9

Terapia strategiczna
zespołu z Mental Research Institute

Twórcami są John Weakland, Paul Watzlawick, Richard Fish.

KONCEPCJA POWSTAWANIA PROBLEMÓW PSYCHOLOGICZNYCH I ICH ROZWIĄZANIA

DEFINICJA PROBLEMÓW PSYCHOLOGICZNYCH

• Problem w ujęciu terapii strategicznej opisywany jest następująco:

• (1) pacjent wyraża niepokój lub niezadowolenie z powodu występowania pewnych zachowań, myśli lub uczuć u siebie samego lub u innych osób;

• (2) te zachowania, myśli czy uczucia opisuje jako (a) zaburzone, czyli niezwykłe, nieodpowiednie lub nienormalne, (b) niebezpieczne, czyli sprawiające cierpienie, lub szkodliwe - bezpośrednio albo potencjalnie - dla niego samego lub innych;

• (3) pacjent stwierdza, że on sam lub inni czynili wysiłki, aby powstrzymać albo zmienić te zachowania, myśli lub uczucia, ale nie przyniosły one skutku;

• (4) dlatego pacjent lub inni szukają pomocy terapeuty.

• Problemy powstają w wyniku błędnego postępowania ze zwykłymi trudnościami, jakie przynosi życie codzienne, lub z trudnościami wynikającymi ze zmian zachodzących w życiu jednostki czy rodziny, które wymagają adaptacji.

• Trudność staje się problemem, gdy błędne postępowanie z nią, nie przynosząc jej rozwiązania, uruchamia proces błędnego koła, polegający na nasileniu stosowania tego samego błędnego rozwiązania, co z kolei powoduje intensyfikowanie trudności. W ten sposób pierwotna trudność urasta do rozmiarów problemu, którego nasilenie i charakter może w niewielkim tylko stopniu ją przypominać. Problemy, z którymi ludzie zgłaszają się do terapii, bez względu na ich początek i etiologię, są utrzymywane przez stałe, aktualne zachowanie pacjenta lub innych osób, z którymi pozostaje w interakcji.

• Z koncepcją powstawania problemu ściśle związana jest koncepcja jego rozwiązania. Skoro zachowanie pacjenta lub osób, z którymi pozostaje w interakcji, stanowiące próbę rozwiązania problemu - utrzymuje problem, to zaprzestanie tego zachowania powinno przerwać cykl błędnego koła i zapoczątkować zaprzestanie przejawiania zachowania stanowiącego problem. Zatem jeśli zachowanie utrzymujące problem zostanie zmienione lub wyeliminowane, problem ustąpi, bez względu na swoją naturę, początek czy czas trwania.

• Zakłada się, że wprowadzenie nawet niewielkiej zmiany w zachowaniu utrzymującym problem, może zainicjować odwrotność procesu błędnego koła w postaci „koła zmian korzystnych”, powodując zmniejszenie intensywności zachowania będącego problemem, co dalej redukuje zachowanie utrzymujące problem. Dlatego rolą terapeuty jest zainicjowanie takiego procesu, a nie rozwiązywanie wszystkich trudności pacjenta i dlatego terapia trwa tylko 10 sesji.

Podjęcie działania przeciwnego w stosunku do zachowania utrzymującego problem -blokuje przejawianie zachowania utrzymującego problem

• Z tej koncepcji problemu i jego rozwiązania wynika, że interwencja terapeutyczna powinna dotyczyć zachowania utrzymującego problem (a nie zachowania problemowego), a jej celem powinno być zmienienie go lub wyeliminowanie. Aby to osiągnąć, pacjent powinien podjąć działanie przeciwne w stosunku do zachowania utrzymującego problem, bo wtedy nie będzie w stanie przejawiać zachowania utrzymującego problem.

• Aby wprowadzić zmianę skutecznie i szybko, w psychoterapii uczestniczy ta osoba lub osoby, dla których występowanie problemu jest najbardziej dokuczliwe. Zakłada się, że to właśnie one będą najbardziej zainteresowane rozwiązaniem problemu, ponieważ cierpienie motywuje do wysiłku, aby je wyeliminować.

• Zgodnie z teorią systemów zakłada się, że jeśli jedna osoba w systemie interakcyjnym zmieni zachowanie, wpłynie to na zmianę zachowania pozostałych osób tworzących system.

Zachowania utrzymujące problemy psychologiczne
Sposoby błędnego postępowania z trudnościami.

• (1) Zaprzeczenie, że trudność istnieje; działanie jest konieczne, ale nie jest podjęte.

• (2) Podejmuje się próby wywołania zmiany wobec trudności, która z powodów praktycznych jest albo nie do zmienienia, lub nie istnieje; działanie jest podjęte, podczas gdy nie powinno być podjęte.

• (3) Tworzenie sytuacji, które w logice określane są mianem paradoksów, polega na podjęciu niewłaściwego działania w celu rozwiązania problemu. Paradoks powstaje przez to, że treść twierdzenia zostaje odniesiona do samego tego twierdzenia, a więc przez pomieszanie elementu i klasy. Z punktu widzenia logiki paradoks tworzy sytuację niemożliwą do rozwiązania. W sytuacjach interpersonalnych także tworzy sytuację impasu. Albo wprowadza się zmianę jednego zachowania na inne w obrębie pewnej klasy zachowań, wyznaczonej wspólną regułą (zmiana pierwszego rzędu), podczas gdy potrzebna jest zmiana polegająca na przejściu od jednego sposobu zachowań do innego, ale kierowanego inną regułą (zmiana drugiego rzędu), albo odwrotnie - wprowadza się zmianę postawy (drugiego rzędu), podczas gdy odpowiednia byłaby zmiana zachowania (pierwszego rzędu). Działanie podejmowane w celu rozwiązania problemu pochodzi z niewłaściwego poziomu logicznego. Wyróżnia się pięć podtypów zachowań utrzymujących problemy w obrębie tej kategorii błędnych rozwiązań.

ZACHOWANIE UTRZYMUJĄCE PROBLEM
(1) Zaprzeczenie istnieniu trudności

• Zaprzeczanie istnieniu trudności jako sposób radzenia sobie z nią polega na zachowywaniu się tak, jakby ona nie istniała. Wynikają z tego dwie konsekwencje: (1) trudność pozostaje bez jakiegokolwiek rozwiązania, (2) powstały problem wymagający zmiany zostaje otoczony przez wtórne problemy powstające w efekcie braku rozwiązania problemu pierwotnego.

• Badania oparte na obserwacjach pewnych aspektów zaprzeczenia w zaburzonych rodzinach wskazują, że podstawowym powodem zaprzeczenia jest potrzeba utrzymania akceptowanej społecznie fasady. Efektem tego są tak zwane otwarte sekrety w rodzinie. Są one otwarte w tym sensie, że każdy o nich wie, a zarazem nikt nie powinien wiedzieć, że pozostali o tym wiedzą. Może być to postawa nieuświadomiona, ale często jest to świadoma, cicha interpersonalna umowa. Członkowie rodziny mogą być i często są świadomi tego, iż wiele jest nieprawdy w fasadowym obrazie rodziny.

(2) Dążenie do celu utopijnego
-Syndrom utopii

• Konsekwencją dążenia do utopijnego celu jest niepowodzenie. Osoba uważa to niepowodzenie za problem. Stara się mu zaradzić, a gdy te próby nie udają się, wówczas je intensyfikuje. Nie uświadamia sobie, że stara się zapobiec niepowodzeniu w dążeniu do niemożliwego do osiągnięcia celu. Niemożność osiągnięcia celu przypisuje własnej nieudolności lub czyjejś złej woli.

• Tu działanie zostaje podjęte, podczas gdy nie powinno być podjęte.

• [1] Postać introjekcyjna wiąże się z głębokimi, bolesnymi uczuciami osobistej nieadekwatności z powodu poczucia, że się nie jest w stanie osiągnąć celu; przy czym niemożności osiągnięcia celu nie przypisuje się utopijnej jego naturze, ale własnej nieudolności: „Moje życie powinno być bogate i satysfakcjonujące; powinienem przeżywać intensywne uczucia, a ja żyję w banalności i w nudzie”. Ta postać syndromu utopii prowadzi do konsekwencji psychiatrycznych. Można do nich zaliczyć alienację, depresję, część samobójstw, a także wycofanie, rozwód, nihilistyczny stosunek do świata, często używanie alkoholu, narkotyków.

• [2] Druga forma syndromu utopii jest mniej dramatyczną odmianą poprzedniej. Zamiast potępiać się za to, że nie jest się w stanie osiągnąć utopijnego celu, osoba pogrąża się w odwlekanie. Ten sposób radzenia sobie z trudnością dobrze obrazuje japońskie przysłowie „Lepiej podróżować z nadzieją niż dojechać”. Marzenie o osiągnięciu celu może budzić lęk przed rozczarowaniem. Stąd liczy się podróż, a nie przyjazd. Wieczny student, perfekcjonista, osoba, która powtarza niepowodzenie na krawędzi sukcesu, to przykłady podróżnika, który podróżuje i nigdy nie dociera do celu. Każde realne osiągnięcie jest doświadczane jako strata czy profanacja.

• [3] Trzecia odmiana syndromu utopii ma charakter projekcyjny i prowadzi do konsekwencji społecznych. Jej podstawowym składnikiem jest poczucie moralnej słuszności opartej na przekonaniu, że znalazło się prawdę, z czego wynika misjonarska odpowiedzialność za zmienienie świata. Może przybrać następujący schemat. Najpierw próbuje się wpłynąć na ludzi wokół przez różnorodne formy perswazji w nadziei, że prawda, jeśli przedstawi się ją w odpowiedni sposób, będzie przez nich przyjęta. Gdy ludzie jej nie przyjmują, wini się ich za to, interpretując jako działanie w złej wierze, co prowadzi do wniosku, że zwalczanie ich w imię wyższych ideałów np. dla dobra rodzaju ludzkiego, jest usprawiedliwione.

• Wspólne dla wszystkich przejawów syndromu utopii jest to, że założenia, które leżą u jego podstaw, są uważane za bardziej rzeczywiste niż sama rzeczywistość. Jednostka, grupa lub społeczeństwo działa zgodnie z utopijnym założeniem, a gdy to działanie nie przynosi oczekiwanej zmiany, wówczas nie bada założenia pod kątem braku zgodności jego elementów z rzeczywistością, ale wini za to zewnętrzne czynniki (np. społeczeństwo) lub przypisuje sobie nieudolność.

TWORZENIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ
(3)Usiłowanie wymuszenia za pomocą woli funkcjonowania, które może pojawić się wyłącznie spontanicznie.

• Osoba stosująca rozwiązanie mieszczące się w tej kategorii skarży się na własne funkcjonowanie.

• Dolegliwości, na które się skarży, wchodzą w zakres cielesnego bądź umysłowego funkcjonowania. W tej klasie problemów znajdują się trudności seksualne, objawy związane z oddychaniem, z czynnością pęcherza lub jelit, tiki, skurcze mięśniowe, bóle, jąkanie się, pocenie się, bloki pamięci, zaburzenia odżywiania się, bezsenność, obsesje i kompulsje, depresja.

• Zwykle poziom funkcjonowania zmienia się, ludzie doświadczają przejściowych trudności, które mijają spontanicznie. Może się zdarzyć, że ktoś określa te trudności jako problem i podejmuje kroki, aby je poprawić lub zabezpieczyć się przed ich ponownym pojawieniem się. Polega to na wysiłkach czynionych przy pomocy woli, aby zapewnić sobie normalne czy efektywne funkcjonowanie. Usiłuje się wymusić funkcjonowanie, które może pojawić się tylko spontanicznie. Osoby z otoczenia tej osoby także mogą bezwiednie przyczyniać się do zwiększenia problemu przez prowokowanie jej do takich wysiłków.

• Na przykład, osoba cierpiąca na bezsenność próbuje wymusić aktem woli pojawienie się spontanicznego zjawiska, jakim jest sen i dlatego pozostaje w stanie czuwania. W podobnej sytuacji jest osoba cierpiąca na depresję, która stara się zmienić nastrój przez przekonywanie siebie, że powinna „wyjść z depresji”. Zakłada, że przy odpowiednim wysiłku woli da się zaprogramować uczucia, które następnie pojawią się w sposób spontaniczny.

(4) Usiłowanie, aby opanować zachowanie związane z sytuacją, która budzi lęk, przez jej odraczanie

• . Ta kategoria niewłaściwych rozwiązań wiąże się ze skargami na lęk, stany niepokoju, takie jak fobie, wstydliwość, bloki w pisaniu czy innej pracy twórczej, lęk przed wystąpieniem publicznym, lęk przed wystąpieniem na scenie. Skargi te dotyczą osoby stosującej to rozwiązanie, a nie innych osób. Jej lęk czy niepokój może pojawić się i być podtrzymywany bez udziału innych osób. Osoba ta może wywołać panikę i podtrzymać ją tylko przy udziale swojego systemu poznawczego. Inni ludzie mogą mu w tym pomóc, ale ich udział w utrzymaniu takich problemów nie jest konieczny.

• Student bojący się egzaminu prosi o odłożenie jego terminu niezależnie od tego, jak długo się uczył. Wstydliwy młody człowiek obawiający się odrzucenia przez dziewczyny, nie próbuje się umawiać, ale czeka, aż będzie w odpowiednim nastroju, albo dostanie pewną receptę od przyjaciół, którzy mają powodzenie u kobiet.

• Osoba stosująca to rozwiązanie stara się uniknąć porażki lub popełnienia błędu, w rezultacie jej wątpliwości rosną i staje się bardziej niezdecydowana. Młody człowiek, który chce poznać dziewczynę, ale boi się odrzucenia, podchodząc do niej, szuka dobrego sposobu rozpoczęcia rozmowy i w rezultacie ma „związany język”. Ma poczucie, że kolejna porażka w tym zakresie byłaby nie do zniesienia i stara się, aby kolejna próba była doskonała. Unika odrzucenia, tak bardzo, że nigdy tej rozmowy nie zaczyna. Podobnie przejawia się to rozwiązanie trudności w sytuacji np. poszukiwania pracy. Osoba stara się, aby zrobić doskonałe pierwsze wrażenie, planuje każdy gest i wypowiedź. Nie może jednak przewidzieć wszystkich reakcji innych osób. Staje się bardzo wrażliwa na niuanse reakcji innych. Sytuacja ta staje się trudna nie tylko dla niej, ale też dla drugiej strony.

(5) Usiłowanie osiągnięcia współdziałania przez opozycję.

• Problemy związane z tym rozwiązaniem dotyczą konfliktów interpersonalnych, które wiążą się ze sprawami wymagającymi współdziałania. Tymi problemami są małżeńskie kłótnie, konflikty między rodzicami a ich zbuntowanymi dziećmi, spory pracownicze, problemy między dorosłymi dziećmi i ich starymi rodzicami.

• Rzadko się zdarza, że obie strony są chętne do leczenia. Zwykle zwraca się z prośbą o pomoc osoba, która ma poczucie, że jej pozycja jest zagrożona, lub że druga strona konfliktu odmawia jej pozycji, która jej się należy. Może to być rodzic, który ma poczucie, że dziecko nie respektuje jego autorytetu, czy współmałżonek, który ma poczucie, że jest źle traktowany przez męża czy żonę. Chociaż skarżący się próbuje zmusić stronę „winną”, aby szukała pomocy lub włączyła się w leczenie wraz z nim, te wysiłki nie przynoszą rezultatów, a w najlepszym przypadku kończą się jedną wizytą „winnej” strony.

• Osoby z takimi problemami stosują jako rozwiązanie pouczenia wobec drugiej strony, aby spełniła ich wymagania co do określonych zachowań, czy wymagania, aby druga strona traktowała je z szacunkiem, okazywała troskę, względy, które według nich im się należą.

• Ich rozwiązanie problemu przybiera formę domagania się, ażeby druga strona traktowała je jako mające pozycję dominacji. Taki sposób rozwiązania problemu prowokuje u drugiej osoby to zachowanie, które skarżący się chce wyeliminować. Dzieje się tak niezależnie od tego, w jaki sposób skarżący się określi swoją pozycję dominacji: czy w taki, że ma rację, czy, że jest odpowiedzialny za drugą osobę. Niezależnie także od tego, czy za tym idą groźby, używanie siły czy logicznych argumentów.

• Rozwiązanie to najczęściej przybiera postać krytykowania i narzekania.

• To rozwiązanie przejawia się sytuacjach, w których strona lub strony konfliktu przywiązują większą wagę do tego, jak zrobić odpowiednie wrażenie, wygrać czy zdominować drugą stronę, natomiast mniejszą do tego, co jest przedmiotem sporu. Uzyskanie przewagi nad drugą stroną może stać się istotniejsze niż rozwiązanie spraw, które są przedmiotem sporu. Wówczas pojednawcze działania są uważane za porażkę.

• Nastolatek może zaangażować się w działania przestępcze, aby zakwestionować twierdzenie rodziców, że są autorytetami i sprawują nad nim kontrolę. Rodzice wtedy czują się zobowiązani, aby wprowadzić porządek i czynią to przez wprowadzanie i egzekwowanie coraz bardziej nierozsądnych reguł, dając tym samym dalszy bodziec dla działań przestępczych dziecka.

(5) Usiłowanie osiągnięcia współdziałania przez opozycję.
(6) Usiłowanie osiągnięcia dobrowolnego posłuszeństwa.

• Ten paradoks przejawia się w problemach małżeńskich i wychowawczych.

• Takie rozwiązanie można streścić słowami „Chcę, abyś to zrobił i zarazem abyś chciał to zrobić”.

• A prosi B, aby podjęła pewne działanie czy decyzję. B odmawia. A stara się przezwyciężyć opór B przez wykazywanie, że to, o co prosi, jest słuszne lub rozsądne.

• W rezultacie w ten sposób prosi B, aby przestała się skarżyć i opierać oraz zrobiła dobrowolnie to, co A chce.

• W tych przypadkach wspólnym wątkiem jest to, że jedna osoba usiłuje uzyskać posłuszeństwo drugiej, zaprzeczając równocześnie, że prosi o posłuszeństwo.

• Próby zmuszenia innych, aby zachowywali się w określony sposób, i zarazem wymaganie, aby czynili to spontanicznie, dotyczą zwykle reakcji innych w zakresie okazywania uczuć oraz uznawania autorytetu.

• Osoba stosująca to rozwiązanie nie formułuje jasno swoich życzeń, ponieważ to zakłócałoby spontaniczność reagowania drugiej osoby. Równocześnie jednak poszukuje określonej reakcji drugiej osoby i jest sfrustrowana, gdy reakcja taka się nie pojawia.

• To rozwiązanie może odzwierciedlać niechęć proszącego do proszenia o zrobienie czegoś, co mogłoby być nieprzyjemne lub wymagałoby pewnego wysiłku czy poświęcenia. Proszenie wprost widziane jest jako dyktatorskie i szkodliwe naruszanie integralności drugiej osoby. Taka postawa zakłada, że druga osoba jest krucha i niezdolna do określenia własnego poziomu uległości oraz nie może powiedzieć „nie”. Dlatego jej wolność musi być utrzymana przez inną osobę.

(6) Usiłowanie osiągnięcia dobrowolnego posłuszeństwa(c.d.)

• W niektórych problemach małżeńskich paradoks ten przejawia się w skardze: „Mąż ignoruje moje potrzeby, których powinien być świadomy bez konieczności, abym mu o nich mówiła. Jeśli bym mu pozwiedzała, czego chcę, to zrobiłby to dlatego, że go prosiłam, a nie dlatego, że naprawdę chciał”.

• Przykładem impasu tworzonego przez paradoksalny przekaz w komunikacji jest wymaganie, jakie matka stawia synowi „Chcę, żebyś chciał się uczyć”. Wymaga, żeby syn nie tylko uczył się, ale też, żeby uczył się, ponieważ sam tego chce. Wymaga od niego, żeby chciał tego, czego nie chce.

• Przykład ten jest ilustracją sytuacji, gdy wprowadza się zmianę drugiego rzędu, podczas gdy wystarczyłaby zmiana pierwszego rzędu. Gdyby matka wymagała posłuszeństwa wobec wymagań mogłaby zmusić syna do uczenia się i potęgować nacisk, gdyby odmawiał uczenia się. To mogłoby prowadzić do zadawalającej zmiany. Matka wymaga jednak spontanicznej uległości, a nie posłuszeństwa wobec wymagań.

(5) Usiłowanie osiągnięcia współdziałania przez opozycję.
(6) Usiłowanie osiągnięcia dobrowolnego posłuszeństwa.

(7) Potwierdzenie podejrzeń oskarżającego przez bronienie się oskarżanego

• Ten schemat interakcji występuje w problemach małżeńskich, wychowawczych, związanych z pracą.

• W kategorii problemów utrzymywanych przez to rozwiązanie zwykle jedna osoba podejrzewa drugą o pewne działania, co do których obydwie strony zgadzają się, że są złe, np. niewierność, picie alkoholu, nieuczciwość, zaniedbanie. Osoba A oskarża B, B odpowiada, zaprzeczając oskarżeniom i broniąc się. Obrona B potwierdza podejrzenia A. W efekcie A oskarża dalej, a B nasila obronę itd.

• W obrębie tej kategorii błędnych rozwiązań wyodrębniana bywa podgrupa rozwiązań polegających na usiłowaniu, aby pozostać niezauważalnym, a przez to budzenie zainteresowania. Problemy związane z zachowaniem paranoidalnym mogą być utrzymywane przez to rozwiązanie. Polegają one na tym, że gdy ktoś określi pewne zachowania innych osób jako podstępne, wścibskie lub świadczące o braku szacunku, nastawia się wówczas obronnie i wycofuje się. Z kolei inne osoby wówczas zwiększają swoje zainteresowanie nią i cykl się powtarza. Osoba ta wtedy stara się rozwiązać problem przez emocjonalne bądź fizyczne wycofanie, prowadzenie dochodzenia lub kontratak. Niekiedy te wysiłki mogą prowadzić do rozwiązania, czyli zaprzestania interesowania się innych tą osobą, częściej jednak nasilają niepożądane zachowanie innych.

(7) Potwierdzenie podejrzeń oskarżającego przez bronienie się oskarżanego (c.d.)

• Depresja może być podtrzymywana przez to rozwiązanie. Osoba depresyjna może nasilać przy pomocy tego rozwiązania negatywne interakcje. Jest ona przekonana, że inni traktują ją nadzwyczaj ostrożnie i nie wyrażają prawdziwych uczuć wobec niej, dlatego wycofuje się lub daje do zrozumienia, że czuje się przez nich odrzucona. Jej cierpienie i nadwrażliwość nasilają takie właśnie zachowanie innych, dając jej powody do negatywnego postrzegania zachowania innych.

• To rozwiązanie może podtrzymywać problemy między rodzicami i dorastającymi dziećmi. Nastolatek chce spędzać więcej czasu z przyjaciółmi lub samotnie, a mniej z rodziną. Rodzice mogą obawiać się, że coś złego może mu się stać, gdy jest bez nich, lub, że jego uczucia do nich zanikają, wówczas podejmują próby rozmów z dzieckiem na ten temat lub zachęcają go do wspólnego spędzania czasu. Nastolatek z kolei postrzega działanie rodziców jako wścibskie i odosabnia się jeszcze bardziej lub dłużej pozostaje poza domem. Zwraca na siebie uwagę przez próby wycofania się.

ZADANIA PACJENTA I TERAPEUTY PROWADZĄCE DO ROZWIĄZANIA PROBLEMU

• Przyjmując opisaną wyżej koncepcję problemu i jego rozwiązania, terapeuta musi przyjąć aktywną rolę i rozpoznać zachowanie będące problemem oraz zachowanie, które utrzymuje problem; rozważyć, wprowadzenie jakiej zmiany w zachowaniu pacjenta lub osób pozostających z nim w interakcji zatrzyma przejawianie zachowania utrzymującego problem; oraz uzyskać zaangażowanie pacjenta we wprowadzanie tej zmiany w życie.

• Poniżej przedstawione są kolejne kroki podejmowane przez terapeutę i pacjenta, prowadzące do rozwiązania problemu. Zanim terapeuta rozpocznie pracę, powinien rozpoznać, która z osób zaangażowanych w problem jest najbardziej zainteresowana jego rozwiązaniem i z tą lub z tymi osobami rozpocząć pracę terapeutyczną. Pracuje głównie z osobą, która jest zainteresowana zmianą i uwolnieniem się od tego, na co się skarży, bez względu na to, czy skarga dotyczy niej samej, czy też kogoś innego. Najczęściej jest to ktoś, dla kogo problem jest najbardziej uciążliwy i kto w związku z tym jest skłonny podjąć największy wysiłek, aby go rozwiązać.

• Niektóre osoby zgłaszają się na terapię nie pod wpływem cierpienia, ale przymusu lub presji kogoś innego. Zgłaszają się nie ze względu na problem, a ze względu na przymus. Osoba zgłaszająca się pod przymusem może nawet zgłaszać skargi, jednak kiedy poprosi się ją o wyjaśnienie, dlaczego zgłosiła się właśnie w tym czasie, ujawnia, że to nie ona jest zaniepokojona problemem, ale ktoś inny. Zwykle to on okazuje się tym, który zmusił ją do zgłoszenia się do leczenia. Ci, którzy zgłaszają się na terapię pod przymusem, nie są osobiście zainteresowani zmianą w zakresie problemu. Terapeuta stara się zmienić ich motywację albo kontaktuje się z osobą, która zmusiła ich do zgłoszenia się i ją zaprasza do pracy nad rozwiązaniem problemu.

• Gdy terapeuta ma pewność, iż ma do czynienia z pacjentem, który jest zainteresowany rozwiązaniem problemu, rozpoczyna z nim pracę. Pierwszym krokiem jest sprecyzowanie problemu w kategorii zachowania: „Kto i co takiego robi, że to stanowi problem? Wobec kogo tak się zachowuje? Dla kogo stanowi to problem? Na czym polega to, że takie zachowanie stanowi problem? Jeśli pacjent ma trudności w tym, aby udzielić jasnej i bezpośredniej odpowiedzi na te pytania, terapeuta wytrwale prosi o przykłady sytuacji, w których problem się przejawia.

• Następnie terapeuta precyzuje, na czym polegają próby poradzenia sobie z problemem, jakie pacjent lub inne osoby z jego otoczenia podejmują, aby pozbyć się go lub rozwiązać. Inne osoby to członkowie rodziny, przyjaciele, współpracownicy. Terapeuta pyta, co pacjent lub osoby zaangażowane w problem robiły, aby sobie z nim poradzić. Chodzi o informacje w kategoriach zachowania, czyli o to, co ktoś robi i mówi, podejmując próbę zabezpieczenia się przed pojawieniem się problemu lub radząc sobie z nim, gdy się już pojawi. Uzyskuje w ten sposób opis zachowań pacjenta lub innych osób, podejmowanych jako próby poradzenia sobie z problemem. Jeśli pacjent daje odpowiedzi niejasne i ogólnikowe lub podaje interpretacje zamiast opisu zachowania, wówczas konieczne jest dalsze zadawanie pytań dotyczących zachowania utrzymującego problem.

• Terapeuta ustala specyficzny cel terapii. Pyta pacjenta, co byłoby małą, ale znaczącą zmianą oznaczającą krok w kierunku rozwiązania problemu. To, co pacjent określa jako małą, ale znaczącą zmianę stanowi dla terapeuty specyficzny cel terapii.

• Przy okazji zbierania danych dotyczących problemu, rozwiązań i celu leczenia, terapeuta stara się uzyskać informacje dotyczące systemu przekonań pacjenta. Zwłaszcza odnośnie do jego poglądów na temat problemu i terapii. Chodzi tu o poglądy dotyczące natury problemu i jego przyczyn, jak również pomysły na temat, jak problem może być rozwiązany. Jeśli pacjent nie daje spontanicznie jednoznacznych wskazówek co do jego stanowiska wobec problemu, jego wypowiedzi na ten temat są niejasne lub sprzeczne, wówczas terapeuta musi ujawnić to stanowisko za pomocą pytań. Pyta wtedy, np. dlaczego, zdaniem pacjenta, problem istnieje lub jak terapia może mu pomóc w rozwiązaniu tego problemu.

• Gdy terapeuta ma adekwatne dane na temat problemu i prób poradzenia sobie z nim, celu terapii i poglądów pacjenta na temat problemu i terapii, planuje strategię rozwiązania problemu. Zadaniem terapeuty jest uniemożliwić pacjentowi przejawianie zachowania, które jest jego sposobem rozwiązywania problemu, ponieważ to ono utrzymuje problem. Aby to uzyskać, zaleca pacjentowi podjęcie działania przeciwnego do zachowania stanowiącego próbę rozwiązania problemu. Terapeuta podejmuje następujące kroki, aby sformułować przeznaczone dla pacjenta zalecenie dotyczące działania przeciwnego. Zaczyna od ustalenia podstawowego rozwiązania pacjenta. Co to jest rozwiązanie podstawowe? Jeśli pacjent wymienia kilka sposobów radzenia sobie z problemem, najczęściej można znaleźć wśród nich wspólny wątek, który jest rozwiązaniem podstawowym. Jeśli te sposoby są odmienne, wtedy należy wybrać sposób najważniejszy lub najczęściej stosowany, który w największym stopniu przyczynia się do utrzymywania problemu. Następnie terapeuta ustala, jakie zachowanie byłoby przeciwne do zachowania będącego podstawowym rozwiązaniem pacjenta.

• Po ustaleniu tego, co można porównać do wyznaczenia kierunku drogi, planuje, jak sformułować zalecenie dotyczące podjęcia przez pacjenta działania przeciwnego. Terapeuta musi przy tym uzyskać zgodę pacjenta na wykonanie zalecenia. Musi być ono tak sformułowane, aby pacjent uznał je za przekonywające, zaakceptował i wykonał. Uzasadnia więc potrzebę podjęcia zalecanego działania w taki sposób, aby to miało sens z punktu widzenia pacjenta. Wykorzystuje do tego poglądy i przekonania pacjenta, zwłaszcza te dotyczące problemu i psychoterapii.

• Następnie terapeuta sprawdza, jaki jest efekt realizacji zalecenia przez pacjenta. Prosi o dokładny opis, jak pacjent je wykonał i jaki był tego skutek. Wykonanie zalecenia prowadzi do osiągnięcia określonej przez pacjenta małej, ale znaczącej zmiany, czyli celu terapii.

• Terapeuta kończy terapię, gdy pacjent uzyska pożądaną zmianę albo gdy mija ustalone w kontrakcie 10 sesji. Niektórzy pacjenci kończą terapię chętnie, są zadowoleni z uzyskanych rezultatów i nie mają obaw co do ich przetrwania po zakończeniu terapii. Zdarzają się też tacy, którzy nie chcą kończyć terapii w obawie, że problem wróci, że sami, bez pomocy terapeuty nie poradzą sobie. Wobec tych drugich stosuje się techniki służące wyeliminowaniu lęku.

NADAWANIE POZYTYWNEGO ZNACZENIA DZIAŁANIU PRZECIWNEMU WOBEC ZACHOWANIA UTRZYMUJĄCEGO PROBLEM

• Aby rozwiązać problem, terapeuta zaleca pojedynczemu pacjentowi lub rodzinie określone działanie. Jeśli myślą oni, że jest ono korzystne i godzą się na jego wykonanie, wówczas sprawa jest prosta. Jeśli jednak myślą, że jest niekorzystne i należy go unikać, przed terapeutą staje wyzwanie przekonania pacjenta lub rodziny do podjęcia tego działania.

• Na przykład, pacjent ma celowo nasilać objaw lub małżeństwo ma się kłócić. Gdyby terapeuta po prostu poprosił ich o wykonanie zalecanego działania, oni, spodziewając się, że w ten sposób pogorszą jedynie swoją sytuację, mogliby go nie podjąć. Aby zechcieli to uczynić, muszą zmienić do niego stosunek. W tym celu terapeuta stara się wykazać, że zalecane działanie jest warte podjęcia. Argumenty formułuje tak, aby były przekonywające z punktu widzenia osób, które mają zalecenie wykonać. Wykorzystuje w tym celu ich przekonania. Na skutek takich zabiegów działanie to uzyskuje w ich ocenie pozytywną konotację. Ulega przewartościowaniu.

• Przekonania pacjenta dotyczące problemu i terapii dostarczają wskazówek na temat tego, jak sformułować zalecenie, żeby był on skłonny je przyjąć i wykonać. Na przykład dwie pary rodziców skarżących się na ten sam problem, którym jest określone zachowanie syna, wyraża odmienny pogląd na przyczyny problemu. Pierwsi rodzice uważają złe zachowanie syna za przejaw choroby i współczują mu. Drudzy rodzice myślą, że syn jest samowolny i nie liczy się z innymi, sądzą, że jest niedobry i są na niego źli. W obydwu przypadkach cel leczenia może być ten sam: poprawa funkcjonowania syna. Zalecone rodzicom działania mogą być takie same. Obydwie pary rodziców mają odmienny punkt widzenia na problem i wymagają odmiennych uzasadnień dla proponowanych przez terapeutę działań. Jakiekolwiek byłoby działanie zalecane dla obydwu par, to dla pierwszej pary zalecenie byłoby sformułowane jako „terapeutyczne dla dziecka”, dla drugiej zaś jako „pomocne w ustaleniu prawidłowej kontroli rodzicielskiej”.

ZAPRZECZANIE ISTNIENIU TRUDNOŚCI
ELIMINOWANIE ZACHOWANIA UTRZYMUJĄCEGO PROBLEM
ZACHOWNAIE PRZECIWNE

• W tym przypadku działaniem przeciwnym jest uznanie, że problem istnieje i adekwatne do tego zachowanie, czyli podjęcie środków zaradczych, aby rozwiązać problem.

ELIMINOWANIE ZACHOWANIA UTRZYMUJĄCEGO PROBLEM

dążenia do niemożliwego do osiągnięcia celu

• Aby osoba zaprzestała dążenia do niemożliwego do osiągnięcia celu, musi uznAĆ, ze cel jest utopijny, aby to uznała należy skłonić ją do badania utopijnego założenia pod kątem braku jego zgodności z rzeczywistością.

ZACHOWANIA PRZECIWNE
ELINOWANIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ
● Próba osiągnięcia funkcjonowania, które może wystąpić wyłącznie spontanicznie, przez wymuszanie go siłą woli.

• W przypadku problemów podtrzymywanych przez to rozwiązanie, terapeuta ma za zadanie wpłynąć na pacjenta tak, aby zaprzestał prób zmuszania się siłą woli, aby osiągnąć dane funkcjonowanie.

• Rozważmy przykład osoby, która skarży się na doznawanie lęku w sytuacjach towarzyskich i stara się go nie odczuwać, gdy znajdzie się w takiej sytuacji. Instruowanie pacjenta, żeby zaprzestał tych starań nie jest efektywne. Uważa on bowiem, że jego rozwiązanie jest logicznym, sensownym sposobem radzenia sobie z problemem.

• Dlatego terapeuta prosi pacjenta w sposób ukryty, aby zrezygnował ze starania się o uzyskanie stanu spokoju, instruując go w sposób jawny, aby przejawiał inne zachowanie, wykluczające to pierwsze, które ma być wyeliminowane. Zaleca mianowicie, aby pacjent wywołał lęk w sytuacji towarzyskiej, ponieważ to uniemożliwia staranie się, aby nie odczuwać lęku.

• Uzasadnia prośbę tak, żeby przekonać pacjenta do podjęcia takiego właśnie działania. Na przykład tłumaczy pacjentowi, iż jest ważne, aby - dla celów diagnostycznych - wywołać lęk w sytuacji towarzyskiej, gdyż brakuje pewnych ważnych informacji koniecznych do rozwiązania problemu, a tylko obserwacja lęku, gdy się on przejawia, może takich informacji dostarczyć. Wymaga to, aby pacjent celowo wywołał lęk, ponieważ gdy doświadcza go spontanicznie, jest nazbyt zaangażowany w walkę z lękiem, aby być w stanie obserwować go adekwatnie. Kiedy natomiast zaplanuje wywołanie lęku, będzie mógł zauważyć pewne ulotne, ale znaczące zjawiska, które do tej pory umykały jego uwadze.

● Próba opanowania zachowania, którego wymaga sytuacja budząca lęk, przez odraczanie tej sytuacji.

• W przypadku problemów podtrzymywanych przez to rozwiązanie, zadaniem terapeuty jest wpłynąć na pacjenta tak, by zaprzestał prób przygotowywania się do sytuacji budzącej lęk w taki sposób, by opanować ją wcześniej.

• Wspólnym motywem strategii rozwiązujących lękowe unikanie jest konfrontowanie pacjenta z zadaniem, którego się boi, przy równoczesnym powstrzymywaniu go przed usiłowaniem zakończenia go pełnym sukcesem. Terapeuta daje pacjentowi takie zalecenie, które skonfrontuje go z zadaniem, które budzi obawy, a jednocześnie będzie wymagało od niego „niemistrzowskiego” wykonania zadania, aby uniemożliwić mu staranie się, aby dobrze wypaść w ocenie własnej lub innych ludzi.

• Rozważmy przykład osoby skarżącej się na lęk przed odrzuceniem przez płeć przeciwną. Konfrontacja może polegać na tym, że pacjent, będąc w miejscu, gdzie można zwykle spotkać więcej osób, jak kawiarnia czy park, podejdzie do kobiety. „Niemistrzowskie” radzenie sobie z tą sytuacją może polegać na powiedzeniu jej, że chciałby ją poznać, ale jest nieśmiały wobec kobiet. Uzasadnieniem dla takiego zadania może być na przykład wyjaśnienie, że jest ono ćwiczeniem, którego celem jest uodpornienie się na odrzucenie. Terapeuta powstrzyma pacjenta przed usiłowaniem, aby zakończyć to zadanie pełnym sukcesem, sugerując, że w tej sytuacji będzie on odrzucony, a nawet gdyby się zdarzyło, że nie, to nie powinien się umawiać, bo celem ćwiczenia jest uodpornienie na odrzucenie, a nie poznanie kobiety.

ZACHOWANIE PRZECIWNE
ELIEMINOWANIE SYTUACJI PARADOKSALNEJ
Usiłowanie osiągnięcia dobrowolnego posłuszeństwa.

• W przypadku problemów podtrzymywanych przez to rozwiązanie, zadaniem terapeuty jest wpłynąć na pacjenta, aby zaprzestał prób uzyskania czegoś od drugiej osoby przez proszenie o to w sposób niebezpośredni. Terapeuta stara się doprowadzić do tego, by osoba, która zachowuje się w ten sposób, prosiła wprost, nawet gdyby w jej ocenie prośba była nieuzasadniona.

• Rozważmy przykład ojca, który skarży się, że syn nie spełnia jego oczekiwań, ale nie stawia wymagań wobec syna wprost, uzasadniając to chęcią postępowania wobec niego w sposób łagodny: „Nie chcę, aby to robił, jeśli tego nie lubi”. W tym przypadku istotne jest uzasadnienie zalecenia sugerującego podjęcie takiego działania, gdyż to od niego zależy, czy ojciec zechce wprowadzić je w życie. Terapeuta może wykorzystać pogląd ojca, określając jego łagodność jako postawę bezwiednie destrukcyjną, a bezpośrednie prośby, które ojciec uważa za destrukcyjne, jako korzystne dla syna. Wyjaśnia przykładowo, że powodem nieprzystosowania syna jest lęk, iż to on sprawuje kontrolę nad rodzicami, ponieważ zauważa, że bardzo łatwo wpędza ojca i matkę w poczucie winy. Gdy ojciec postępuje z synem łagodnie, utwierdza go w lęku. Jego dobre intencje mają więc destrukcyjny efekt. Syn potrzebuje utwierdzenia go w przekonaniu, że nie sprawuje kontroli nad rodzicami. Ojciec może zakomunikować to synowi przez narzucenie mu wymagań, a gdyby była potrzeba także ustanowienie sankcji za ich niespełnianie, aby skłonić go do przestrzegania wymagań.

Potwierdzanie podejrzeń oskarżającego przez bronienie się oskarżanego.

• W przypadku problemów podtrzymywanych przez to rozwiązanie, terapeuta ma za zadanie wpłynąć na pacjenta, aby zaprzestał prób bronienia się w sytuacji, gdy druga osoba stawia mu zarzuty. Wymiana między oskarżycielem a broniącym się kończy się, gdy jedna ze stron wycofa się ze swojej roli. Wystarcza praca terapeutyczna z osobą, która się broni.

• Przykładowo terapeuta wyjaśnia jej wtedy, że oskarżający nie ma racji lub iż to właśnie on stwarza problem, i że jeśli chce ona skończyć tę wymianę, może to uczynić przez podjęcie pewnego działania. Terapeuta uprzedza, że działanie takie będzie dla niej trudne, ponieważ jedynym sposobem, aby oskarżający uzyskał wgląd w swoje błędne zachowanie, jest jej godzenie się z oskarżeniami. To działanie będzie szczególnie skuteczne, jeśli będzie ona w stanie potwierdzać oskarżenia tak długo, aż doprowadzi to do absurdu.

• Rozważmy przykład rodziców skarżących się na problemy wychowawcze, w przypadku których trudność nie polega na tym, że starają się oni narzucić pewne restrykcje czy zasady, ale na tym, że starają się uzasadnić słuszność zakazów w obliczu zarzutów dziecka, że są niesprawiedliwi. Gdy rodzice nie zgadzają się z oskarżeniami dziecka i starają się uzyskać od niego potwierdzenie, że to, o co proszą, jest naprawdę słuszne i rozsądne, wówczas walka się nasila. W takim przypadku potrzebna jest zmiana w zakresie wymiany słownej. Należy skłonić rodziców, aby w odpowiedzi na oskarżenia dziecka mówili: „Masz rację. Jestem niesprawiedliwa. Doszłam też do takiego wniosku. Mimo to chcę, abyś to zrobił”.

INTERWENCJE MOTYWUJĄCE DO DZIAŁANIA WPROWADZAJĄCEGO ZMIANĘ

• W repertuarze środków oddziaływania terapii strategicznej jest szereg technik wspomagających interwencje nastawione na zmianę zachowania utrzymującego problem.

• 1.5.1. ZALECENIE, ABY PACJENT NIE SPIESZYŁ SIĘ Z ROZWIĄZYWANIEM PROBLEMU

• Są dwie sytuacje, w których można posłużyć się tą technika. Po pierwsze, można ją wykorzystać, aby powstrzymać pacjenta od przejawiania zachowania utrzymującego problem. Gdy pacjent ma poczucie, że powinien szybko rozwiązać problem i podejmuje wiele prób własnego błędnego rozwiązywania problemu, intensyfikując w ten sposób zachowanie utrzymujące problem, wtedy terapeuta komunikując pacjentowi, iż rozwiązanie problemu zależy od jego powolnego działania, usuwa u pacjenta poczucie działania pod presją czasu. Mówi na przykład: „Proszę nie robić czegoś, co mogłoby spowodować poprawę”. Zalecenie to wymaga wiarygodnego uzasadnienia, na przykład, że zmiana, nawet korzystna , wymaga przystosowania się do niej lub że trzeba stopniowo, krok po kroku określić, jak duża zmiana byłaby optymalna. Po drugie, gdy pacjent pozostaje bierny i nie podejmuje działania zalecanego przez terapeutę, wówczas to samo zalecenie stanowi komunikat nie wprost, że terapeuta nie jest zainteresowany szybkim rozwiązaniem problemu, a z tego wynika, że sam pacjent musi współpracować aktywniej, zamiast liczyć na to, że zrobi to za niego terapeuta.

• 1.5.2. ROZWAŻANIE NIEBEZPIECZEŃSTW ZWIĄZANYCH Z ROZWIĄZANIEM PROBLEMU

• Gdy pacjent nie wykonał zadania i nadal przejawia opór wobec jego wykonania, terapeuta, aby wywrzeć na niego presję, pyta, czy jest on świadom niebezpieczeństw związanych z rozwiązaniem problemu. Na przykład: „Nie musi się pan tłumaczyć z tego, że nie wykonał pan zadania w ubiegłym tygodniu. Możliwe, że to pańska nieświadomość coś panu mówi. Dlatego spytam, czy widzi pan jakieś niebezpieczeństwa związane z rozwiązaniem problemu?”. Terapeuta komunikuje nie wprost, że jeśli pacjent zaniedbuje zadania domowe, terapeuta nie będzie się starał, aby rozwiązać problem. Ta interwencja może być wykorzystana, aby wzmocnić motywację pacjenta do wykonania zalecenia: „Lepiej, żeby się pani nie zmieniała. Gdyby pani funkcjonowała lepiej, mąż nie mógłby panią rządzić i mógłby popaść w depresję”. Można jej też użyć do wzmocnienia zalecenia, aby nie spieszyć się z rozwiązywaniem problemu w wypadku pacjenta, który nadmiernie się stara, aby rozwiązać problem i przez swoje wysiłki problem utrzymuje. Trudno bowiem się spieszyć, rozważając, czy warto podejmować jakąkolwiek zmianę. Jeśli pacjent przyjmie, że poprawa nie oznacza wyłącznie korzyści, ale że ma ona także minusy, to będzie odczuwał mniejszą presję, aby starać się rozwiązać problem.

• 1.5.3. ROZWAŻANIE, JAK NASILIĆ PROBLEM

• Gdy pacjent wykazuje opór przed wykonaniem zalecenia, terapeuta mówi: „Jeśli zrobi pan to, co zaproponuję, mogę zagwarantować, że sytuacja pańska pogorszy się” lub „Nie wiem, co zaproponować, co by panu pomogło, ale przynajmniej mogę dać panu radę, jak pogorszyć pańskie położenie”, po czym dokładnie opisuje to, co pacjent robi, aby rozwiązać problem, a co utrzymuje problem. Uzmysławia mu w ten sposób, jakie działania utrzymują problem oraz fakt, że pacjent ma w tym aktywny udział. Pacjent, zrozumiawszy to, może zachować się w sposób przeciwny do zalecanego. Ta interwencja bywa użyteczna w początkowym okresie terapii wobec pacjenta, który mówi o swoim problemie w sposób niejasny i niekonkretny. Terapeuta wtedy pyta: „Czy wie pan, jak nasilić problem?” lub „Co z pewnością nasiliłoby pański problem?”. Bywa też stosowana pod koniec terapii, po to, aby wzmocnić uzyskaną poprawę, przez uzmysłowienie pacjentowi, jakie jego zachowania utrzymują problem oraz że ma on na to wpływ.

• 1.5.4. INTENSYFIKOWANIE STOSOWANIA BŁĘDNEGO ROZWIĄZANA PROBLEMU

• Gdy pacjent wyraża opór wobec zalecenia, terapeuta prosi go o to, żeby stosował własne rozwiązanie utrzymujące problem jak najczęściej, określając to jako użyteczne dla ostatecznego rozwiązania problemu. Liczy przy tym, że będzie to dla pacjenta awersyjne i nie zechce zalecenia wykonać.

• 1.5.5. ZMIANA STANOWISKA TERAPEUTY Z PRZYZNANIEM ZASŁUG PACJENTOWI

• Gdy pacjent wykonuje zalecenie i nie przynosi to oczekiwanego skutku, gdy wyraża brak akceptacji lub opór wobec zalecenia, albo gdy terapeuta wda się bezwiednie w spór z pacjentem , wtedy terapeuta wycofuje się z przyjętego stanowiska lub zalecenia i przyjmuje inne stanowisko lub formułuje inne zalecenie. Jeśli w trakcie sesji pacjent nie godzi się z opinią terapeuty lub nie godzi się na wykonanie zalecenia, wystarczy, że terapeuta stwierdzi: „Tak, rozumiem”, a następnie zmieni stanowisko. W ten sposób pokazuje, że przyznaje pacjentowi zasługę w zawróceniu go ze złej drogi i skierowaniu na właściwą, co zwiększa poczucie wartości pacjenta i owocuje chęcią do współpracy z jego strony. Jeśli sytuacja taka trwa dłuższy czas, wtedy terapeuta rozpoczyna kolejne spotkanie stwierdzeniem, że sporo myślał o problemie pacjenta od ostatniej sesji i uświadomił sobie, że pominął pewne sprawy lub nie przywiązał dostatecznej wagi do sprawy poruszanej wcześniej. W rezultacie tego dostrzegł, że przyjął zły kierunek działania, podczas gdy sytuacja wymaga zupełnie innego. Uzasadniając potrzebę zmiany kierunku działania, terapeuta może się odwołać do konsultacji z bardziej niż on doświadczonym terapeutą: „Jest pewna sprawa, na którą ekspert zwrócił mi uwagę, a której nie rozumiem, ale on powiedział, że pan to zrozumie”. Jest możliwe, że takie stwierdzenie sprawi, iż pacjent zaakceptuje „tę sprawę”. W poczuciu pacjenta bowiem tworzy on koalicję z szanowanym ekspertem i rozumie coś, czego terapeuta nie może zrozumieć, a to daje mu pozycję przewagi nad terapeutą i poprawia poczucie własnej wartości.

INTERWENCJE KOŃCZĄCE TERAPIĘ

• 1.6.1. USUWANIE OBAWY PRZED NAWROTEM PROBLEMU W CELU ZAPOBIEŻENIA NAWROTOWI

• Gdy pacjent stwierdza, że nastąpiła poprawa, która go zadowala, terapeuta proponuje zakończenie terapii. Jeśli wyraża obawę o to, czy uzyskana poprawa utrzyma się po zakończeniu terapii, terapeuta podejmuje działanie, aby ją rozwiać. Obawa przed możliwością pogorszenia po zakończeniu terapii może działać na zasadzie samosprawdzającej się przepowiedni. Jeśli bowiem pacjent, w obawie o utrzymanie poprawy, zacznie zapobiegać ponownemu wystąpieniu problemu, stosując ponownie własne błędne rozwiązanie, które problem utrzymuje, może sprawić, że problem powróci. Terapeuta określa więc pogorszenie jako zjawisko normalne, którego należy się spodziewać, a nawet więcej, określa je jako pozytywne. Jeśli pacjent przyjmie tę interpretację, wówczas nie będzie się go obawiał i zaakceptuje pogorszenie, gdyby nastąpiło. Na przykład, terapeuta instruuje pacjenta, aby, przynajmniej na pewien czas, zrezygnował ze starań o dalszą poprawę; stwierdza, że zmiana, chociaż pożądana, nastąpiła nazbyt szybko i wyjaśnia, iż poprawa, która następuje pomału, krok po kroku, jest trwalsza; taka stopniowa poprawa umożliwia także stopniowe przystosowywanie się do niej. W tej sytuacji nawet gdyby nastąpiło pogorszenie, to wzrośnie przez to wiarygodność terapeuty i jego wpływ na dalsze leczenie. W przypadku pacjentów, którzy wyrażają duży lęk przed zakończeniem terapii, twierdzą, że stracą to, co zyskali, jeśli zostaną bez pomocy terapeuty, opisana wyżej interwencja może być niewystarczająca. Wtedy terapeuta sugeruje, że byłoby korzystne, aby pacjent znalazł sposób na wyeliminowanie osiągniętej poprawy, przynajmniej na pewien czas. Albo nalega na przynajmniej jedno spotkanie więcej, za dwa lub trzy tygodnie, nawet jeśli pacjent nie będzie odczuwał potrzeby. Czyni to, aby pacjent skoncentrował się na myśli, że ma przyjść na spotkanie, które nie jest konieczne, zamiast szukać oznak nawrotu problemu. Nawet gdyby pogorszenie nastąpiło i to w takim stopniu, że pacjent ponownie zgłosiłby się na terapię, terapeuta utrzymałby w oczach pacjenta wiarygodność i dalsza terapia miałaby dobrą podstawę.

• W przypadku pacjentów, którzy wyrażają wyłącznie zadowolenie z rezultatów terapii, terapeuta także przekazuje im podobne ostrzeżenia i wątpliwości, z których wynika, że nawrót zachowania problemowego jest zjawiskiem spodziewanym, czyli normalnym. Niektórym pacjentom z tej grupy zagraża bowiem pogorszenie z powodu obawy, iż rozczarują terapeutę, która może działać na zasadzie samosprawdzającej się przepowiedni. Gdy taki pacjent słyszy ostrzeżenie, że nie powinien starać się o dalszą poprawę, a nawet powinien doprowadzić do pewnego pogorszenia, uwalnia go ono od takiej obawy. Stosowanie tej interwencji na zakończenie leczenia nie we wszystkich przypadkach jest konieczne. Jednak nawet gdy terapeuta jej nie stosuje, to przynajmniej unika wypowiedzi w rodzaju: „Wiele pan osiągnął. Byłem pewien, że pan jest w stanie to zrobić i jestem pewien, że wszystko będzie w porządku”.

• 1.6.2. PRZYPISANIE PACJENTOWI ZASŁUG W ROZWIĄZANIU PROBLEMU, W CELU WZMOCNIENIA JEGO POCZUCIA WŁASNEJ SKUTECZNOŚCI

• Są pacjenci, którzy uzyskaną poprawę przypisują wyłącznie mądrości, trosce i zdolnościom terapeuty, dyskwalifikując swój własny wkład, i ustawiają terapeutę na pozycji dominacji, siebie natomiast jako mających mniejszą kontrolę nad zdarzeniami w życiu. Taki sposób myślenia powoduje ich podatność na wystąpienie innych, nieprzewidzianych problemów. Ponieważ z powodu przeświadczenia, że bez pomocy terapeuty nie poradzą sobie nie podejmą próby radzenia sobie z problemami. Terapeuta określa zasługi w osiągnięciu rezultatów terapii tak, żeby nie zajmować w nich pozycji dominującej wobec pacjenta. Wskazuje na wkład pacjenta w sukces terapii, na przykład na jego gotowość do podawania informacji oraz ich jasność; gotowość do wykonywania zadań i przyswajania nowych sposobów radzenia sobie z trudnymi sytuacjami w życiu; zgodę, aby inni członkowie rodziny uczestniczyli w terapii. Równocześnie terapeuta pomniejsza wagę własnego udziału w sukcesie: „To nie zdolności, ale fakt, że jestem w korzystniejszej sytuacji, bo nie jestem w środku, ale na zewnątrz zdarzeń”.

• 1.6.3. ODROCZENIE ROZWIĄZYWANIA KOLEJNEGO PROBLEMU W CELU ZWIĘKSZENIA MOTYWACJI PACJENTA

• Czasami pacjent stwierdza, że problem, z którym się zgłosił, został rozwiązany tak, jak tego oczekiwał, ale że chce pracować nad innym problemem. Korzystna jest wtedy przerwa między pracą nad jednym problemem a pracą nad drugim. W przerwie pacjent może przestać uważać, że to, nad czym chciał pracować, stanowi problem, lub może stwierdzić, że problem nie jest dostatecznie uciążliwy, aby inwestować czas, wysiłek i pieniądze w jego rozwiązywanie. Jeśli jednak nie zmieni decyzji, to przerwa da mu okazję do lepszego sprecyzowania problemu, co jest istotne dla jego rozwiązania.

• 1.6.4. ZAAKCEPTOWANIE DECYZJI O WCZEŚNIEJSZYM ZAKOŃCZENIU TERAPII PODJĘTEJ PRZEZ ZADOWOLONEGO Z NIEJ PACJENTA, W CELU UŁATWIENIA MU POWROTU NA TERAPIĘ

• Czasami pacjent decyduje się zakończyć terapię przed wyczerpaniem limitu sesji ustalonego w kontrakcie, nie rozwiązawszy problemu, ale wyrażając pewną satysfakcję z wyników leczenia: „Czuję się lepiej, czuję, iż różne sprawy w życiu układają się lepiej, chcę spróbować radzić sobie sam przez pewien czas i zobaczyć, jak sobie radzę”. Terapeuta nie namawia pacjenta, żeby nie przerywał leczenia, bo wtedy terapia odbywałby się ze względu na terapeutę, a nie dlatego, że pacjent jej potrzebuje. Akceptuje życzenie pacjenta, aby skończyć terapię, co pozwala na bezkonfliktowe rozstanie. Ułatwi to pacjentowi ponowne zgłoszenie się na terapię w przypadku, gdyby stwierdził, że „próbowanie samemu” nie zdaje egzaminu. Jeśli jest przekonany, że problem nie jest rozwiązany w dostatecznym stopniu i że pacjent sam przekona się o tym, wówczas akceptując życzenie pacjenta, aby skończyć terapię, określa to jako tymczasowe wycofanie: „Właściwie zgadzam się, że jest to odpowiedni czas, aby skończyć albo przynajmniej wziąć urlop od terapii”. Wtedy kontynuacja leczenia zwiększa możliwość wpływu na pacjenta, ponieważ przez powrót pacjent przyznaje, że nie docenił znaczenia problemu.

• 1.6.5. ZAAKCEPTOWANIE DECYZJI O WCZEŚNIEJSZYM ZAKOŃCZENIU TERAPII PODJĘTEJ PRZEZ NIEZADOWOLONEGO Z NIEJ PACJENTA, W CELU UŁATWIENIA MU POWROTU NA TERAPIĘ

• Zdarzają się przypadki, że problem nie został rozwiązany, pacjent jednak inicjuje zakończenie terapii, ponieważ jest z niej niezadowolony. „Nie widzę, żeby coś się poprawiło. Kontynuowanie terapii byłoby stratą czasu. Przyszedłem dzisiaj po raz ostatni, żeby powiedzieć, że chcę ją zakończyć. Jeśli widzi pan jakieś powody, dla których powinienem kontynuować, mogę się nad tym zastanowić”. Terapeuta akceptuje życzenie pacjenta, aby zakończyć terapię. Takie zakończenie przynajmniej pozwoli na łatwiejszy powrót pacjenta do terapii po pewnym czasie, gdyby tego potrzebował. Jeśli w tej sytuacji pacjent prosi o radę, co miałby robić, aby rozwiązać problem, terapeuta odmawia: „Biorąc pod uwagę, że nic dla pana nie zrobiłem w ciągu tego czasu, pochlebia mi to, że ma pan jeszcze do mnie tyle zaufania, aby prosić o radę. Muszę rozczarować pana, nie mam żadnych dobrych pomysłów w tej chwili. Poza tym nie ufałbym żadnej radzie, którą bym panu dał, ponieważ prawdopodobnie powtórzyłbym błędy”. Jeśli pacjent w tej sytuacji prosi, aby skierować go do kogoś innego, terapeuta odmawia: „Myślę, że to dobry pomysł, aby uzyskał pan pomoc od kogoś innego, ale wolałbym nie sugerować, kto by to mógł być, ponieważ mogłyby mieć wpływ na to moje nastawienia. Ponieważ nie pomogłem panu, powinien pan zacząć od nowa z kimś, kogo pan wybierze lub przynajmniej z kimś wskazanym przez kogoś innego”.

• 1.6.6. SKŁANIANIE PACJENTA NIEZADOWOLONEGO Z TERAPII, NIE WSPÓŁPRACUJĄCEGO I KOŃCZĄCEGO JĄ PRZEDWCZEŚNIE, DO USTOSUNKOWANIA SIĘ DO PROBLEMU, W CELU ZMIANY JEGO NASTAWIENIA DO TERAPII

• W przypadku gdy pacjent, który wyraża niezadowolenie i sugeruje zakończenie leczenia, nie współpracował, odmawiał wykonywania zadań lub zapominał o nich, czy też stwarzał innego rodzaju trudności, terapeuta akceptuje jego decyzję, ale podaje inne uzasadnienie niż w przypadku pacjenta niezadowolonego, ale współpracującego: „Zgadzam się z panem, że zakończenie terapii jest pożądane, ale nie z powodu ryzyka, że problem nie zostanie rozwiązany, ale ze względu na to, iż jego rozwiązanie mogłoby spowodować nieprzewidzianą zmianę, która mogłaby okazać się dla pana niekorzystna”. Terapeuta, na poparcie swojej opinii, przytacza przykłady braku współpracy, określając je jako przejawy nieświadomej mądrości pacjenta w unikaniu zmiany. Stawia pacjenta w sytuacji, w której musi się on ustosunkować do problemu: albo zgodzić się z wnioskami terapeuty - a wtedy określa problem jako „nie problem” lub nie na tyle uciążliwy, aby kontynuować terapię; albo im zaprzeczyć - a wtedy określa problem jako wymagający rozwiązania. Jeśli zdefiniuje problem jako „nie problem”, będzie mniej się nim przejmował, i w konsekwencji problem się zmniejszy. Jeśli zaś nie zgodzi się z wnioskami terapeuty i określi problem jako problem wymagający zmiany , będzie musiał podjąć wynikające z tego wyzwanie i jeśli będzie kontynuował leczenie z kimś innym, jest bardziej prawdopodobne, że zmieni dotychczasową postawę „Lecz mnie, rzucam ci wyzwanie” na postawę aktywną, wykorzystującą terapię zgodnie z jej celem.

• 1.6.7. SKŁANIANIE PACJENTA, KTÓRY NIE ROZWIĄZAŁ PROBLEMU, A KTÓRY KOŃCZY TERAPIĘ ZGODNIE Z USTALONYM TERMINEM, DO ROZWAŻENIA PRZYCZYN PORAŻKI

• W przypadku, gdy mija termin ustalony w kontrakcie, a problem nie został rozwiązany, terapeuta stawia kończące terapię pytanie: „Co z tego, co zostało lub nie zostało zrobione w terapii przeszkodziło w rozwiązaniu problemu?”. Na przykład: „Jest to nasze ostatnie spotkanie. Nie widzę, by coś zmieniło się w zakresie pańskiego problemu, i nie sądzę, abym panu pomógł”. Jeśli pacjent w odpowiedzi zapewnia: „Ależ skąd, nie powiedziałbym tego. To, że mogłem przychodzić tutaj i rozmawiać z panem, było pomocne”, wówczas terapeuta odpowiada, że ma poczucie, iż mógłby być bardziej pomocny. Taki wstęp ułatwia przejście do pytania o to, co przeszkodziło w rozwiązaniu problemu.

---