ZAKAŻENIE WIRUSEM NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI ( HIV ) I ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI ( AIDS ) U DZIECI

ETIOLOGIA I PATOGENEZA ZAKAŻENIA:

Czynnikiem etiologicznym jest ludzki RNA-retrowirus HIV-1 ( wykryty w 1981 r. ) oraz rzadziej HIV - 2 ( głównie w zachodniej Afryce ).

Wirus ten wykazuje trofizm głównie wobec makrofagów, monocytów oraz limfocytów pomocniczych ( Th ), a także niektórych komórek obecnych w mózgu, w skórze i jelicie, tj. wszystkich komórek, które mają na swojej powierzchni białko oznaczone jako CD4.

Białko to jest receptorem dla glikoproteiny otoczkowej wirusa HIV gp 120 i dzięki połączeniu tych białek wirus jest zdolny zakazić każdą komórkę CD4. Po odrzuceniu tych białek otoczkowych materiał genetyczny wirusa wnika do wnętrza komórki i następuje replikacja kopii wirusa.

Retrowirusy odróżniają się od innych wirusów tym, że zawierają informację genetyczną nie w postaci DNA, ale RNA. Aby retrowirus mógł wykorzystać przemianę metaboliczną komórki zakażonej, informacja genetyczna RNA musi zostać przepisana w DNA, czego wirus dokonuje przez własny enzym, tj. odwrotną ( reverse ) transkryptazę, a następnie materiał genetyczny zostaje zintegrowany z DNA ludzkich chromosomów. W ten sposób zakażone komórki gospodarza są zmuszone do wytwarzania nowych pokoleń RNA wirusa, np. zakażone limfocyty Th CD4 przeżywają 2-3 dni i w tym czasie HIV replikuje się do liczby 10⁷ ( 10 mln kopii ).

Początkowo kopie wirusa są utworzone z długich łańcuchów zawierających wszystkie białka wirusa, następnie ich „pocięcie” na właściwe fragmenty czyni własny enzym wirusa, tj. proteaza.

Zarówno odwrotna transkryptazam jak i proteazy stanowią cel leczenia antyretrowirusowego odpowiednimi inhibitorami, które są używane jako leki.

Replikacja wirusa w ustroju zakażonym następuje wraz z podziałem komórek gospodarza, tj. zakażenie trwa do końca życia.

Wirus występuje we wszystkich płynach ustrojowych, jednak przenoszenie zakażenia odbywa się wyłącznie przez :

- krew

- nasienie

- wydzielinę szyjki macicy

- pokarm matki

Zakażenie powoduje liczne choroby wtórne na tle spadku odporności komórkowej i przebiega w różnych postaciach klinicznych.

Epidemiologia:

Szerzenie się wirusa HIV datuje się od 1981 r. Od tego czasu uległo na świecie zakażeniu 36 mln ludzi, z czego 22 mln zmarło. ⅔ zakażonych HIV/AIDS dotyczy mieszkańców Afryki. Tragedią choroby są dotknięte dzieci, których rocznie zakaża się 600 tysięcy.

W Polsce do 2000 roku zarejestrowano 6747 osób zakażonych HIV, z tego 4285 narkomanów ( 64% ) w tym okresie. Rozpoznano ogółem 948 przypadków AIDS, zmarło 513 osób. Rozpoznano zakażenie HIV ogółem u 72 dzieci - 91% z nich zostało zakażonych wertykalnie przez matki nosicielki HIV, w przeważającej liczbie narkomanki.

Nie wykryto zakażeń przez bliski kontakt w środowisku :

- rodzinno - domowym

- szkolnym

- towarzyskim

- przy pielęgnacji chorych, jeśli są zachowane przepisy

odnoszące się do zapobiegania zakażeniu krwiopochodnego

Zakażenie wertykalne:

Zakażenie wertykalne ( odmatczyne ) występuje u około

20 - 30% noworodków matek HIV - dodatnich, jeśli nie prowadzi się leczenia profilaktycznego.

Odróżnia się 3 drogi przeniesienia wirusa od matki do noworodka :

1. zakażenie wewnątrzmaciczne, tj. przezłożyskowe

2. zakażenie w czasie porodu

3. w okresie poporodowym przez zakażony pokarm od matki

Zwiększone ryzyko zakażenia dotyczy ciąż powtórnych oraz dzieci matek o zaawansowanych objawach zakażenia HIV z mała liczbą limfocytów CD4 i z wysoką wiremią.

Okres wylęgania:

Okres wylęgania zakażenia HIV do wystąpienia objawów waha się od kilku miesięcy do kilku lat, u dzieci zakażonych perinatalnie jest krótszy niż w zakażeniu inną drogą i wynosi średnio 12 miesięcy.

OBJAWY ZAKAŻENIA HIV ORAZ AIDS I POSTACIE KLINICZNE U DZIECI:

Zakażenie noworodka:

Zakażony HIV wertykalnie noworodek nie wykazuje zmian morfologicznych ani zmian klinicznych, nie występują wady wrodzone ani objawy przebytej fetopatii, jedynie może mieć niższą masę ciała.

Przebieg zakażenia u niemowląt i dzieci w wieku poniżej13 lat zakażonych HIV:

1. Kategoria N : bez objawów

Dzieci bez objawów wywołanych przez zakażenie HIV albo takie, u których wystąpił jeden objaw wymieniony w kategorii A.

2. Kategoria A : łagodne objawy

- limfadenopatia

- hepatomegalia

- splenomegalia

- dermatitis

- parotitis

- nawracające lub przewlekłe zakażenie górnych dróg

oddechowych

3. Kategoria B : umiarkowane objawy

- niedokrwistość ( < 8 mg/dl )

- neutropenia ( < 100/mm³ )

- trombocytopenia ( < 100 000/ mm³ )

- meningitis na tle bakteryjnym

- pneumonia lub sepsis

- kandydoza nosowo - gardłowa ( pleśniawka ) utrzymująca

się powyżej 2 miesięcy

- kardiopatia

- zakażenie cytomegaliczne o początku przed 1 miesiącem życia

- biegunka nawracająca lub przewlekła

- hepatitis

- stomatitis

- limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc

- neuropatia

- toksoplazmoza o początku przed 1 miesiącem życia

- varicella

• zapalenie płuc - pneumocystis carim

4. Kategoria C : ciężkie objawy

- ciężkie zakażenia bakteryjne, wielokrotne lub nawracające,

np. pneumonia, meningitis

- zakażenie kości i stawów

- ropień narządu wewnętrznego lub jamy ciała

- kandydoza przełyku lub płucna

- kryptokokoza pozapłucna

- cytomegalia o początku objawów w wieku poniżej 1 miesiąca

- encefalopatia

- nieosiągnięci cech rozwoju psychicznego, utrata zdolności

intelektualnych w porównaniu ze standardami rozwojowymi

- upośledzony rozwój mózgu lub nabyta mikrocefalia

- nabyte symetryczne upośledzenie ruchowe

- Herpes simplex - owrzodzenia na skórze i błonie śluzowej

- chłoniak pierwotny mózgu

- gruźlica rozsiana i pozapłucna

- zakażenie Mycobacterium

- pneumocystis uranii pneumonia ( PCP )

- salmonelloza, postać septyczna

- toksoplazmoza mózgowa

- zespół wyniszczenia

ROZPOZNANIE:

Wstępna diagnoza przesiewowa wykrywająca czynnik etiologiczny, jakim jest HIV, opiera się na badaniu obecności w surowicy przeciwciał HIV metodą ELISA.

U noworodka i niemowlęcia przeciwciała biernie nabyte odmatczyne mogą się utrzymywać do 18 miesiąca życia, a więc wykryte w tym okresie życia nie są dowodem zakażenia dziecka ( fałszywie dodatni odczyn ).

Fałszywie ujemny odczyn może zdarzyć się u wcześniaka z powodu braku przeciwciał HIV - IgG w surowicy, gdy te są przekazywane przez łożysko dopiero w ostatnich tygodniach, tj. po 28 - 32 tygodnia życia płodowego.

Wczesnego wykrycia rzeczywistego zakażenia, tj. już w pierwszych 4 tygodniach życia, można dokonać :

1. przez dwukrotne, w odstępie 2-tygodniowym, stwierdzenie obecności we krwi antygenu wirusa gp24 ( test mniej czuły, często fałszywie dodatni w 1 miesiącu życia )

2. przez stwierdzenie obecności DNA-RNA HIV metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej ( PCR )

3. na podstawie hodowli wirusa ( viral load )

Tylko u 30 - 50% noworodków zakażonych udaje się wykryć zakażenie HIV w tak wczesnym okresie, tj. przed 4-6 miesiącem życia. Jeżeli u noworodka matki HIV + próby wypadają ujemnie, należy je powtórzyć w 2 i 6 tygodniu życia oraz w 6 i 24 miesiącu życia.

U dziecka powyżej 10 miesiąca życia wystarcza dwukrotne stwierdzenie obecności przeciwciał przeciw HIV ( próbą immunoenzymatyczną i Western-blo ) oraz obecności we krwi antygenu gp24 lub metodą PCR RNA - HIV lub DNA - HIV. Do określenia stanu immunologicznego służą badania liczby limfocytów CD4 oraz określenie stężenia gamma - globulin w surowicy. U dzieci zakażonych charakterystyczna jest hipergammaglobulinemia oraz obniżenie liczby limfocytów CD4.

LECZENIE PROFILAKTYCZNE PRZECIWKO WERTYKALNEMU ZAKAŻENIU HIV

Zgodnie z zaleceniem ekspertów kobiecie ciężarnej HIV+ należy podawać zidowudynę w okresie :

- od 14 tygodnia ciąży - 5 razy dziennie do końca ciąży

- następnie w czasie porodu

Noworodkowi od 8 - 12 godziny po urodzeniu podaje się zidowudynę w syropie co 6 godzin przez 6 tygodni.

LECZENIE ZAKAŻEŃ HIV U DZIECI:

Stosuje się inhibitory nukleotydowe odwrotnej transkryptazy ( rewertazy ) ( NRTI ), inhibitory nienukleozydowe odwrotnej transkryptazy ( NNRTI ) oraz inhibitory proteazy ( PI ).

U niemowląt w wieku poniżej 12 miesiąca życia z potwierdzeniem zakażenia HIV leczenie antyretrowirusowe rozpoczyna się bez względu na stan kliniczny, immunologiczny lub wirusologiczny.

Od 1997 roku upowszechniło się leczenie tzw. wysoko aktywne ( HART - highly active antiretrowiral therapy ), które polega na skojarzeniu kilku leków.

U pacjentów leczonych HART rozwija się nadciśnienie tętnicze i zespół lipodystroficzny ( LDS ) z zanikiem tkanki tłuszczowej w obrębie kończyn, z nagromadzeniem na brzuchu i na karku oraz z hipercholesterolemią, spadkiem frakcji HDL i podwyższoną trójglicerynemią.

1. Należy podawać leki z dwóch grup inhibitorów

2. Nie stosuje się monoterpaii

3. Leczenie prowadzi się według zalecanych schematów

Szczepienia ochronne:

1. Nie stosuje się żywych szczepionek w grupie Bi C lub przy gwałtownym spadku np. z A do B

2. W I dobie życia dzieci z AIDS szczepimy Engerixem B i BCG

3. W 1 roku życia po ujemnej próbie Mantoux odszczepiamy gruźlicę

4. Dla dzieci HIV+ układa się indywidualny kalendarz szczepień ( m.in. dodatkowo szczepienie przeciw Haemophilus influence, Grypie, przeciw Pneumococcus, przeciw WZW A )

CHOROBY WSKAŹNIKOWE HIV:

1. Encefalopatia HIV ( pod koniec 1 roku życia )

U dzieci starszych : zaburzenia pamięci, bóle głowy ( zaniki korowe w TK )

U dzieci młodszych : zaburzenia rozwoju, niedowłady spastyczne

2. Zapalenie ślinianek niebolesne ( naciek z limfocytów CD8 )

3. Limfocytowe zapalenie płuc

4. Kardiomiopatia

5. Uszkodzenie szpiku

6. Nefropatia

7. Zakażenia :

Parvowirus B₁₉ - wywołuje normalnie rumień zakaźny, u dzieci z HIV - ciężkie zaburzenia szpikowe

Pneumocystis carini ( PCP ) - jest najczęstszą przyczyną śmierci u dzieci z AIDS.

Trzeba pamiętać o profilaktyce przeciw PCP :

Biseptol ( 3 x w tygodniu ) lub jeśli ktoś nie toleruje Biseptolu - Dapsone ( lek p-trądowi )

Candida albicans

Toxoplasma gondii

Cytomegalovirus i Herpes

Postępowanie profilaktyczne po przypadkowym zakłuciu:

1. Po każdym zakłuciu ranę należy oczyścić i umyć wodą i mydłem.

2. Podobnie jak w zranieniach należy zapobiegać tężcowi.

3. Igła może być skażona przez krew, a więc może być źródłem zakażenia HIV, HDV, HCV i HIV

4. Ryzyko przeniesienia zakażenia HIV przez zakażoną igłę nie jest duże (średnio 0.32% zakłuć).

5. Profilaktyczne podawanie zidowudyny ( ZDW ) jest skuteczne w 81% przypadków, jednak doradza się podać 2 leki z grupy TRI, np. zidowudynę ( ZDW ) + lamiwudynę ( C3TC ), a przy bardzo dużym narażeniu dodatkowo trzeci lek, tj. indinawir ( IDV ).

6. Profilaktykę tę trzeba rozpocząć w ciągu 1 - 2 godzin po ekspozycji, kontynuować przez 4 tygodnie.

7. W celu kontroli skuteczności tej profilaktyki wykonuje się badanie serologiczne obecności przeciwciał przeciw HIV w dniu rozpoczęcia profilaktyki oraz po 6 tygodniach, po 3, 6 i 12 miesiącach, aby wykluczyć lub wykryć ewentualną serokonwersję świadczącą o zakażeniu.

4

---