najczęściej jest niebolesny, nadmiernie ucieplony, skóra nad nim jest napięta. Okoliczne węzły chłonne powiększone, sporadycznie uogólniona limfadenopatia.

• Stany podgorączkowe, osłabienie, objawy grypopodobne

• Zanika w ciągu 3 - 4 tyg

2. Rozsiew bakterii drogą krwionośną

• Osłabienie, męczliwość, wędrujące bóle kostno - stawowe i mięśniowe -- > charakter napadowy i po upływie kilku godzin ustępują, next często się powtarzają.

• Na skórze wtórne zmiany obrączkowe - mniejsze, z mniejszym komponentem zapalnym, nie przemieszczające się, nierzadko liczne.

• Objawy neurologiczne:

• Bóle korzeniowe, gdy zajęcie obwodowego UN

• Porażenie n. VII, jedno-/obu- stronnie, rzadko rozsiana polineuropatia

• Objawy oponowe, czasem wczesne zapalenie mózgu

• Objawy ze strony serca - 8 - 10%

• Zaburzenia przewodnictwa - blok przedsionkowy I, II lub III stopień

• Objawy zapalenia osierdzia lub mięśnia sercowego

• Objawy stawowe

• Zapalenia 1 lub kilku stawów, najczęściej duże stawy (kolanowe i barkowe), czasem jednocześnie w kilku stawach

Zakażenie B. afzelii -- > zajęcie układu nerwowego, a B. b. sensu stricto -- > objawy stawowe

W każdym okresie choroby (najczęściej II) -- > borrelia lymphocytoma (pseudochłoniak boreliozowy) - łagodna zmiana w skórze lub tkance podskórnej. Ma wygląd niebiesko czerwonawej lub sinawej grudki albo nacieku o średnicy 1 - 5 cm. Najczęściej pojedyncza. Zanika szybko po antybiotykoterapii. HIST - PAT: nacieki z limf. z domieszką makrofagów, komórek plazmatycznych i kwasochłonnych, z siecią drobnych proliferujących naczyń.

3. Dolegliwości stawowe i neurologiczne przybierają charakter przewlekły

• Zapalenie mózgu i rdzenia:

• Spastyczne niedowłady poprzeczne

• Zaburzenia czynności zwieraczy

• Ataksja

• Niedowłady nn. VII i VIII

• Zaburzenia poznawania łącznie z otępieniem

• Ostre krwotoczne zapalenie mózgu z niewydolnością nerek

• Obustronne zapalenie n. wzrokowego z ogniskami demielinizacji w OUN

• Objawy zbliżone do SM

• Zaburzenia psychiczne

• Proces zapalny w stawach może powodować uszkodzenia powierzchni stawowych z powstawaniem nadżerek i geod widocznych w badaniu RTG

• U osób zakażonych B. afzelli -- > acrodermatitis chronica atrophicans. Początkowo zmiana skórna rozpoczyna się podstępnie jako niebiesko czerwonawe przebarwienie z obrzękiem skóry. Faza naciekowa może trwać wiele lat -- > stopniowy zanik skóry. Występuje w miejscu, gdzie uprzednio był rumień wędrujący

• Zmiany w narządzie wzroku

• Zapalenie n. II

• Zapalenie rogówki, tęczówki i naczyniówki

ROZPOZNANIE:

• Bad. pmr -- > podwyższona do ok. 100/ mm³ cytoza z przewagą limfocytów oraz zwiększone stężenie bb. ze zwiększonym st. IgG w pmr

• Izolacja i hodowla krętka

• Serologia (p/ciała rzadko przed upływem 6 tyg. od zakażenia); ELISA, western -blot

• Wykrywanie kw. nukleinowych (DNA) krętka (PCR)

LECZENIE:

• Amoksycylina 2 - 4g/d czasem w połączeniu z probenecydem

• Penicyliny naturalne

• Doksycyklina (przechodzi do stawów i kości) 2xd po 100 mg (nie u dzieci i kobiet w ciąży)

• W I okresie leczenie 10 - 30 dni

• W postaciach neurologicznych - ceftriakson we wlewach lub wstrzyknięciach dożylnych 2g/d przez 14 - 30 dni lub cefotaksym 4 - 6g w dwóch dawkach. Można też i.v. we wlewach benzylopenicyliny (Penicillin G) 12 - 20 mln jm. w dawkach dzielonych co 6h

• U osób z zajęciem stawów lekiem z wyboru jest tetracyklina (doksycyklina 2xd po 100mg)

ZAPOBIEGANIE: unikanie ekspozycji na ukąszenia kleszczy; nie dochodzi do zakażenia przed upływem 24h.

L

eptospirozy - odzwierzęce, krętki Leptospira interrogans, serotypy: icterohaemorrhagiae; hebdomadis; canicola; pomona; grippotyphosa; panama. Powodują zespół Weila, gorączkę błotną, chorobę stuttgarcką psów. Rezerwuarem są gryzonie wydalające krętki z moczem, a do zakażenia człowieka dochodzi w razie kontaktu z moczem oraz zakażoną wodą, glebą i warzywami, bezpośredni kontakt z tkankami zakażonych gryzoni. Krętki dostają się do organizmu przez uszkodzoną skórę, błony śluzowe i spojówki. Najczęściej lato i jesień.

Bakteriemia pojawia się wkrótce po zakażeniu. Pierwszy septyczny okres choroby - procesy zapalne uszkadzające przede wszystkim śródbłonek naczyń włosowatych. Ograniczenie bakteriemii (zależy od sprawności ukł. odpornościowego gospodarza). Późniejsze objawy kliniczne - tło immunologiczne.

W zespole Weila - uszkodzenie nerek i wątroby. Wystąpienie reakcji typu Jarischa - Herxheimera - Łukasiewicza po podaniu penicyliny. Rośnie stężenie TNF, IL - 6 i IL - 8.

Obraz kliniczny:

• Okres wylęgania 1 - 2 tyg.

I - FAZA SEPTYCZNA:

• Występowanie krętków we krwi i w pmr

• Początek choroby - ostry (4 - 9 dni) z gorączką i dreszczami

• Bóle głowy i bóle pozagałkowe

• Bóle mm. (zwłaszcza ud i okolicy lędźwiowej)

• Przeczulica skóry

• Objawy narządowe ze strony wątroby, nerek lub objawy sugerujące zapalenie płuc

• Nudności, wymioty, biegunka, kaszel, bóle w klp

• Wylewy dospojówkowe

• Faza ostra kończy się z ustąpieniem bakteriemii

II - FAZA IMMUNOLOGICZNA LUB NARZĄDOWA:

• Zomr (wzrost st. bb., pleocytoza obojętnochłonna ok. 100 i więcej kom. w 1mm³ płynu)

• Bóle głowy, nudności

• Dodatnie objawy oponowe

• Przejście procesu zapalnego z opon na mózg z objawami jego zapalenia

• Zespół Weila (L. icterohaemorrhagiae)

• Uszkodzenie nerek i wątroby

• Żółtaczka

• Zmiany w moczu z azotemią

• Wybroczyny na skórze

• Zaburzenia świadomości

• Gorączka

• Wzrost aktywności AspAT i wzrost stężenia bilirubiny (wewnątrzkomórkowa blokada wydzielnicza)

• Objawy uszkodzenia nerek:

• Proteinuria

• Krwinkomocz

• Wałeczki w moczu

• Dużo leukocytów

• Dużo mocznika we krwi

• Ciężkie przypadki: cechy rozlanego vasculitis z uszkodzeniem naczyń włosowatych, krwawieniami z nosa, krwiopluciem i krwawieniem do nadnerczy

• Objawy ze strony ukł. oddechowego

• Nieżyty

• Nietypowe zapalenie płuc

• ARDS

ROZPOZNANIE:

• w wywiadzie czy jest pracownikiem kanalizacji, czy kąpał się w otwartych zbiornikach wodnych;

• gdy jest żółtaczka jest też: przyspieszone OB, leukocytoza obojętnochłonna, hiperleukocytoza, zmiany w moczu (białkomocz, ropomocz, wałeczki)

• wzrost mocznika i kreatyniny

• 5xN wartości st. kinazy keratynowej

• Krętki w ciemnym polu widzenia w 1 fazie choroby we krwi, pmr, moczu

• St. p/ciał IgM po tyg.

RÓŻNICOWANIE: wirus Hanta (gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym HFRS), dur zaroślowy (Rickettsia tsutsugamushi); posocznica, grypa, zapalenie nerek; zomr, zap. wątroby, kolagenozy.

LECZENIE:

• Penicyliny, tetracykliny, chloramfenikol, cyprofloksacyna,

• Po podaniu penicyliny może wystąpić odczyn Jarischa - Herxheimera - Łukasiewicza

• Kontrola gospodarki wodno - elektrolitowej

• Gdy azotemia - hemodializy

• Gdy hiperbilirubinemia - wymienne przetaczanie krwi

Reakcja Jarischa - Herxheimera - zachodzi, kiedy z zabitych antybiotykiem bakterii (najczęściej z krętków) zostaje wydzielona toksyna. Toksyna jest stopniowo wydalana przez wątrobę lub nerki, a objawy reakcji Herxheimera pojawiają się, gdy te narządy nie nadążają z wydalaniem toksyny. Objawami reakcji Herxheimera może być gorączka, bóle głowy, dreszcze, bóle mięśniowe i kostne, świąd, nudności i wymioty oraz wysypki skórne. W reakcji Herxheimera wykazano wzrost CRP, TNF, interleukiny-6 i interleukiny-8.

buba

11.1

---