Badanie podmiotowe i
przedmiotowe
wstęp

D. Zarzycka

Badanie lekarskie



Badanie lekarskie



Badanie pacjenta (examinatio medicalis,
medical examination), wykonywane przez
lekarza w celu oceny stanu zdrowia pacjenta,
rozpoznania objawów patologicznych
występujących w przebiegu zaburzeń funkcji
organizmu, jest od początku istnienia „sztuki
leczenia” działaniem powszechnie
praktykowanym i społecznie uznawanym.
Wyniki badania i oceny stanu zdrowia pacjenta
są podstawą do formułowania wstępnej
diagnozy lekarskiej.

Badanie podmiotowe



Badania podmiotowego, które obejmuje zbieranie
wywiadu, czyli rozmowę z pacjentem i/lub osobami
z jego otoczenia w celu uzyskania informacji
o odczuwanych i obserwowanych przez chorego
objawach subiektywnych (podmiotowych) choroby.
Obejmuje odpowiedzi na pytania ukierunkowane
przez osobę prowadzącą wywiad i spontaniczne
relacje o domniemanej przyczynie choroby,
czynnikach sprzyjających, jej początku i przebiegu
(historia choroby), życiu, środowisku pracy,
nawykach, chorobach przebytych (historia
chorego), o chorobach występujących w rodzinie
chorego.

Badanie przedmiotowe-
fizykalne



Badania przedmiotowego, zwanego
inaczej badaniem fizykalnym, które
polega na badaniu objawów obiektywnych
(przedmiotowych) za pomocą zmysłów
badającego, przy użyciu następujących
technik: oglądania, opukiwania,
osłuchiwania i obmacywania. W praktyce
lekarskiej wstępne wyniki badań uzyskane
w ocenie przedmiotowej są weryfikowane
dodatkowymi badaniami diagnostycznymi.

Uprawnienia w zakresie
badania fizykalnego



Rozporządzeniu MZ z dnia 7 listopada 2007 r. (Dz. U. Nr

210 poz. 1540) w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń

zapobiegawczych, leczniczych i rehabilitacyjnych

wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez

zlecenia lekarskiego i rodzaju takich świadczeń

wykonywanych przez położną samodzielnie. Zapis

Rozporządzenia określa, że pielęgniarka jest uprawniona

do wykonywania samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego:



świadczeń diagnostycznych obejmujących wykonywanie

badania fizykalnego, pod warunkiem uzyskania tytułu

specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa;



badania fizykalnego umożliwiającego wczesne

wykrywanie chorób sutka.

Struktura wywiadu wg
B.Bates



Dane ogóle wywiadu



data zbierania wywiadu;



dane personalne pacjenta (wiek, płeć, miejsce

urodzenia, stan cywilny, zawód, wyznanie);



dane informujące, od kogo wywiad jest zbierany

(od pacjenta, członka rodziny, świadków wypadku);



Główny problem zdrowotny



dane dotyczące głównego problemu zdrowotnego

– aktualna choroba (jasne, chronologiczne

przedstawienie, uwzględniające początek

problemu i okoliczności, w jakich się pojawił, jego

przejawy, towarzyszące mu ograniczenia

w funkcjonowaniu pacjenta oraz stosowane

leczenie).

Schemat opisu objawów i
dolegliwości



Główne objawy podane przez pacjenta powinny być

określone według schematu OLD CART, tj.



O – onset: początek;



L – location: lokalizacja;



D – duration: czas trwania;



C – characteristics: charakter;



A – aggravating factors: czynniki pogarszające;



R – relieving factors: czynniki łagodzące;



T – treatment: zastosowane leczenie, co w polskiej

praktyce jest określane jako: przebieg (początek, czas

trwania, częstotliwość), okoliczności, umiejscowienie,

charakter, wielkość, nasilenie – czynniki nasilające lub

łagodzące, dolegliwości towarzyszące, zastosowane

leczenie;

Przeszłość zdrowotna



Przeszłość zdrowotna pacjenta



dane dotyczące przeszłości pacjenta:



– choroby przebyte w dzieciństwie;



– choroby wieku dojrzałego;



– choroby psychiczne;



– wypadki i urazy;



– zabiegi operacyjne;



– pobyty w szpitalu;

Obecny stan zdrowia



palenie papierosów (ilość, rodzaj, okres stosowania);



–

alkohol, narkotyki i substancje pochodne (ilość, rodzaj,

okres stosowania);



–

dieta (przeciętne dzienne spożycie jedzenia i napojów),



–

badania przesiewowe (badanie rentgenowskie płuc,

mammografia, badanie per rectum, badanie cytologiczne,

poziom cholesterolu, glukozy we krwi, badanie moczu);



–

szczepienia (zgodne z obowiązującym kalendarzem

szczepień oraz dodatkowe);



–

sen (rytm, długość, trudności w zasypianiu,

wybudzanie nocne, sen płytki);



–

wysiłek fizyczny i odpoczynek (formy i czas

przeznaczany na odpoczynek);



–

zagrożenia środowiskowe (w domu, miejscu pracy),



–

czynniki wpływające na bezpieczeństwo (używanie

pasów bezpieczeństwa w samochodzie, stabilne,

Sytuacja psychospołeczna



dane dotyczące sytuacji psychosocjalnej
pacjenta:



–

sytuacja w domu i osoby ważne dla

pacjenta (w tym rodzina i przyjaciele);



–

rytm życia codziennego w ciągu doby;



–

znaczące doświadczenia (w tym

dorastanie, szkoła, służba wojskowa, praca,
sytuacja finansowa, małżeń stwo, przejście na
emeryturę);



–

wyznanie (jeśli ma to znaczenie);



–

pogląd na teraźniejszość i przyszłość;

Informacje o funkcjonowaniu
układów

Dane ogólne – masa ciała i jej zmiany w ostatnim

czasie, poczucie zmęczenia, gorączka.



2. Skóra – zmiany skórne, guzki, owrzodzenia,

świąd, suchość skóry, zmiana zabarwienia,

zmiany dotyczące owłosienia i paznokci.



3. Głowa – bóle głowy, uraz głowy.



4. Oczy – ostrość wzroku, okulary lub soczewki

kontaktowe, ostatnie badanie oczu, ból,

zaczerwienienie, podwójne widzenie, plamy

i plamki, migające światła, jaskra, zaćma.



5. Uszy – słuch, szum w uszach, zawroty

głowy, ból uszu, infekcja, wyciek.

Informacje o funkcjonowaniu
układów



Nos i zatoki – częste przeziębienia,

„zatkanie” nosa, wydzielina, świąd,

katar sienny, krwawienia z nosa.



7.Jama ustna i gardło – stan zębów

i dziąseł, bolesność języka, częste bóle

gardła, chrypka.



8.Szyja – guzy szyi, powiększone węzły

chłonne, wole, ból lub sztywność szyi.



9.Piersi – guzki, ból lub dyskomfort,

wyciek z brodawki, samokontrola.

Informacje o funkcjonowaniu
układów



Układ oddechowy – kaszel, plwocina (ilość, kolor),

krwioplucie, świsty, astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli,

rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, zapalenie opłucnej.



11.Układ krążenia – kołatanie serca, wysokie ciśnienie

tętnicze krwi, ból lub dyskomfort w klatce piersiowej,

duszność, obrzęki, badanie elektrokardiograficzne lub

inne badania serca.



12.Układ krążenia obwodowy – chromanie przystankowe,

kurcze mięśni nóg, żylaki, zakrzepy w żyłach.



13.Układ pokarmowy – łaknienie, problemy z połykaniem,

zgaga, nadmierne odbijanie, nudności, wymioty,

wypróżnienia (zabar wienie i objętość stolca, rytm

wypróżnień), krwawienia z odbytu, smoliste stolce, ból

brzucha, nadmierne oddawanie gazów, zażółcenie

powłok skórnych.

Informacje o funkcjonowaniu
układów



Układ moczowy – częstość i ilość oddawanego

moczu, oddawanie moczu w nocy, pieczenie lub

ból przy oddawaniu moczu, krwiomocz,

zmniejszony lub słabszy strumień moczu,

niemożność natychmiastowego oddawania moczu,

nietrzymanie moczu, zakażenia układu

moczowego, obecność kamieni.



15. Układ nerwowy – omdlenia, utraty

przytomności, napady padaczkowe, osłabienie,

drżenie mięśniowe, porażenie, mrowienie,

drętwienie, ruchy mimowolne.



16. Układ mięśniowo-szkieletowy – bóle mięśni

i stawów, sztywność, obrzęk i zaczerwienienie

stawów, ograniczenie ruchomości lub aktywności.

Informacje o funkcjonowaniu układów

Informacje o funkcjonowaniu
układów



Układ płciowy męski – przepukliny,
wyciek z cewki moczowej lub
owrzodzenie, ból jąder lub obecność
badalnego tworu, zainteresowania
i orientacja seksualna, aktywność,
satysfakcja i występujące problemy,
metody antykoncepcji.

Informacje o funkcjonowaniu
układów



Układ płciowy żeński – wiek pojawienia się
pierwszej miesiączki, regularność, czas trwania
miesiączek, obfitość krwawienia, krwawienia
międzymiesiączkowe, ostatnia miesiączka, bolesne
miesiączkowanie, napięcie przedmiesiączkowe,
upławy, świąd, guzki; liczba ciąż, porodów, liczba
poronień, powikłania związane z ciążą, metody
antykoncepcji; zainteresowania seksualne,
orientacja seksualna, aktywność i satysfakcja,
występujące problemy, w tym bolesne stosunki
płciowe; wiek wystąpienia menopauzy, objawy
menopauzalne, krwawienia pomenopauzalne

Informacje o funkcjonowaniu
układów



Stan psychiczny – nerwowość, napięcie,
nastrój (obniżony czy podwyższony),
myśli samobójcze, pamięć

Badanie fizykalne



Poznanie pacjenta poprzez kontakt

werbalny i analiza pozyskanych

informacji niewerbalnych pozwalają

na kontynuacjê badania, w którym

dla celów oceny stanu pacjenta

podstawê będą określone techniki

badawcze, takie jak:



oglądanie;



osłuchiwanie;



opukiwanie;



obmacywanie (palpacja).

Oglądanie



Oglądanie jest techniką badania
fizykalnego polegając¹ na inspekcji
wzrokowej części lub całego ciała
pacjenta w celu wykrycia
dostrzegalnych okiem zmian.

Osłuchiwanie



Osłuchiwanie

to metoda badania fizykalnego

polegająca na wysłuchiwaniu za
pomocą fonendoskopu/stetoskopu
odgłosów i dźwięków w miejscu
przyłożenia słuchawki do ciała
pacjenta. Nasilenie i barwa odgłosów
wywołanych czynnością narządu
oddychania, krążenia i trawienia oraz
obecnością dodatkowych odgłosów
pozwalają wnioskowanie o ich stanie.

Opukiwanie



Opukiwanie jest techniką w której poprzez
opukiwanie instrumentem, np. młoteczkiem
lub palcem, wprawia siê opukiwane miejsce
ciała w ruch, wywołując drgania. Powstaje
wówczas słyszalny odgłos opukowy oraz
wibracje, które są tylko wyczuwalne. Za
pomocą opukiwania można określić, czy
tkanki w zasięgu opukiwania są wypełnione
powietrzem, płynem, czy też mają
charakter spoisty. Dotyczy to warstwy 5-7
cm w głąb od miejsca opukiwania.

Obmacywanie



Badanie palpacyjne (obmacywanie)
– jest techniką, w której
wykorzystuje się zmysł dotyku dłoni
badającego w obrębie obszaru ciała
pacjenta poddanego badaniu, co
pozwala wnioskownie o kształcie,
wielkości i spoistści narządów
wewnętrznych, jak również
(w pewnej mierze) o ich czynności.

Zestaw do badania
fizykalnego



Przeprowadzenie standardowego badania fizykalnego wymaga zestawu prostego

sprzętu, takiego jak:



termometr lekarski;



fonendoskop;



latarka;



widełki stroikowe o częstości 128/sek., 256/sek., 512/sek.;



młotek neurologiczny;



sfigmomanometr;



otoskop;



oftalmoskop;



tablice Snellena, Ishihary;



rękawiczki jednorazowego użytku;



wazelina;



szpilki, roztwory substancji o smaku słodkim, kwaśnym i słonym, np. woda

z miodem, cytryną lub solą kuchenną, probówki z korkami zapachowymi;



szpatułki;



waciki, pakiety jałowej gazy;



serwety jednorazowego użytku;



naczynie na odpadki;



waga lekarska ze wzrostomierzem.

Informacje o funkcjonowaniu
układów



Orientacyjna obserwacja ogólnego stanu pacjenta,

który wyrażać się może sposobem zachowania pacjenta,

nawiązaniem kontaktu i mową, wyglądem ubrania,

poziomem higieny osobistej, zapachem wydychanego

powietrza lub ciała.



2.

Zmierzenie wzrostu, masy ciała i ocena należnej

masy ciała.



3.

Pomiar i określenie temperatury ciała, tętna,

ciśnienia tętniczego, oddechu.



4.

Ocena stanu psychicznego.



5.

Badanie i ocena skóry.



6.

Badanie głowy i szyi.



7.

Badanie układu mięśniowo-szkieletowego szyi

i górnej części pleców, tkliwość klatki piersiowej i płuc,

badanie tylnej części klatki piersiowej i płuc.

Informacje o funkcjonowaniu
układów Cd.



Oglądanie gruczołów piersiowych, dołów pachowych,

węzłów chłonnych położonych powyżej kłykcia

przyśrodkowego kości ramiennej.



9.

Badanie układu mięśniowo-szkieletowego stawu

skroniowo-żuchwowego i kończyn górnych (o ile są

wskazania).



10. Badanie palpacyjne gruczołów piersiowych oraz

przedniej części klatki piersiowej i płuc.



11. Badanie układu sercowo-naczyniowego (jeśli

istnieją wskazania: uderzenie koniuszkowe, lewostronne

S3 lub S4 oraz szmer zwężenia zastawki mitralnej lub

szmer niedomykalności zastawki aorty).



12. Badanie brzucha.



13. Badanie odbytnicy (u mężczyzn).

Informacje o funkcjonowaniu
układów Cd.



.

Badanie narządów płciowych i odbytnicy (u kobiet).



15. Badanie i ocena kończyn dolnych i stóp (badanie

obwodowego układu krążenia i układu mięśniowo-

szkieletowego, oglądanie pod kątem oceny

neurologicznej – ułożenie, masa mięśniowa, ruchy

mimowolne).



16. Ocena żylaków, kręgosłupa, kończyn dolnych i stóp.



17. Ocena narządów płciowych i badanie pod kątem

obecności przepuklin (u mężczyzn).



18. Ocena chodu, wykonanie próby Romberga, badanie

w kierunku nasilonej pronacji, bądź szczegółowe

badanie neurologiczne (o ile są wskazania).



19. Badanie nerwów czaszkowych, które nie były

jeszcze badane (część ruchowa, czuciowa, odruchy).

Dokumentowanie badanie
oceny stanu zdrowia pacjenta