Ostre stany w torakochirurgii

Najczęstszym znieczuleniem wykonywanym w małej chirurgii jest znieczulenie miejscowe, czyli nasiękowe np. podstawy palca.

W warunkach bloku operacyjnego wykonuje się znieczulenie dożylne np. do amputacji palców dłoni. W tym celu używa się dwóch opasek pneumatycznych Esmarcka. Jedną opaskę zakłada się na ramieniu, drugą nad nią. Rękę owija się gumą i wyciska krew do góry. Po wyciśnięciu krwi pompuje się opaskę tą wyższa i podaje znieczulenie, czyli u dorosłego 60 ml. 0,5% Lignokainy. W czasie zabiegu kremuje się mankiet z wyższej opaski i pompuje się niższa w celu zmniejszenia bólu uciskowego. Przy takim znieczuleniu operacja może trwać 2 godziny.

Urazy klatki piersiowej

Główne następstwa urazu klatki piersiowej to skojarzenie uszkodzenia układu oddechowego i funkcji hemodynamicznych. Utrata krwi, pogorszenie wentylacji, stłuczenie płuca lub jego zapadnięcie, a także przemieszczenie struktur anatomicznych śródpiersia, może prowadzić do hipoksji, a w rezultacie do kwasicy, która szybko nasila zagrożenia związane z innymi uszkodzeniami.

Uraz bezpośredni (bezpośrednie uderzenie)	Uraz pośredni (np. fala podmuchowa w wyniku eksplozji lub deceleracja)
Uraz tępy - po zadziałaniu siły, ale bez przerwania ciągłości tkanek. Najwięcej urazów tępych powstaje w wypadkach komunikacyjnych i są to: Uraz pasowy Stłuczenie serca Stłuczenie płuca Złamania żeber (mogą być pojedyncze, mnogie, stabilne i niestabilne)	Deceleracja - rozerwanie przepony, aorty, dużych dróg oddechowych.
Uraz przenikający (otwarty, drążący) - spowodowane działaniem ostrego narzędzia np. noża. Jest on wskazaniem do hospitalizacji, ponieważ uszkodzone może być: Serce Wielkie naczynia krwionośne Pęczek międzyżebrowy Płuca Przepona	Uraz podmuchowy - masywne stłuczenie płuca, uszkodzenie innych narządów klatki piersiowej.
Uraz zmiażdżeniowy - występuje wtedy klatka wiotka i jest ruch paradoksalny tzn. przy wdechu klatka się zapada a przy wydechu unosi. pęknięcie oskrzela pęknięcie przełyku stłuczenie serca stłuczenie płuca

Następstwa urazów:

• niedrożność dróg oddechowych

• Odma prężna - (zwana też nadciśnieniową lub wentylową) szybko prowadzi do śmierci, jeśli się jej nie obarczy. Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych - zaburzenia oddechowe, przemieszczenie tchawicy w stronę przeciwną do uszkodzenia. Jednostronny brak szmerów oddechowych, a czasem również przepełnienie żył szyjnych niewydolność krążenia.

Odmę prężną należy zamienić w odmę nieprężną. W tym celu wprowadza się palec w rękawiczce do jamy opłucnej i rozszerza się ranę, aby powietrze zeszło, po czym nakleja się opatrunek.

Postępowanie polega na natychmiastowym odbarczeniu: wprowadzenie igły do drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii obojczykowej środkowej szybko potwierdza rozpoznanie i pozwala na tymczasowe odbarczenie jamy opłucnej.

Urazowa odma prężna jest następstwem rozerwania płuca lub dróg oddechowych. Powietrze przy wdechu dostaje się do płuc ale nie może ono wydostać się w trakcie wydechu z powodu wytworzenia się pewnego rodzaju zastawki. W rezultacie dochodzi do ciągłego gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej i do zapadnięcia się płuca po tej stronie, a w skutek tego do hipoksji. Następuje przesunięcie śródpiersia w stronę przeciwną, co z kolei uciska przeciwległe płuco, powodując nasilenie zaburzeń wentylacji. Pogorszenie powrotu krwi żylnej wjedzie do spadku rzutu serca.

• Odma otwarta - mimo że uszkodzenia przenikające zwykle się zasklepiają, większe ubytki mogą pozostawić ziejąc otwór, przez który jest zasysane i wydmuchiwane powietrze z klatki piersiowej. Dochodzi wtedy do natychmiastowego wyrównywania ciśnienia atmosferycznego i panującego w klatce piersiowej. Jeśli ubytek jest dostatecznie duży; powietrze będzie przechodziło przez ranę przy każdym wysiłku oddechowym, co znacznie ogranicza skuteczność oddychania. Najpierw należy pokryć ubytek opatrunkiem Ashemiana, który działa jak zastawka płatkowa.

Otwarta odma jest zwykle wtórnym następstwem uszkodzenia miąższu płuc lub drzewa tchawiczo - oskrzdowego; rzadziej jest to wynik uszkodzenia przełyku.

• Odma podskórna - powstaje w skutek mikrourazu. Pacjent jest jak nadmuchany, w palpacji wyczuwa się trzeszczenie a po przebiciu syczy.

• Odma samoistna - powstaje w skutek pęknięcia pęcherzy rozejmowych.

• Masywny krwiak opłucnej - Do powstania dużego krwiaka opłucnej dochodzi zwykle wskutek urazu przenikającego, choć zdarza się to również w następstwie urazu tępego. Rany przenikające zlokalizowane przyśrodkowo w stosunku do brodawki sutkowej sugerują uszkodzenie serca (potencjalną tamponadę serca), dużych naczyń oraz wnęki płuca.

O masywnym krwiaku opłucnej u dorosłej osoby mówi się. Gdy można oczekiwać utraty ponad 1500 ml krwi do jamy klatki piersiowej lub przez dren, trzeba jednak wziąć poprawkę na masę ciała pacjenta. Stan ten objawia się wstrząsem hipowolemicznym, czemu towarzyszy stłumiony odgłos opukowy i brak szmerów oddechowych po stronie uszkodzenia. Wskutek hipowolemii żyły szyjne mogą być zapadnięte lub też są rozszerzone i przepełnione (wskutek towarzyszącej odmy prężnej lub tamponady serca).

Postępowanie w masywnym krwiaku opłucnej polega na równoczesnym odbarczeniu klatki piersiowej i przywracaniu objętości krwi krążącej.

Krwiak opłucnej po uszkodzeniu ściany klatki piersiowej jest często następstwem krwawienia z naczyń międzyżebrowych, rzadziej zaś krwawienia z naczyń wewnątrz klatki piersiowej (tętnicy piersiowej wewnętrznej). Duży i zagrażający życiu krwiak opłucnej może być następstwem znacznego rozerwania miąższu płucnego, uszkodzenia wnęki płuca, rozerwania aorty lub bezpośredniego skaleczenia serca. Duży krwiak opłucnej wypełnia przestrzeń w klatce piersiowej, gdzie powinno znajdować się płuco. Spowodowane tym uciśniecie płuca nasila hipoksję i pogarsza stan ogólny.

• Cepowatą klatkę piersiową - Ciężkie uszkodzenia o charakterze zmiażdżeń mogą prowadzić do rozległego uszkodzenia ściany klatki piersiowej z licznymi złamaniami żeber i mostka. Gdy cały segment ściany klatki piersiowej traci kostną łączność z resztą jej rusztowania, staje się ruchomy i porusza się przy oddechach w sposób paradoksalny, co zmniejsza objętość oddechową i utrudnia wentylację.

• Tamponada serca - Mimo że tamponadę serca zwykle powodują urazy przenikające, również uraz tępy może uszkodzić serce lub duże naczynia i spowodować wylew krwi do osierdzia- Funkcjonowanie serca może być zaburzone przez niewielką ilość krwi w usztywnionym i zwłókniałym worku osierdziowym.

Czasem nie stwierdza się typowej triady Becka, na którą składa się podwyższenie ośrodkowego ciśnienia żylnego, spadek ciśnienia tętniczego oraz głuche tony serca. W przypadku pacjenta w stanie hipowolemii żyły szyjne mogą być opróżnione, a charakter tonów serca trudno ocenić, gdy panuje hałas. Czasem w przebiegu tamponady serca stwierdza się też objaw Kussmaula w postaci paradoksalnego podwyższania ciśnienia żylnego podczas wdechu.

U pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, u których nie obserwuje się poprawy pod wpływem wstępnych działań resuscytacyjnych, wskazane jest natychmiastowe nakłucie osierdzia. Usunięcie nawet 20 ml krwi z worka osierdziowego może w znacznym stopniu poprawić sytuację pacjenta,

Nakłuwa się skórę 1-2 cm poniżej lewego połączenia mieczykowato - chrząstkowego Igłą o dużej średnicy w osłonce plastikowej (długości co najmniej 15 cm).

Początkowo igłę kieruje się pod kątem 45°, a następnie ustawia sieją w kierunku szczytu lewej łopatki, co odpowiada podstawie worka osierdziowego W miarę przesuwania igły wykonuje się aspirację do chwili, gdy strzykawka wypełnia się krwią, bez widocznych zaburzeń w EKG. Następnie aspiruje się jak najwięcej krwi.

• Stłuczenie płuca - stanowi istotny czynnik decydujący o powikłaniach i śmiertelności

towarzyszącej urazom klatki piersiowej.

Stan ten ulega pogorszeniu; po początkowym krwawieniu 1 obrzęku dochodzi do gromadzenia się płynu w tkance śródmiąższowej i zaburzenia dyfuzji przez błonę pęcherzykową prowadzić do wystąpienia przecieku wewnątrzpłucnego, co w znacznym stopniu przyczynia się do hipoksemii, zwłaszcza wkrótce po urazie. W późniejszej fezie obkurczenie naczyń płucnych spowodowane przez hipoksję powoduje odwrócenie przepływu krwi od płuca złe wentylowanego.

• Stłuczenie serca jest najczęściej nierozpoznawalnym śmiertelnym uszkodzeniem klatki piersiowej. Wskutek urazu tępego może pogorszyć kurczliwość* i podatność komór serca, powodując spadek jego rzutu w rezultacie niewydolności całego mięśnia, Równoczesne uszkodzenie tętnic wieńcowych lub drobniejszych naczyń krwionośnych w obrębie obszaru stłuczenia może spowodować martwicę tkanek i zawał.

W następstwie stłuczenia mięśnia sercowego może dojść do zatoru tętnicy płucnej - umarły jest siny od sutków w górę.

W Rtg ocenia się szkielet kostny klatki piersiowej, płuca, kąty przeponowe i sylwetkę serca.

Charakter zagrożenia	Rodzaj	Przykłady
Hipoksja tkankowa (wskutek niedostatecznej podaży tlenu.	Hipowolemiczna Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji Zmiany ciśnienia w klatce piersiowej Kombinacja ww.rodzajów	Utrata krwi Stłuczenie lub zapadnięcie płuca Odma prężna lub otwarta Odma, krwiak opłucnej
Kwasica	Metaboliczna Oddechowa (niedostateczna wentylacja)	Hipoperfuzja tkankowa w skutek rozerwania lub niedrożności dróg oddechowych, oskrzela lub tchawicy. Niedrożność lub uszkodzenie dróg oddechowych, zmiany ciśnienia w klatce piersiowej lub pogorszenie stanu przytomności.
Mały rzut serca	Hipowolemiczny Mechaniczny	Utrata krwi Tamponada serca

1

---