Uzależnienia lekowe

Definicje

Uzależnienie

Sposób używania środków odurzajacych lub innych substancji psychoaktywnych, który cechuje :

1. niepohamowana chęć ciągłego ich przyjmowania

2. konieczność zabezpieczenia dostępu do nich

3. duże ryzyko nawrotu po ich odstawieniu

Zespół zjawisk psychicznych lub somatycznych wynikający z działania środków odurzających lub substancji psychotropowych na organizm ludzki, charakteryzujący się zmianą zachowania lub innymi reakcjami psychofizycznymi i koniecznością używania stale lub okresowo tych środków lub substancji w celu doznania ich wpływu na psychikę lub dla uniknięcia następstw wywołanych ich brakiem. (Dz. U. 2003r. Nr 24 poz 198)

(Narkomania - stałe lub okresowe używania w celach niemedycznych środków odurzających lub substancji psychotropowych albo środków zastępczych, w wyniku czego może powstać lub powstało uzależnienie od nich. Dz.U. jw)

Kompleks zjawisk fizjologicznych, poznawczych, behawioralnych, wśród których, przyjmowanie substancji psychoaktywnych dominuje nad innymi zachowaniami, które miały poprzednio dla pacjenta większą wartość. (IPN)

Uzależnienie obejmuje zarówno uzależnienie od substancji psychoaktywnych (w tym leków) jak i uzależnienia behawioralne (np. od hazardu, zakupów, seksu, jedzenia). Jest to nawracające zaburzenie obejmujące procesy psychiczne, a także często wegetatywne i somatyczne. Charakteryzuje się utratą kontroli nad procesami zachowania popędowego, co prowadzi do kompulsywnego poszukiwania kontaktu z substancją (lub czynnością) uzależniającą i jej używania. Jest to zjawisko chroniczne, z nawrotami pojawiającymi się nawet po bardzo długich okresach abstynencji.

Uzależnienie to patologiczny wzorzec używania substancji, który powoduje złe samopoczucie i upośledzenie funkcjonowania danej osoby.

Nadużywanie - nieprawidłowy wzorzec używania substancji, któremu towarzyszą następstwa mniej liczne lub i inne niż przy uzależnieniu.

Kryteria uzależnienia i nadużywania wg DSM-IV-TR

Uzależnienie

Kryterium rozpoznania: Łączne występowanie co najmniej 3 objawów w okresie tego samego roku

1. Tolerancja

1. potrzeba znacznego zwiększenia ilości zażywanej substancji w celu osiągnięcia stanu intoksykacji lub pożądanego efektu

2. znaczne zmniejszenie skuteczności substancji po stosowaniu jej w tej samej dawce

2. Zespół odstawienia (zespół abstynencyjny)

1. występowanie objawów abstynencyjnych charakterystycznych dla danej substancji

2. przyjmowanie danej substancji lub substancji podobnej w celu złagodzenia lub uniknięcia objawów abstynencyjnych (objawów odstawienia).

3. Przyjmowanie substancji przez dłuższy okres lub w ilości większej niż pierwotnie zamierzano.

4. Nieskuteczne próby lub uporczywe pragnienie przerwania używania substancji lub utrzymania kontroli nad jej używaniem.

5. Przeznaczenie znacznej ilości czasu na działania związane ze zdobyciem i przyjmowaniem substancji oraz „dochodzenie do siebie” po intoksykacji.

6. Znaczne zaniechanie lub ograniczenie aktywności społecznej zawodowej lub rekreacji z powodu używania substancji.

7. Kontynuacja przyjmowania substancji pomimo pełnej świadomości o jej niekorzystnym wpływie na zdrowie psychiczne i fizyczne.

Nadużywanie

Kryterium rozpoznania: występowanie co najmniej 1 objawu w ciągu roku; jednocześnie osoba nie spełnia kryterium uzależnienia.

1. Powtarzające się przyjmowanie substancji upośledza wywiązywanie się z ważnych obowiązków (w pracy, domu, rodzinie, szkole)

2. Powtarzające się przyjmowanie substancji w sytuacjach w których jest to niebezpieczne.

3. Powtarzające się konflikty z prawem wynikające z używania substancji

4. Kontynuacja przyjmowania substancji pomimo pojawiających się problemów interpersonalnych i socjalnych (bójki., kłótnie w pracy domu).

Uzależnienie psychiczne - tylko i wyłącznie objawy psychiczne

Uzależnienie fizyczne - objawy fizyczne i somatyczne

Podział substancji uzależniających wg DSM-IV-TR

• Alkohol *****

• Amfetaminy (amfetamina, metamfetamina, ekstazy)**

• Kofeina ****

• Kanabis (mairhuana) ***

• Kokaina (HCl, crack, wolna zasada)*

• Halucynogeny (grzybki, meskalina, LSD)

• Inhalanty (kleje, rozpuszczalniki) *

• Nikotyna ****

• Opioidy (heroina, morfina, „kompot”) **

• Fencyklidyna

• Substancje uspokajające i anksjolityki (benzodiazepiny, barbiturany) ****

• Inne (sterydy)

Patomechanizm uzależnień NIE JEST POZNANY

Obowiązujące teorie

1. Teoria sensytyzacji zachęt (teoria Berridge'a) - nadmierna aktywacja układów motywacyjno-popędowych co prowadzi do kompulsywnego poszukiwania kontaktu z narkotykiem.

2. Teoria wzmocnienia negatywnego (Baker) - przyjmowanie substancji przeciwdziała objawom awersyjnym zespołu abstynencyjnego (- generalnie tłumaczy nawroty).

3. Teoria procesów przeciwstawnych (Solomon i Corbitt) - wszelkie stany afektywne w tym bodźce wzmacniające jak i awersyjne wyzwalają określone kontrreakcje. Aby im przeciwdziałać konieczne jest powtórne przyjęcie środka który je wywołał (przeciwstawne działanie „sił dobra i zła”).

4. Uzależnienie jako kompulsyjny nawyk (Everitt)

5. Uzależnienie jako zaburzenie uczenia acocjacyjnego (Di Chiara) - dominacja wtórnych wzmocnień warunkowych (było przyjemnie i wypiłem, dałem w żyłę dlatego jeśli wypije, dam w żyłę to będzie przyjemnie ).

6. Uzależnienie jako upośledzenie zaspokojenia popędu - zaspokojenie popędu dominuje nad innymi popędami.

Mechanizmy neuroanatomiczne - zaburzenia układu dopaminergicznego, wywołane zaburzeniami czynności układu serotoninergicznego, opioidowego, NMDA, GABA

Potencjał uzależniający

HEROINA

ALKOHOL

KOKAINA

NIKOTYNA

KOFEINA

MARIHUANA

Rozwój uzależnienia

Alkohol i nikotyna → Marihuana → Kokaina, Heroina

Uzależnia się Jedynie 10-20% osób !!!!!!!!!!!!!!!

Teoria wielokierunkowego rozwoju uzależnienia

Eksperymentowanie Zaprzestanie

przyjmowania

Używanie Nadużywanie UZALEŻNIENIE

bezproblemowe

ABSTYNENCJA

Uzależnienie od alkoholu

Wchłanianie - bardzo dobre z przewodu pokarmowego, także drogą wziewną

Mechanizm działania

Dawki jednorazowe	Dawki wielokrotne
Wzrost uwalniania dopaminy Nasilenie działania GABA Blokowanie receptorów NMDA Blokada kanałów wapniowych typu L Uwalnianie somatostatyny Uwalnianie β-endorfiny Zwiększenie działania 5-HT Aktywacja receptora	Nadwrażliwość receptora DA Osłabienie funkcji receptora GABA Zwiększenie liczby receptorów NMDA Zwiększenie liczby kanałów wapniowych typu L Produkty kondensacji EtOH i aldechydu z neuroprzekaźnikami (salsolinol) na receptor 5-HT3 N-cholinetrgicznego

Dystrybucja - około 60 % płyny wewnątrz i zewnątrz komórkowe

Stężenia: 0,05% nieznacze osłabienie procesów myślowych,

0,1%-0,2% „odhamowanie”+ zaburzenia koordynacji ruchowej

0,3% chwiejny chód, zaburzenia widzenia i j.w.

0,4% spadek napiecia mięśniowego, sen

0,5% -0,6% zaburzenia oddechowe, osłabienie czynności serca,

spadek RR i ciepłoty ciała - zgon!! Dawka śmiertelna 200-400g.

Przy długotrwałym stosowaniu psychozy alkoholowe, demencja.

Metabolizm - dehydrogenaza alkoholowa do aldehydu octowego; inhibitor kwas mefenamowy, metronidazol, kwas etakrynowy, aminofenazon, ibuprofen

-dehydrogenaza aldehydowa do ketonu i następnie C0₂ i H₂0 inhibitory, disulfiram, fenylobutazon, metronidazol, kwas mefenamowy, chlorpropamid (w mniejszym stopniu inne pochodne sulfonylomocznika, kwas etakrynowy.

U japończyków, indian i eskimosów zmniejszona aktywność tego enzymu.

- CYP 2E1 w mniejszym stopniu CYP 2C9 - indukcja CYP 2E1- INTERAKCJE: paracetamol, kofeina!, izoniazyd, anestetyki wziewne

- Szybkość metabolizmu: u mężczyzn 7,0 mg/kg, kobiety 8,5 mg/kg

- metabolizm przyspieszają: insulina, fruktoza, tyroksyna, witaminy C i B₆, glikokortykosteroidy.

Wydalanie - przez nerki i z powietrzem wydychanym

Leczenie uzależnienia:

Akamprozat - antagonista NMDA - zmniejsza głód alkoholowy i ułatwia utrzymanie

abstynencji. Zmniejsza ilość wypijanego alkoholu

Naltrekson i malmefen - antagoniści receptorów opioidowych - jw.

Disulfiram - inhibitor dehydrogenazy aldehydowej - wywołuje reakcje awersyjną -

skuteczność wątpliwa.

Inhibitory wychwytu serotoniny (fluoksetyna, fluwoksamina, citalopram, sertalina)-

Niewielka skuteczność w zmniejszaniu głodu i spożycia alkoholu,

bardzo skuteczne w leczeniu depresji

(alkoholizm jest formą samoleczenia depresji!!!!!)

Tianeptyna - w trakcie prób, wyniki obiecyjące

Neuroleptyki - generalnie przeciwwskazane jednak dezypramina i noksyptylina

wydają się być skuteczne

Buspiron, Tiapryd Ondansetron - brak wystarczającej skuteczności

Kwas γ-hydroksymasłowy - (pigułka gwałtu) - leczenie substytucyjne (próby)

Leki przeciwdrgawkowe - zmniejszają drażliwość w okresie akbstynencji

Klometiazol - w leczeniu zespołu abstynencyjnego.

PSYCHOTERAPIA - program 12 kroków

Uzależnienie opioidowe

Silne uzależnienie fizyczne i psychiczne

Mechanizm działania - pobudzenie receptorów opioidowych

Zatrucie - zatrzymanie czynności oddechowej

leczenie - Nalokson

Silny zespół abstynencyjny na ogół nie zagrażający życiu - biegunka, drażliwość, bóle mięśniowe, drgawki

Leczenie - klonidyna, benzodiazepiny, nalokson, buprenorfina

Leczenie odwykowe - substytucja opioidów

Metadon, LAAM (lewo-α-acetylometadol), buprenorfina, kodeina, naltrekson.

Uzależnienie od leków uspokajających i nasennych

Benzodiazepiny barbiturany (obecnie b.rzadko) - agoniści receptora GABA-A

Silniejszy potencjał uzależniający posiadają benzodiazepiny krótko działające !!

Zatrucie ostre - śpiączka i zatrzymanie akcji oddechowej

Leczenie - płukanie żołądka flumazenil, postępowanie objawowe.

Zespół abstynencyjny - drażliwość, stany podniecenia, drgawki, majaczenia.

Leczenie - długo działające benzodiazepiny (diazepam, klonazepam) fenobarbital

w dawkach malejących przez minimum 14 dni. W razie konieczności leki

przeciwdrgawkowe fenytoina karbamazepina i neuroleptyki.

Uzależnienie od kokainy i amfetaminy

Długotrwałe stosowanie prowadzi do psychoz.

Zatrucie - pobudzenie psychoruchowe, drgawki, nadciśnienie, częstoskurcz, hipertermia

Leczenie objawowe w tym benzodiazepiny, fenytoina, LBA, dantrolen

Zespół abstynencyjny - łagodny, głównie objawy psychiczne w tym myśli samobójcze

Leczenie - brak specyficznego leczenia; leki przeciwdepresyjne, sole litu

Leczenie podtrzymujące - brak specyficznego leczenia; imipramina, dezipramina,

fluoksetyna, naltrekson i disulfiram

Uzależnienie od kanabinoli

Łagodne uzależnienie psychiczne

Brak zespołu abstynencyjnego

Zatrucie rzadko, psychozy o zmiennym obrazie psychopatologicznym, pobudzenie

Leczenie - brak specyficznego leczenia

Leczenie podtrzymujące - brak specyficznego leczenia; SSRI, tianeptyna, buspiron,

risperidon.

Uzależnienie od substancji halucynogennych i lotnych rozpuszczalników

Uzależnienie psychiczne

Brak zespołu abstynencyjnego

Zatrucie częste o szybkim i gwałtownym przebiegu, często śmiertelne.

Leczenie objawowe

Leczenie podtrzymujące - brak specyficznego leczenia

Uzależnienie od nikotyny

Nikotyna - agonista receptorów nikotynowych neuronalnych (szybka desensytyzacja)

Uzależnienie fizyczne i psychiczne

Zespół abstynencyjny - zmniejszenie tętna, drażliwość, niepokój, lęk, obniżenie nastroju, bezsenność, zaburzenia koncentracji, przyrost masy ciała.

Leczenie - nikotynowa terapia zastępcza plastry, gumy, aerozol, inhalatory (jak papieros),

Amfebutamon (bupropion) lek przeciwdepresyjny inhibitor wychwytu NA i DA

Dz.N. wzrost RR, drgawki, jadłowstręt.

Klonidyna - lek drugiego rzutu

Badanie leków

Faza badań podstawowych

Faza badań przedklinicznych:

Badania toksykologiczne

Badania farmakodynamiczne (w odniesieniu do wskazań, ogólne i miejscowe)

Badania farmakokinetyczne

Oznaczenie mutagenności, kancerogenności, wpływu na płodność i reprodukcję

Badania kliniczne:

I fazy - na zdrowych ochotnikach 10-15 osób, 21-55 lat. Określenie działania farmakologicznego, bezpieczeństwa i farmakokinetyki. 1/60 dawki skutecznej u psów lub naczelnych lub 1/600 LD₅₀ najbardziej wrażliwego gatunku zwierząt doświadczalnych.

II fazy - osoby chore, co najmniej 100 osób w 3 ośrodkach (bardzo rygorystyczne kryteria włączenia). Określenie właściwości terapeutycznych, dawki i zależności dawka-efekt.

III fazy - osoby chore, minimum w 2 ośrodkach, ponad 1000 chorych. Określenie wartości terapeutycznej, poznanie działań niepożądanych i bezpieczeństwa stosowania.

IV fazy - osoby chore. Po wprowadzeniu leku na rynek, ocena wartości terapeutycznej i bezpieczeństwa

Badanie retrospektywne - z kart chorych

Badanie prospektywne - zaplanowane i przeprowadzane obecnie

Badanie kohortowe - długotrwała obserwacja dużej grupy chorych (głównie w epidemiologii)

Badanie randomizowane - losowy dobór chorych do poszczególnych grup

Opis badania	Badacz został poinformowany o leczeniu	Pacjent został poinformowany o leczeniu
Badanie otwarte (open study)	TAK	TAK
Pojedynczo ślepa próba (single blind study)	TAK	NIE
Podwójnie ślepa próba (double blind study)	NIE	NIE

---