Grażyna Łuczak

Szczepienia ochronne u dzieci

Odporność naturalną na choroby zakaźne organizm uzyskuje w sposób czynny, po kontakcie z patogennym drobnoustrojem, lub w sposób bierny, poprzez gotowe przeciwciała, które dziecko uzyskuje od matki.

Szeroko prowadzone akcje profilaktyczne mają na celu sztuczne uodpornienie całej populacji. Dzięki szczepieniom uzyskuje się długotrwałą odporność czynną, natomiast wprowadzając do organizmu gotowe przeciwciała, wytworzone przez ustrój zwierzęcia lub innego człowieka, uodporniamy pacjenta w sposób bierny.

Preparaty zawierające nieoczyszczone przeciwciała pochodzenia ludzkiego lub zwierzęcego noszą nazwę surowic odpornościowych. Natomiast preparaty otrzymane poprzez izolację i oczyszczenie frakcji γ-globulinowej surowic odpornościowych, posiadające aktywność przeciwciał, nazywane są immunoglobulinami. Specyficzne immunoglobuliny przeciw toksynom określa się jako anatoksyny.

Odporność czynna, uzyskana poprzez szczepienia jest najbardziej swoistym środkiem zapobiegania chorobom zakaźnym. Jej trwałość sięga od kilku do kilkudziesięciu lat. Odporność bierna zanika z chwilą wydalenia przeciwciał sztucznie wprowadzonych do ustroju w ciągu zazwyczaj kilku tygodni.

Szczepionką określa się preparat biologiczny złożony z drobnoustrojów (żywych lub zabitych) lub ich przetworów (toksyn lub produktów autolizy), całkowicie lub w znacznym stopniu pozbawionych właściwości chorobotwórczych. Po wprowadzeniu do ustroju człowieka indukuje on odporność swoistą (komórkową lub humoralną), skierowaną przeciw antygenom wchodzącym w skład preparatu.

Typy szczepionek

1. Podział z uwagi na sposób uzyskania antygenu szczepionki

1. Żywe (atenuowane, czyli odzjadliwione):

• bakteryjne - np. szczepionka BCG,

• wirusowe - np. szczepionka przeciw poliomyelitis OPV, odrze, śwince, różyczce, żółtej gorączce.

2. Zabite:

• bakteryjne - np. szczepionka przeciw krztuścowi, durowi brzusznemu, cholerze, Haemophilus influenzae

• wirusowe- np. szczepionka przeciw poliomyelitis IPV, przeciw wzw B i A, przeciw grypie, wściekliźnie, kleszczowemu zapaleniu mózgu.

Specyficzne fragmenty organizmów:

• bakteryjnych - np. polisacharyd pneumokoków, koniugat Haemophilus influenzae typ B,

• wirusowych - materiał otrzymany w wyniku działań inżynierii genetycznej jako szczepionka przeciw wirusowi Hepatitis B.

• Anatoksyny - np. szczepionka przeciw toksynie tężcowej, błoniczej.

Uodpornienie szczepionkami inaktywowanymi wywołuje krócej trwającą odporność, niż przy użyciu szczepionek żywych i anatoksyn.

2. Podział z uwagi na skład szczepionki

1. Monowalentne (jednorodne) - zawierają tylko jeden rodzaj antygenu.

2. Poliwalentne (skojarzone) - zawierają kombinacje kilku antygenów.

Kojarzenie różnych antygenów wynika z tzw. efektu adjuwantowego, tzn. znacznie silniejszej odpowiedzi organizmu na antygeny podawane łącznie, w porównaniu z odpowiedzią na te same antygeny wprowadzane osobno.

Szczepienia obowiązkowe

W całej Polsce na mocy odpowiednich zarządzeń przeprowadzane są obowiązkowe, bezpłatne szczepienia przeciw:

• gruźlicy

• wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

• błonicy

• tężcowi

• krztuścowi

• poliomyelitis

• odrze

• różyczce

Kalendarz szczepień

Program szczepień obowiązkowych zawiera kalendarz szczepień ochronnych na dany rok. Ulega on przemianom co kilka lat, w zależności od potrzeb epidemiologicznych kraju. Uwzględniane są wszystkie stosowane dawki poszczególnych szczepionek, potrzebne do wytworzenia i utrzymania odporności, a składające się na cykl szczepień.

W cyklach tych, jeśli używane są szczepionki zabite lub anatoksyny, najpierw podaje się dawkę szczepienia pierwotnego oraz dwie lub trzy dawki stosowane w odstępach 4-6-tygodniowych. Po upływie kilku lub kilkunastu miesięcy następna dawka, zwana dawką wspomagającą lub uzupełniającą, zamyka cykl szczepienia podstawowego. Następnie co kilka lat stosuje się pojedyncze dawki przypominające, celem podtrzymania odporności poszczepiennej.

W przypadku stosowania szczepionek żywych, szczepienie podstawowe stanowi jednorazowe podanie preparatu. Każde następne szczepienie jest szczepieniem przypominającym. Do wyjątków należy szczepienie przeciw poliomyelitis (żywe, atenuowane wirusy) - za szczepienie podstawowe uważa się tutaj podanie dwóch dawek w odstępach sześciotygodniowych, a po upływie około roku trzeciej dawki wspomagającej (uzupełniającej).

Miedzy poszczególnymi dawkami szczepienia pierwotnego nie powinno się wprowadzać jakiejkolwiek innej szczepionki. Odstępy między szczepieniami zależą od rodzaju preparatów i kolejności ich stosowania. Odstępów tych nie należy skracać, gdyż wpływa to niekorzystnie na skuteczność szczepienia. Jeśli zachodzi potrzeba zmiany terminów szczepienia, lepiej jest przerwę wydłużyć niż skrócić. Nie jest wskazane wznawianie przerwanego cyklu od początku lub stosowanie dodatkowych dawek w przypadku konieczności dłuższych przerw. Dziecko winno jednak być zaszczepione jak najszybciej po ustaniu przeciwwskazań.

Jeśli zachodzi konieczność ustalania indywidualnego kalendarza szczepień, należy uwzględnić następujące zalecenia dotyczące odstępów między szczepieniami w zależności od typu preparatu:

Można podawać po szczepionce
Żywej	zabitej
żywą	6 tygodni	4 tygodnie
zabitą	4 tygodnie	4 tygodnie




Program szczepień ochronnych na 2006 rok

Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży według wieku

wiek		szczepienie przeciw	uwagi
1 rok życia	w ciągu 24 godzin po urodzeniu	WZW typu B - domięśniowo pierwsza dawka Gruźlicy - śródskórnie szczepionką BCG	Szczepienie noworodków przeciw gruźlicy winno być wykonane jednocześnie lub nie później niż 24 godz. od szczepienia przeciw WZW typu B. Dwie kolejne dawki szczepienia podstawowego przeciw WZW typu B podawane są w odstępach sześciotygodniowych, Dawkę drugą szczepionki WZW typu B należy podać jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki DTP, a dawkę trzecią na przełomie 6 i 7 miesiąca życia. Trzy kolejne dawki szczepienia podstawowego DTP podawane są w odstępach sześciotygodniowych. U dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia przeciw krztuścowi należy zastosować szczepionkę DTaP (z bezkomórkowym komponentem krztuścowym) w cyklu obowiązkowego szczepienia DTP. W przypadku całkowitego , bezwzględnego przeciwwskazania do szczepienia przeciw krztuścowi zastosować szczepionkę DT. Przeciw POLIOMYELITIS u dzieci w 1 roku życia pierwsze dwie dawki szczepionką inaktywowaną IPV. Szczepienie zaczyna się na przełomie 3 i 4 miesiąca życia jednocześnie z drugą dawką szczepionki DTP.
		2 miesiąc życia (po 6 tygodniach od szczepienia BCG i WZW typu B)		WZW typu B - domięśniowo Błonicy, tężcowi, krztuścowi - podskórnie lub domięśniowo szczepionką DTP
		przełom 3 i 4 miesiąca życia (po 6 tygodniach od poprzedniego szczepienia)		Błonicy, tężcowi, krztuścowi - podskórnie lub domięśniowo szczepionką DTP druga dawka poliomyelitis - Podskórnie lub domięśniowo szczepionką inaktywowaną IPV (1,2,3 typ wirusa) pierwsza dawka
		5 miesiąc życia (po 6 tygodniach od poprzedniego szczepienia)		Błonicy, tężcowi, krztuścowi - podskórnie lub domięśniowo szczepionką DTP trzecia dawka poliomyelitis - Podskórnie lub domięśniowo szczepionką inaktywowaną IPV (1,2,3 typ wirusa) druga dawka
		Przełom 6 i 7 miesiąca życia (po 6 tygodniach od poprzedniego szczepienia)	WZW typu B - domięśniowo( trzecia dawka)	trzecia dawka uzupełniająca szczepienie podstawowe po 6 miesiącach od pierwszej dawki (cykl 0; 1; 6).
	2 rok życia	13-14 miesiąc życia	odrze ,Śwince, RÓŻYCZCE- podskórnie żywą szczepionką skojarzoną pierwsza dawka	Szczepienie podstawowe. Podawane w wywiadzie przebycie zachorowania na odrę, świnkę ,różyczkę nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia; szczepionkę należy podać po upływie dwóch miesięcy od wyzdrowienia.
		16-18 miesiąc życia	Błonicy, tężcowi, krztuścowi - podskórnie lub domięśniowo szczepionką DTP poliomyelitis - domięśniowo szczepionką inaktywowaną poliwalentną IPV (1,2,3 typ wirusa) trzecia dawka	Czwarta dawka, uzupełniająca szczepienie podstawowe DTP i trzecia dawka POLIO. Dzieci, które w pierwszym roku życia otrzymały DTaP, należy zaszczepić ponownie szczepionką acelularną.
Okres przed-szkolny	6 rok życia	Błonicy, tężcowi, - podskórnie lub domięśniowo szczepionką DTaP poliomyelitis - doustnie szczepionką atenuowaną poliwalentną OPV (1,2,3 typ wirusa)	Pierwsza dawka przypominająca szczepionki przeciw błonicy i tężcowi i krztuścowi ( komponent bezkomórkowy) Pierwsza dawka przypominająca
Szkoła podstawowa i gimnazjum	10 rok życia	odrze ,Śwince, RÓŻYCZCE- podskórnie żywą szczepionką skojarzoną	Dawka przypominająca. Podawane w wywiadzie przebycie zachorowania na odrę nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia; szczepionkę należy podać po upływie dwóch miesięcy od wyzdrowienia.
		11 rok życia	odrze ,Śwince, RÓŻYCZCE- podskórnie żywą szczepionką skojarzoną	Tylko dziewczęta nie szczepione w 10 roku życia
		14 rok życia	WZW typu B - domięśniowo 3-krotnie w cyklu 0; 1; 6 miesięcy	Szczepienie należy podać młodzieży rozpoczynającej naukę w gimnazjum (I lub II klasa). Nie należy szczepić osób szczepionych podstawowo w ramach szczepień zalecanych. Nie przewiduje się dawek przypominających
				Błonicy, tężcowi, - podskórnie lub domięśniowo szczepionką Td	Druga dawka przypominająca. Szczepienie można podać jednocześnie (tzn. w tym samym dniu) ze szczepieniem przeciw WZW typu B.
Szkoła ponad-podstawowa	19 rok życia lub ostatni rok nauki w szkole	Błonicy, tężcowi, - podskórnie lub domięśniowo szczepionką Td	Trzecia dawka przypominająca; nie powinna być podana wcześniej niż po upływie 3 lat od ostatniej dawki szczepionki Td.

SZCZEPIENIA ZALECANE

SZCZEPIENIE PRZECIW HEMOPHILUS INFLUENZAE TYPU B

Zalecane ze względu na ryzyko ciężkich zakażeń u dzieci ( m.in. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznicy, zapalenia nagłośni ). Szczególnie duże ryzyko ma miejsce w domach dziecka, gdzie szczepienie jest obowiązkowe, a więc refundowane przez państwo. Szczepionki te zawierają antygeny polisacharydowej otoczki pałeczki Hemophilus. Szczepionki te podaje się domięśniowo. Można je kojarzyć z innymi szczepionkami podawanymi w 1 lub 2 roku życia. Istnieją nawet gotowe preparaty wieloskładnikowe zawierające antygeny HiB oraz inne stosowane w tym wieku antygeny szczepionkowe ( np HiB łącznie z antygenami krztuśca, polio, błonicy, tężca, HBV), co jest bardzo korzystne ze względu realizację programu szczepień przy minimalnym stresie dziecka ( jedno ukłucie- kilka szczepień).Schematy szczepienia zależne są od wieku dziecka . W 2 mż. szczepienie przeprowadza się w 3 dawkach, w odstępach 6 tygodniowych. Dawkę przypominającą podaje się w 16-18 miesiącu. W 2 półroczu szczepienie podstawowe składa się z 2 dawek, od 2 roku podaje się tylko 1 dawkę.

SZCZEPIENIE PRZECIW STREPTOCOCCYS PNEUMONIAE

Szczepionka poliwalentna zawierająca 7 serotypów antygenu otoczkowego może by stosowana począwszy od 2 mż. Podobnie jak w przypadku szczepionki przeciw HiB począwszy od 2 mż. szczepienie przeprowadza się w 3 dawkach, w odstępach co najmniej 4 tygodniowych. Dawkę przypominającą podaje się w 2 roku życia. Jeżeli szczepienie rozpoczyna się po 6 miesiącach składa się ono z 2 dawek, oraz dawki przypominającej.

SZCZEPIENIE PRZECIW NEISSERIA MENINGITIDIS

Zalecane ze względu na szczególnie ciężki, piorunujący przebieg zakażeń u dzieci. Po ukończeniu 2 miesiąca życia szczepionkę podaje się w 3 dawkach, w odstępach co najmniej 4 tygodniowych. Powyżej 12 miesiąca podaje się tylko 1 dawkę.

SZCZEPIENIE PRZECIW GRYPIE

Zalecane szczególnie u dzieci przewlekle chorych (astma, cukrzyca, niewydolność układu krążenia, oddychania, nerek) oraz w stanach obniżonej odporności. Szczepionka podawana jest w 1 lub 2 dawkach w zależności od wieku i producenta. Szczepienie zapewnia ochronę tylko na okres 1 roku. Skład antygenowy szczepionki ustalany jest corocznie przez WHO.

Poza wymienionymi szczepieniami zalecanymi w całej populacji istnieją szczepienia zalecene dla poszczególnych grup: wiekowych ( np. ludzie starsi), zawodowych ( np. lekarze), oraz w szczególnych sytuacjach zdrowotnych np. przed planowana splenektomią, lub prze dializoterapia . Omówienie ich przekracza ramy tego opracowania.

Odczyny i powikłania poszczepienne

Każde szczepienie wywołuje w ustroju swoiste zjawiska patologiczne o łagodnym przebiegu, dzięki którym rozwija się oporność na dane zakażenie. Nawet przy prawidłowo wykonanym szczepieniu mogą jednak wystąpić niepożądane reakcje o różnym nasileniu. Ich przyczyna mogą być:

• uczulające właściwości podanego antygenu lub nieswoistych składników szczepionki

• nadmierna lub patologiczna odczynowość ustroju

• bardzo rzadko rewersja atenuowanych wirusów szczepionki.

Wśród niepożądanych reakcji poszczepiennych rozróżnia się odczyny i powikłania poszczepienne. Wspólna ich cechą jest związek czasowy i przyczynowy ze szczepieniem.

Odczyny poszczepienne stanowią przejściową, prawidłową reakcję kliniczną na wprowadzoną szczepionkę. Ich charakter zależy od rodzaju szczepionki, a nasilenie od wrażliwości osoby szczepionej.

Odczyny miejscowe: zaczerwienienie, obrzęk naciek, bolesność w miejscu wstrzyknięcia. Bardziej nasilone odczyny miejscowe mogą obejmować całe ramię, z towarzyszącym powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych. Odczyny miejscowe są wynikiem nadwrażliwości typu III lub IBV. Niektóre szczepionki żywe wywołują stały, typowy odczyn w miejscu szczepienia związany z namnażaniem się drobnoustrojów i świadczący o prawidłowym szczepieniu (np. BCG).

Odczyny ogólne: niewielki wzrost ciepłoty ciała, rzadziej wysoka gorączka, złe samopoczucie, bóle głowy, bóle mięśniowe, uogólnione wysypki, świąd, obrzęk powiek. Uogólnione reakcje po żywych, atenuowanych szczepionkach wirusowych są wynikiem namnażania się wirusów w okolicznych węzłach chłonnych, a następnie wiremii, mogącej powodować poronne, łagodne objawy chorobowe (np. po szczepionce przeciw odrze czy różyczce). Odczynom tego typu nie towarzyszy wydzielanie wirusa. Natomiast bezobjawowe namnażanie wirusa poliomyelitis w przewodzie pokarmowym przebiega z wydalaniem drobnoustroju z kałem. Wirus po pasażu przez przewód pokarmowy może zmienić stopień atenuacji i odzyskać właściwości chorobotwórcze, stanowiąc zagrożenie dla nieuodpornionych dzieci - istnieje ryzyko wystąpienia ostrego porażenia wiotkiego związanego ze szczepieniami doustnymi tzw. VAPP (vaccine associated paralitic poliomyelitis). Z tego powodu trzy pierwsze dawki szczepienia przeciw poliomyelitis przeprowadza się szczepionką inaktywowaną.

Największe odczyny miejscowe i ogólne występują po szczepionkach zawierających żywe drobnoustroje, a najmniejsze po anatoksynach (toksoidach). Ich pojawienie się (poza bardzo nasilonymi objawami) nie jest przeciwwskazaniem do dalszego prowadzenia szczepień.

Powikłania poszczepienne są reakcja nadmierną lub patologiczną o cechach choroby poszczepiennej, która w skrajnych przypadkach może prowadzić do stanów zagrożenia życia lub trwałych następstw. Mogą one być spowodowane nieprawidłowo wykonanym szczepieniem (np. przedawkowaniem szczepionki - martwica w miejscu wstrzyknięcia, uogólniony rozsiew drobnoustrojów), nieprawidłowym wykonaniem wstrzyknięcia (głębokie nacieki, ropnie, rozległe owrzodzenia po zbyt głębokim wprowadzeniu szczepionki BCG, jałowe ropnie po zbyt płytkim podaniu szczepionki DTP), zaniedbanie zasad aseptyki (ropień lub ropowica, uogólnione zakażenie bakteryjne, zakażenie wirusem żółtaczki zakaźnej lub HIV), zastosowanie niewłaściwie lub zbyt długo przechowywanej szczepionki (nasilone objawy alergiczne do wstrząsu alergicznego włącznie).

Drugi typ powikłań spowodowany patologiczną reakcją ustroju występuje niezwykle rzadko. Jego charakter i przebieg może być bardzo różnorodny, zależnie od rodzaju szczepionki i wywołanej przez nie odpowiedzi immunologicznej. Mogą wystąpić objawy atopowe - pokrzywka, skurcz oskrzeli, wstrząs anafilaktyczny, reakcje nadwrażliwości późnej (zapalenie mózgu i rdzenia po szczepionce przeciw wściekliźnie), drgawki lub encefalopatia po szczepieniu przeciw krztuścowi szczepionką komórkową (dotyczy to głównie dzieci z drgawkami w wywiadzie i po przebytych chorobach centralnego układu nerwowego). Powikłania ze strony centralnego układu nerwowego niezwykle rzadko mogą wystąpić po żywej szczepionce przeciw poliomyelitis (VAPP). Opisywano sporadyczne przypadki poszczepiennego zapalenia mięśnia sercowego, zapalenia kości i stawów, rogówki i siatkówki, skaz krwotocznych oraz tzw. nefropatii poszczepiennej pod postacią zapalenia nerek, zespołu nerczycowego lub zespołu wątrobowo - nerkowego. Te rzadki reakcje narządowe nie są prawdopodobnie bezpośrednim następstwem szczepienia, ale wynikiem ujawnienia się lub zaostrzenia procesu chorobowego pod wpływem szczepień.

Przeciwwskazania do szczepień

Nie wykonuje się szczepień zarówno żywymi, jak i zabitymi szczepionkami w:

• ostrych stanach chorobowych (choroby przebiegające z gorączką, choroby zakaźne, okres rekonwalescencji po tych chorobach)

• w zaostrzeniach przewlekłych procesów chorobowych (astma oskrzelowa, niewyrównane wady układu sercowo - naczyniowego, niewyrównana cukrzyca, czynna gruźlica, choroby nerek, wątroby, płuc w okresie niewydolności).

Bezwzględnym, stałym przeciwwskazaniem do szczepień żywymi, atenuowanymi szczepionkami są pierwotne niedobory odporności oraz stan po splenektomii.

Okresowym przeciwwskazaniem do szczepień żywymi, atenuowanymi szczepionkami są wtórne zaburzenia odporności aż do ich ustąpienia (białaczki, chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze oraz wszystkie guzy wywodzące się z układu limforetikularnego) oraz leczenie immunosupresyjne (cytostatyki, radioterapia, przewlekłe stosowanie wysokich dawek kortykosteroidów).

Osobnym problemem są szczepienia dzieci zarażonych wirusem HIV Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby wśród osób z bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV stosować szczepienia wg standardowych schematów. Osoby z klinicznym (objawowym) AIDS nie powinny być szczepione BCG. W Polsce obowiązuje zasada nieszczepienia również żywymi wirusowymi szczepionkami przeciw różyczce, odrze, śwince oraz zastąpienie żywej szczepionki przeciw poliomyelitis szczepionką inaktywowaną. W okresie bezobjawowym zakażenia HIV zalecane jest szczepienie polisacharydowymi preparatami przeciwpneumokokowymi, przeciwmeningokokowymi i przeciw Hemophilus influenze oraz coroczne szczepienie przeciw grypie szczepionką inaktywowaną.

Przeciwwskazaniem do podania następnych dawek danej szczepionki jest nadmierna, ostra reakcja na poprzednią dawkę. Najczęściej dotyczy to szczepienia składnikiem krztuścowym szczepionki DTP. Wówczas należy kontynuować szczepienia przeciwkrztuścową szczepionką acelularną (aP) lub stosując szczepionkę DT.

Według zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia należy dążyć do zminimalizowania przeciwwskazań do szczepień ochronnych, gdyż w praktyce są one zbyt często nadużywane. I tak z przeciwwskazań do szczepień ochronnych wyłącza się zakażenia górnych dróg oddechowych, biegunkę z gorączką poniżej 38,5^oC, alergię, astmę, katar sienny i inne objawy atopii, przypadki w których wywiad wskazuje na występowanie drgawek w rodzinie, antybiotykoterapię, stosowanie niskich dawek sterydów podawanych ogólnie oraz stosowanie steroidów miejscowo, zapalenie skóry, wyprysk lub miejscowe zakażenie skóry, przewlekłe choroby płuc, serca, nerek, wątroby, stacjonarne choroby układu nerwowego (np. porażenie mózgowe, zespół Downa), żółtaczkę noworodkową, wcześniactwo, niedożywienie, karmienie piersią, ciążę, przebyte zachorowanie na krztusiec, odrę, świnkę, różyczkę oraz choroby zakaźne w okresie wylęgania.

Charakterystyka poszczególnych szczepionek

Szczepienie przeciw gruźlicy

Szczepienie przeciw gruźlicy przeprowadza się u noworodków jeszcze na oddziale noworodkowym, przed kontaktem ze środowiskiem, z uwagi na ryzyko zakażenia prątkiem gruźlicy. Noworodki szczepi się w ciągu 24 godzin po urodzeniu, jednocześnie ze szczepieniem przeciw WZW typu B, lub nie później niż w 24 godziny od szczepienia przeciw WZW B.

Do szczepienia stosuje się prątki gruźlicy bydlęcej pozbawione działania chorobotwórczego, a zachowujące w pełni swe właściwości antygenowe i alergizujące - prątki BCG. Szczepionki używane w chwili obecnej na świecie różnią się między sobą stopniem atenuacji podszczepów BCG. Podszczepy „silne”, mniej atenuowane, indukują wyższy poziom alergii i odporności, czas trwania ich działania jest dłuższy, wywołują jednak znacznie więcej powikłań poszczepiennych, zwłaszcza u niemowląt. W Polsce stosuje się „słaby” podszczep brazylijski Moreau, indukujący niższy poziom odporności o krótszym czasie działania, ale o minimalnym odsetku powikłań.

Szczepionkę BCG wstrzykuje się śródskórnie w ilości 0,1 ml w zewnętrzną (grzbietową) 1/3 górną część lewego ramienia.

Zbyt głębokie podanie szczepionki jest najczęstszą przyczyną powikłań, głównie trudno gojących się ropni.

Po prawidłowym podaniu szczepionki w miejscu wstrzyknięcia powstaje dobrze ograniczony białawy bąbel o średnicy 6-8 mm, utrzymujący się przez kilka minut. 2-3 dni po szczepieniu powstaje kilkumilimetrowy naciek, często z małym pęcherzykiem o mętnej zawartości. Następnie na szczycie tworzy się owrzodzenie o średnicy mniejszej niż 10 mm, gojące się samoistnie po 2-3 miesiącach. Dłuższy czas ropienia bądź nieznaczne powiększenie okolicznych węzłów chłonnych bez towarzyszących objawów ogólnych nie uważa się za powikłanie. Biologicznym dowodem dobrze wykonanego szczepienia jest zmiana odczynu tuberkulinowego tzw. konwersja z ujemnego na dodatni, co następuje średnio po 8 tygodniach od podania szczepionki. Innym prostym dowodem dobrze technicznie wykonanego szczepienia jest powstanie blizny w miejscu owrzodzenia. U 95% szczepionych jest ona większa od 3 mm. Obecnie w związku z ograniczeniem szczepienia do 1 dawki nie dokonuje się oceny blizny , od której wcześniej uzależniano koniecznoś rewakcynacji.

Nie wykonuje się także rutynowo, jak w latach poprzednich próby tuberkulinowej. Aktualnie jej celem jest identyfikacja osób zakażonych prątkiem gruźlicy.

Powikłania po szczepieniu BCG występują stosunkowo rzadko. Najczęstszą przyczyną jest nieprawidłowe, zbyt głębokie podanie szczepionki. Głównymi powikłaniami są:

miejscowo:

• duże, > 20 mm (>10 mm u noworodków) owrzodzenie w miejscu szczepienia,

• duże ropnie o średnicy > 20 mm (> 10 mm u noworodków),

lokalnie:

• nacieki węzłów chłonnych (wskazaniem do nacięcia i ewakuacji wydzieliny jest wyraźne powiększenie węzłów i chełbotanie),

ogólnie:

• uogólnione zakażenie prątkiem BCG (BCGitis) wraz z zapaleniem kości (niezbędna hospitalizacja, leczenie przeciwprątkowe oraz badanie układu odpornościowego dziecka).

Przeciwwskazania do szczepień BCG u noworodków:

• wszelkie ciężkie choroby (zwłaszcza uraz okołoporodowy),

• konflikt serologiczny,

• wady rozwojowe,

• niedobory immunologiczne,

• zakaźne choroby skóry,

• względnym przeciwwskazaniem jest wcześniactwo (do uzyskania masy cała równej co najmniej 2000 g).

.

szczepienie PRZECIW WIRUSOWEMU ZAPALENIU WĄTROBY TYPU B

Obecnie stosowane są szczepionki zawierające oczyszczony antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B produkowany przez komórki drożdży przy użyciu techniki rekombinacji DNA. Pojedyncza dawka szczepionki dla noworodków i dzieci wynosi 0,5 ml (10 μg) a dla dzieci starszych i osób dorosłych 1 ml (20 μg). Wiek dziecka, od którego stosuje się 20 μg szczepionki, zależy od producenta szczepionki (zazwyczaj 15 - 18 lat).

Szczepionka podawana jest domięśniowo: u dorosłych i starszych dzieci szczepionkę wstrzykuje się w okolicę mięśnia trójgłowego ramienia, a u noworodków, niemowląt i małych dzieci w górno-boczną okolicę uda. Wyjątkowo, u osób ze skłonnością do krwawień (np. pacjenci chorzy na hemofilię) szczepionki mogą być podawane podskórnie. Nigdy nie wolno podawać ich dożylnie.

Szczepienia noworodków prowadzone są trzema dawkami szczepionki w cyklu: 0; 1; 6 miesięcy. Pierwszą dawkę podaje się jednocześnie z pierwszym szczepieniem BCG u noworodków w ciągu 24 godzin (najlepiej w ciągu 12 godzin) po urodzeniu. Druga dawka szczepienia pierwotnego po 6 tygodniach od poprzedniej, jednocześnie ze szczepieniem DTP. Trzecia dawka uzupełniająca szczepienie podstawowe podawana jest po 6 miesiącach od pierwszej dawki.

Szczepienia młodzieży w 14 roku życia (I lub II klasa gimnazjum) wykonuje się dawką dla dzieci w cyklu: 0; 1; 6 miesięcy. Pełny cykl szczepienia powinien być zakończony przed ukończeniem 15 roku życia. U młodzieży, która ukończy 15 rok życia przed podaniem trzeciej dawki, należy zastosować szczepionkę w dawce dla dorosłych lub dla dzieci - w zależności od zaleceń podanych przez producenta.

Szczepienia osób z bliskiego otoczenia chorych na wzw B i nosicieli HBV narażonych w sposób szczególny na zakażenie (domownicy oraz osoby przebywające w zakładach opiekuńczych, wychowawczych i zakładach zamkniętych) wykonywane są trzema dawkami szczepionki w cyklu: 0; 1; 6 miesięcy. Nie przewiduje się dawek przypominających osobom z tych grup ryzyka.

Szczepienia u osób poddawanych zabiegom dializ wykonuje się z zastosowaniem podwójnych dawek szczepionki.

Odczyny po szczepieniu przeciwko WZW B występują niezwykle rzadko. Odczyny miejscowe - ból w okolicy wstrzyknięcia i wrażliwość na dotyk, zaczerwienienie, obrzęk, uczucie gorąca, stwardnienie, wybroczyny. Odczyny ogólne - złe samopoczucie, podwyższona temperatura ciała, nudności, biegunka, bóle głowy, gardła, stawów i mięśni, zawroty głowy, zaburzenia snu, obniżenie ciśnienia krwi.

Powikłań po szczepionkach przeciw wzw B nie obserwowano, dlatego też przeciwwskazania do ich podania są nieliczne i obejmują ostre zakażenia przebiegające z gorączką, ciężkie upośledzenie funkcji układu oddechowego i/lub krążenia.

szczepienie PRZECIW BŁONICY, TĘŻCOWI I KRZTUŚCOWI (DTP)

W skład szczepionki DTP wchodzą trzy komponenty antygenowe:

1. stężona oczyszczona anatoksyna błonicza,

1. stężona oczyszczona anatoksyna tężcowa,

2. zawiesina zabitych formaldehydem pałeczek krztuśca.

Celem wzmocnienia właściwości uodparniających (efekt adjuwantowy) stosuje się jako absorbent wodorotlenek glinu. Szczepienie wykonuje się w terminie przewidzianym w kalendarzu szczepień.

Jeden ml szczepionki podaje się w ramię, głęboko podskórnie, zgodnie z zamieszczonym powyżej kalendarzem szczepień. W przypadku, gdy z różnych przyczyn następuje wydłużenie odstępów między trzema pierwszymi szczepieniami, nie ma potrzeby wznawiania cyklu szczepień lub podawania dodatkowych dawek pod warunkiem, że pierwsze trzy dawki szczepienia pierwotnego zostały podane w okresie nie dłuższym niż rok.

Reakcje poszczepienne DTP pojawiają się zazwyczaj w 3 do 6 godzin, a największe ich nasilenie obserwuje się między 6 a 12 godziną od chwili szczepienia.

Odczyn miejscowy charakteryzuje się zaczerwienieniem o średnicy kilku do kilkunastu centymetrów, obrzękiem, bolesnym i twardym naciekiem, oraz powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych. Objawy te ustępują po 48 godzinach. W niektórych przypadkach w miejscu podania szczepionki powstaje twardy guzek, znikający po kilku tygodniach. Do rzadkich powikłań miejscowych należy tworzenie się w miejscu wstrzyknięcia jałowego ropnia, znikającego po 3-4 tygodniach. Żadna reakcja miejscowa, nawet intensywna, nie stanowi przeciwwskazań do następnych szczepień DTP.

Odczyn ogólny przejawia się wzrostem ciepłoty ciała, złym samopoczuciem, utratą łaknienia, drażliwością lub sennością. Czasem występują wymioty, luźne stolce. Za czynnik sprawczy ww. objawów uważa się przede wszystkim komponentę krztuścową. Nadmierna reakcja ogólna w postaci gorączki powyżej 40° C oraz drgawek jest wskazaniem do dalszego kontynuowania szczepienia szczepionką DT lub DTaP (z bezkomórkowym komponentem krztuścowym). Ciężkie powikłania po szczepieniu DTP (odczyny mózgowe, wstrząs alergiczny, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie nerek) są niezwykle rzadkie.

Przeciwwskazania do szczepienia DTP uwzględniają, poza przeciwwskazaniami wspólnymi dla wszystkich typów szczepień, również specyficzne przeciwwskazania dla stosowania komponenty krztuścowej. Na ogół zaleca się niepodejmowanie tego szczepienia (P) u dzieci z drgawkami w wywiadzie. Według Światowej Organizacji Zdrowia przeciwwskazania nie stanowią jednak drgawki stwierdzane u innych członków rodziny, czy niepostępujące choroby układu nerwowego u dziecka. Natomiast nie szczepi się przeciw krztuścowi dzieci, u których podczas poprzedniej podaży preparatu nastąpiła nadmierna reakcja uogólniona. Dzieci mające trwałe przeciwwskazania do szczepienia szczepionką komórkową przeciw krztuścowi są zwolnione z obowiązku szczepienia. Zaleca się wykonanie szczepień szczepionką bezkomórkową przeciw krztuścowi (aP), wyłącznie w konsultacyjnych poradniach ds. szczepień razem ze szczepieniem przeciw błonicy i tężcowi. Zwolnić od szczepienia można te dzieci, które mają dobrze udokumentowane (potwierdzone bakteriologicznie) przebycie zachorowania na krztusiec. W razie braku badania bakteriologicznego pacjenta należy szczepić.

Cykl szczepień podstawowych DTP lub DT (u dzieci z przeciwwskazaniami do szczepień przeciw krztuścowi) został przedstawiony w kalendarzu szczepień. Pierwsza dawka szczepionki podawana jest w 2 miesiącu życia, po 6 tygodniach od szczepienia przeciw gruźlicy i wzw typu B, jednocześnie z drugą dawką szczepionki przeciw wzw B. Druga dawka - na przełomie 3 i 4 miesiąca życia (po 6 tygodniach od poprzedniego), jednocześnie ze szczepionką przeciw poliomyelitis (IPV). Trzecia dawka - w 5 miesiącu życia (po 6 tygodniach od poprzedniego) jednocześnie z II dawką szczepionki przeciw poliomyelitis (IPV). Dawka czwarta - w 16-18 miesiącu życia, jednocześnie ze szczepionką żywą przeciw poliomyelitis. Jednorazową dawkę przypominającą DTPa ( z komponentem acelularnym ) podaje się dzieciom zaszczepionym cyklem podstawowym życia. Zmianę tę wprowadzono w 2006 roku z powodu wzrosty zachorowań na krztusiec w grupie dzieci szkolnych( w latach poprzednich stosowano szczepionkę DT. Kolejne dawki przypominające w 14 oraz w 19 roku życia wykonuje się szczepionką Td (zawierającą zmniejszoną ilość antygenu błoniczego) w ilości 0,5 ml. Dalsze szczepienia przypominające przeciw błonicy i tężcowi zaleca się dorosłym co 10 lat.

szczepienie PRZECIW POLIOMYELITIS

W Polsce stosowana jest żywa, płynna, poliwalentna szczepionka zawierająca atenuowane wirusy polio typu l, 2, 3 szczepu Sabina oraz siarczan neomycyny B (OPV) oraz szczepionka zawierająca inaktywowane wirusy polio typu 1, 2 i 3, przygotowana z drobnoustrojów zabitych (szczepionka Salka) zawierająca ponadto formaldehyd, fenoksymetanol i śladowe ilości streptomycyny (IPV).

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Komitetu Certyfikacji Eradykacji Poliomyelitis, w celu wyeliminowania zachorowań towarzyszących szczepieniom, od 2006 roku stosuje się szczepionkę zabitą( IPV) we wszystkich 3 dawkach szczepienia. I dawkę IPV podaje się w ilości 0,5 ml domięśniowo lub podskórnie na przełomie 3 i 4 miesiąca życia (po 6 tygodniach od szczepienia poprzedniego) jednocześnie z druga dawką szczepienia DTP, a II dawkę po 6 tygodniach jednocześnie z trzecią dawką szczepienia DTP. Dawkę III również z użyciem szczepionki zabitej podaje się w 16-18 miesiącu życia wraz z czwartą dawką szczepionki DTP. Ponadto stosuje się dawkę przypominającą w 6 roku życia, wraz ze szczepionką DT. Do szczepienia w tym jedynym przypadku stosowana jest szczepionka żywa ( OPV ), doustnie.

Jako odczyny poszczepienne po OPV występują bóle głowy, wymioty, biegunka. Sporadycznie (l: 10 000 000 szczepionych) obserwuje się u dziecka bądź w jego najbliższym otoczeniu wystąpienie porażeń wiotkich po szczepieniu OPV. Powikłania poszczepienne u dzieci zdrowych są niezmiernie rzadkie. U dzieci z zaburzeniami układu odpornościowego istnieje ryzyko nadmiernego namnażania się wirusa w przewodzie pokarmowym, przedostawania się do krwiobiegu i wtórnego namnażania w obrębie centralnego układu nerwowego, z następowym klinicznym obrazem porażennej postaci poliomyelitis

Poza ogólnymi przeciwwskazaniami do szczepienia, przy kwalifikacji dzieci do zabiegu należy zwrócić uwagę, aby nie szczepić osób z ostrymi zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego (OPV) oraz osób uczulonych na neomycynę (OPV) czy streptomycynę (IPV).

szczepienie PRZECIW ODRZE, RÓŻYCZCE, Śwince.

163

Szczepionka zawiera żywe, atenuowane wirusy odry , świnki i różyczki oraz śladowe ilości neomycyny i białka jaja kurzego.

Preparat wstrzykuje się podskórnie lub domięśniowo, zgodnie z zaleceniem producenta. Zgodnie z powyżej przedstawionym kalendarzem szczepień szczepi się dzieci na przełomie 13 i 14 miesiąca życia, dawkę przypominającą podaje się w 10 roku życia.

Po prawidłowo wykonanym szczepieniu nie obserwuje się odczynu miejscowego. Odczyn ogólny może wystąpić między 6 a 18 dniem po szczepieniu, i jest przede wszystkim związany z replikacją wirusa odry. Najczęściej jest to gorączka do 39°C, której mogą towarzyszyć objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych oraz nietypowa wysypka. Objawy te utrzymują się do 1-2 dni. Nawet w przypadku odczynów poszczepiennych nie istnieje ryzyko zakażenia otoczenia - wirus nie jest wydalany. Niezmiernie rzadko występują objawy neurologiczne w postaci zapalenia mózgu lub nerwów obwodowych. Przeciwwskazania do szczepienia nie odbiegają od przeciwwskazań ogólnych. Zaleca się ostrożność u osób uczulonych na neomycynę i białko jaja kurzego.

Przeciwwskazania do szczepienia nie odbiegają od ogólnoprzyjętych dla szczepionek żywych. U osób, które otrzymywały ludzką immunoglobulinę lub transfuzję krwi należy wstrzymać się z podawaniem szczepionki przez okres co najmniej 3 miesięcy.

Wszystkie szczepienia obowiązkowe podane w Programu Szczepień Ochronnych są bezpłatne. Szczepienia zalecane przez Głównego Inspektora Sanitarnego powinny być wykonywane przy użyciu szczepionek zarejestrowanych w Polsce, dostępnych odpłatnie w aptekach.

Piśmiennictwo

1. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 21 marca 2003 r. w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym w 2003 roku. Wydany na podstawie art. 14 ust. 9 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach Dz.U. Nr 126, poz. 1384.

2. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 14 marca 2006 r. w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym w 2006 roku. Wydany na podstawie art. 14 ust. 9 ustawy z dnia 2 marca 2006 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach Dz.U. Nr 36, poz. 254.

3. Dębiec B, Magdzik W, red. „Szczepienia ochronne”. PZWL, Warszawa, 1991.

4. Magdzik W. „Surveillance niepożądanych odczynów poszczepiennych (AEFI)”. Przeg Epid, 1992, 46, (1-2), 27-33.

5. Strózik K, Konior R. „Odczyny i powikłania poszczepienne”. Medycyna 2000, 1992, 3 (23/24), 54-56.

6. World Health Organisation. „Expanded programme on Immunisation Information System”. WHO/EPI/CEIS/93, 2EU, Sept 1993.

7. Nizar Ajjan. „Vaccination”. Pasteur Merieux, Serums and Vaccins, Lion, 1991.

8. Osrodek Monitorowania Działań Ubocznych Leków. „Szczepionki”. Biul Leków, 1993, 2(14), 14-19.

9. Szczuka I. „Zapobieganie gruźlicy”. Klinika 1995, 1, 17-21.

10. Taraszkiewicz F, Bogus - Parafieniuk W, Oldak E, Sulik A. „Niepożądane odczyny poszczepienne u dzieci w wieku od 0 do 2 lat”. Przeg Epid, 1994, 48, 4, 505-9.

25

12

---