Żywienie kliniczne

11.10.2010r.

semestr V

ŻYWIENIE KLINICZNE W CHOROBACH ŻOŁĄDKA

Budowa i czynnośd żołądka:

- pod względem anatomicznym: wpust, dno, krzywizna większa i mniejsza, kąt, częśd odźwiernikowa,
odźwiernik

- pod względem histologicznym: błona śluzowa (z tkanką podśluzową i mięśniówką), blona
mięśniowa, otrzewna
- gruczoły:

- wpustowe – komórki śluzowe i okładzinowe (kwas solny, czynnik Castle)

- właściwe (dno i trzon) – komórki główne srebro chłonne (endokrynne), szyjkowe (dzielące

się, odnowa błony śluzowej)

- odźwiernikowe – komórki śluzowe, srebro chłonne główne, G (gastryna).

Funkcje żołądka:

- czynnośd ruchowa:

- sok żołądkowy 2-2,5l

- pH ok. 2

- gastryna pobudza wydzielanie NaCl i pepsyn

- funkcja ochronna – śluz

- prostaglandyny pobudzają

- pH 6,8-7

- trawienie

- faza mózgowa wydzielania (zmysły)

- faza żołądkowa (rozciąganie, chemoreceptory)

- sekretyna – pobudzenie trzustki-węglowodany-neutralizacja treści dwunastnicy

Diagnostyka:
- endoskopia
- RTG
- TK

- USG
- endoskopowa ultrasonografia
- diagnostyka bakteriologiczna:

- test ureazowy

- badanie serologiczne

- test oddechowy, mocznik znakowany

13

C,

14

C -> CO

2

- BAO (5mmol HCl/h)
- MAO – po pentagastrynie (5-30mmol/h)

Żywienie w chorobie wrzodowej żołądka

Przyczyny choroby:

- Tworzenie się ubytków w błonie śluzowej żołądka lub dwunastnicy (połączona z odźwiernikiem
żołądka)

- Ubytki zlokalizowane są najczęściej w okolicy odźwiernika żołądka lub w opuszce dwunastnicy
- 75% wrzodów żołądka i 95% wrzodów dwunastnicy jest spowodowanych przez bakterie
Helicobacter pylori.

Żywienie kliniczne

11.10.2010r.

semestr V

- Bakteria ta towarzyszy wrzodowi żołądka i dwunastnicy, a także zapaleniu błony śluzowej żołądka,
odgrywa rolę w patogenezie raka żołądka

- Wykrywana także u zdrowych osób,
- Do zakażenia często dochodzi w dzieciostwie; infekcja nieleczona może trwad przez całe życie
- Źródłem zakażenia są wydzieliny i wydaliny z przewodu pokarmowego

- Zakażeniu sprzyjają: niski poziom higieny oraz trudne warunki bytowe.

Helicobacter pylori:

- Zagnieżdża się w części odźwiernikowej żołądka pod warstwą śluzu

- Po czasie migruje do dwunastnicy i wyższych partii żołądka

- Adaptuje się do kwaśnego środowiska, uwalnia enzymy, m.in. ureazę, która rozkłada mocznik
(składnik płynów ustrojowych) na amoniak i dwutlenek węgla. Jony amonowe tworzą wokół bakterii
środowisko alkaliczne, umożliwiają im przeżycie i rozmnażanie
- Szczepy bakteryjne wytwarzają różne czynniki wywołujące stan zapalny żołądka, w wyniku którego
powstają owrzodzenia
- Zakażenie tą bakterią narusza ochronną barierę błony śluzowej, prowadzi do zwiększonego
wydzielania kwasu solnego.

Wykrywanie infekcji Helicobacter pylori:

- Test ureazowy- zmiana zabarwienia krążka diagnostycznego z żółtego na czerwony pod wpływem
jonów amonowych uwalnianych z mocznika rozkładanego przez ureazę bakteryjną.

- Badania histologiczne – materiał do badania pobierany jest metodą gastroskopii

- Wykonywane są również testy krwi na antyciała i testy moczu .
Leczenie infekcji: antybiotyki, leki hamujące wydzielanie żołądkowe i osłaniające błonę śluzową.

Inne czynniki sprzyjające powstaniu choroby wrzodowej:

- Długotrwałe napięcia nerwowe

- Palenie papierosów
- Nadużywanie alkoholu

- Błędy dietetyczne

- Nieregularnie spożywane posiłki

- Predyspozycje rodzinne (występowanie choroby wrzodowej u wielu osób może nie polegad na
zjawiskach genetycznych, ale na przenoszeniu infekcji Helicobacter pylori z rodziców na dzieci).
Powyższe czynniki wpływają na zwiększone wydzielanie soku żołądkowego

Objawy - Głównym objawem choroby wrzodowej jest ból lub dyskomfort w nadbrzuszu (czyli dołku
podsercowym), pojawiający się w 1 do 3 godzin po posiłkach. Bóle często ustępują po spożyciu
pokarmu lub przyjęciu leków zobojętniających kwas solny. Często występują w nocy, budząc chorego
ze snu. Ból zazwyczaj ma charakter tępy i dokuczliwy, może utrzymywad się przez kilka dni lub
tygodni. Należy pamiętad, że nierzadko choroba wrzodowa nie daje żadnych dolegliwości. Jej
istnienie sygnalizuje wtedy dopiero wystąpienie powikłania choroby. Inne dolegliwości (nudności,
wymioty, odbijania, brak łaknienia, zgaga, niesmak w ustach, chudnięcie) również mogą byd związane
z obecnością choroby wrzodowej, ale nie są charakterystyczne wyłącznie dla niej. Nazywane są one
objawami dyspeptycznymi.

Zalecenia żywieniowe:
W leczeniu dużą wagę przywiązuje się do leczenia farmakologicznego.

Żywienie kliniczne

11.10.2010r.

semestr V

- Dieta pełnowartościowa, odpowiednia ilośd białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin i soli
mineralnych, zgodnie z przyjętymi normami dla ludzi zdrowych.
- Zalecenia żywieniowe ustalone powinny byd indywidualnie dla każdego chorego

- Z diety należy wykluczyd pokarmy nasilające dolegliwości, powodujące bóle brzucha, wzdęcia,
odbijania, zgagę.

- Stosowana dieta łatwo strawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku
żołądkowego
- Potrawy duszone, gotowane, pieczone w folii zamiast smażonych.

- Przeciwwskazane spożywanie potraw mocno przyprawionych. Warto ograniczyd niektóre
przyprawy pieprz, papryka, musztarda, gorczyca, chili, curry, ocet, marynaty).
- Unikanie kawy, herbaty. Kawa i mocna herbata silnie pobudzają wydzielanie soku żołądkowego.
- Przeciwwskazane spożywanie alkoholu i palenie papierosów.
- Przeciwwskazane spożywanie pokarmów ciężkostrawnych, wzdymających, długo zalegających w
żołądku (nasiona roślin strączkowych, kapusta, pieczywo ciemne, wędzone wędliny, ryby wędzone,
niedojrzałe owoce).

- Warzywa i owoce zalecane są w postaci gotowanych przecierów i rozcieoczonych soków ( w czasie
remisji- chwilowe ustąpienie objawów chorobowych- choroby produkty te można podawad w postaci
rozdrobnionej)
- Posiłki powinny byd spożywane co 3-4 godziny nie więcej niż 5 w ciągu dnia, najlepiej o stałych
porach, bardzo powoli gryzione i żute, tak, by do żołądka trafiał rozdrobniony pokarm.
- W czasie przyjmowanie leków z bizmutem niewskazane jest mleko i jego przetwory bizmut po
połączeniu z białkiem mleka traci właściwości lecznicze.

Powikłania choroby wrzodowej- żywienie dietetyczne:
- Wrzód może drążyd do wątroby lub trzustki
- Pęknięcie wrzodu oraz przebicie do jamy otrzewnej i wtórne zapalenie otrzewnej- chory musi byd
operowany

- Krwotok objawiający się fusowatymi wymiotami, smolistymi stolcami, pogarsza skład krwi. Choremu
przez 1-2 doby podaje się małymi porcjami zimne napoje- słabą herbatę, mleko, lód. Następnie
przechodzi się do żywienia jak w chorobie wrzodowej, stopniowo dietę rozszerzając.
- Zwężenie odźwiernika- odwadniające wymioty prowadzące do zaburzeo elektrolitowych. Z powodu
wolnego opróżniania żołądka liczbę posiłków i ich objętośd należy zmniejszyd do 3-4 na dobę; posiłki
powinny byd pełnowartościowe. W przypadku wymiotów chory musi otrzymad odpowiednią ilośd
płynów
- Rak żołądka- wskazane leczenie chirurgiczne

Żywienie w chorobie refleksowej - refluks żołądkowo- przełykowy

Refluks żołądkowo- przełykowy (GERD)- to zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powodujące
pogorszenie jakości życia chorych i (lub) uszkodzenie nabłonka przełyku. Obserwuje się to u wielu
osób, zwłaszcza po spożyciu obfitego, tłustego posiłku lub wypiciu wina.

Refluks fizjologiczny- mówimy o nim wówczas gdy zjawisko to występuje rzadko, epizody refluksu są
krótkie, przewód pokarmowy z zarzucanej treści jest szybko oczyszczany i nie występują dolegliwości.
Nie występuje w nocy. Dochodzi do niego wtedy, gdy ciśnienie w żołądku jest większe w porównaniu
z ciśnieniem w przełyku i nie jest ono równoważone przez stałe napięcie dolnego zwieracza przełyku.

Żywienie kliniczne

11.10.2010r.

semestr V

Refluks żołądkowo- przełykowy patologiczny- występuje gdy błona śluzowa przełyku narażona jest na
działanie kwaśnej treści przez dłuższy czas, epizody są częste, zawodzi oczyszczenie przełyku i
dochodzi do jego podrażnienia i uszkodzenia. Może występowad wyłącznie zarzucanie treści do
przełyku lub stwierdza się równocześnie zapalenie przełyku, które jest powikłaniem refluksu.

Przyczyny:
- Nieprawidłowa czynnośd motoryczna dolnego zwieracza przełyku, który tworzy przegrodę pomiędzy
przełykiem a żołądkiem. Zwiększoną częstośd przemijających rozkurczów dolnego zwieracza przełyku
obserwuje się częściej u osób cierpiących na zgagę w ciągu dnia.

- Obniżone ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku, objawiające się jego niewydolnością. Ten
mechanizm dominuje u chorych ze zgagą nocną.

Czynniki wpływające na napięcie przełyku:

- leki

- choroby tkanki łącznej
- ciąża (zwiększa ciśnienie jamy brzusznej- treśd żołądka jest wypychana)

- otyłośd (działa na tej samej zasadzie co ciąża)

Oprócz czynników patogennych refluksu, należy wziąd pod uwagę takie czynniki jak:

- Opóźnione oczyszczanie przełyku

- Uszkodzenie mechanizmów obronnych przełyku

- Utrudnione opróżnianie żołądka wskutek zwężenia odźwiernika, zabieg operacyjny żołądka,
rozciąganie jego ściany, zarzucanie do żołądka soli żółciowych,
- Pewne rodzaje pożywienia i napojów, np. kawa naturalna, alkohol,

- Palenie tytoniu- zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku, hamuje wydzielanie śliny
neutralizującej kwas solny, powoduje kaszel, nasilający objawy.

Choroba refluksowa może mied postad:
- Nadżerkową- ubytki nabłonka w przełyku

- Nienadżerkową- około 60% przypadków

Objawy:

- Kwaśne odbijania

- Uczucie zgagi
- Zarzucanie kwaśnej treści pokarmowej do przełyku
- Ból i pieczenie w nadbrzuszu
- Czasami bolesne połykanie, nudności, wymioty

Objawy pozaprzełykowe (występujące częściej w postaci nienadżerkowej) sprawiają wiele
problemów diagnostycznych. Można do nich zaliczyd:
- Piekący ból za mostkiem

- Zapalenie dziąseł

- Ból gardła

- Chrypka

- Napadowy kaszel nocny

- Dychawica oskrzelowa

Żywienie kliniczne

11.10.2010r.

semestr V

Objawy tej choroby nasilają się 0,5-2h po posiłku oraz w pozycji schylonej i leżącej. Chorzy odczuwają
ulgę w pozycji wyprostowanej oraz po przyjęciu środków zobojętniających kwas żołądkowy. Choroba
nie leczona prawidłowo prowadzi do powikłao:
-zwężenie przełyku

-krwotok, krwawienia
-dysfagia (trudności w połykaniu)

-przełyk Barretta (zmiana przednowotworowa, u 1%chorych dochodzi do raka)
-ciężki ból przypominający zawał serca
-zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, dychawica oskrzelowa (jeśli treśd żołądkowa dociera do układu
oddechowego)

O powikłaniach choroby świadczą:

-krwiste wymioty

-ciemne stolce
-dysfagia (utrudnione przechodzenie pokarmu z jamy ustnej przez przełyk do żołądka.
-niedokrwistośd
-utrata masy ciała

Leczenie - Cel: zmniejszenie lub wyeliminowanie objawów, wyleczenie zapalenia przełyku oraz
zapobieżenie nawrotom choroby i rozwojowi powikłao. Do osiągnięcia tych celów stosuje się
modyfikacje stylu życia, diety eliminujące objawy (leczenie zachowawcze) oraz leczenie
farmakologiczne. Czasami też zachodzi potrzeba wykonania zabiegu chirurgicznego, wykonywanego
w momencie gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne- chorzy z nocną zgagą i przepukliną
rozworu przełykowego przepony, a także u których zarzucana do przełyku treśd żołądkowa zawiera
żółd. (ze ściany żołądka wytworzona zostaje zastawka, która chroni przed cofaniem zawartości
żołądka do przełyku).

Leczenie zachowawcze- modyfikacja stylu życia
- Nie można oddzielid zalecanych u pacjentów z chorobą refluksową ograniczeo dietetycznych od
innych zaleceo obejmujących zmiany trybu życia.

- U osób z nadwagą i otyłych zaleca się znormalizowanie wagi ciała. Wiadomo, że u wielu osób
wyraźnie zmniejsza to nasilenie dolegliwości a u niektórych pozwala na odstąpienie od leczenia
farmakologicznego. Nie prowadzono sformalizowanych badao dotyczących wyjaśnienia
mechanizmów tego wpływu ale przypuszcza się, że zmniejszenie dolegliwości wynika ze zmniejszenia
ciśnienia śródbrzusznego.

- Odradza się noszenia pasów i obcisłej odzieży bowiem, podobnie jak nadwaga, mogą one zwiększad
ciśnienie śródbrzuszne.
- Rezygnacja z palenia tytoniu- palenie tytoniu powoduje zmniejszenie napięcia dolnego zwieracza
przełyku o około 20% i prawdopodobnie upośledza perystaltykę przełyku. Sprzyja to zarzucaniu treści
żołądkowej do przełyku. Udowodniono, że u osób palących występuje zwiększona ilośd epizodów
refluksu oraz wydłuża się czas oczyszczania przełyku z kwasu. Głębokie wdechy oraz kaszel,
towarzyszące paleniu, zwiększają ponadto ciśnienie brzuszne, co ułatwia dostawanie się soku
żołądkowego do przełyku.

- Uniesienie głowy i tułowia w czasie snu- metody te poprawiają oczyszczanie przełyku w czasie snu z
zarzuconej kwaśnej zawartości żołądka. Są one wskazane nawet przy braku nocnych dolegliwości,
ponieważ ekspozycja śluzówki na kwas w nocy może uwrażliwiad receptory bólowe przełyku,

Żywienie kliniczne

11.10.2010r.

semestr V

zwiększając prawdopodobieostwo wystąpienia zgagi w ciągu dnia.

- Odradza się wykonywanie prac związanych z pochylaniem i schylaniem się, ponieważ w takich
warunkach łatwiej dochodzi do wystąpienia epizodów refluksu.
- Unikanie potraw i napojów nasilających objawy choroby (obfite ilości pożywienia, pokarmy
pobudzające wydzielanie żołądkowe, uwalniające gazy w żołądku, zawierające niestrawne cukry-
zwiększające napięcie w jamie brzusznej, drażniące uszkodzoną błonę śluzową przełyku.

Zalecenia żywieniowe
1. Zalecana jest dieta łatwo strawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku
żołądkowego.
2. Posiłki obfite rozciągają silnie żołądek powodując jednocześnie obniżenie napięcia dolnego
zwieracza przełyku. Zwiększa się ilośd krótkotrwałych relaksacji zwieracza, podczas których może
dochodzid do zarzucania treści żołądkowej do przełyku. Chorym zaleca się zatem jedzenie pięciu a
nawet sześciu posiłków dziennie w równych odstępach czasu bez zwiększania całkowitej
kaloryczności diety tak aby objętośd pokarmów spożywanych podczas poszczególnych posiłków była
nieduża.

3. Ostatni posiłek powinien byd spożywany nie później niż trzy godziny przed snem. W nocy, w pozycji
leżącej, mechanizmy oczyszczania przełyku z zarzucanej treści pokarmowej działają mniej sprawnie.
Toteż chory, który zjadł obfity posiłek na krótko przed nocnym odpoczynkiem w łóżku jest szczególnie
narażony na wystąpienie epizodów refluksu w godzinach nocnych.

Produkty przeciwwskazane:

- Jedzenie potraw smażonych.
- Potrawy i produkty z dodatkiem octu - lepiej unikad marynowanych grzybów, warzyw i owoców oraz
surówek i sałatek z dodatkiem sosu winegret.
- Ostre przyprawy - pieprz, chilli, curry, a także cebula, pomidory, ogórki .Trzeba unikad pikantnych
dao kuchni indyjskiej, meksykaoskiej czy chioskiej, do których dodaje się pieprz, ostrą paprykę,
papryczki peperoni, pikantne sosy pomidorowe.- mogą stymulowad receptory nerwów czuciowych w
zmienionej zapalnie błonie śluzowej, powodując uczucie bólu
- Czekolada, ciasteczka polewane czekoladą, cukierki czekoladowe, batoniki, ciasta lub torty
czekoladowe, kakao, ograniczyd tłuszcze- opóźniają opróżnianie żołądka. Wskutek wzrostu ciśnienia
wewnątrzżołądkowego nasilają cofanie się treści z żołądka do przełyku (przyczyniają się do
powstawania zgagi)

- Napoje gazowane - powodują odbijania i tym samym zwiększają ryzyko zarzucania treści żołądkowej
do przełyku. (uwolniony gaz w żołądku zwiększa objętośd treści pokarmowej, co sprzyja refluksowi)
- Owoce cytrusowe, soki z tych owoców, także sok pomidorowy – mogą stymulowad receptory
nerwów czuciowych w zmienionej zapalnie błonie śluzowej, powodując uczucie bólu
- Kawa naturalna i herbata (zwłaszcza na czczo) oraz alkohol- zmniejszają napięcie dolnego zwieracza
przełyku, wskutek czego kwas jest zarzucany do przełyku, drażniąc jego błonę śluzową. Białe wino w
dużym stopniu obniża ciśnienie dolnego zwieracza; kofeina oraz etanol są silnym stymulatorem
wydzielania kwasu żołądkowego, będącego przyczyną zgagi. Alkohol działa także drażniąco na
uszkodzoną błonę śluzową przełyku.

- Cukierki zawierające alkohol, miętę- nasilają objawy. Działają na trzy mechanizmy: pobudzają
receptory przełykowe, zmniejszają napięcie dolnego zwieracza przełyku i zwiększają wydzielanie
żołądkowe.