Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatri
Okres noworodkowy – pierwsze 28 dni życia dziecka
Noworodek donoszony:
Urodzony miedzy 38 – 42 tyg. ciąży
Waga – śr. 3000-
(zakres normy 2501-4500)
Dł. Ciała 50-
Wcześniak
Urodzony po 22 tyg, a przed ukończeniem 37 tyg.
Waga 501-
W pierwszych dniach życia noworodka należy zwrócić baczną uwagę na trzy zjawiska:
oddanie smółki,
fizjologiczne zmniejszenie masy ciała,
wystąpienie żółtaczki fizjologicznej.
Oddanie smółki:
smółka to pierwszy stolec w życiu dziecka (składa się z wód płodowych, złuszczonego nabłonka przewodu pokarmowego, mukopolisacharydów, meszku, śluzu i enzymów trawiennych)
przeważnie smółka jest oddana w pierwszej dobie życia noworodka – za normę uznaje się oddanie smółki do 48 godzin po urodzeniu (oddanie smółki w łonie matki jest spowodowane niedotlenieniem płodu – smółka powoduje wówczas zielone zabarwienie wód płodowych),
około 3 - 4 doby życia pojawiają się zielone, luźne stolce przejściowe, które następnie przechodzą w stolce pokarmowe
Brak smółki w ciągu pierwszych godzin życia nasuwa podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego.
Opóźnione oddanie smółki jest charakterystyczne dla mukowiscydozy.
Fizjologiczne zmniejszenie masy ciała
Przyczyny:
utrata wody poprzez oddawanie stolca,
oddawanie moczu,
wysychającą pępowinę,
utratę pary wodnej przez płuca,
utratę wody przez skórę,
ewentualne ulewanie
przejściowy ujemny bilans energetyczny ze zużywaniem zapasów glikogenu i tłuszczu.
prawidłowa utrata masy ciała nie powinna przekraczać 10% masy urodzeniowej,
maksymalny spadek masy ciała obserwuje się w 3 - 4 dobie życia,
w przypadku noworodka donoszonego masa ciała wyrównuje się ok. 8 doby życia w przypadku wcześniaka masa ciała wyrównuje się między 3 - 7 tygodniem życia,
nadmiernej utracie masy ciała można przeciwdziałać:
unikając przegrzewania dziecka,
wcześnie podejmując karmienie,
pojąc noworodka
Utrata masy ciała przekraczająca 10% jest zjawiskiem nieprawidłowym.
Żółtaczka fizjologiczna:
Przyczyną występującej u 80% noworodków żółtaczki fizjologicznej jest niedojrzałość układu glukuronizującego wolną bilirubinę w układzie siateczkowo-śróbłonkowym wątroby i w hepatocytach.
Niedojrzałość ta uniemożliwia związanie i wydalenie w odpowiednim tempie nadmiaru wolnej bilirubiny
U donoszonego, zdrowego noworodka:
żółtaczka fizjologiczna pojawia się najczęściej pod koniec 2 doby życia,
najwyższe poziomy bilirubiny pojawiają się w 3 - 4 dobie życia,
najwyższy poziom bilirubiny nie powinien wynosić w warunkach fizjologicznych więcej niż 12 mg% (niektórzy autorzy dopuszczają 15 mg%),
żółtaczka fizjologiczna nie powinna trwać dłużej niż 14 dni.
U wcześniaka:
żółtaczka fizjologiczna pojawia się najczęściej w 3 - 4 dobie życia,
najwyższe poziomy bilirubiny pojawiają się w 5 - 7 dobie życia,
żółtaczka fizjologiczna może trwać parę tygodni.
Wystąpienie żółtaczki u noworodków donoszonych w pierwszej dobie życia jest nieprawidłowością.
Wystąpienie żółtaczki w pierwszych 48 godzinach u wcześniaków jest nieprawidłowością.
Dzienny przyrost bilirubiny o więcej niż 85 μmol/l (5 mg%) wskazuje na patologię i wymaga diagnostyki.
Noworodek donoszony
Do oceny stanu noworodka zaraz po urodzeniu służy skala Apgar.
Oceniamy dziecko w 1, 2, 5 i 10 minucie po urodzeniu.
Dla oceny stanu dziecka istotne są: czynność serca, oddech, napięcie mięśniowe, reakcja na wprowadzenie cewnika do nosa, zabarwienie skóry.
Każdą cechę oceniany jest w skali od 0-2 punktów.
Maksymalna ocena wynosi 10 punktów.
Interpretacja punktacji skali Apgar po 1 minucie (odpowiadająca definicji WHO):
8-10 punktów – noworodek żywotny
6-7 punktów – lekkie zaburzenia adaptacji
3-5 punktów – ciężkie zaburzenia adaptacji
0-2 punkty – ciężka zamartwica
Brak poprawy w kolejnych minutach (3, 5 i 10) świadczy o zaburzonej adaptacji dziecka do nowych warunków i o przedłużającym się niedotlenieniu okołoporodowym.
Skala Silvermana
pozwala na ocenę stopnia niewydolności oddechowej u noworodków na podstawie stanu klinicznego.
Standaryzacja procesu diagnostycznego zaraz po urodzeniu:
sprawdzenie drożności przełyku zgłębnikiem wprowadzonym przez nos.
opukanie i osłuchanie klatki piersiowej szczególnie w celu wykluczenia przepukliny przeponowej – z reguły lewostronnej.
osłuchiwanie szmerów nad żołądkiem (objaw Dreschera – szmery oddechowe słyszalne w nadbrzuszu środkowym) – występuje w przypadku przetoki tchawiczo-przełykowej dolnej.
osłuchiwanie tonów serca celem wykluczenia wad przeciekowych.
próba wyczucia nerek w celu wykrycia ewentualnych guzów lub wodonercza.
sprawdzenie gonad w worku mosznowym.
sprawdzenie zewnętrznych narządów płciowych, zwłaszcza ujścia cewki moczowej.
dokładne obejrzenie okolicy krocza i sprawdzenie drożności odbytu.
ustalenie wad w obrębie kręgosłupa z ewentualnym stwierdzeniem niedorozwoju kości krzyżowej
sprawdzenie uciskaniem pęcherza moczowego kropelkowego wycieku moczu, co może być pierwszym objawem uszkodzenia neurogennego.
kontrola kończyn i stawów, a zwłaszcza stawów biodrowych.
ustalenie wymiarów czaszki, zważenie i zmierzenie noworodka.
ocena odruchów fizjologicznych noworodka.
obserwacja, pomiary
Ocena noworodka obejmuje:
obserwację dziecka, w tym ocenę jego spontanicznej ruchliwości,
pomiary,
badanie fizykalne (w tym badanie neurologiczne).
Przystępując do badania należy rozbierać całego noworodka. Badamy dziecko przy dobrym oświetleniu (najlepiej naturalnym), w ciepłym pomieszczeniu, na ciepłym podłożu, ciepłymi rękami, najlepiej w godzinę po karmieniu.
Obserwacja dziecka powinna obejmować ocenę:
symetrii budowy ciała ułożenia (ewentualne zajmowania pozycji przymusowej),
odżywienia,
spontanicznej aktywności ruchowej,
świadomości,
wyrazu twarzy,
zabarwienia i ucieplenia skóry,
sposobu oddychania.
Pomiary dziecka powinny obejmować:
masę ciała,
długość,
obwód główki,
obwód klatki piersiowej,
wielkość ciemienia przedniego,
wielkość ciemienia tylnego.
Noworodek donoszony:
normy masy ciała mieszczą się w granicach 2500 - (chłopcy ważą przeważnie więcej od dziewczynek – średnia waga chłopców wynosi 3200 - , średnia waga dziewczynek 3000 - ),
normy długości ciała mieszczą się w granicach 47 - (średnio ),
długość ciemieniowo-siedzeniowa wynosi średnio ,
obwód główki noworodka mieści się w granicach 32 - ,
obwód klatki piersiowej 32-,
duża głowa stanowi Ľ długości ciała.
Okres niemowlęcy:
Obejmuje pierwszy rok życia dziecka, łącznie z okresem noworodkowym.
Masa ciała:
Przyrost śr. /mies do .ż, i po 500 g/mies do .zż
Dł. Ciała:
Przyrost ok. 23- w ciągu pierwszych 12 m-cy
Przyrost obwodu klatki piersiowej – ok.
Przyrost obwodu głowy – ok.
Badanie szczegółowe
Stan ogólny – wrażenie ogólne:
stan świadomości
ułożenie ciała
sposób poruszania się
nawiązywanie kontaktu z otoczeniem
zgodność rozwoju psychofizycznego z wiekiem metrykalnym
ocena, czy dziecko sprawia wrażenie chorego i dlaczego tak jest.
Stan świadomości
Zaburzenia ilościowe:
- przymglenie : spowolnienie procesów myślenia, zachowana świadomość, można nawiązać kontakt słowny, lecz odpowiada z trudem i opóźnieniem
- senność patologiczna – dziecko jest spowolniałe ruchowo, z ciągłą skłonnością do zasypiania; można go wybudzic silnymi bodźcami ( potrząsanie, głośne wydawanie poleceń); kontakt słowny ograniczony do paru pojedynczych słów; odruchy fizjologiczne : połykanie i żucie zachowane
- stan przedśpiaczkowy – dalsze pogłębienie stanu zaburzonej swiadomości, nie można nawiązać kontaktu słownego, na silne reakcje bólowe reaguje grymasem twarz, jękiem, poruszaniem się, odruchy żucia i połykania zniesione.
- śpiączka – stan całkowitego wyłączenia świadomości. Dziecko nie reaguje na bodźce bólowe, ma zniesione odruchy głębokie i powierzchowne, zniesiony odruch połykania; bezwiednie oddaje stolec i mocz, leży nieruchomo.
Do oceny - zmodyfikowana skala Glasgow
Pediatryczna skala GCS
Ocenie podlega:
reakcja wzrokowa dziecka
reakcja słowna dziecka
odpowiedź ruchowa.
1. Odpowiedź wzrokowa. (maksymalna ilość pkt. = 4)
NIE otwiera oczu.
Otwiera oczy na ból.
Otwiera oczy na polecenie głosowe.
Otwiera oczy spontanicznie.
Jakościowe zaburzenia świadomości:
dezorientacja dziecka co do czasu, miejsca i sytuacji w jakiej się znajduje;
zespół pomroczny,
majaczeniowy,
splątaniowy.
2. Ułożenie ciała
Ułożenie dowolne – przyjmowanie przez dziecko pozycji fizjologicznej
Ułożenie przymusowe – niemożność przyjęcia pozycji odpowiedniej do wieku.
3. Sposób poruszania się.
Przyczyny zaburzeń sposobu chodzenia:
Zmiany w układzie kostno-stawowym
zmiany o podłożu neurologicznym
ból
Oceniamy:
symetria ruchów
ruchy mimowolne
występowanie współruchów
4. Nawiązywanie kontaktów z otoczeniem
reakcja na dotyk, a następnie
reakcje wzrokowe, słuchowe, smakowe
5. Ocena, czy dziecko sprawia wrażenie chorego
Widoczne objawy
zaburzenia zachowania się,
zaburzenia świadomości
nieprawidłowe odżywienie
zmiana zabarwienia skory
zaburzenia oddychania
6. Ocena zgodności rozwoju psychofizycznego z wiekiem metrykalnym
7.Budowa ciała
proporcje głowy, tułowia i kończyn
typ budowy
8.Stan odżywienia
wskaźnik masy ciała BMI
Skóra: oglądanie i palpacja - zabarwienie:
bladość,
zaczerwienienie uogólnione i miejscowe,
żółte zabarwienie,
sinica ( obwodowa i centralna);w badaniu przedmiotowym sinicę centralna od obwodowej różnicuje wygląd języka i błony śluzowej jamy ustnej, które jako dobrze ukrwione zmieniają zabarwienie w sinicy pochodzenia centralnego – sercowo-płucnego),
pigmentacja (bielactwo, albinizm, wzmożona pigmentacja : choroba Addisona ( pierwotna niedoczynność kory nadnerczy), pelagra,
Pelagra (rumień lombardzki) – choroba wywołana niedoborem niacyny, inaczej witaminy B3 lub witaminy PP. Nazwa pelagra pochodzi od łac. pella agra, co znaczy: szorstka skóra.)
Objawy choroby obejmują:
zapalenie skóry (łac. dermatitis) szczególnie wyraźne na odsłoniętych częściach skóry (twarz, dłonie),
biegunkę (łac. diarrhoea) i inne objawy ze strony przewodu pokarmowego (zapalenie języka, zapalenie jamy ustnej),
otępienie (łac. dementia), jako skutek niedoboru witaminy na czynność ośrodkowego układu nerwowego,
osłabienie,
agresję,
bezsenność
ataksję (zaburzenia koordynacji ruchów ciała).
Pelagra
Skóra, cd.
występowanie wykwitów: lokalizacja oraz charakter
elastyczność: ujmujemy fałd skory na brzuchu dziecka
ciepłota
wilgotność
powierzchnia
przydatki skóry: włosy ( przedwczesne owłosienie płciowe)
obrzęki
Noworodek:
Nos i jego okolica: białe grudki ( wzmożona czynność gruczołów łojowych)
Naczyniaki :
płaskie – kark (granica owłosionej skóry głowy), czoło, powieki górne i dolne, skrzydełka nosa, nad wargą górną; zanikają pod koniec 1. lub w 2. r.ż.
truskawkowe – zmiany plamiste, powiększają się wraz z wiekiem, są uwypuklone, nieregularny kształt i żywoczerwone zabarwienie; zanikają w 2-3 r,ż.
jamiste – umiejscowione są w skórze właściwej, lekko uwypuklone, mają nieostre granice, gabczastą konsystencję, niebieskoczerwone, czasami lekko sine zabarwienie; zanikają ok.. 2-3 r.ż.
Węzły chłonne
Badamy palpacyjnie kolejno węzły:
Potyliczne
Karkowe
Przyuszne
Podżuchwowe
Szyjne przednie i tylne
Nad- i podobojczykowe
Pachowe
Pachwinowe
W opisie uwzględniamy wszystkie wyczuwalne węzły chłonne z podaniem
1. lokalizacji i liczby węzłów wyczuwalnych
2. wielkości
Fizjologicznie węzły chłonne są:
u noworodków niewyczuwalne ( każde ich powiększenie wymaga wyjaśnienia)
u dzieci małych (do 3 rż. ) mają do 3 mm
u dzieci starszych ( do 12 rż.) w okolicach podżuchwowych, szyjnych, pachowych i pachwinowych występują często węzły chłonne o średnicy mniejszej niż 1 cm.; można uznać je za fizjologiczne.
Patologiczne zmiany węzłów chłonnych:
wyczuwalne węzły chłonne : przyduszne, zauszne, nadobojczykowe, podobojczykowe – w każdym wieku dziecka są stanem patologicznym izolowane powiększenie grupy węzłów chłonnych jest zwykle odpowiedzią na miejscowy proces zapalny uogólnione powiększenie węzłów chłonnych stwierdzane jest w chorobach nowotworowych,
( np. białaczka limfoblastyczna), chorobach zapalnych tkanki łącznej, lipidozach, zakażeniach bakteryjnych ( np. posocznica), wirusowych ( np. mononukleoza zakaźna, AIDS), pierwotniakowych (Toksoplazmoza)
3. oceniamy bolesność samoistną i/lub uciskowa – występowanie wiąże się z procesem zapalnym; brak bolesności przemawia za procesem nowotworowym 4. zwracamy uwagę na konsystencję węzłów chłonnych- fizjologicznie konsystencja narządów miąższowych.
Patologia:
twardość – proces nowotworowy
rozmiękanie (chełbotanie) – ropne zapalenie, choroba kociego pazura, gruźlica węzłów chłonnych
5. Przesuwalność względem podłoża, sąsiednich węzłów i skóry jest cechą fizjologiczną.
Tendencja do zrastania – w ziarnicy złośliwej, błonicy.
Układ kostny
1.Oglądanie: oceniamy kształt, długość i wzajemne proporcje kończyn długich i dolnych oraz ich proporcje do długości całego ciała.
2. Badanie palpacyjne – bolesność kości (stłuczenie, złamanie, proces zapalny)
3. Zmiany spowodowane krzywicą:
a. w obrębie czaszki: rozmiękanie potylicy, jej spłaszczenie, opóźnione zrastanie ciemiączek, patologiczny kształt czaszki ( czaszka kwadratowa), opóźnienie wyżynania zębów.
b. w obrębie klatki piersiowej:
różaniec krzywiczy (zgrubienia połączeń kostno-chrzęstnych żeber)
bruzda Harrisona (wciągnięcie żeber w linii przyczepu przepony w postaci zauważalnej bruzdy.
klatka piersiowa kurza, dzwonowata
c. w obrębie miednicy:
spłaszczenie w wymiarze przednio-tylnym
d. w obrębie kończyn:
zgrubienie nasad dalszych kości przedramion
( bransolety krzywicze)
skrzywienie kończyn dolnych w kształcie X lub O
Układ stawowy:
1. Oglądamy układ stawowy kończyn dolnych i górnych :
symetryczność stawów jednoimiennych
obrysy stawów ( stan zapalny, obrzęk, obecność płynu)
2. Badamy ruchomość czynną w poszczególnych stawach
3. Zakres ruchomości biernej
4. Badanie stawów biodrowych w okresie noworodkowo-niemowlęcym.
Układamy dziecko na twardym podłożu , na plecach:
- długość kończyn dolnych ( pozorne skrócenie uda towarzyszy jednostronnemu zwichnięciu stawu biodrowego)
- szerokość szpary międzyudowej (zwiększona w zwichnięciu obustronnym)
- symetria fałdów pachwinowych ( pogłębienie występuje po stronie chorej)
-symetria szpary sromowej
Ułożenie na brzuchu:
- symetria fałdów pośladkowych ( po stronie zwichnięcia fałd znajduje się wyżej)
-symetria położenia szpary międzypośladkowej
Odwiedzenie w stawach biodrowych.
Fizjologiczne odgięcie ok. 70-90 °
U noworodków i niemowląt do 3 m-ca życia można stwierdzić:
objaw przeskakiwania ( objaw Ortolaniego) - w ułożeniu dziecka na plecach, ze zgiętymi kończynami w stawach biodrowych do kata 90° uciskamy lekko na kolana dziecka w kierunku osi długiej ud, wykonując jednocześnie lekkie ruchy odwodzenia w stawach biodrowych. Pod palcami ułożonymi na wysokości krętarzy większych wyczuwamy przeskakiwanie głowy kości udowej po stronie zwichnięcia.
objaw Barlowa - objaw wyważania głowy kości udowej ze stawu poza tylny brzeg panewki stawowej – badanie jak objaw Ortolaniego, uciskając lekko na w kierunku osi długiej uda, po czym zwalniając ucisk. W niestabilnym stawie biodrowym wyczuwa się przeskakiwanie głowy kości udowej z płytkiej panewki i jej samoistny powrót po zwolnieniu ucisku.
Objawy zwichnięcia stawu w okresie poniemowlęcym:
- widoczne skrócenie kończyny
- asymetria fałdów pośladkowych
- ograniczenie odwodzenia, a ponadto:
- bardziej uwypuklony zarys biodra po stronie zwichnięcia
- boczne skrzywienie kręgosłupa po stronie chorego biodra z pochyleniem miednicy po stronie przeciwnej oraz
-zaburzenia chodu ( chód utykający- zw. jednostronne) lub kołyszący a następnie kaczkowaty ( zwichnięcie obustronne)
dodatni objaw Trendelenburga – obniżenie miednicy na skutek zaburzenia czynności mięśnia pośladkowego średniego. Jeśli mięsień ten jest niewydolny, to przy staniu na chorej nodze miednica opada ku stronie zdrowej.
Kręgosłup
1. Oglądanie
a. krzywizny fizjologiczne :
- lordoza – szyjna i lędźwiowa
- kifoza – piersiowa i krzyżowo-guziczna
Lordoza szyjna i piersiowa – ustalają się w 6-7 rż.
Nadmierna lordoza lędźwiowa normalizuje się do 11 rż.
b. skrzywienia kręgosłupa – test Adamsa: pozwala stwierdzić symetrie i asymetrię tułowia.
Dziecko po złączeniu dłoni wykonuje skłon tułowia do przodu tak, aby palce rąk dotykały przestrzeni między palcami stóp. Test ujawnia różnice wysklepienia prawej i lewej strony tułowia.
W przypadku skoliozy występuje garb żebrowy i wał mięśniowy po stronie skrzywienia.
2. Badanie palpacyjne
Sprawdzamy budowę i bolesność wyrostków ościstych
3. Opukiwanie
-Oceniamy bolesność kręgów , opukując je dystalnym paliczkiem III palca.
-Bolesność sprawdzamy również badając tzw.
Objaw szczytowy – wywieramy uciska na szczyt głowy dziecka stojącego „ na baczność”, co wyzwala ból kręgosłupa na wysokości toczącego się procesu chorobowego.
Stopy - badamy kształt i wysklepienie:
płaskostopie ( stopy płasko-koślawe) – fizjologicznie do ok. 3 rz.
inne zniekształcenia:
stopa wydrążona,
stopa wydrążona
stopa końsko-szpotawa,
rozszczep stopy („szczypce homara”, wrodzony skręt (szpotawość) palców
Badanie głowy:
1. Oglądanie: kształt, symetria budowy i prawidłowości wysklepienia
a. łódkogłowie – spowodowane przedwczesnym skostnieniem szwu strzałkowego
b. stożkogłowie – związane z przedwczesnym zarastaniem wszystkich szwów czaszkowych; wzrost czaszki następuje ku górze w obrębie ciemiączka dużego
c. czaszka kwadratowa – opisywana w krzywicy, uwydatnieniu ulegają guzy czołowe i ciemieniowe
d. krótkogłowie – czaszka szeroka ze spłaszczoną potylicą
e. małogłowie ( na siatce centylowej obwód głowy mieści się poniżej 3. centyla) lub wielkogłowie ( gdy przekracza 90.centyl)
Oceniamy
wielkość głowy
proporcje części mózgowej czaszki do części twarzowej.
2. Obmacywanie:
a. obecność oraz cechy ciemiączek
- ciemiączko przednie – wielkość 2x2 zarasta do 18 mż.
Opóźnione zarastanie: krzywica, zwiększone ciśnienie wenątrzczaszkowe, nieprawidłowy rozwój kości czaszki
Przedwczesne zrastanie;
Zwiększone napięcie ciemiączka ( czasami uwypuklenie) : zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych , krwawienie wewnątrzczaszkowe,
Zmniejszone napięcie ( czasami zapadniecie ) : odwodnienie.
-ciemiączko tylne - śr. 0,5 cm– zarasta do 6-8 tygodnia życia , najpóźniej do 4 miesiąca.
b. szerokość szwów czaszkowych - nieprawidłowością jest ich poszerzenie, związane np. z wodogłowiem, lub zbyt wczesne zarastanie
c. obecność ognisk rozmiękania kości w okolicach ciemieniowo-potylicznych ( croniotabes) – są objawem krzywicy.
Ogniska takie mogą też występować u wcześniaków, dzieci z nadmierną łamliwością kości, czasem u dzieci z zespołem Downa.
U dzieci we wszystkich grupach wiekowych badamy:
- bolesność uciskową poszczególnych okolic części mózgowej czaszki ( w tym badanie okolic wyrostków sutkowych)
- zmiany pourazowe ( krwiaki, blizny) podając ich dokładna lokalizację.
- ubytki lub naddatki kości – obecność może być wyrazem choroby nowotworowej
Badanie głowy, cd.
3. Opukiwanie.
bolesność ( może być uogólniona lub zlokalizowana)
zmiany odgłosu opukowego – odgłos pękniętego garnka lub czerepowy charakterystyczne dla wodniaków podtwardówkowych u niemowląt.
4. Osłuchiwanie
Szmery czaszkowe (osłuchujemy membraną)
- głośne - w przetokach tętniczo-żylnych i wadach żyły wielkiej mózgu ( Galena)
- ciche – słyszalne najwyraźniej nad ciemiączkiem przednim, w okolicach skroniowych lub nad oczodołami – może być związany z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym.
Ponadto szmery powstające w sercu lub dużych naczyniach krwionośnych mogą być przenoszone do czaszki.
Narząd wzroku
1. Symetria i prawidłowość osadzenia osadzenie gałek ocznych
a. względem linii środkowej ciała
Patologia: osadzenie gałek ocznych zbyt blisko nasady nosa lub zbyt szeroki rozstaw (hiperteloryzm) – zmiany te towarzyszą często zespołom wad wrodzonych.
b. względem krawędzi oczodołu – patologia może być wytrzeszcz lub zapadniecie jednej lub obu gałek ocznych.
2. Ustawienie gałek ocznych względem siebie na podstawie ustawienia osi widzenia przy patrzeniu w dal.
Patologią może być ustawienie zbieżne, dające obraz zeza zbieżnego, bądź rozbieżne – zez rozbieżny. Wada może występować jedno- lub obustronnie.
3. Ruchomość gałek ocznych – polecamy dziecku patrzyć na palec badającego lub długopis, którym wodzimy w płaszczyznach: poziomej, pionowej , skośnych i strzałkowej (do czubka nosa)
4. Czy nie występuje oczopląs
5. Oceniamy poszczególne składowe narządu wzroku
a. brwi i rzęsy. Patologia: ich brak ( niektóre postacie łysienia plackowatego), nieprawidłowe ustawienie włosów( podwójne rzęsy)
b. powieki – oceniamy kształt i szerokość szpar powiekowych, ruchy powiek i ich domykanie, stan skóry
c. objawy z udziałem powiek ( występują w chorobie Gravesa - Basedowa
– objaw Stelwaga – rzadkie mruganie 1 / min, ( fizj. 3-10 x /min)
- objaw Dalrympleʹa – nadmierne poszerzenie szpary powiekowej z powodu wzmożonego napięcia powiek
- objaw Grafego i Kochera – powstaje wskutek zaburzeń współdziałania powiek i gałek ocznych: widoczny rąbek twardówki między górna powieka a tęczówką.
d. narząd łzowy : obmacywanie- powiększenie i bolesność gruczołu łzowego ( górnoskroniowa część) ; oglądanie- drożność kanalików łzowych, stan zapalny
e. spojówki – fizjologicznie różowe, gładkie i wilgotne.
f. twardówki – zabarwienie ( fizjologicznie u niemowląt i małych dzieci niebieskawe, u starszych białe
g. rogówki : oceniamy gładkość, lśnienie, przezroczystość.
Patologia:
obrzęk
wysychanie
blizna pourazowa lub zapalna rogówki ( bielmo)
h. Tęczówki : zabarwienie i kształt.; fizjologicznie okrągłe.
Patologia:
ich niedorozwój
szczelina tęczówki łącząca się ze źrenicą
zmienione zabarwienie z obecnością znamion barwnikowych lub ubytkami barwnika
różnobarwność tęczówek
źrenice : kształt, szerokość, równość
j. reakcja źrenic na światło.
Nos
1.Oglądanie: kształt, symetria, prawidłowość osadzenia.
2. Obmacywanie: bolesność, uszkodzenia szkieletu nosa
3. Drożność nosa
4. opukiwanie : opukujemy okolicę zatok czołowych i szczękowych , aby stwierdzić bolesność nad zmienionymi zapalnie zatokami.
Jama ustna
Wargi : fizjologicznie różowe i wilgotne.
Patologia:
wrodzone zniekształcenie w postaci wargo zajęczej
zniekształcenie warg wywołane bliznami pourazowymi lub naczyniakami
znamiona barwnikowe, współistniejące z polipowatością przewodu pokarmowego
wargi suche, popekane : odwodnienie, choroby gorączkowe, kwasica
zajady – niedobór witaminy B1 lub zakażenia Candida albicans.
wykwity opryszczki
Zęby
- mleczne w liczbie 20 wyrzynają się kolejno od ok. 6 do 25 mż.
Liczba zębów = liczba m-cy – 6
- stałe: od 5-6 rz. Do 14 rz. w liczbie 28.
Klatka piersiowa
1.Oglądanie
Kształt kl.p. noworodek – beczkowata
Liczba oddechów/min:
Wcześniak – 40-60
Noworodek donoszony – 38-42 (40-60)
Niemowle w 3 m-cu życia – 30-35
Niemowlę w 6 m-cu życia – 24-29
Dziecko w 1 r.ż. – 23-24
Dziecko w 5 r.ż. – 18-22
Dziecko w 18 r.ż. – 16-18
2.Osłuchiwanie;
Dźwięki ( szmery) oddechowe podstawowe:
pęcherzykowy – jest podobny do wypowiadanej szeptem głoski „f”. Wydech stanowi 1/5 wdechu.
oskrzelowy – ma charakter chuchający, podobny do wymawianej głoski „h”.
Wydech trwa dłużej niż wdech.
Fizjologicznie słyszalny nad krtanią i tchawicą do wysokości jej podziału na oskrzela główne, czyli do wysokości kata Ludwiga.
Poniżej tego poziomu jest szmerem patologicznym.
Dźwięki ( szmery) dodatkowe:
świsty i furczenia – powstają w oskrzelu zwężonym przez wydzielinę, obrzęk błony śluzowej lub skurcz mięśniówki. Są słyszalne na wydechu. Inaczej to rzężenia suche.
Trzeszczenia – powstają w wyniku upowietrzniania się uprzednio niedodmowych pęcherzyków płucnych ( stan spowodowany niedodmą lub zapaleniem ) lub wskutek zastoju w przestrzeniach miedzypęcherzykowych ( niewydolność lewokomorowa serca) i są najlepiej słyszalne na szczycie wdechu.
Trzeszczenia, które wysłuchuje się w dolnych partiach płuc, a które zanikają po kilku głębokich wdechach, są spowodowane niedodmą.
Szmery oddechowe , które powstają w wyniku gromadzenia się wydzieliny w oskrzelach i są słyszalne na wdechu i wydechu, określane są jako:
- rzężenia wilgotne drobno- , średnio- i grubobańkowe.
Jest to uzależnione od średnicy oskrzela, w którym znajduje się wydzielina.
- tarcie opłucnowe – u dzieci najczęściej jest objawem suchego zapalenia opłucnej. Dźwięk słyszalny pod koniec wdechu i na początku wydechu.
Opukiwanie- fizjologicznie- odgłos opukowy jawny symetryczny
Ruchomość dolnych granic płuc : 5-8 cm
Badając klatkę piersiową noworodka należy pamiętać o tym, że:
klatka piersiowa noworodka ma kształt walcowaty,
ustawiona jest wdechowo,
przebieg żeber jest poziomy,
obserwowane często powiększenie brodawek sutkowych jest fizjologią (jest ono wyrazem wpływu hormonów matki na organizm płodu; powiększenie to może się utrzymywać parę miesięcy, nie wymaga diagnostyki ani leczenia; niekiedy powiększeniu może towarzyszyć niewielki wyciek z brodawek sutkowych),
Układ krążenia
1.Lokalizacja uderzenia koniuszkowego
U dziecka leżącego na wznak wyczuwalne w IV przestrzeni międzyżebrowej:
u niemowlęcia: 1-1,5 cm na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej lewej
u dziecka w wieku ok. 4 lat: w linii środkowoobojczykowej
u starszych dzieci: V przestrzeń międzyżebrowa 0,5-1 cm do wewnątrz od linii środkowoobojczykowej lewej
Odchylenia od normy
- przesunięcie na lewo i w dół związane z powiększeniem lewego serca
- na lewo – przy powiększeniu prawej komory serca
- przesunięcie w stronę chorego płuca spowodowane obecnością zrostów opłucnowych i/lub zmian włóknistych
- przesunięcie w stronę przeciwną w przypadku istnienia płynu w jamie opłucnej lub odmy
- u dziecka z dekstrokardią, gdy lewa komora i przedsionek serca ułożone są w prawej połowie klatki piersiowej, uderzenie koniuszkowe jest wyczuwalne po stronie prawej.
2. Szerokość uderzenia koniuszkowego
Fizjologicznie – można go przykryć opuszką palca.
Jeśli zajmuje większą powierzchnię – jest to uderzenie koniuszkowe rozlane( występuje u dzieci z powiększeniem lewej komory serca).
3. Siła uderzenia koniuszkowego
Fizjologicznie jest ono wzmożone, podnoszące się po wysiłku fizycznym i w czasie zdenerwowania, a z przyczyn chorobowych, np. w nadczynności tarczycy.
Osłabienie lub brak uderz. koniuszkowego może być związane z obecnością płynu w worku osierdziowym oraz płynu lub powietrza w lewej jamie opłucnej, a także zaciskającym zapaleniu osierdzia.
3.Drżenia w okolicy przedsercowej.
Badanie przeprowadzamy u dziecka leżącego , a następnie siedzącego z pochylonym tułowiem do przodu.
Prawa dłoń przykładamy od linii środkowo-obojczykowej do linii środkowej ciała.
Fizjologicznie nie wyczuwalne.
W stanach patologicznych możemy wyczuć tzw. koci mruk, czyli drżenie ściany klatki piersiowej, spowodowane istnieniem wady serca
Drżenie w dołku nadmostkowym jest charakterystyczne dla zastawkowego zwężenia aorty.
Fizjologiczna częstość akcji serca u dzieci w zależności od wieku:
Do 1 mż. – 100-180
Do 6 mz. – 100-140
6-12 mż. – 100-120
2-6 rż. – 90-100
7-10 rż. – 80-100
11-14 rż. – 70-90
Wartości ciśnienia tętniczego:
Do 1 rż– 90/60
1-3 – 95/65
3-6 – 100/65
6-9 – 106/65
9-12- 110/70
13-15 – 120/80
Pomiar ciśnienia u noworodków i niemowląt:
Tt ramieniowe
- przez obmacywanie- RR skurczowe;
- Metodą zaczerwienienia – rozkurczowe
Na kk dolnych:
- Dziecko na brzuchu z nogą lekko ugiętą w stawie kolanowym
- Osłuchujemy stetoskopem tt podkolanową
Badanie brzucha
Badając jamę brzuszną noworodka należy ocenić:
czy nie występują zewnętrzne nieprawidłowości w budowie? (przepukliny / rozstępy),
czy nie ma patologicznych rozszerzeń naczyń krwionośnych?,
wielkość narządów miąższowych,
zewnętrzne narządy płciowe noworodka.
Oglądanie- symetria, brzuch w poziomie klatki piersiowej, powyżej lub poniżej (brzuch wzdęty-np. procesy fermentacyjne w zespołach złego wchłaniania), ocena pępka (wciągnięty, uwypuklony), rysunek naczyniowy żylny na powłokach, ruchomość powłok, stan i barwa skóry, obecność przepuklin
Osłuchiwanie- ocena perystaltyki ( słyszalna, prawidłowa, niesłyszalna, szybka, wolna, brak): kruczenia- szmery, przelewania- przepływ płynu, brak perystaltyki- niedrożność porażenna jelit, wtedy słyszymy czasem tętniącą aortę brzuszną
Opukiwanie- płyn w jamie brzusznej?, nadmiar gazów w jelitach (bębnica)- odgłos bębenkowy, stłumienie patologiczne- płyn, niedrożność jelit, nowotwór, powiększona wątroba i śledziona, ocena wielkości narządów miąższowych (pomocniczo)
Obmacywanie- palpacja powierzchowna (napięcie powłok jamy brzusznej, tkliwość/ bolesność powłok, obecność oporów patologicznych, wzmożone napięcie mięśni..), głęboka (ocena narządów jamy brzusznej, gł. wątroba i śledziona /badać na półboku/, ich wielkość w cm, bolesność, spoistość, brzeg /zaokrąglony- ostry/, powierzchnia /gładka-guzkowa/, opory patologiczne np. guz).
Wątroba- brzeg wątroby:
Noworodek- ok.. 2 cm poniżej łuku żebrowego
Dzieci do 1 rż.- ok.. 1 cm
2-3 rż. – na wysokości łuku żebrowego
Starsze dzieci – schowany pod łukiem żebrowym.
Szmery naczyniowe na dużych tętnicach– nie wysłuchuje się
Śledziona, trzustka – nie można zbadać palpacyjnie , jeżeli nie powiększone
Badając noworodka płci żeńskiej
należy zwrócić uwagę na ewentualne nieprawidłowości w budowie zewnętrznych narządów płciowych (np. zrośnięcie warg sromowych, przerost łechtaczki na kształt prącia).
Badając narządy płciowe noworodka płci męskiej należy ocenić:
obecność jąder w worku mosznowym,
wielkość worka mosznowego i wielkość jąder,
ujście cewki moczowej.
Brak jednego lub obu jąder w worku mosznowym nasuwa podejrzenie wnętrostwa lub braku jąder:
-wnętrostwo (cryptorchismus) jedno- lub obustronne – zatrzymanie jądra w wędrówce do moszny.
Przyczyną nie zstąpienia jąder są zaburzenia hormonalne.
Niezstąpione jądro znajduje się w kanale pachwinowym lub jamie brzusznej.
*wrodzony brak jądra (monorchia),
*wrodzony brak obu jąder (anorchia)
-Powiększenie jąder nasuwa podejrzenie wodniaka lub przepukliny mosznowej:
-wodniak jądra (hydrocele testis) owstaje w wyniku nagromadzenia płynu surowiczego w odsznurowanym wyrostku pochwowym otrzewnej albo między trzewną i ścienną blaszką błony surowiczej.
Wodniaki mogą być wrodzone lub nabyte.
Wodniak jest balonowaty, gładki, chełbocze, przepuszcza równomiernie światło latarki umieszczonej za wodniakiem (diafanoskopia) (inaczej to wygląda w przypadku przepukliny mosznowej lub nowotworu jądra).
Wodniaki wrodzone najczęściej ustępują samoistnie do końca pierwszego roku życia
-Nieprawidłowa lokalizacja ujścia cewki moczowej:
spodziectwo (hypospadiasis) – jest najczęstszą wadą rozwojową męskiej cewki moczowej.
Wada ta polega na niedorozwoju obwodowego odcinka cewki, której ujście leży na brzusznej powierzchni prącia w różnej odległości od szczytu żołędzi.
Skrócenie cewki oraz włókniste pasmo w miejscu niewykształconego jej odcinka powoduje brzuszne wygięcie prącia.
Brak jest również napletka na brzusznej powierzchni prącia, a jest jego nadmiar na powierzchni grzbietowej.
W 25% przypadków spodziectwo współistnieje z innymi wadami układu moczowo-płciowego.
Zależnie od stopnia niedorozwoju cewki rozróżnia się spodziectwo:
żołędziowe,
prąciowe,
prąciowo-mosznowe,
kroczowe.
Spodziectwu kroczowemu towarzyszy:
rozdwojenie moszny,
niedorozwój prącia,
niezstąpienie jąder
-wierzchniactwo (epispadiasis) – jest to wada wrodzona cewki moczowej polegająca na grzbietowym rozszczepieniu cewki moczowej, która w postaci rynienki przebiega na grzbietowej powierzchni skróconego prącia pomiędzy rozdzielonymi ciałami jamistymi. Napletek jest wykształcony tylko na brzusznej powierzchni prącia.
Zależnie od stopnia rozdwojenia cewki moczowej rozróżnia się wierzchniactwo:
żołędziowe,
prąciowe,
prąciowo-spojeniowe, czyli całkowite.
Badanie układu kostno-stawowego
Badając układ kostno-stawowy należy zwrócić uwagę na:
zakres ruchomości stawów,
symetrię ruchów stawów,
wyczuwalne przeskakiwanie głowy kości udowej podczas nacisku na oba zgięte uda przy maksymalnym ich odwiedzeniu (objaw Ortolaniego) – znika po paru dniach od urodzenia,
wyczuwalne przemieszczenie głowy kości udowej poza panewkę stawu biodrowego i wyczuwalny powrót głowy kości udowej do panewki stawu (objaw Barlowa) – znika po paru dniach od urodzenia,
ograniczenie odwodzenia – badamy odwodząc kończynę zgiętą w stawie biodrowym pod kątem prostym, jako pełne odwodzenie uważa się kąt 900 u dziewczynek i nieco mniejszy u chłopców,
nierówność kończyn,
asymetrię fałdów pośladkowych,
koślawość,
szpotawość.
Badanie układu nerwowego
Badanie neurologiczne noworodka powinno składać się z:
obserwacji noworodka z oceną spontanicznej ruchliwości,
oceny napięcia mięśniowego,
oceny odruchów.
Obserwacja noworodka w położeniu na plecach:
ułożenie zgięciowe kończy przy tonicznym napięciu prostowników tułowia - ułożenie zgięciowe kończyn jest typowe dla noworodka, od palców rąk po palce nóg wszystkie kończyny są zgięte w stawach, głowa ułożona jest asymetrycznie, obraca się stale na jedną lub drugą stronę,czuwający zdrowy noworodek energicznie zgina i prostuje kończyny, ruchy mają charakter nadmierny ze skłonnością do uogólniania się (ruchy kończyn powodują ruch całego ciała).
Obserwacja noworodka w położeniu na brzuchu:
w położeniu na brzuchu prostuje na przemian nóżki i wyciąga do przodu rączki w pobliże twarzy, po uciśnięciu stopy odbija się skokami do przodu (odruch pełzania), podnosi na moment chwiejnie główkę i z wielkim wysiłkiem zwraca ją na drugą stronę.
Ocena napięcia mięśniowego:
napięcie mięśniowe „czynne” (np. reakcja wyprostna tułowia w pozycji pionowej),
napięcie mięśniowe „bierne” (ocena oporu mięśni podczas wykonywania ruchów biernych kończynami – napięcie mięśniowe bierne jest dość silne)
Ocena odruchów
chód automatyczny – oparty na odruchu prostowaniu nogi przy dotknięciu stopy i jednoczesnym zgięciu drugiej nogi (znika po paru tygodniach),
odruch chwytny rąk – po dotknięciu powierzchni dłoniowej ręki noworodka, szybko zaciska się kciuk i pozostałe palce rączki, utrzymując to zamknięcie przez kilka sekund, w podobny sposób występuje odruch chwytny w stopach (znika około 4 miesiąca życia),
reaguje na silne dźwięki i światło – marszczy czoło, mruga oczami, odruch Moro,
odruch płaczu – krzyk wyrażający potrzebę (noworodek płacze bez łez, dopiero od 6 miesiąca płacz zaczyna odzwierciedlać stan emocjonalny; niektóre zdrowe noworodki płaczą około 2 godzin bez uchwytnej przyczyny),
odruch ssania i połykania – odruch ssania jest tak silny, że tłumi inne uczucia łącznie z bólem (im młodszy noworodek – większy wcześniak, tym słabiej wykształcony odruch ssania),
odruch Moro
po uderzeniu gwałtownym w podłoże, na którym leży dziecko lub pociągnięciu za poduszkę, na której leży dziecko następuje rozrzucenie rąk i ich wyprostowanie wraz z wyprostowaniem palców (pierwsza faza odruchu), odruch wyprostowania kończyn dolnych jest mniej stały, na twarzy dziecka maluje się zaskoczenie, przestrach;
w drugiej fazie następuje zgięcie i przywiedzenie kończyn górnych przypominające obejmowanie oraz zgięcie kończyn dolnych, cały odruch trwa około 2 sekundy
pojawia się około 7 miesiąca życia płodowego,
Faza pierwsza zanika około 4-5 miesiąca życia,
Faza druga po 2 miesiącu życia,
Brak odruchu u noworodka lub jego utrzymywanie się po 6 miesiącu życia uważane jest za patologii
odruch szukania sutka lub ryjkowy – polega na zwracaniu głowy w stronę podrażnienia, otwieraniu ust i układaniu języka w kształcie rynienki w przypadku pobudzania skóry policzka po dotknięciu jakimś przedmiotem,
odruch wypluwania polega na usuwaniu z jamy ustnej językiem wszystkich pokarmów gęstych i stałych (znika po 3 miesiącu życia),
odruch cofania – polega na raptownym zgięciu kończyny dolnej po nieznacznym podrażnieniu stopy
odruch skręcania tułowia (odruch Galanta) – przy podrażnieniu skóry pleców bocznie od wyrostków kolczystych, od strony głowy w kierunku doogonowym występuje jednoimienne (po stronie drażnienia) wygięcie kręgosłupa.
Odruch ten znika po czwarty miesiącu życia.
reakcja cofania – ruchy zginania kończyn dolnych przy bodźcach wywołujących ból (wykrywany od 10 tygodnia życia płodowego)
asymetryczny toniczny odruch szyjny – podczas obrotu głowy na bok następuje wyprost kończyn górnej i dolnej po tej stronie (tzn. po stronie twarzowej) (fizjologiczny do 6 miesiąca życia)
odruch wyprostny nadłonowy – ucisk na spojenie łonowe wyzwala wyprost kończyn dolnych, także stóp (znika po 4 miesiącu życia),
odruch wyprostny skrzyżowany – jednostronne zgięcie kończyny dolnej w stawie biodrowym i kolanowym prowadzi do wyprostu drugiej kończyny dolnej (odruch zanika po 4 miesiącu życia)
Objaw oczu lalki polega na opóźnieniu ruchów gałek ocznych po odwróceniu głowy w lewą lub prawą stronę.
Odruch oczny występuje przy nagłym oświetleniu twarzy noworodka ostrym światłem i polega na zwężeniu źrenicy i niekiedy odrzuceniu główki ku tyłowi oraz gwałtownym zaciśnięciu powiek. U noworodków występuje także opór przeciw biernemu otwieraniu ich oczu.
Odruch rogówkowy można wywołać u noworodka, w prawidłowych warunkach, drażniąc rogówkę oka watą lub bibułką, co wywołuje obronne mruganie powiek.
Reakcja na pociąganie ma pewne znaczenie w ocenie neurologicznej noworodka.
Trzymając noworodka za dłonie, unosi się go powoli ku górze do pozycji siedzącej.
W warunkach fizjologicznych u noworodków donoszonych w pierwszej fazie głowa dziecka opada ku tyłowi, a gdy znajduje się on w pozycji pionowej, głowa i szyja zbliżają się do linii środkowej, aby w następnej fazie opaść ku przodowi.
U dzieci z wczesnym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego objawu tego nie udaje się wywołać.
Odruch chwytny z kończyn górnych i dolnych występuje po podrażnieniu wewnętrznej powierzchni dłoni noworodka palcem osoby badającej; następuje wtedy silne zaciśnięcie na nim palców badanego dziecka.
Niekiedy uchwyt ten jest tak silny, że dziecko trzymające się palców osoby badającej może być uniesione ku górze.
Podobnie jest przy ucisku na kłąb palucha stopy noworodka, który wyzwala zgięcie podeszwowe u badanego dziecka.
Brak wyżej opisanych odruchów u noworodka lub występowanie ich jednostronnie sugeruje możliwość wczesnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
asymetryczny odruch toniczny szyjny - odruchowe wyprostowanie kończyn przy obrocie głowy w stronę danych kończyn. Zanika do 6 mż;
symetryczny odruch toniczny szyjny – w pozycji na brzuchu odgięcie głowy ku tyłowi powoduje wyprost kończyn górnych i zgięcie dolnych, a po ~0,5 min. zgięcie głowy ku przodowi powoduje zgięcie kończyn górnych i wyprost dolnych. Występuje w 3 – 6 mż;
odruch toniczny błędnikowy – w pozycji na brzuchu wzrost napięcia zginaczy kończyn, szyi i tułowia, w pozycji na plecach wzrost napięcia prostowników. Zanika w 1 mż;
odruch szyjny prostujący – skręt głowy w bok powoduje obrót naraz całego ciała, podążającego za głową. Zanika do 6 mż;
odruch prostujący typu śrubowego – skręt głowy w bok powoduje stopniowe, „śrubowe” podążanie reszty ciała. Pojawia się > 7 – 8 mż;
odruch prostujący głowę (błędnikowo – optyczny) – pochylanie trzymanego w rękach dziecka do przodu, tyłu i na boki powoduje ruchy głowy, zapewniające ustom przebieg poziomy, a wierzchołkowi punkt najwyższy. Pojawia się > 7 mż;
odruch Landaua – uniesione dziecko trzymamy pod brzuchem. Unoszenie głowy powoduje łukowate wygięcie grzbietu („kołyska”). Pojawia się > 7 mż i zanika do 3 rż;
gotowość do skoku – dziecko szybko zbliżane do podłoża górną częścią ciała ustawia się jak zwierzę, a na koniec głowa unosi się, a kończyny górne prostują. Pojawia się > 7 – 8 mż;
reakcja spadochronowa – opuszczane dziecko, trzymane w pozycji poziomej, ustawia się jak skoczek spadochronowy (głowa uniesiona, kończyny odwiedzione, w pozycji podporowej). Pojawia się > 8 – 9 mż.
objaw Babińskiego - zanika do 2 rż;
Ocena dojrzałości now. Wg skali Ballarda – 12 parametrów, min:
kąt ramienny (po wyprostowaniu ręki, noworodek ją z powrotem zgina)- noworodek dojrzały
objaw szarfy (możliwość przesunięcia łokcia noworodka poza linię środkową ciała)- u wcześniaków
zgięcie nadgarstka (wcześniak placami ręki dotknie przedramienia, noworodek donoszony – nie)
pięta do ucha – wcześniak
Ocena dojrzałości (donoszenia) noworodka w skali Dubovitza:
Badanie somatyczne:
ocena stanu skóry:
grubości,
przeźroczystości i uwidocznienia naczyń podskórnych,
obecności meszku płodowego,
stopnia bruzdowania dłoni i podeszwy,
dojrzałości brodawki sutkowej (ocena wykształcenia i wielkości);
ocena rozwoju ucha:
wykształcenia się ucha zewnętrznego,
sprężystości małżowiny usznej;
ocena dojrzałości narządów płciowych:
obecności jąder w mosznie,
dojrzałości warg sromowych (wargi większe powinny pokrywać mniejsze);
kontrola obecności prosówek na nosie;
ocena rozwoju paznokci - powinny wystawać poza opuszkę palców.