Łódź, dnia ...........................................

OŚWIADCZENIE dotyczy ubezpieczenia zdrowotnego

DANE DOTYCZĄCE STUDENTA

Imię (imiona) i nazwisko ...............................................................................................

Imiona rodziców ............................................................................................................

Data urodzenia ..............................................................................................................

Miejsce urodzenia …………………………………………………………………………….

Dowód osobisty:

seria i numer .......................................................................................................

data wydania .......................................................................................................

organ wydający ...................................................................................................

Numer PESEL ...............................................................................................................

Numer NIP .....................................................................................................................

Adres stałego zameldowania .........................................................................................

województwo, kod pocztowy, miejscowość, ulica

........................................................................................................................................

Oddział Wojewódzki NFZ (zaznaczyć właściwy)

	DOLNOŚLĄSKI					PODKARPACKI
	KUJAWSKO - POMORSKI					PODLASKI
	LUBELSKI					POMORSKI
	LUBUSKI					ŚLĄSKI
	ŁÓDZKI					ŚWIĘTOKRZYSKI
	MAŁOPOLSKI					WARMIŃSKO - MAZURSKI
	MAZOWIECKI					WIELKOPOLSKI
	OPOLSKI					ZACHODNIOPOMORSKI

Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że nie posiadam statusu członka rodziny osoby ubezpieczonej oraz nie podlegam obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Uczelnię o wszelkich zmianach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego.

.......................................................................

data i czytelny podpis studenta

---