Pierwsza pomoc I

Pierwsza pomoc w nagłych przypadkach

Pierwsza pomoc I, wstęp

• W Polsce coraz bardziej upowszechnia się znajomość opracowanego w Stanach Zjednoczonych zestawu standardów postępowania z ofiarą wypadku, powszechnie znanego pod nazwą ATLS (advanced trauma life support); system ten wdrożony został w wielu krajach a doniesienia na temat jego skuteczności wystawiają mu wysoką ocenę; obejmuje on ściśle określone działania wykonywane podczas kolejnych etapów leczenia;

• Skuteczność pierwszej pomocy udzielonej osobie z obrażeniami ciała zależy od ciężkości i rozległości tych obrażeń a także od stanu poszkodowanego w chwili urazu (choroby towarzyszące, wiek itd..); wpływ na skuteczność ma również czas jaki upływa od wypadku do przyjazdu karetki, a następnie do przyjęcia chorego w szpitalu; w większości przypadków także zakres podjętych przez zespół ratowniczy czynności, wynikających ze stanu poszkodowanego, może w istotny sposób decydować o przyszłym losie chorego;

• Celem zespołu ratowniczego jest, by poszkodowany nie tyko dotarł do szpitala żywy, ale żeby zachował szanse na dalsze życie i żeby podjęcie lub niepodjęcie przez ratownika określonych działań nie wpłynęło negatywnie na jego przyszłą sprawność; w Polsce nadal poszukuje się kompromisu pomiędzy zasadą możliwie szybkiego przewozu ofiary wypadku do najbliższego szpitala (reguła scoop and run) a coraz bardziej powszechną zasadą wykonywania szeroko rozumianej resuscytacji na miejscu zdarzenia (reguła stay and play);

• Wyjątkiem od tej ostatniej zasady mogą być niektóre sytuacje wynikające z niewielkiej odległości od szpitala czy też rany drążące klatki piersiowej u chorych w stanie niekontrowalnego wstrząsu, kiedy tylko natychmiastowa operacja, wykonana w dobrze wyposażonej sali operacyjnej dać może choremu szanse przeżycia;

• Karetka ma być szybkim środkiem transportu zespołu ratowników do chorego; trzeba stanowczo podkreślić, że na miejscu wypadku i w trakcie przewozu poszkodowanego czas przeznaczony na wdrożenie właściwych, adekwatnych do stanu pacjenta kroków, na pewno liczy się na jego korzyść, gdyż wcześniej otrzymuje niezbędną pomoc;

• Udzielający pierwszej pomocy musi przede wszystkim zapewnić sobie właściwe warunki działania: usunąć chorego z obszaru zagrożonego, usunąć gromadzących się gapiów, zapewnić sobie wystarczające oświetlenie (np.. światła karetki), zapewnić bezpieczeństwo choremu i zespołowi ratującemu (jeśli wypadek zdarzył się na autostradzie) i o ile to konieczne pomoc innych służb (straż pożarna, policja, ratownictwo techniczne);

• W sytuacjach wypadków masowych lub katastrof kierujący akcją ratowniczą dokonać musi wstępnej segregacji ofiar, zdecydować o kolejności i rodzaju transportu medycznego a także powiadomić odpowiednie władze o siłach i środkach potrzebnych do zaopatrzenia wszystkich poszkodowanych w możliwie krótkim czasie;

• Problem organizacji akcji ratowniczej i ewakuacyjnej rozwiąże w Polsce w niedalekiej przyszłości sieć Centrów Powiadamiania Ratunkowego (CPR); dyspozytor będzie mógł zarządzać wszystkimi dostępnymi na danym terenie jednostkami ratowniczymi i zarazem decydować o konieczności postawienia w stan gotowości niezbędnych placówek medycznych; badanie chorego oraz wszystkie czynności związane z udzielaniem I-szej pomocy powinny być wykonane bezpośrednio na miejscu wypadku lub w karetce;

• Musi obowiązywać zasada, że poszkodowany nie może być przewożony do szpitala bez oceny jego stanu i prawidłowego zaopatrzenia;

Wstępna ocena stanu ofiary wypadku

• Wstępna ocena stanu ofiary wypadku sprowadza się do kontroli zachowania podstawowych funkcji życiowych;

• Ocena podstawowych funkcji życiowych obejmuje:

• 1)ocenę oddychania - czy chory oddycha?

• 2)ocenę drożności dróg oddechowych - czy drożne są drogi oddechowe?

• 3)ocenę wydolności oddechu - czy oddech jest wydolny?

• 4)ocena akcji serca - czy obecna jest akcja serca?

• 5)ocena wydolności krążenia - czy krążenie jest wydolne?

• 6)ocena stanu świadomości - jaki jest stan świadomości?

• Szybkie badanie wstępne, na które w standardzie przewiduje się 3 minuty, a które ma na celu wykrycie podstawowych przyczyn ewentualnego zagrożenia życia, przerywa się lub odracza tylko w celu zatrzymania masywnego krwotoku zewnętrznego, udrożnienia dróg oddechowych.....

• ...lub podjęcia zabiegów reanimacyjnych;

• Podstawowym składnikiem badania lekarskiego jest wywiad; głównym jego celem jest zebranie informacji na temat mechanizmu i energii działającej w chwili urazu oraz czasu jaki upłynął od wypadku; ponadto należy zebrać dane o tym co działo się wtedy z chorym, na co chorował przed wypadkiem, jakie zażywał leki i czy był uczulony na jakieś środki;

Zagrożenia życia i zdrowia u osób po urazach

• Uraz w zależności od lokalizacji, rozległości i ciężkości obrażeń ciała, prowadzić może do zagrożenia życia poszkodowanego w następstwie:

• 1)zatrzymania krążenia (na skutek wykrwawienia, uduszenia, uszkodzenia OUN, uszkodzenia serca, wyjątkowo na skutek odruchu);

• 2)niewydolności oddechowej (na skutek niedrożności górnych dróg oddechowych, uszkodzenia ściany klatki piersiowej lub układu oddechowego, zachłyśnięcia, utopienia, stłuczenia płuc);

• 3)wstrząsu - niemal zawsze hipowolemicznego (na skutek utraty krwi w następstwie krwotoku zewnętrznego lub wewnętrznego, względnie utraty osocza w następstwie oparzenia) ale też kardiogennego (wskutek stłuczenia mięśnia sercowego lub tamponady serca) oraz rdzeniowego (przy wysokim uszkodzeniu szyjnego odcinka rdzenia);

• 4)zaburzeń czynności OUN (na skutek pierwotnego uszkodzenia mechanicznego, ciasnoty śródczaszkowej, wtórnego niedokrwienia....

• ....lub niedotlenienia);

• Dlatego też działania ratownicze - niezależnie od rodzaju odniesionych przez poszkodowanego sprowadzają się do:

• 1)oceny podstawowych funkcji życiowych;

• 2)w razie konieczności do ich przywrócenia lub podtrzymania;

• 3)rozpoznania stanów zagrożenia życia i ich leczenia lub przeciwdziałania ich wystąpieniu;

• 4)zabezpieczenia pacjenta przed dalszymi uszkodzeniami w czasie transportu;

• Choć niewątpliwie zdarzają się stany wymagające natychmiastowego zaopatrzenia przed podjęciem wszelkich innych działań (np.masywny krwotok zewnętrzny), to pożądaną kolejność działań ratowniczych najpełniej opisuje powszechnie przyjęty schemat ABCD;

A - airway

• Zapewnić drożność górnych dróg oddechowych oraz zabezpieczyć szyjny odcinek kręgosłupa (poprzez odessanie i odpowiednie ułożenie pacjenta, intubację, a w niektórych przypadkach - jak uszkodzenie krtani czy tchawicy - wykonanie konikotomii lub kaniulacji tchawicy);

• Zapewnienie drożności górnych dróg oddechowych ma absolutne pierwszeństwo wszędzie tam, gdzie może ona być zagrożona, a więc gdy istnieje możliwość zachłyśnięcia, gdy podstawa języka zapada się na tylną ścianę gardła lub inne mechaniczne uszkodzenie utrudnia oddychanie;

B - breathing

• Zapewnić należy skuteczną wentylację poprzez wspomagane lub zastępcze oddychanie, podanie mieszaniny wzbogaconej w tlen, zaopatrzenie odmy otwartej oraz wiotkiej klatki piersiowej;

• Niezależnie od przyczyny niewydolności oddechowej u chorego po urazie, głównym - obok udrożnienia dróg oddechowych - elementem leczenia jest skuteczna wentylacja połączona z podaniem tlenu;

• Wspomaganej lub zastępczej wentylacji mogą wymagać w okresie przedszpitalnym nieprzytomni chorzy z objawami narastającej ciasnoty śródczaszkowej oraz poszkodowani we wstrząsie hipowolemicznym; ostra niewydolność oddechowa rozwija się często na skutek obrażeń klatki piersiowej lub układu oddechowego w następstwie odmy prężnej, odmy otwartej czy wiotkiej klatki piersiowej;

• Głównymi objawami ostrej niewydolności oddechowej są: duszność, przyspieszenie tętna i oddechu, nierzadko sinica i pokryta chłodnym potem skóra oraz asymetria ruchów oddechowych klatki piersiowej; żyły szyjne są zwykle nadmiernie wypełnione; należy podkreślić, że stany te muszą być rozpoznane na miejscu wypadku i zaopatrzone zgodnie z zasadami;

C - circulation

• Zapewnić trzeba dostateczny przepływ krwi w tkankach przez uzupełnienie objętości krwi krążącej, a w razie potrzeby przez zewnętrzny masaż serca lub defibrylację; do zatrzymania akcji serca po urazie dochodzi na skutek wykrwawienia, uszkodzenia OUN lub uduszenia, rzadziej z przyczyn dotyczących serca, np.. wskutek uderzenia twardym przedmiotem w okolicę przedsercową (contusio cordis) lub porażenia prądem; brak akcji serca i oddychania stanowią wskazanie do podjęcia natychmiastowej akcji reanimacyjnej;

• Zatrzymanie krwotoku zewnętrznego uzyskuje się przez nałożenie opatrunku uciskowego; polega on na wytamponowaniu rany gazą i uciśnięciu jej opaską elastyczną lub zwykłym banadażem; jeśli rana znajduje się w obrębie kończyny to należy ją unieść; w przypadku krwotoku z kończyn można zastosować mankiet aparatu do mierzenia ciśnienia, zakładając go na ramieniu lub udzie (powyżej miejsca zranienia) i napinając powietrzem do uzyskania ciśnienia 200-300 mmHg; jest to jedyny dopuszczalny sposób.....

• .....zastosowania opaski uciskowej; mankiet zapewnia bowiem właściwy, kontrolowany ucisk i nie powoduje uszkodzeń tkanek miękkich; stosowanie wszelkich innych pasków, sznurków nie wyłączając oryginalnych opasek Esmarcha, uważa się obecnie za szkodliwe; jeśli założono je przed przybyciem lekarza na miejsce wypadku, należy je natychmiast usunąć; ze względu na to, że w większości przypadków krwawiących ran kończyn mamy do czynienia z krwotokiem żylnym, natychmiast po zdjęciu „opaski” (zwykle

• zamykającej włąśnie odpływ żylny) krwawienie często ustaje; krótkotrwały efekt uzyskać można, przyciskając tętnice położone powyżej miejsca zranienia w odpowiednich punktach do kości (pachwina, rowek ramienny) lub - jak w przypadku uszkodzenia tętnicy szyjnej - zatykając ubytek palcem; nie jest błędem, w krańcowej sytuacji, zamknięcie krwawiącego naczynia kleszczykami chirurgicznymi; należy jednak uważać, by jeszcze bardziej go nie uszkodzić;

• Krwotok zewnętrzny a znacznie częściej wewnętrzny, któremu towarzyszy utrata ok.. 30% objętości krwi krążącej, prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego; objawia się on bladością powłok, przyspieszeniem tętna i oddechu, hipotonią, zniesieniem lub opóźnieniem (ponad 3 sekundy) nawrotu kapilarnego; żyły szyjne są zwykle zapadnięte, chory jest spocony;

• Chory w stanie wstrząsu hipowolemicznego początkowo jest pobudzony a wraz z pogłębianiem się hipowolemii staje się apatyczny, zaś jego reakcje coraz bardziej powolne; zmniejszenie objętości krwi krążącej prowadzi w krótkim czasie do centralizacji krążenia, upośledzenia przepływu obwodowego, niedotlenienia komórek i w efekcie powoduje nieodwracalne zmiany narządowe; istotne jest zatem możliwie szybkie wdrożenie postępowania przeciwwstrząsowego;

• Postępowanie przeciwwstrząsowe polega na zabezpieczeniu dostępu do żyły (nie tylko u chorych z hipowolemią, ale u wszystkich z rozleglejszymi obrażeniami) i podjęciu przetaczania odpowiednich płynów oraz podaży stosownych leków, w tym przeciwbólowych; chorego należy zabezpieczyć odpowiednią folią przed utratą ciepła;

• Przyczyną wstrząsu u chorego z mnogimi obrażeniami ciała, w tym z obrażeniami klatki piersiowej, bywa też ostra niewydolność krążenia występująca na skutek uszkodzenia mięśnia sercowego w wyniku jego stłuczenia (contusio cordis) lub tamponady worka osierdziowego; zasadniczą różnicą w obrazie klinicznym będzie tu wypełnienie żył szyjnych;

D - disability

• Tym słowem, dla zachowania porządku alfabetycznego i mnemotechnicznej wartości reguły ABC(D), określa się ocenę stanu świadomości; brak świadomości lub znaczne jej upośledzenie jest zwykle następstwem ciężkiego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego; może też dojść do wtórnych zaburzeń świadomości w wyniku niedotlenienia albo wstrząsu; przyczyną utraty świadomości może też być zatrucie lub przedawkowanie leków czy alkoholu; bezpośrednie zagrożenie życia ........

• ....u nieprzytomnych wynika nie tylko z możliwości rozwoju ciasnoty śródczaszkowej czy uszkodzenia pnia mózgu, lecz przede wszystkim z możliwości wystąpienia niedrożności górnych dróg oddechowych na skutek zapadania się języka lub zachłyśnięcia (np.. wymiocinami lub krwią);

E - exposure (examination), badanie

• Chorego należy rozebrać, a następnie zbadać w poszukiwaniu obrażeń zewnętrznych i objawów obrażeń wewnętrznych, po wykonaniu tego należy zaopatrzyć rany; nie zawsze istnieje możliwość rozebrania pacjenta przed badaniem, zarówno ze względu na warunki (zimno, deszcz), jak i ze względu na priorytet działań resuscytacyjnych nad diagnostyką - zasadę tę należy więc stosować w miarę możliwości, usuwając ubranie na tyle, na ile jest to konieczne do przeprowadzenia badania orientacyjnego, wykonania podstawowych .....

• ....czynności ratowniczych, czy też zaopatrzenia ran i złamań otwartych; czas na dokładniejsze badanie przychodzi zwykle w czasie transportu pacjenta; zaopatrzenie ran w okresie przedszpitalnym polega jedynie na założeniu jałowych opatrunków; w przypadku masywnego krwawienia powinien być to opatrunek uciskowy; w przypadku zaopatrywania ran u osób oparzonych zalecane jest 10-20-minutowe schładzanie oparzonej powierzchni wodą o temperaturze pokojowej, przed założeniem opatrunku;

• Ukąszenie przez żmiję lub inne zwierzęta jadowite stanowić może bezpośrednie zagrożenie życia; trzeba uspokoić pacjenta aby ograniczyć rozprzestrzenianie się jadu; jeśli to możliwe należy unieruchomić ukąszoną część ciała i tak ułożyć pacjenta by znajdowała się ona jak najniżej (dobrze jest zabrać węża sprawcę ukąszenia wraz z ofiarą w celu identyfikacji); ranę pozostawia się bez opatrunku by ułatwić upływ krwi; w przypadku nagłego załamania się funkcji życiowych konieczne jest podjęcie........

• ....natychmiastowej akcji resuscytacyjnej; w niektórych stanach koniczne bywa podanie adrenaliny i dużych dawek sterydów w celu zapobieżenia wstrząsowi alergicznemu;

F - fractures, unieruchomić złamania

• Unieruchomienie złamań i zwichnięć zapobiega dalszym uszkodzeniom tkanek miękkich przez ostre odłamy kostne, zmniejsza ból i krwawienie związane z przemieszczaniem się odłamów kostnych przy przenoszeniu chorego;

• Unieruchomienia dokonuje się za pomocą metalowych (drucianych) szyn Kramera, szyn pneumatycznych oraz szyn z innych materiałów i o innych mechanizmach działania; aplikację unieruchomienia poprzedza się podaniem środków przeciwbólowych i założeniem opatrunków;

• Bezwzględnie należy wcześniej ocenić stan ukrwienia i unerwienia obwodu uszkodzonej kończyny; unieruchomienie powinno być wykonane także wtedy, gdy ze względu na charakter urazu lub dolegliwości chorego jedynie podejrzewa się obecność złamania (np.. w przypadku nie zawsze wyraźnego klinicznie złamania kręgosłupa lub miednicy);

Revised Trauma Score (RTS)

• Znakomitym sposobem całościowej oceny stanu pacjenta jest opracowany przez Championa (zmodyfikowany w 1989 roku) wskaźnik RTS; w uproszczeniu oblicza się go, oceniając wysokość ciśnienia skurczowego, częstość oddechów chorego i liczbę punktów w skali GCS:

• GCS Ciśnienie częstość wartość

• skurczowe oddechów kodu

• 13 - 15 > 89 10 - 29 4

• 9 - 12 75 - 89 > 29 3

• 6 - 8 50 - 75 6 - 9 2

• 4 - 5 1 - 49 1 - 5 1

• 3 0 0 0

• Wskaźnik RTS, jak widać, opiera się jedynie na trzech kryteriach klasyfikacyjnych, które wykorzystuje się w każdym przypadku; wskaźnik ten jest dość powszechnie używany przez zespoły ratownicze; podobnie jak skala śpiączki (GCS) może również służyć do ciągłego monitorowania stanu pacjenta podczas transportu, a przez to do śledzenia postępów resuscytacji;

1

---