Żółtaczki u dzieci

Żółtaczka - objaw kliniczny związany ze wzrostem stężeniablilirubiny w surowicy (noworodki i niemowlęta - 4 mg% - 68 mmol/l, dzieci starsze - 2 mg% - 34 mmol/l).

Może być wynikiem chorób wątroby, dróg żółciowych jak i schorzeń ogólnoustrojowych.

Klinicznie manifestuje się : zażółceniem powłok, białkówek oraz błon śluzowych.

Żółtaczki dzielimy na:

1. Hiperbilirubinemie pośrednie (wolne)

2. Hiperbilirubinemie bezpośrednie (związane), cholestazy

Cholestaza

• stężenie bilirubiny związonej stanowi 15-20% poziomu biliribiny całkowitej

• stężenie bilirubiny związanej wynosi 1 - 1,5 mg% niezależnie od stężenia bilirubiny całkowitej

W odróżnieniu od hiperbilirubinemii pośredniej (żółtaczka fizjologiczna) cholestaza zawsze jest objawem patologicznym !!!

Różnicowanie żółtaczek :

Podstawowe badania dodatkowe w dziecka z żółtaczką (pozwalające zakwalifikować hiperbilirubinemię do jednej z w/w grup)

Stężenie bilirubiny całkowitej + frakcje !

Aktywność aminotransferaz

Parametry cholestazy (FALK, GGTP, kwasy żółciowe)

Morfologia krwi (pełna)

Parametry hemolizy (żelazo, retikulocyty, odczyn Coombsa)

Grupa krwi i Rh dziecka i matki

USG j. brzusznej

Obserwacja kliniczna !!!

wiek wystąpienia żółtaczki

obciążający wywiad rodzinny

masa ciała urodzeniowa, stan po porodzie

zabarwienie stolców i moczu

zaparcia, wymioty , drgawki, gorączka

Badanie przedmiotowe

Nasilenie i odcień żółtaczki

Stopień powiększenia i konsystencja wątroby oraz śledziony

Świąd skóry, powiększenie w. chłonnych

Obj. ze strony innych narządów (zespoły wrodzone)

Hiperbilirubinemie pośrednie

Przyczyny:

1. Nadmierna produkcja bilirubiny pośredniej (hemoliza)

2. Przejściowa lub trwała niewydolność aparatu białkowo-enzymatycznego wątroby

Okres noworodkowy:

1. Żółtaczka fizjologiczna

2. Konflifkt serologiczny

3. Żółtaczka noworodków karmionych piersią

4. Zespół Criglar-Najara typ I i II

5. Zespół Luseya-Driscola

6. Wrodzone ch. metaboliczne np. galaktozemia, tyrozynemia

W każdej grupie wiekowej :

1. Z. hemolityczne

2. Żółtaczki toksyczne, polekowe

3. Zapalenia wątroby

4. Niedoczyność tarczycy

5. Z. Downa

Dzieci starsze:

1. Z. Gilberta

2. Z. reaktywne (pozapalne, polekowe)

Leczenie w hiperbilirubinemii z przewagą bilirubiny związanej:

U noworodków - zagrożenie żółtaczką jąder podstawy mózgu (!).

Leczenie ma na celu - niezależnie od przyczyny - szybkie obniżenie stężenia bilirubiny wolnej w surowicy.

1. Transfuzja wymienna

2. Fototerapia (bilirubina związana < 2 mg%)

3. Albumina

4. Barbiturany

5. Witamina E (jej niedobór nasila hemolizę)

Zespół Criglar-Najara typ I - fototerapia , ewentualnie docelowo przeszczep wątroby

Cholestazy u dzieci

Cholestaza - jest istotnym objawem chorób wątroby bądź dróg żółciowych. Wynika z zaburzeń przepływu żółci na poziomie dróg wewnątrz- bądź zewnątrzwątrobowych lub patologii samych hepatocytów.

Różnicowanie cholestazy wewnątrz- i zewnątrzwątrobowej musi być bardzo sprawne (kilka dni) !!!.

Przyczyny cholestazy zewnątrzwątrobowej

1. Wrodzona atrezja dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych

2. Zwężenie dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych.

3. Torbiele dróg żółciowych

4. Kamica dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego

5. Torbiel rzekoma dróg żółciowych

6. Guzy w obrębie jamy brzusznej

7. Zwłóknienie dróg żółciowych

Cholestaza wewnątrzwątrobowa

1. Choroby infekcyjne:

1. Zespół TORCH (CMV !!!)

2. Inne zakażenia wirusowe (HBV, HCV,HAV)

3. Zakażenie układu moczowego

4. Posocznica

5. Inne: kiła, gruźlica, listerioza

2. Zaburzenia metaboliczne:

1. Węglowodanów- galaktozemia, fruktozemia, glikogenozy

2. Tłuszczów

3. Aminokwasów

4. Kwasów żółciowych

5. Inne: niedobór alfa- 1 - antytrypsyny, mukowiscidoza, niedoczynność tarczycy, ch. Wilsona

3. Zespoły idiopatyczne:

1. Idiopatyczne noworodkowe zapalenie wątroby

2. Rodzinne cholestaza wewnątrzwątrobowa:

Z. Bylera (postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa)

Z. Alagille'a

Z. Zelwwegera (z. mózgowo-wątrobowo-nerkowy)

3. Nawracająca cholestaza wewnątrzwątrobowa:

rodzinna łagodna

Z. Aagenesa(z obrzękiem limfatycznym kończyn dolnych)

4. Inne

1. Choroba Carole'go

• Wielotorbielowatość wątroby i nerek

• Trisomia E

• Z Downa

• Histiocytoza X

• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

• Cholestaza w przebiegu żywienia pozajelitowego !!!

Różnicowanie cholestazy zewnątrz- i wewnątrzwątrobowej

1. Wywiad : obj. towarzyszące żółtaczce - zabarwienie stolców, gorączka, wymioty, stan ogólny, skaza krwotoczna, drgawki, wiek ciążowy i masa ciała urodzeniowa, wywiad rodzinny

2. Badanie fizykalne : stan ogólny, powiększenie narządów miąższowych, krążenie oboczne, w. chłonne, układ krążenia , badanie okulistyczne

3. Badania dodatkowe :

• Stężenie bilirubiny bezpośredniej - spadek po leczeniu zachowawczym (k. ursodezoksycholowy, cholestyramina) przemawia za cholestazą wewnątrzwątrobową, wynik nieprawidłowy - wzrost - za cholestazą zewnątrzwątrobową

• Stężenie kw. żółciowych we krwi i XII-cy (obecność ich w treści XII-czej wyklucza atrezję dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, natomiast ich brak nie jest bezwzględnym dowodem atrezji) badanie wykonane bardzo wcześnie (1-2 tyg. życia ma małą wartość)

• Aktywność aminotransferaz (wzrasta gł. w cholestazie wewnątrzwątrobowej, w cholestazie zewnątrzwątrobowej później - wtórnie)

• Zachowanie się lipoproteiduX (obecność jego przemawia za cholestazą) po 3-5 dniowym stosowaniu cholestyraminy - spadek poziomu o około 40% przemawia za cholestazą wewnątrzwątrobową

• USG j. brzusznej - obecność torbieli dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, brak pęcherzyka żółciowego + poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych sugerują atrezję d. żółciowych zewnątrzwątrobowych, guzy w j. brzusznej

• Scyntygrafia wątroby i dróg żółciowych - hepidoscyntygrafia- brak znaczniaka w jelitach przemawia za atreją dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych. Ciężkie miąższowe uszkodzenie wątroby może dać podobny obraz (np.mukowiscidoza, niedobór alfa-1-antytrypsyny, toksoplazmoza)

• Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP) rzadko wykonywana u małych dzieci. Ma dużą wartość w diagnostyce nieprawidłowości dróg zewnątrzwątrobowych i pęcherzyka żółciowego

• Biopsja wątroby - różnicowanie rodzaju cholestazy, diagnostyka cholestazy wewnątrwątrobowej

• Laparotomia zwiadowcza - z cholangiografią śródoperacyjną

Rozpoznanie „biochemiczne” cholestazy:

1. Wzrost stężenia bilirubiny bezpośredniej w surowicy, bilirubina w moczu

2. Wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej i gammaglutamylotranspeptydazy (GGTP) w surowicy (wyjątek niektóre typy ch. Bylera)

3. Wzrost stężenia kw. żółciowych w surowicy

4. Obecność lipoproteidu X w surowicy

Badania „etiologiczne” w cholestazie:

1. Badania serologiczne w kierunku zakażenia gł. TORCH (dziecko , matka)

2. Badania bakteriologiczne (mocz, krew, wymazy)

3. Badania metodą PCR w kierunku chorób infekcyjnych

4. Chlorki w pocie

5. Oznaczanie stężenia we krwi poziomu alfa-1-antytrypsyny, określenie fenotypu

6. Oznaczanie TSH, T3, T4

7. Badanie moczu metodą GC-MS (spektofotometria masowa)

8. Oznaczenie stężenia ceruloplazminy, i miedzi w surowicy, wydalanie miedzi z moczem

9. Proteinogram, immunoglobuliny, autoprzeciwciała

Leczenie żółtaczek cholestatycznych

Postępowanie przyczynowe :

1. Chirurgiczne - niedrożność dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, torbiel dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych, torbiel żółciowa rzekoma, kamica żółciowa, ch. Bylera (częściowe zew. odprowadzenie żółci)

2. Zachowawcze - niektóre choroby metaboliczne, zakażenia

Postępowanie objawowe :

1. Zwiększenia przepływu żółci - dieta zawierająca tłuszcze MCT, LCT, kwas ursodezoksycholowy, enzymy trzustkowe, fenobarbital, cholestyramina

2. Substytucja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) oraz zwiększenie dawek witamin rozpuszczalnych w wodzie

3. Stymulacja regeneracji k. wątrobowej - odpowiednia dieta, kw. ursodezoksycholowy, enzymy trzustkowe, pierwiastki śladowe, witaminy

4. Zwalczanie świądu - miejscowo : maści, naświetlanie promieniamiUV, ogólnie : kw. ursodezoksycholowy, cholestyramina, luminal, Rifampicyna, plazmafereza, częściowe zewnętrzne odprowadzenie żółci

5. Nadciśnienie wrotne - spironolakton, propranolol, ostrzykiwanie i “gumkowanie” żylaków przełyku

PRZESZCZEP WĄTROBY - jako metoda z wyboru w skrajnych stadiach (przewlekła niewydolność wątroby) wielu cholestaz wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych

1. Przeszczep ze zwłok

2. Przeszczep części wątroby od żywego spokrewnionego dawcy

3. Przeszczep dodatkowej wątroby

---