PNN

1. zapotrzebowanie energetyczne: >35kcal/kg, (<30 % tłuszcze, <10%NKT, <300mg CHL, +inne przyhiperlipidemii)

2. białko GFR >70 ml/min - 0,8-1 g/kg, GFR=25-70 - LPD (0,55-0,6(0,8)g/kg+Pi - 600-700mg/d

GFR<25 ml LPD+Pi (jw.), GFR10-20ml/min - dializa/VLPD(ziemniaki)+ketosteril (ketokwasy aa

egzogennych, pozbawione N

3. inne zalecenia: Pi=5-10 mg/kg/d, Ca=1,5-2 g/d, B6=5mg/d, B1,2,C,(A,E,K, kw foliowy-nie trzeba), 1, 25(OH)2D3 - 0,25 mikrog/d, Fe- przy VLPD

Hemodializa (niedożywienie - anorexia, hiperkatabolizm)

1. energia - >35 kcal/kg,

2. białko 1,2-1,4 g/kg, 50% pełnowartościowe - adekwatna dializa, 1-1,2 - przy N ilości białek osoczowych

3. płyny i elektrolity 500-800ml+diureza resztkowa, Na 60-100mM/d=3,56gNaCl/d, K- niewielkie ograniczenia, Ca>1000-1500mg/d, Pi=17mg/kg/d,

4. witaminy C=30-60mg/d, B6= 10-20mg/d, A-nie suplementować!-nie wydala się przez bł dializacyjną, kw foliowy=1mg/d

Dializa otrzewnowa

1. energia >35kcal/kg, 25-30%-Glc z płynu, 30-40% tłuszcz, 25-40% węglowodany złożone, ograniczyć cukry proste - ^TG

2. białko - 1,2-1,5 g/kg, 50% wysokowartościowe, +0,1-0,2 przy zap otrzewnej

ONN - toksyczna

1. ograniczyć kcal = 1,3 x BEE, ale przy hiperkataboliźmie - >1,3BEE

2. białka - ograniczyć 0,55-1 g/kg, przy hiperkataboliźmie 1-1,5 g/kg

Leki wpływające na obniżenie spożycia

1. powodujące anorexię: alkohol, preparaty naparstnicy, hydrochlorotiazyd, triamteren, leki p/ca

2. o właściwościach a/cholinergicznych: atropina, poch fenotiazyny, TLPD, a/histaminowe

3. drażniące śluzówkę żołądka - Fe, K, teofilina, salicylany, NLPZ, antybiotyki (erytromycyna, tetracykliny)

4. zacb wrażenia smakowe - allopurinol, klindamycyna, a/histaminowe, D-penicylamina, gryzefulwina

• Fałd skórny K 10-16,5 mm, M 7,5-12,5mm

• Obwód ramienia K=16-23 cm, M=18-25cm

• Talia/biodra K=0,8, M=0,95

Białka oznaczane w niedożywieniu:

1. Albumina T1/2 = 20 dni, 60% dużej puli w PPK, przewlekłe niedożywienie, duże zabiegi operacyjne, oparzenia, nowotwory, niedobór cynku, stres, obrzęki, niewydolność serca, wątroby

2. Prealbumina T1/2=2dni, transportuje tyroksynę i wit A, tylko badania naukowe

3. Transferyna T1/2=7dni, wzrost w ciążym niedoborze Fe, żółtaczce, środki antykoncepcyjne

4. Białko wiążące retinol (RBP), T1/2=10-12h, mała pula w organiźmie, uwalniana z wątroby

Predyspozycia do niedoborów pokarmowych

1. niedowaga >20%, nadwaga >20%,

2. utrata na wadze 1tydz>1-2%, 1 m>5%, 3m >7,5%, 6m >10%

3. alkohol, głodówka >10dni,

4. utrata skł odżywczych, hipermetabolizm, leki

Typy niedożywienia

1. kaloryczne marasmus=kacheksja średnie 6080% wagi należnej, ciężkie <60%

• zanik tk tłuszczowej, mm, hipometabolizm, zimna, szorstka złuszczająca się skóra, lanugo, przerzedzenie owłosienia, zwolnienie AS, zab cyklu miesiączkowego

• spadek wydzielania: LH, FSH, estrogenó, T3, TSH

• wzrost wydzielania HGH

• leczenie: BEEx1 do 5 dni,potem więcej

• przy nagłej hiperalimentacji - zastoinowa niewydolność krążenia, hipofosfatemia, zaburzenia p pokarmowego

• badania lab; albuminy rzadko <2,8 mg/dl, anemia syderoblastyczna, hipokaliemia, leukopenia

2. białkowe kwasiorkor

• umiarkowany: albuminy 2,1-3 mg/d, transferyny 100-150, limfocyty 800-1200/mm3

• ciężki: albuminy <2,1, transferyny <100, limfocyty <800/mm3

• ciastowate obrzęki, na skórze ostro odgraniczające się wykwity, wypadanie włosów, wzdęty brzuszek, wątroba powięszona, stolce obfite, luźne

• badanie labolatoryjne - hipoalbuminemia <2,8 mg/dl, spadek stężenia/aktywność- Na, K, Falk, CHL,

• przyczyny: hipermetabolizm, za mało białka,

3. mieszane marasmus-kwasiorkor

4. hipowitaminozy lub niedobór pierwiastków śladowych

Objawy niedoborów pokarmowych:

1. flagowe(poprzeczne prążkowane włosy, paznokcie), wypadane włosów - białko

2. korkociągowato skręcone włosy - wit K

3. łuszcząca się skóra - niedobór A, Zn, KKT, nadmiar A

4. celafonowata skóra - popękana, łuskowata - białko

5. rogowacenie przymieszkowe - A

6. petocje przymieszkowe - C

7. sińce, wylewy podskórne - C, K

8. pigmentacja, złuszczenie skóry nasłonecznionej - D3

9. obrzęki powiek - nadmiar A

10. ślepota zmierzchowa - niedobór A

11. zapalenie kącików warg, cheilosis - niedobór B2, B6

12. zanik brodawek języka - niedobór B12, foliaty, Fe, białko

13. zapalenie języka - B12, foliaty

14. zaburzenia smaku, węchu - Zn

15. przebarwienia szkliwa - nadmiar fluoru

16. krwawiące, obrzęknięte dziąsła - niedobór C

Niedobór B6 - zapalenie języka, skóry, napady padaczkowe, anemia niedobarwliwa, objawy polineuropatii, wzrost pobudliwości, senność, może sprzyjać otyłości

Zaptrzebowanie człowieka zdrowego

• białko 10-12%

• NKT 0-10%, NNKT 3-7%, CHL <300 mg/d,

• węglowodany złożone 50-70%, wolne cukry 0-10, błonnik 27-40 mg/d

	nieciężarna	ciężarna	laktacja
kcal	2000	+300	+500
białko	44g	+30g	+20g
Ca	800mg	+400mg	+400mg
Fe	18mg	+6
wit A	800 mikrog	+200	+400
witC	60	+20	+40
wit. B6	2mg	+0,6 mg	+0,5mg
kwas foliowy	400 mikrog	+400	+100
wit. D	5 mikrog	+5	+8

Żywienie dzieci w wieku po niemowlęcym 1-3 rż

• 90 kcal /kg, 2-3 kg przyboru rocznie, nieograniczone spożycie tłuszczów do 2 rż, w 5 rż jak u dorosłego

• ograniczyć ilość mleka pitnego

• białko roślinne/zwierzęce 1:2, błonnik 5 g/d, źródłem cukrów prostych - owoce i warzywa

• rośliny strączkowe pod koniec 2 rż, nie używać soli, potrawy gotowane, stopniowo duszone nie smażyć

Żywienie dzieci w wieku przedszkolnym 4- 6 rż

• energia 1400-1700 kcal, roczny przyrost 2,5 kg, 4-5 posiłków, nie podawać tłuszczów utwardzonych

• zboża uzupełniać owocami i warzywami ze względu na ich kwasochłonność

• mleko ~750 ml, mięso/drób/ryby - raz dziennie, warzywa/owoce - 2 x dziennie,

• masło ~ 2 łyżeczki, olej roślinny 1-2 łyżeczki, chleb pełnoziarnisty 2-3 x dziennie, kasze, makarony 1x

Żywienie dzieci w wieku szkolnym

• zapotrzebowanie na energię i składniki żywieniowe nasila się wraz ze wzrostem 7-8 lat okres pokwitania

• 2,3-2,7 kg rocznie do 10rż

• duże zapotrzebowanie na Ca - 11-19 lat 600-700 mg/d, białko 10-17 rż <1,9 /kg, Fe 10-18 mg/d

Poprawa po odstawieniu czynnika szkodliwego w diecie

• dwucukry - natychmiast, mleko krowie - po kilku dniach, celiakia - w zależności od wieku dziecka i stopnia uszkodzenia śluzówki

Otyłość pierwotna - 85%

Otyłość wtórna - 15%: a) cukrzyca b) hiperlipoproteinemia c) niedoczynność tarczycy d) choroba/zespół Cushinga, e) hiperestrogenizm f) inne

Następstwa diety bezkalorycznej:

• ketonemia, kwasica metaboliczna, zanik mięśni, zaburzenia zakwaszania i zagęszczania moczu

Kinezyterapia - zwiększenie wydatku energetycznego

Farmakoterapia otyłości:

1. Meridia (Sibutramina)- na wydzielanie serotoniny - p/wskazanie - źle uregulowane nadciśnienie

2. Orlistat - hamuje Lpl, wymaga diety niskotłuszczowej

Leczenie chirurgiczne, psychoterapia

Farmakoterapia bulimii - p/depresyjne, p/padaczkowe, sole litu

Żywienie pozajelitowe:

• zapotrzebowanie na kcal pozabiałkowe 25-35 kcal/kg, b rzadko >2200 kcal (problem z przyswojeniem)

• źródło - Glc - 2/3 do ¾, emulsje tłuszczowe 1/4 do 1/3 (przy marskości wątroby więcej, podawaniu do żył obwodowych, mają >kcal od Glc- <V, POCHP z hiperkapnią)

• oznaczyć TAG <350mg%, żywienie przez 16h przerwa 8h

• PW do emulsji tłuszczowych- wstrzas, alergia na żółtko jaj, konieczność oceny wizualnej, nie wolno tu dodawać elektrolitów

• białko 1-1,2 g/kg; max - 1,6-1,8 g/kg max 24g N/d 1g N=6,25g białka, konieczność przeprowadzenia bilansu azotu, uwaga - niewydolność nerek, utrata białka przez oparzenia,

• Na - dobowe zapotrzebowanie pokrywa 0,5 l 0,9% NaCl, Na- 70-100 mM/d, K=80-100 mM/d,

Pi=20-50 mM/d,(niedobór - śmierć)- Addipos 1 amp/2 dni Ca=7,5-10 mM/d (przy krótkotrwałym nie

podajemy, Mg= 10mM/d - 5 ml 20% MgSO4

• witaminy - Vitalipid, Soluvit, Addamel - pierwiastki śladowe

Typy aa

1. „hepar” - encfalopatia wątrobowa - mniej aromatycznych i siarkowych, więcej rozgałeżionych - BCAA

2. „nefro” - niewydolność nerek - ograniczanie podaży białka + więcej His

Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego

• śpiączka ...?, hiperglikemia, hiperinsulinemia, hipoglikemia, kwasica mleczanowa, hiperamonemia, mocznica, niewydolność nerek, wzrost urogenezy

• niewydolność oddechowa, hipercholesterolemia, ostre stłuszczenie wątroby, hipofosfatemia, metaboliczna choroba kości, hipo i hipermagnezemia

• PODAĆ B1 W PIERWSZEJ KROPLÓWCE - BRAK - ŚMIERTELNY - KWASICA MLECZANOWA 50 mg, u alkoholików 100-200 mg, przy refeeding syndrome 300 mg

Żywienie dojelitowe

• po oberacji jamy brzusznej fala perystaltyki j. cienkiego wraca po 8 h, żołądka po 12h, j. grubego po 5 dniach

• po założeniu zgłębnika zaodźwiernikowego - karmić po 12h

• dieta przemysłowa - białko - 15-20% kcal, węglowodany 45-60% kcal

• w ostrym zapaleniu trzustki - wgłębnik za więzadło Treiza

Podział diet przemysłowych

1. diety monomeryczne: elementarne, peptydowe

2. diety polimeryczne: d. standardowe, d. zmodyfikowane

3. diety cząstkowe - moduł - białkowy, tłuszczowy, witaminowy, węglowodanowy, elektrolitowy, dadatki smakowe - nie stosowane w Polsce

4. diety suplementarne: bogatobiałkowe, wątrobowe, hiperkaloryczne, resztkowe

Powikłania żywienia dojelitowego

• refeeding syndrome, stłuszczenie wątroby (w mniejszym stopniu)

• biegunka o wymioty - największy problem (zapach, smak, temperatura, osmomolalnosć, wielkość porcji, niedobór enzymów trzustkowych, nietolerancja laktozy, ch. zapalne jelit, atrofia przewodu pokarmowego, hipoalbuminemia, atrofia przewodu pokarmowego)

• przy wgłębniku zaodźwiernikiem - konieczność wlewu ciągłego a nie w bolusach - biegunki

Rodzaje:

• worki dwukomorowe - Glc+aa+elektrolity (brak tłuszczów, witamin)

• worki trójkomorowe - Glc+aa+elektrolity +emulsje tłuszczowe

Czynniki ryzyka miażdżycy:

• styl życia

• biochemiczne

• cechy niemodyfikowane

• inne

Mechanizmy aterogenne hiperhomocysteinemi:

• uszkodzenie błony wewnętrznej, zakrzepy, przerost mm błony wewnętrznej,

• odkładani eCHL, glikozaminoglikanów, kolagenu, kalcyfikacja

Czynniki wpływające na hiperhomocysteinemię:

• dieta z przewagą tłuszczów zwierzęcych z dużą ilością oczyszczonych i przetworzonych produktów cukrów i tłuszczy

• przewlekła niewydolność nerek

• leki ...?, tytoń - inaktywuje B6, alkohol - brak kw foliowego

Kwasy tłuszczowe wielonienasycone

1. omega 6 - np. kw linolowy: oleje słonecznikowy, sojowy, kukurydziany, krokoszowy + margaryny z tych olei

• obniżają CHL, LDL nieznacznie HDL !!!, lipemię poposiłkową, brak wpływu na TG

2. omega 3 - kwas α-linolenowy, eikozapentaenowy, - tluszcze zwierząt morskich, oleje rybne, tłuste ryby,

• obniżają TG, nie wpływają na CHL, dawka skuteczna 2-5 g = 100-200g ryb

• hipotensyjnie, a/agregacyjnie

Kwasy tłuszczowe jednonienasycone: - kwas oleinowy -cis

• oliwa z oliwek, olej rzepakowy, olejk arachidowy, margaryny z tych olei

• obniżają CHL< nadają się do smażenia,

Główne przyczyny nowotworów:

• tytoń-25-40%, niewłaściwa dieta 10-70%, ekspozycja zawodowa - 2-8 %, alkohol 2-4 %, zanieczyszczenia środowiska 1-5 %

Skutki westernizacji diety:

• neo sutka, j. grubego, jajnika, trzonu macicy, prostaty, trzustki, żołądka

Pokarmy mogące sprzyjać nowotworom

1/ tłuszcze zwierzęce - sutek, j. grube, jajnik, żołądek, trzustka, prostata

2/ kwasy tłuszczowe omega 6 - sutek, czerniak

3/ aminy aromatyczne i nitrozaminy - trzustka, wątroba, przełyk, żołądek

4/ sól - żołądek

5/ nadmiar alkoholu - jama ustna, gardło, krtań, przełyk, wątroba, sutek, jelito grube, prostata

Pokarmy działające p/neo:

• antyoksydanty, fitoestrogeny, ajoen, kwarcetyna, alicyna, kwas foliowy, dwusiarczek allilu, saponiny

Antyoksydanty

1. wit C - cytrusy, owoce leśne, kiwi, natka pietruszki, papryka, brokuły

2. wit A - marchew, szpinak, jarmuż, sałata, dynia, morele, melony

3. likopen - pomidory, arbuz, morele, dynia

4. kwarcetyna - czerwone winogrona, czosnek, cebula, por

5. glutation - szparagi, brokuly, awokado, arbuz

6. flawonoidy - pomarańcze, porzeczki, czerwon ewinogrona

7. luteina - szpinak, jarmuż kalarepa

Fitoestrogeny:

1. kapusta, jarmuż, rzepa, brukselka, rzodkiew, kalarepa, rzeżucha

2. groch, fasola, fasolka strąćzkowa, ciecierzyca, soczewica, soja, ser tofu, pasta misu

3. otręby

Pokarmy mające zapobiegać neo:

• omega 3 - tłuste ryby morskie, owoce morza, tran

• wit D - tłuste ryby morskie, nabiał

• wapń - nabiał, makrela, łosoś

• probiotyki - jogurty ze szczepami bakterii

• herbata - zielona, ulung, czarna

• błonnik - warzywa, owoce, ciemne pieczywo, grube kasze

Rak sutka

+) fitoestrogeny, antyoksydanty, omega 3, wit D3

-) NKT, omega 6, alkohol wzrost BMI

Rak j.grubego

+) fitoestrogeny, omega 3, wit D3, Ca, błonnik, jogurt

-) NKT, czerwone mięso, alkohol , wzrost BMI

Rak żołądka

+) antyoksydanty, ajoen, allicyna, zielona herbata, inhibitory proteaz

-) NKT, aminy aromatyczne, sól, alkohol

Rak trzustki

+) antyoksydanty, inhibitory proteaz

-) NKT, aminy aromatyczne, czerwone mięso, alkohol

Rak układu oddechowego

+) antyoksydanty, zielona herbata

-) alkoho

Rak szyjki macicy

+) likopen

-) niedobór kwasu foliowego

Niedożywienie w chorobach wątroby - białkowo-kaloryczne (włóknienie miąższu, zm degeneracyjne)

• 20% ze skompensowaną marskością wątroby, 60% z ciężkoą niewydolnością wątroby, częściej alkoholicy,

Konsekwencje niedożywienia

• wzrost ryzyka krwawienia/śmiertelności z żylaków przełyku

• oporne na leczenie wodobrzusze

• ogólnie wyższa śmiertelność

Diagnostyka niedożywienia:

• siła mięśniowa

• subiektywna ocena stanu odżywienia,

• parametry immunologiczne - liczba limfocytó, CD8, stymulacja PTH, test anergii skórnej

• AIb

Zmiany metaboliczne w niedożywieniu w chorobach nerek

1) Glc

• spadek utleniania Glc, hiperinsulinizm, oporność tkankowa na insulinę

• 15-37% chorych jawna cukrzyca, ograniczenie glukoneogenezy

3. kwasy tłuszczowe

• wzrost utleniania KT, wzrost stężenia WKT, ciał ketonowych, glicerolu, wzrost lipolizy

• deficyt WNKT, nie upośledza klirensu kw tłuszczowych

4. białka

• wzrost turnover białek ustrojowych, spadek syntezy i wzrost degradacji białek,

• nasilony katabolizm - hiperamonemia

• wzrost stężenia aa aromatycznych, powstawanie fałszywych neuroprzekaźnikó - encefalopatia,

• spadek stężenia BCAA - rozgałęzionych aa

5. inne składniki

• częsty niedobór wit rozpuszczalnych w wodzie, ADEK - w stanach z cholestazą, , Zn, Se

• Arg, asparaginian ornityny, a- ketoglutarolu ornityny - bez wpływu na stan odżywienia

Zalecenia

• 4-7 posiłków dziennie, >=1 późnym wieczorem, nie ograniczać tłuszczy

• 15% hipermetabolizm, 30%- hipometabolizm

• 1,1,2 g/d białka, więcej wysokowartościowego,

• przy encefalopatii 0,5 g/kg/d +0,25g/kg BCAA

Żywienie pozajelitowe w niewydolności wątroby

• 25-30 kcal/kg do35-40 kcal/kg z Glc 50-65%, z tłuszczów 35-50%

• dojelitowe - ryzyko krwawien z przełyku, ale lepiej żywić niż głodować

Po transplantacji wątroby

• wczesne po 12 h od zabiegu - dojelitowe

• nie trzeba BCAA, białko 1-1,5/kg/d, energia H-B +30%

Przebieg głodu

• okres subiektywnego głodu 2-4 dni

• okres narastającej kwasicy - spadek apetytu, objawy ogólnego zatrucia

• okres kompensacji - poprawa, przełom kwasicy, niższa przemiana materii

Objawy labolatoryjne

• spadek diurezy do połowy po 10 dniach, wzrost krzepliwości krwi i zawartości tłuszczu o 50-100%, wzrost zakwaszenia, RBC - wzrost/N, leukocyty - spadek, podstawowa przemiana materii spadek

• język obłożony nalotem

Okres pogłodówkowy

1. okres asteniczny - wprowadzenie pokarmu - lekkie osłabienie

2. intensywna odbudowa - hiperkaloryzacja

3. normalizacja

Podobne zmiany metaboliczne w:

• wstrząsie septycznym, wady wielonarządowe

---