ŻYWIENIE KLINICZNE 2006/2007

SEMINARIUM 2:

Ocena stanu odżywienia:

1. subiektywna

2. badanie fizykalne

3. badania biochemiczne

Okolica kłębu => najwcześniejsze oznaki niedożywienia

SEMINARIUM 3: Choroba wieńcowa

Tłuszcze - podstawa w żywieniu

Zalecenia:

1. amerykańskie: < 200mg/d

2. europejskie: < 300mg/d

Nasycone kwasy tłuszczowe:

• bogate w tłuszcze produkty mleczne

• oleje tropikalne

1 nienasycone kwasy tłuszczowe:

• avocado

• orzechy

• oliwa z oliwek, ew. olej z pestek winogron => nie powinno się używać do smażenia, ponieważ powodują wzrost uwodornienia związku

• powodują spadek LDL, spadek cholesterolu całkowitego

• nie mają wpływu na TAG, HDL

najlepszy do smażenia jest olej rzepakowy - zawiera najwięcej omega 3

dużo omega 3 zawierają również ryby

omega3:

• spadek TG

• spadek LDL

• spadek cholesterolu całkowitego

• spadek cholesterolu HDL

omega 6 - na surowo; olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany

omega 6 : omega 3 = 3 : 1, ew. 5 : 1

cukry proste i etanol => wzrost VLDL

fitosterole: soja, oleje sojowe, spadek LDL do 15%

„dieta wątrobowa”:

• lekkostrawna

• dla: chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego

choroby wątroby: dieta ubogobiałkowa - jeśli chory jest „wyrównany”, to tyle białka ile u zdrowego;

profilaktyka encefalopatii: białko pochodzenia roślinnego (mało aromatycznych aa)

niewydolność wątroby: dieta bogatotłuszczowa, nie ma ograniczeń w spożywaniu tłuszczów

dieta typu shunt - niskobiałkowa

arginina i asparaginian ornityny - u chorych z encefalopatią zwiększają urogenezę w cyklu mocznikowym

SEMINARIUM 4: Cukrzyca

1 wymiennik = 10g cukru

Cukru nie zawierają:

• woda

• mięso

• ryby

• jajka

• wędliny

warzywa - znikome ilości

ostre przyprawy zaostrzają apetyt

Anoreksja: raczej młodszy wiek

Bulimia:

• typ przeczyszczający - regularnie

• typ nieprzeczyszczajacy - brak ściśle ustalonych reguł przez pacjentki

• lepsze rokowanie niż anoreksja

• lepsza skłonność do leczenia, do zmian niż w anoreksji

• u ok. 50% dochodzi do całkowitego wyleczenia

SEMINARIUM 5:

Energia Wg zapotrzebowania:

• białko 10-12%

• NKT 0 - 10%

• NNKT 3 - 7%

• Cholesterol do 300mg/dobę; hipercholesterolemia - do 200mg/dobę

• Węglowodany złożone 50 - 70%

• Wolne cukry 0 - 10%

• Błonnik 27 - 40g/dobę

• Sól kuchenna 6g/dobę

Błonnik: warzywa, owoce, produkty zbożowe, pełnoziarniste (ciemny chleb)

1 średnie jajko (żółtko) = 180mg CH

NKT = nasycone kwasy tłuszczowe - z produktów zwierzęcych, mięso, nabiał

NNKT = niezbędne - „ -

• Jednonienasycone: oleje roślinne, oliwa z oliwek, olej rzepakowy = > dobre do smażenia

• Wielonienasycone: omega 3 (ryby, oleje, produkty roślinne), omega 6

Nadciśnienie tętnicze: ograniczenie soli w diecie

Zapotrzebowanie kaloryczne w zależności od wykonywania pracy :

Leżący: 20 - 25kcal/kg

Niepracujący: 25 - 30kcal/kg

Pracujący: 30 - 40kcal/kg

Ciężko pracujący: 35 - 70kcal/kg

1g białka - 4kcal ( 60% zwierzęce, 40% roślinne, gł. Źródło to ryby )

1g węglowodanów - 4kcal => złożone , żytnie, razowe pieczywo, ew. graham

1g tłuszczu - 9kcal

Alkohol - 7kcal

Przeciętny mężczyzna może wypić 2 drinki w ciągu doby, kobieta - 1.

Drink:

170 ml wina

50 ml wódki

450 ml piwa

PIĘTRA - jakie gdzie jest w piramidzie - ZAL!!!

Dieta Kobiety w ciąży:

• Dzieci z niską masą urodzeniową: źle odżywiona matka, większa szansa na rozwinięcie otyłości. Im mniejsza masa ur. Dziecka tym większe ryzyko otyłości późnej w wieku starszym.

• Powinna przytyć do 12kg (120% należnej masy ciała)

• Zwiększenie kaloryczności diety o 300 kcal / dobę ( pod postacią dodatkowych porcji nabiału oraz warzyw i owoców)- 2.300 kcal/ d

• Zwiększenie spożycia białek ( 1,2-1,3 g/ kg/ d) , Ca++ ( 1200 mg), Fe ( 26 mg) i wit. (szczególnie kwas foliowy)

• Zakaz odchudzania się zarówno przed jak i w czasie ciąży

• Zakaz picia alkoholu i ograniczenie picia mocnej kawy

Ciąża nieletnich:

1. rośnie ryzyko zatrucia ciążowego, anemii, porodów przedwczesnych, niskiej masy urodzeniowej dziecka, śmierci dziecka lub matki

2. dzienna dieta powinna dostarczać 2500 - 2700kcal/d

3. podaż białka zależy od wieku kobiety i wynosi 1,5 - 1,7g/kg/d, wapnia 1600mg/d, żelaza 30 - 60mg/d

normalnie 0,8 - 1,0g białka/kg mc

czynniki sprzyjające powstaniu złego stanu odżywienia w czasie ciąży:

1. doustne leki antykoncepcyjne

2. nie osiągnięta dojrzałość płciowa

3. cukrzyca

4. wielorództwo

5. ciąża mnoga

6. niska waga przed zajściem w ciążę

7. niedostateczny przybór wagi w czasie ciąży

8. otyłość

9. niski status ekonomiczny

10. palenie tytoniu, alkoholizm, uzależnienie od leków, narkomania

charakterystyczny fenotyp dziecka z zespołem poalkoholowym - duże wady

U kobiety w ciąży w przypadku cukrzycy stosuje się tylko insulinę + dietę

Cukrzyca ciężarnych :

1. cukrzyca ciążowa- w warunkach obciążenia przemiany materii jakie występują w ciąży test obciążenia glukozą - wypada dodatnio

2. cukrzyca typu I

3. cukrzyca typu II

Powikłania cukrzycy w ciąży:

1. wielowodnie

2. obrzęki u matki

3. wczesne i późne gestorzy

4. większa skłonność do zakażeń dróg moczowych

Karmienie piersią do 6 m-ca, później dodaje się pokarmy i pierś do roku. Nie ma potrzeby dopajania dziecka podczas karmienia piersią.

Laktacja:

Kalorie:

500 kcal/dobę w pierwszych 3 m-cach!!

800kcal/dobę, w następnych m-cach (100kcal/100ml mleka)

Białko: + 20g/dobę

Karmienie piersią a otyłość :

Im dłużej karmienie piersią, tym mniejsza szansa na rozwój otyłości u dziecka.

Błędem jest dosładzanie mleka sztucznego.

Gluten - od 10 m-ca

Karmienie nocne - stymulacja laktacji

Dieta w czasie laktacji:

1. zapotrzebowanie na kalorie wzrasta o 500 kcal/d (energia potrzebna w tym okresie uzyskana jest w wyniku lipolizy, co wiąże się z utratą masy ciała)

2. wskazane jest spożycie dodatkowo 20 g białka (70% spożytego białka przekształca się w białko mleka)

3. zaleca się spożywanie o 400 mg więcej wapnia oraz dodatkowo wit D3 ok. 6 mikrogramów dodatkowo wit. D3

4. należy dużo pić wodę mineralną niegazowaną, herbaty owocowe lub ziołowe, mleko

5. należy unikać produktów nieświeżych, niskiej jakości, konserwowanych, sztucznie barwionych, z dużą zawartością soli, cukru

6. produkty takie jak czosnek czy cebula mogą zmienić smak mleka na bardziej intensywny, który dzieciom nie zawsze odpowiada

7. należy ograniczyć ilość słodyczy, ponieważ dostarczają pustych kalorii

8. należy unikać znacznego spadku masy ciała, zwłaszcza w pierwszych miesiącach laktacji

9. zabrania się stosowania diet odchudzających, a diety eliminacyjne u matki stosowane z powodu alergii u dziecka powinny być konsultowane z lekarzem

10. należy unikać używek (mocna herbata lub kawa, alkohol, nikotyna)

11. suplementacja preparatami mineralno - witaminowymi przy zachowaniu dobrze zbilansowanej diety nie jest konieczne

Alergia pokarmowa:

• ciemieniucha

• refluks

• nawracające zap. ucha środkowego

• wysypki

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: duża ilość śluzu w kupce, stolce zielone, z krwią

• nie zawsze objawy z przewodu pokarmowego

Hydrolizaty w alergii mleka krowiego :

Nutramigen - u dzieci z dużą alergią pokarmową

Babilon pepti - u dzieci z alergią o mniejszym natężeniu

Objawy alergii :

• stolce z dużą ilością śluzu !!, ew. krwawiące , zielona galaretka

• wysypki ( poza p/ pokarmowym !!! )

• zapalenie ucha środkowego

Problem	Leczenie
Ropień	Reakcja zdarza się rzadko, zwykle jest spowodowana nieodpowiednim leczeniem zap. sutka. Rozważyć punkcje lub nacięcie i sączkowanie.
Zap. sutka	Zalecić odpoczynek, ciepło, masaże, inne pozycje karmienia, częste przystawianie do piersi, podać antybiotyki, których spektrum działania obejmuje St. aureus, przez min 10 dni; nie jest wskazaniem do odstawienia karmienia piersią.
przekrwienie	Zalecić ręczne ściąganie lub wypompowywanie, łagodne ciepło może złagodzić ból w okolicy otoczki przed karmieniem. Zimno jest najlepszym lekarstwem po karmieniu.
Bolesne	Zalecić pacjentkom unikanie mydła i maści, zademonstrować właściwe przyswajanie i pozycję dziecka
Zastój kanałów mlecznych	Zalecić odpoczynek, masaże, ciepło, masaże, inne pozycje karmienia, częste przystawianie do piersi. Różnicowanie diag. Od torbieli mlecznej i zapalenia sutka.
Brodawki wklęsłe	- rozpoznać przed porodem; zalecać kapturki brodawkowe; kapturki mogą zupełnie zniechęcić kobiety przed karmieniem; lepiej jest podczas ciąży przedyskutować po porodzie za pomocą pompki

Żółtaczka:

• fizjologiczna

• patologiczna

Karmienie piersią => dziecko ma prawo być dłużej żółte; wysoka bilirubina wolno spada

1. ściągnąć mleko, przegotować, podać

2. 1 - 2 doby na żywienie sztuczne

Najczęstsze problemy

Problem	Leczenie
Kobiety zależne od pracy	Przyuczyć pacjentkę na temat różnych pomp ściągania pokarmu i innych urządzeń, wspierać i zachęcać do używania pomp w pracy
Infekcje grzybicze	Leczyć piersi za pomocą miejscowych środków przeciwgrzybicznych i p.o. dziecko nystatyną

Lekarstwa- ocenić potrzebę, wybrać lekki bezpieczne podczas karmienia

Zalety karmienia piersią:

1. zmniejszenie ryzyka alergii

2. zmniejszenie ryzyka rumienia pieluszkowego

3. lepsza przemiana cholesterolu

4. odpowiada składowi pokarmu kobiecego optymalne do rozwoju

5. korzystny wpływ na rozwój odporności

7. rzadkie występowanie otyłości u dziecka

8. wpływ na rozwój intelektualny dziecka w późniejszym okresie życia

9. jałowość, świeżość i dostępność pokarmu w każdej sytuacji

10. silne więzy między matką i dzieckiem

do 5 dnia siara - dużo p/c i białka

wit. D3: 400jm !! ( 1 kropla wit. D3)

Przedawkowanie D3: częściej kamica

Nowe zalecenia/propozycje - nie weszły w użycie: 4 - 6mż - gluten

Wprowadzenie produktów bezmlecznych :

4mż - owoce

5mż - warzywa

6mż - mięso

7mż - rosół i żółtko

9mż - biszkopt bezglutenowy

10mż - gluten i wędliny

11mż - całe jajko i twarożek

Istotna jest regularność posiłków - 3 podstawowych, dwóch dodatkowych oraz przekąsek - kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych

Dzieci starsze - urozmaicanie posiłków

Wiek podeszły - zmiany w zapotrzebowaniu energetycznym z wiekiem

Wiek (lata)	M kcal/dzień	K kcal/dzień
51 - 59	2550	1900
60 - 64	2380	1900
65 - 74	2330	1900
> 75	2100	1810

Starsi - zapotrzebowanie na białko + wit. Trochę zwiększone bo złe wchłanianie ; dieta normalna ale urozmaicona

Nietolerancja laktozy - biegunki po surowym mleku

Zapotrzebowanie na białka, witaminy większe niż u zdrowego ze względu na gorsze wchłanianie!!

Ca: 1000 - 1200mg/dobę

Antyoksydanty:

• flawonole - kwercetyna

• flawonoidy

• Wit C, E

• Antocyjany

• Oenina

• Kwas kumarowy

• Kwas ferulowy

• lykopen

• Naturalne źródło - owoce, warzywa - 0,5 - 1kg owoców i warzyw dziennie

Nietolerancja pokarmowa

• nie jest równa alergii pokarmowej !!

• nie ma związku z układem odpornościowym= immunologicznym ( alergia - zjawiska immunologiczne )

• objawy prawie identyczne jak w alergii , ale inny mechanizm!

• Produkty zawierające aminy katecholowe (histamina, tyramina)

• U osób predysponowanych

Banany, czekolada - bogate w histaminę - u osób predysponowanych mogą wywołać omdlenia, spadek ciśnienia

Alergia krzyżowa: uczulenie na pyłki i składniki pokarmowe; u 1 osoby występuje alergia na kilka rzeczy np.: białko mleka krowiego + seler

Alergia białka mleka krowiego -> nietolerancja selera przez dzieci

1. mleko krowie - najsilniej beta- laktoglobulina

2. białko jaja kurzego

3. białko ryb, owoce morza

4. białko soi

5. orzechy ziemne

6. owoce cytrusowe, kiwi, truskawki, poziomki

7. pszenica

8. barwniki i konserwanty

9. czekolada

Alergia na białko mleka krowiego

Dieta polega na:

• całkowitym wycofaniu z diety mleka krowiego i jego przetworów aż do 2 r.ż.

• stosowaniu mlekozastępczych mieszanek opartych na hydrolizatach białkowych z wykluczeniem preparatów sojowych

• najlepszym lekiem jest mleko kobiece

• po 2r.ż. wystawić na ekspozycję i czekać na pojawienie się objawów niepożądanych; jeśli się pojawią to odstawić i znów spróbować po 0,5 roku ; tolerancja może powrócić ok. 10 r.ż. !!

świecące, szorstkie, czerwone policzki

Żywienie dzieci z alergią na białko mleka krowiego :

wysypki w okolicy zgięć łokciowych, podkolanowych => 1. hydrolizaty (odp. w teście na ZAL), 2. a ew. !! mleko sojowe - można, rzadko; nie mleko kozie, bo te dzieci są często uczulone na białko mleka krowiego, białko sojowe.

Choroba trzewna:

• choroba do końca życia

• pojedyncze przypadki w okresie dojrzewania /wyzdrowienia ???

• wykluczenie : pszenica, żyto, jęczmień, owies

• tak: kukurydza, ryż

• owies - małe dawki można stosować

• znać objawy !!

Zespół trzewny:

• wtórny do procesu w jelicie

• po wyleczeniu choroby podstawowej z okresowej nietolerancji glutenu można powrócić do wprowadzenia glutenu

Fenyloketonuria:

Zapotrzebowanie

Wiek (lata)	M.c. (kg)	Białko (g)	Phe (mg)	Energia (kcal)
1 - 2	10 - 12	33 - 36	300	1100 - 1260
2 - 3	12 - 15	36 - 42	300	1380 - 1500
3 - 5	15 - 18	42 - 45	300	1500 - 1620
5 - 8	18 - 25	45 - 50	325	1620 - 2000

Dieta nie polega na tym, że eliminuje się Phe, ogranicza się ją !!!

Po stwierdzeniu po badaniu przesiewowym już stosujemy dietę, gdyż opóźnienie wywoła wzrost ryzyka upośledzenia umysłowego.

Nie można całkowicie wyeliminować z diety fenyloala tylko trzeba ją ograniczyć !!

Dieta w 85% zapotrzebowania na wszystko ( białko, kcal) pokrywana jest przez hydrolizaty , tylko 15% to normalne jedzenie.

Powikłania nieleczonej fenyloketonurii:

• niedorozwój umysłowy

• zaburzenia neurologiczne (uogólnione drgawki, drżenie kończyn, wzmożone napięcie ruchowe)

• małogłowie

• skłonność do zmian skazowych i zapalnych na skórze

• „mysi” zapach moczu

• Wymioty

• Upośledzenie rozwoju fizycznego

• Niedobór melanin

Leczenie fenyloketonurii

- dieta oparta głównie na ubogich w fenyloala gotowych preparatach - hydrolizatach białkowych krowich

- w diecie uzupełniającej:

• Produkty zabronione: mięso, wędliny, drób, jaja, mleko, zboże, orzechy, czekolada

• Produkty ograniczone: masło, margaryna, warzywa, owoce, ryż, dżem, wypieki

• Produkty dozwolone: oleje, cukier, miód, wody mineralne, cukierki

SEMINARIUM: 7 OTYŁOŚĆ

BMI:

• 18,5 - 25 - norma

• < 18,5 - niedożywienie

• 25 - 30 - nadwaga

• > 30 - otyłość

• > 40 - otyłość olbrzymia

Trendy współczesnej cywilizacji

• Oboje rodzice w pracy

• Dłuższy czas pracy

• Mniej czasu na jedzenie - bary szybkiej obsługi („Fast ford”)

• Łatwe gromadzenie o przechowywanie żywności (lodówki)

• Porcje XXL

• Mniej czasu na wspólne jedzenie w gronie rodzinnym - gdzie szukać wzorców?

• Siła reklamy, media

• Społeczeństwo - „trzech foteli” (fotel w pracy, w samochodzie, przed telewizorem)

Definicja otyłości

• Przewlekła choroba ograniczająca jakość życia oraz zwiększająca ryzyko chorób i zgonu

• Przekraczająca normę masa ciała wynikająca z nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej

• Nadmierne ilości TAG w tkance tłuszczowej

Prawidłowa Ilość tkanki tłuszczowej :

Kobiety: 20 - 30%

Mężczyźni: 10 - 20%

Wartości te dotyczą osób nie uprawiających systematycznie sportu:

Ilość tkanki tłuszczowej u osób bardzo aktywnych sportowo:

Kobiety: 8 - 12%

Mężczyźni: 4 - 5%

Metody oznaczania ilościowego tkanki tłuszczowej:

• Grubość fałdu skórnego

• Bioimpedancja

• Pomiar absorbancji światła w podczerwieni

• Metody izotopowe

• TK, MRI, USG

ZAL !!! do oznaczania pomiaru ilościowego tkanki tłuszczowej służy fałd tłuszczowy, a nie obwód ramienia

Otyłość:

• Hiperplastyczna- nadmierna ilość adipocytów

• Hipertroficzna - normalna ilość adipocytów obładowana TG

• Mieszana

Rozkład tkanki tłuszczowej :

Otyłość typu męskiego: brzuszna = trzewna= androidalna - szybciej dochodzi do rozwoju zespołu metabolicznego X; większe ryzyko powikłań sercowo- naczyniowych , zespołu metabolicznego; jest gorsza

Otyłość typu żeńskiego= kobieca = biodrowo- posladkowa - zdrowsza

Tkanka tłuszczowa trzewna odmienna metabolicznie od tkanki tłuszczowej podskórnej

Otyłość brzuszna: ZAL!!!

Kobiety: obwód w talii > 88cm (ATP III)

> 80cm (IDF)

Mężczyźni: obwód w talii > 102cm (ATP III)

> 94cm (IDF)

ZAL !!! - ATP III - zespół metaboliczny :

• Obwód talii

• TAG ≥ 150mg/dl

• HDL - CH

• Ciśnienie tętnicze ≥ 130/85mmHg

• Glikemia na czczo ≥ 110mg/dl

Rozpoznanie > 3

Zespół metaboliczny IDF :

• Obwód talii ( M> 94 cm, K> 80 cm ) !! oraz 2 z 4 :

• TAG ≥ 150mg/dl (1,7 mmol/l)

• HDL - CH M: < 40mg/dl (mmmol/l), K: < 50mg/dl (1,3mmol/l)

• Ciśnienie tętnicze > 130/85mmHg

• Glikemia na czczo > 100mg/dl (5,6 mmol/l) !!

Dane epidemiologiczne :

- nadwagę lub otyłość stwierdza się u 53% Polaków

- 48% K

- 58% M

Rozpowszechnienie nadwagi i otyłości w zależności od rasy i grup etnicznych w USA:

1. mężczyźni:

• biali 61

• pochodzenia meksykańskiego 63,9

• afro-amerykanie 56,5

2. kobiety:

• białe 49,2

• pochodzenia meksykańskiego 65,9

• afro-amerykanie 65,8

Polski Projekt 400 miast

• dziewczynki: nadwaga u 11,04%, otyłość u 5,82%

• chłopcy: nadwaga u 9,74%, otyłość u 6,69%

Etiologiczna klasyfikacja zespołu otyłości :

• otyłość bezpośrednio uwarunkowana genetycznie

• podwzgórzowa - zmniejszenie napędu sympatykomimetycznego, hiperinsulinemia, guzy mózgu, stany zapalne mózgu, urazy mózgu, zabiegi chirurgiczne

• objawy endokrynopatii

• otyłość polekowa: poch. Fenotiazyny, kortykosteroidy, poch. Estrogenu i progestagenu, leki uspokajające, przedawkowanie insuliny w przewlekłej insulinoterapii, cyproheptadyna

• otyłość wynikająca z braku umiejętności „radzenia sobie” ze stresem cywilizacyjno - społecznym: … adaptacja do stresu cywilizacyjnego (otyłość psychoreaktywna, często nerwicowa)

• otyłość z braku wysiłku fizycznego: zdobycze cywilizacji, przewlekłe choroby, niepełnosprawność ruchowa, starzenie się

• otyłość z wadliwej alimentacji - spożywanie pokarmów zawierających dużo tłuszczów nasyconych i węglowodanów prostych

Tkanka tłuszczowa już nie tylko magazyn energii

Aktywny metabolizm

Adiponektyny + miejsce metabolizmu hormonów (steroidów)

Działanie autokrynne i parakrynne działanie endokrynne (interakcje z układem dokrewnym, nerwowym, odpornościowym)

Otyłość - Nie ma się osteoporozy

Hormony produkowane przez tkankę tłuszczową

Cytokiny + białak związane z cytokinami	Leptyna ( hamowanie łaknienia ) TNF alfa ( insulinooporność) IL 6 ( j.w.)
Białka związane z układem krzepnięcia	PAI-1 Czynnik tkankowy
Składowe dopełniacza i białka związane z układem dopełniacza	Adipsyna Adiponeksyna ( insulinowrażliwość)
Lipidy i białka związane …
Enzymy związane z metabolizmem hormonów steoroidowych	Aromataza zależna od cyt P 450
		DH 17 b hydroksysteroidowa
		DH 11 b hydroksysteridowa typu 1
Białka układu RAA	Angiotensyna (retencja sodu)
Inne białka hormonalnie czynne	Rezystywna (insulinooporność)
		apelina
		wisfatyna

LEPTYNA - u osób otyłych jest jej dużo ale występuje leptynooporność; działanie leptyny- tłumi poczucie głodu

Adiponeksyna- jest jej mało; odpowiada za insulinowrażliwość

Kontrola spożywania pokarmów za pośrednictwem hormonów przewodu pokarmowego:

• powodujące zakończenie posiłku - sygnały sytości:

• cholecytokinina - tłumi poczucie głodu

• peptyd PYY

• peptyd glukagenopodobny - 1

• stymulujące łaknienie:

• grelina - produkowana w żołądku, ale nie tylko

ZAL !!! Wzrost leptyny ( koreluje z masą ciała ) ale istnieje leptynoopornośc ( jak w cukrzycy- insulinoporność ) - tłumi uczcuie głodu ale jest leptynooporność.

Układ kannabinoidowy

Rec CB1 i CB2

OUN

Tkanki obwodowe (tkanka tłuszczowa, przewodu pokarmowego, mięśnie, wątroba)

(spadek masy ciała, obwodu talii, TG, LDL, insulinooporności, wzrost HDL)

Spadek ryzyka zespołu metabolicznego

Podłoże genetyczne otyłości:

• rodzice o prawidłowej masie ciała: < 10% ryzyka otyłości u dzieci

• 1 z rodziców otyłe: 50% ryzyka otyłości u dzieci

• 2 z rodziców otyłych: 80% ryzyka otyłości u dzieci

Otyłość:

• Czynniki genetyczne - dziedziczenie wielogenowe, 1 genowe

G- hGH deficyt

E - energy expanditure decrease

N - nutrition abnormal

E

T

I

C

S - niedobór napędu adrenergicznego

• Czynniki środowiskowe

Fenotypy otyłości:

• Otyłość z prawidłowym profilem metabolicznym

• otyłość z wysokim czynnikiem ryzyka zaburzeń metabolicznych

• otyłość u osób z niskim BMI (< 25)

Otyłość u osób z niskim BMI < 25 :

• częstość 13 - 18% (20 - 40r.ż)

• BMI < 25

• Odsetek tkanki tłuszczowej powyżej 25% u mężczyzn i powyżej 35% u kobiet

• Depozyty tkanki tłuszczowej > 100 (130)cm2 w TK

• Niska beztłuszczowa masa ciała

• Insulinooporność, TG > 150, nieco podwyższone ciśnienie tętnicze

• Niska masa urodzeniowa ciała, niska masa ciała w 1r.ż.

• Obniżony powysiłkowy wydatek energetyczny

• Zmniejszone magazynowanie tłuszczu w tkance tłuszczowej (gromadzenie tłuszczu w niefizjologicznych magazynach - mięśnie, wątroba)

Hipoteza niedożywienia płodowego

Upośledzenie odżywiania płodu

Upośledz. Zmniejszenie zaburzenie zmniejszenie odżyw. narządów masy kom. b rozwoju naczyń liczby nefronów

insulinooporność

Cukrzyca typu 2 nadciśnienie tętnicze

Zespół metaboliczny

Społeczeństwo pierwotne -> okresy głodu , niedoboru zywności -> max sparwność przemiany energii , insulinooporność mm.

społeczeństwo ciągła dostępność ograniczenie sprawności przemiany energii:

„cywilizowane” → żywności, nadmiar → insulinooporność, hiperinsulinomia

Zespół metaboliczny

Czynniki psychologiczne i behawioralne :

1. nocni szperacze

2. zjadacze konwersyjni

3. wypijanie płynów

4. zjadacze paroksyzmalni

5. okolicznościowi żarłocy

6. przekarmieni rekonwalescencji

7. uparci badacze - wiedzą sporo o diecie, ale nie stosują tej wiedzy w praktyce, używają dziwnych diet, pragną natychmiast wyników

Rola reklam i mediów:

• wpływ na preferencje, zmniejszenie aktywności fizycznej, spożycie posiłków przy TV

• dziecko - 4-5 h / d przed TV

• dziecko -40.000 reklam/ rok

• USA- 200 mld dolarów / rok rynek prod. Spożywczych

• UK - 95% reklam skierowanych do dzieci gromadziło produkty o bardzo dużej zawartości tłuszczu

• Szkoła - sklepiki, automaty ze słodyczami i słodkimi napojami gazowanymi

• Sponsoring - duże koncerny spożywcze i sieci Fast ford - sponsorami największych klubów sportowych

2003r. wg WHO i FAO - reklamy skierowane do dzieci mogą sprzyjać powstawaniu u nich otyłości.

Zmiana świadomości wśród klientów -> można być lepszym i oryginalniejszym

Aktywność fizyczna

• Era paleolityczna

• Aktywność fizyczna (1000kcal)

• Z pożywieniem (3000kcal)

1:3

• Współczesny człowiek

• Aktywność fizyczna (300kcal)

• Z pożywieniem (2100kcal)

1:7

• Brakuje 400 kcal = aerobowy wysiłek fizyczny (45 - 60min/doba)

• Jakakolwiek aktywność fiz. Jest lepsza niż żadna:

• unikanie wind, schodów ruchomych

• ręczne mycie samochodu

• Wysiadanie o 1 przystanek wcześniej

• Ćwiczenia, które nie sprawiają trudności i są dla pacjenta przyjemne

Aktualnie dopuszczone leki:

• Sybutamina (Meridia)

• Tłumi poczucie głodu

• Działa na OUN - hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i NA

• Zwiększa termogenezę, poprawia przemianę materii

• Stosuje się 1 tabl. xna dobę

• Działania niepożądane: uczucie zmęczenia, zaparcia, tachykardia, bóle głowy, suchość w ustach, bezsenność

• Orlistat (Xenical)

• Inhibitor lipazy trzustkowej i żołądkowej - zmniejsza hydrolizę TG = resorpcję monoglicerydów i kwasów tłuszczowych

• Bez istotnego wpływu na amylazę, trypsynę, chymotrypsynę

• Działa wyłącznie w przewodzie pokarmowym

• Powoduje, że nie wchłaniają się tłuszcze -> biegunki tłuszczowe

• DN: gorsze wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, wzdęcia, wieksza ilość stolców

Czekolada -> wzrost serotoniny

Inne leki zmniejszające wagę :

P/ wskazane :

• Diuretyki

• Fenterina

Nie zalecane:

• Metformina

• Akarboza

Tylko u cukrzyków

Restrykcja - gastric banding, gastroplastyka pionowa, zmniejszenie objętości żołądka do 20 - 25ml

Opaski:

• Odwracalne

• Zakłada się laparoskopowo

• Dieta

• Dla osób zdyscyplinowanych

• Skuteczność oceniana niżej niż pomniejszanie żołądka

Restrykcja i melabsorpcja - gastric bypass (long/short limb); przez całe życie suplementacja wit. B12, Fe, Ca

ZAL !!

• Głód - poziom insuliny i glukagonu

• Dieta w leczeniu zachowawczym w PNN

• Dieta w leczeniu dializowanego z zap. otrzewnej

• Leczenie zespołu nerczycowego

• Leczenie osób z wysokim poziomem potasu - czego nie jeść

• Choroby nerek - dużo fosforanów, więc czego nie jeść

• Gdzie występują kwasy omega 3

• Jednonienasynone kwasy tłuszczowe

• Norma cholesterolu - do 300mg

• Norma cholesterolu w hipercholesterolemii - do 200mg

• Leptyna

• Zespół metaboliczny = z czego się składa; obwody

• Obwód ramienia koreluje z mięśniami

• Fałd skórny koreluje z ilością tkanki tłuszczowej

• przed dializą - ubogobiałkowa dieta.

• Dializa - bogatobiałkowa dieta, ubogofosforanowa (nie jeść nabiału, słonecznika, morskich ryb),

• jeśli pacjent ma tendencję do hiperkaliemii, to ograniczyć źródła potasu (owoce, warzywa),

• jeśli pacjent ma tendencję do hipokaliemii, to łyka tabl z potasem

---