POSOCZNICA.

Posocznica jest stanem chorobowym rozwijającym się w następstwie zakażenia różnymi czynnikami infekcyjnymi.

Nie jest to więc jednostka nozologiczna .Ma bowiem zróżnicowaną etiopatogenezę , odmienny w poszczególnych przypadkach przebieg i obraz kliniczny , a także sposób leczenia i rokowanie.

Posocznica jest przykładem stanu chorobowego , w którym reakcja organizmu na zakażenie nie tylko wskazuje na znaczne ograniczenie jego możliwości obronnych .

W posocznicy reakcja ta doprowadza do tak głębokich zaburzeń homeostazy , że schorzenie to stanowi poważne zagrożenie dla życia . Śmiertelność u niemowląt z tego powodu wynosi prawie 6 przypadków na 100 000 dzieci w tej grupie wieku , a w razie

szczególnie ciężkiego przebiegu posocznicy , gdy przyjmie ona postać wstrząsu septycznego częstość zgonów oblicza się na 40-60% chorych Relacje między inwazyjnością bakterii , a możliwościami obronnymi organizmu ilustruje ryc. wg Fanconiego.

W hipotetycznym obszarze „ odporności” czynniki infekcyjne nie są zdolne do zaburzenia homeostazy

„Kolagenozy” są przykładem bardzo nasilonej reakcji układu immunologicznego , jednak spaczonej , autoagresyjnej.

„Endocarditis lenta” - tu „siły” się równoważą , jednak zakażenie doprowadza do destrukcji tkanek , choć przebieg jest przewlekły.

„Ropnica” - zjadliwość bakterii dominuje , a możliwości obronne organizmu wyrażają się głównie w ograniczeniu miejsca zaburzeń

„Posocznica” - pełna dominacja czynników infekcyjnych , a odporność organizmu choć bardzo nasilona przyjmuje formę uogólnionej reakcji zapalnej , głęboko zaburzającej homeostazę

Do końca lat 80-tych dominował pogląd , że skutki wynikające z zakażenia są bezpośrednim następstwem oddziaływania zarazków , a więc ich toksyn bądź innych elementów związanych z ich zjadliwością .

Okazało się jednak , że rozwijające się zaburzenia są wynikiem bardzo złożonej reakcji zapalnej organizmu . Czynniki infekcyjne pełnią tu jedynie rolę elementu wyzwalającego , a następująca później kaskada zjawisk kształtuje tzw. układową odpowiedź zapalną , tj. toczącą się nie tylko w miejscu wniknięcia infekcji ale także w odległych narządach

Praktycznie skutki tej reakcji dotyczą całego organizmu i zaburzają funkcję wielu jego narządów i układów.

Okazało się , że podobną reakcję mogą wyzwolić nie tylko czynniki infekcyjne .

Taki zespół układowej reakcji zapalnej może wynikać także z przyczyn nieinfekcyjnych takich jak np:

• masywne urazy

• rozległe oparzenia

• zapalenie trzustki

Dlatego na początku lat 90-tych wprowadzono nową klasyfikację i związane z nią nazewnictwo.

Czynniki Czynniki

infekcyjne nieinfekcyjne

- bakterie - urazy

- wirusy - oparzenia

- grzyby - zapalenie

- pasożyty trzustki

- inne - inne

Reakcja Reakcja

ograniczona ograniczona

- ropowica

- ropień

- ropniak

S I R S

S I R S

M O D S

Etiologia

Określone rodzaje bakterii powodujących posocznicę wiążą się często z występowaniem charakterystycznych dla nich stanów chorobowych poprzedzających posocznicę lub jej towarzyszących.

Np. na posocznicę gronkowcową mogą wskazywać ropnie i ropne zapalenia skóry , zapalenie kości i szpiku , zapalenie ucha środkowego

Zakażenie paciorkowcami sugerują obok ropnych zmian na skórze , także angina i zapalenie wsierdzia.

Pneumokoki kojarzą się z zapaleniem płuc , ropniakiem opłucnej i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.

E. coli może być przyczyną posocznicy poprzedzonej nieżytem jelit, odmiedniczkowym zapaleniem nerek , zakażeniem pępka (u noworodków).

U źródeł posocznicy leży więc , niekiedy pierwotne ognisko infekcji. Jest nim miejscowy , ograniczony proces zapalny pochodzenia np. bakteryjnego . Uwalniane stąd bakterie mogą drogą naczyń ulec rozsianiu , doprowadzając do dalszych infekcji narządowych lub/i uogólnionej reakcji zapalnej.

Etiologia posocznic.

Noworodki : - Paciorkowce grupy B

- Pałeczki Gram (-)

> 1 miesiąca życia : - Streptococcus pneumonia

- Neisseria meningitidis

- Staphylococcus aureus

- paciorkowce gr. A

- Haemofilus influenzae

- E. coli

- Salmonella

U płodu : kiła , toksoplazmoza , listerioza

Dzieci z obniżoną odpornością :

- zakażenia bakteryjne

- zakażenia grzybicze

- zakażenia wirusowe

- zakażenia pasożytnicze

problem - wielooporne szczepy szpitalne (np.MRSA)

Definicje

Bakteriemia - obecność żywych bakterii we krwi

(viremia , fungemia ,parazytemia)

SIRS = Systemic inflammatory response syndrome

(Zespół układowej odpowiedzi zapalnej)

• zespół kliniczny będący odzwierciedleniem odpowiedzi

organizmu na różne czynniki wywołujące.

Dgn. - co najmniej 2 z następujących objawów:

• temp. > 38 C lub < 36 C

• tachykardia

• tachypnoe

• liczba białych krwinek > 12 000/mm lub > 10%

krwinek pałeczkowatych

Posocznica (sepsis) - SIRS wywołany przez czynnik infekcyjny

Ciężka posocznica - posocznica ze spadkiem ciśnienia tętniczego

(RR skurczowe u niemowląt < 65 mmHg, u dzieci < 75

mmHg , u młodzieży < 80 mmHg lub spadek RR > 40

mmHg poniżej poziomu wyjściowego) oraz z

• zaburzeniami perfuzji (kwasica mleczanowa, skąpomocz ,

niedotlenienie, ostre zaburzenia świadomości)

Wstrząs septyczny - posocznica ze spadkiem RR pomimo podawania

d/ż płynów wypełniających łożysko naczyniowe oraz z

zaburzeniami perfuzji

MODS = Multiple organ dysfunction syndrom

(Zespół dysfunkcji wielonarządowej)

- zachowanie homeostazy wymaga interwencji

Patogeneza posocznicy

Endotoksyna bakt. G (+) Toksyny bakt. G (-)

wirusy

Stymulacja receptorów nieswoista aktywacja

makrofagów limfocytów

(bez udziału APC ,LTh)

Kaskada mediatorów prozapalnych

(TNF , IL-1 , (IL-6) , IL-8 , INF- γ )

Aktywacja efektorowych komórek zapalnych

(granulocyty,makrofagi/monocyty,śródbłonek naczyń)

+

wtórne mediatory reakcji zapalnej

• metabolity kwasu arachidonowego (Leukotrieny)

• PAF (czynnik aktywujący płytki)

• wolne rodniki tlenowe

Patogeneza posocznicy c.d.

Endotoksyny bakterii Gram (-)

aktywacja aktywacja uszkodzenie aktywacja

cz.XII płytek śródbłonka granulocytów

aktywacja układu uwolnienie czynników

krzepnięcia prokoagulacyjnych

zakrzepy , mikrozakrzepy w naczyniach wewnątrznarządowych

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny posocznicy jest zmienny i głównie zależy od :

• rodzaju czynnika chorobotwórczego

• intensywności zakażenia

• pierwotnego umiejscowienia infekcji

ale przede wszystkim od

• indywidualnego rodzaju reakcji organizmu

Objawy posocznicy :

2 z 4 kryteriów diagnostycznych SIRS

- ↑ lub ↓ temp.

- ↑ tętna /min.

- ↑ oddechu/min.

• leukocytoza > 12 000/mm w tym > 10% pałeczek

Objawy przedmiotowe :

• ciężki stan ogólny (ostry początek)

• niedomoga krążenia ( RR , perfuzji)

• objawy z CUN

• skąpomocz

• wybroczyny

• powiększenie wątroby i śledziony

• inne (osobnicze , zależne od wieku)

Badania laboratoryjne

1. - leukocytoza z „przesunięciem w lewo''

2. - ↑ OB. , ↑ CRP

3. - (+) wynik posiewu krwi

4. - niedokrwistość

5. - inne ( ↑ lub ↓ glikemii , ↓ Ca , ↓ albumin , kwasica

↑ bilirubiny)

6. - kontrola układu krzepnięcia

Leczenie posocznicy:

1 . Leczenie przyczynowe - antybiotykoterapia

2 . Leczenie objawowe

a. - walka ze wstrząsem (niedomogą krążęniowo-

oddechową )

b. - leczenie niedokrwistości

c. - leczenie wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

d. - leczenie zaburzeń metabolicznych

e. - leczenie immunomodulacyjne

3. Leczenie wspomagające.

- dieta (żywienie pozajelitowe)

- witaminy

- osłona kom. wątrobowej

4. Leczenie miejscowe

Ad.2a

Walka ze wstrząsem (niedomogą krążęniowo-

oddechową :

- zapewnić drożność dróg oddechowych

- tlenoterapia

- ew. intubacja

- zabezpieczyć dostęp do naczyń (2 wkłucia)

- wypełnienie łożyska naczyniowego

(0,9% NaCl , płyn Ringera , albuminy i inne

roztwory koloidowe)

- stabilizacja obwodowego oporu naczyniowego

(dopamina , adrenalina , noradrenalina , pentoxyfilina)

Niewydolność krążenia jest główną przyczyną

braku skuteczności leczenia wstrząsu septycznego.

Ad.2b.

Leczenie niedokrwistości

- poprawa zaopatrzenia tkanek w tlen

(utrzymać poziom Hb - 10 g% , Ht - 30 %)

Ad.2d.

Leczenie immunomodulacyjne :

- pochodne gammaglobulin

- cytokinoterapia , blokada receptorów

posocznica

Reakcja
uogólniona
(układowa)

---