Badania podmiotowe i przedmiotowe wykonywane przez pielęgniarkę internistyczną
Badanie podmiotowe
Celem jest zebranie informacji o pacjencie i jego środowisku .
Informacje o dolegliwościach należy uzyskiwać stosując tzw. OLD CARD
OLD CART - zdobywanie informacji
O (onset) - początek, od kiedy pacjent odczuwa daną dolegliwość, czy pojawiła się nagle czy po jakiejś czynności, o jakiej porze dnia występuje
L (location) - lokalizacje, gdzie zlokalizowana jest dana dolegliwość, pokazanie za pomocą palca
D (duration) - czas trwania, jak długo pacjent odczuwa dolegliwość
C (characteristic) - charakter dolegliwości, ból: tępy, ostry, ćmiący…
A (aggraviting) - czynniki pogarszające, czy występują i jakie,
R ( relieving factors) - czynniki łagodzące, czy są i jakie
T (treatment) - zastosowane leczenie, co pacjent stos. W domu aby zmniejszyć dolegliwość, czy brał leki, okłady, metody ludowe
Badania podmiotowe
Ogólne warunki badania podmiotowego
Zapoznanie się z dokumentacją
Wybranie miejsca do rozmowy
Powitanie się z pacjentem przedstawienie się
Poinformowanie pacjenta o tym co zmierzamy robić
Czas wywiadu nie dłuższy niż 45 minut
Wywiad zdrowotny osoby dorosłej
Dane osobowe
Wywiad dotyczący przeszłości pacjenta
Obecny stan zdrowia
Wywiad rodzinny
Wywiad psychosocjalny
Ogólna ocena stanu zdrowia
Badanie podmiotowe poszczególnych układów
- stan psychiczny
- układ oddechowy
- układ sercowo-naczyniowy
- układ pokarmowy
- nerki i drogi moczowe
- układ endokrynny
- układ krwiotwórczy
- układ ruchu
- układ nerwowy
Badanie przedmiotowe
Podstawowe metody badania przedmiotowego to: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie, osłuchiwanie
Badanie przedmiotowe
Stan psychiczny
Zaburzenia przytomności
Wyraz twarzy
Stosunek do innych osób rzeczy
Mowa
Nastrój
Zaburzenia psychiczne
Badanie przedmiotowe
Postawa , chód, aktywność ruchowa
Budowa i masa ciała
Wskaźnik masy ciała BMI (body mas index)
BMI=masa ciała[KG]:wzrost [m2]
BMI <18,5 niedowaga
18,5-24,9- wartość prawidłowa
25-29,9- nadwaga
30-34,90 otyłość
Wzrost
Skóra tkanka podskórna
Paznokcie
Włosy
Temperatura ciała
Badanie przedmiotowe szczegółowe
Głowa i szyja, oczy, nos i zatoki przynosowe uszy, jama ustna i gardło, szyja, tarczyca ,
Klatka piersiowa i płuca
-oglądanie , opukiwanie , osłuchiwanie
Serce i układ krążenia
- oglądanie , osłuchiwanie
- badanie tętna
- ciśnienie tętnicze krwi
Badanie brzucha
Badanie fizyczne jamy brzusznej składa się z czterech etapów: oglądania , osłuchiwania ,opukiwania i obmacywania.
W Europie obowiązuje 4-etapowy schemat procesu pielęgnowania
Składa się z czterech następujących po sobie etapów:
ETAP I: rozpoznania stanu pacjenta i środowiska
ETAP II: planowania opieki nad pacjentem i środowiskiem
ETAP III: realizowania planu
ETAP IV: oceniania wyników
Tabela procesu pielęgnowania
Zakres danych niezbędnych do określenia stanu biologicznego
Jak funkcjonują ( w sposób prawidłowy czy zaburzony ) poszczególne układy oraz czy funkcje te są w jakimś stopniu zagrożone
Na ile określona czynność danego narządu została zaburzona, a w związku z tym jakie zagrożenia , ograniczenia, czy utrudnienia wynikają z faktu dla pacjenta, a także jego najbliższych oraz jakiej pomocy wymaga.
Zakres danych niezbędnych do określenia stanu psychicznego pacjenta:
podstawowe możliwości umysłowe pacjenta ( czy pacjent rozumie, co się do niego mówi, co się dla niego robi, a także co się planuje na niezbyt odległą przyszłość )
orientacja co do własnej osoby i najbliższego otoczenia
znaczenie, jakie pacjent przypisuje zaburzeniom w funkcjonowaniu własnego organizmu.
Stosunek do wyglądu własnego ciała
Stosunek do sytuacji, życiowej w jakiej się znajduje
Sposób reagowania pacjenta w określonej sytuacji
Zakres danych niezbędnych do określenia stanu społecznego pacjenta
Samego człowieka jako członka rodziny i społeczności ( wiek, płeć, warunki mieszkaniowe, wykształcenie, zawód, warunki pracy, charakter pracy zawodowej, źródła utrzymania, nałogi i przyzwyczajenia, role pełnione w życiu )
rodziny, czy też bliskich diagnozowanemu, a więc tych, którzy stanowią dla niego określoną wartość ( struktura rodziny pacjenta, więzi pomiędzy poszczególnymi osobami )
Do gromadzenia danych o pacjencie mogą służyć:
historia pielęgnowania,
karty pielęgnacyjne,
różne skale np. do oceny ryzyka rozwoju odleżyn.
Postawienie diagnozy pielęgniarskiej:
Polega na opracowaniu zebranych informacji, które należy uporządkować, przeanalizować, zinterpretować, a następnie sformułować wnioski.
DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA
To określenie stanu bio-psycho-społecznegoczłowieka i środowiska, wymagającego ( lub nie wymagającego) pielęgnowania z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu.
Formułowaniu diagnozy może służyć stosowanie następujących określeń:
zmieniona np. błona śluzowa jamy ustnej
uszkodzenie ............
zagrożenie ..............
niezdolność do ........
brak .................
niemożność .............
deficyt ................
ograniczenie ............
obniżenie zdolności ..........
trudności ..................
Niepokój (lęk), obawa .................
upośledzona umiejętność .......
nietolerowanie np. aktywności .......
obniżona aktywność ..........
nieskuteczne oczyszczanie np. dróg oddechowych
niestosowanie się do zaleceń ...
zaburzenia np. termoregulacji
zakłócenia np. snu
dysfunkcja ........
obniżony np. nastrój
łatwość ulegania np. zakażeniom
łatwość wpadania w np. agresję
możliwość .......
pogorszone np. porozumiewanie się
utrudnione np. połykanie
ryzyko .......
stres z powodu ......
zakłócone np. odczucia wzrokowe, węchowe, dotykowe .......
zmieniony sposób np. odżywiania, mniej niż organizm wymaga
zmienione procesy ....
utrudniony np. kontakt....
skłonność do .......
lekceważenie np. objawów choroby, zaleceń ...
wyolbrzymianie ....
brak np. wiedzy, motywacji ....
potencjalne uszkodzenie .....
zmieniony wzorzec ....
PLANOWANIE OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ NAD PACJENTEM I JEGO ŚRODOWISKIEM
II Etap - planowanie opieki nad pacjentem i jego środowiskiem
Fazy:
ustalenie celów opieki
określenie niezbędnych zasobów ludzkich i rzeczowych
formułowanie planu pielęgnowania
Etap ten polega głównie na decydowaniu, co i w jaki sposób powinno być zrobione dla pacjenta (środowiska), przy czym zawsze uwzględnia się możliwość własnego wkładu pacjenta w opiekę oraz rodziny i innych osób mu bliskich (opieka nieprofesjonalna).
Cele powinny być:
jednoznaczne (pod względem treści i formy)
uzupełnione o element czasu
realne ( dla pacjenta, pielęgniarki, warunków w jakich opieka jest świadczona; należy uwzględnić możliwe do wykorzystania zasoby ludzkie i rzeczowe)
Element czasu powiązany z celem opieki wskazuje w jakim najkrótszym czasie ten cel powinien być osiągnięty. (kilka minut, godzin, tygodni, miesięcy)
ETAP III - realizowanie planu pielęgnowania
Fazy:
przygotowanie pielęgniarki do świadczenia (realizowania) pielęgnowania
przygotowanie pacjenta (podmiotu opieki)
realizowanie planu pielęgnowania
ETAP IV - ocenianie uzyskanych wyników
Fazy:
analizowanie wyników opieki
sformułowanie oceny
Ocena formułowana i dokumentowana stanowi wynik porównania stanu rozpoznanego w I etapie z uzyskanym w IV etapie.
Bezpośrednią konsekwencją dokonanego porównania będzie dysponowanie oceną wskazującą na stopień osiągnięcia lub nie osiągnięcia celu (celów) pielęgnowania.
Ocena w procesie pielęgnowania ma podstawową wartość. Stanowi pomost pomiędzy tym, co było, a stanem obecnym. Rzutuje na dalsze plany i pozwala przewidzieć, co można jeszcze osiągnąć. Dzięki ocenie możliwe staje się kontynuowanie procesu pielęgnowania, ponieważ to właśnie ocena warunkuje jego ciągłość. Ocena zamyka proces pielęgnowania, ale i otwiera, bowiem jest początkiem nowego rozpoznania stanu.
Dokumentacja procesu pielęgnowania
PROCES PIELĘGNOWANIA
PACJENTA W ODDZIALE INTERNISTYCZNYM
4