Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej

w różnych sytuacjach klinicznych

Stanowisko Komisji ds. Opracowania

Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej

Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Rehabilitacja pacjentów po zawale serca

i po ostrym zespole wieńcowym bez zawału serca

Etap I

Okres hospitalizacji chorych z OZW jest coraz krótszy, jednak
powinien on trwać wystarczająco długo, aby można było
wykonać niezbędne badania diagnostyczne, które pozwolą
ocenić stopień uszkodzenia serca i ryzyko nawrotu choroby.

Należy także wdrożyć wczesne postępowanie rehabilitacyjne.

Modele wczesnej rehabilitacji szpitalnej dla chorych z
OZW:

Model A1 (4-7 dni):

- UA
- NSTEMI
- STEMI bez istotnego upośledzenia czynności lewej
komory

Model

A2 (7-10 dni)

-STEMI z istotnym upośledzeniem czynności lewej komory

Model

B (>10 dni)

- Powikłany zawał serca

Okres pobytu pacjenta z OZW w szpitali nie powinien być
krótszy niż 4 dni (dotyczy to także chorych, u których
uzyskano optymalny efekt terapeutyczny). Decyzję o
zakończeniu hospitalizacji powinno się podjąć

nie

wcześniej niż po upływie 2 dni bezobjawowego przebiegu
rekonwalescencji

.

W czwartej dobie u chorych z UA/NSTEMI lub w szóstej
dobie niepowikłanego STEMI (przed wypisem ze szpitala)
należy wykonać submaksymalne badanie wysiłkowe. Ma
to na celu kwalifikację chorego do dalszych etapów
rehabilitacji lub dalszej diagnostyki i leczenia.

Nie wolno zapominać o wdrożeniu rehabilitacji
psychicznej oraz edukacji pacjenta!

Należy uznać, że chory z niepowikłanym STEMI wymaga
co najmniej 7-dniowego pobytu w szpitalu.

Tak krótki okres hospitalizacji dotyczy pacjentów, którzy
zostaną bezpośrednio skierowani do ośrodka
rehabilitacyjnego lub w warunkach domowych mają
możliwość korzystania z opieki członków rodziny i lekarza
pierwszego kontaktu.

Pacjenci ze znacznie upośledzoną czynnością lewej
komory oraz utrzymującymi się objawami niewydolności
krążenia wymagają wolniejszego usprawniania (model B),
a po uzyskaniu stabilizacji klinicznej pacjenta dalsze
leczenia i rehabilitację kontynuuje się w ośrodku
rehabilitacji kardiologicznej.

Etap II

Może odbywać się w formie stacjonarnej – szpitalnej lub
ambulatoryjnej i można go kontynuować w warunkach
domowych.

Powinien trwać min. 4 tyg. I rozpocząć się jak najszybciej
po zakończeniu I etapu.

U pacjentów z licznymi czynnikami ryzyka CHNS i średnim
lub wysokim ryzykiem zdarzeń sercowych (bierzemy pod
uwagę funkcję skurczową LK, obecność arytmii
komorowych, cechy niedokrwienia w wysiłkowym EKG,
wydolność fizyczną, reakcję hemodynamiczną na wysiłek
oraz dane kliniczne) II etap należy prowadzić przez 8-12
tyg.

Etap III

Rehabilitacja ambulatoryjna późna – ma na celu poprawę i
jak najdłuższe utrzymanie osiągniętej sprawności
fizycznej.

Etap ten nie jest ograniczony czasowo i powinien być
kontynuowany do końca życia.

U pacjentów po zawale serca co najmniej raz w roku
należy wykonać badanie wysiłkowe, echokardiograficzne
oraz ambulatoryjne monitorowanie zapisu EKG.

Rehabilitacja pacjentów po przezskórnych interwencjach wieńcowych.

Wpływ PCI na rehabilitację ruchową zależy od:
-sytuacji klinicznej, w której wykonano zabieg
-Stanu klinicznego pacjenta po zabiegu
-Osiągniętego stopnia rewaskularyzacji
-Ew. powikłań w miejscu wkłucia

W celu realizacji I etapu rehabilitacji należy określić stan
kliniczny pacjenta oceniając następujące parametry:
-AMI (T/N)
*STEMI (T/N)
*powikłany (T/N)
-pełna rewaskularyzacji (T/N)
-niewydolność serca (T/N)
-groźne arytmie komorowe (T/N)

W tym etapie dążymy do tych samych celów jak w
przypadku OZW bez wykorzystania PCI w terapii.

Zmienia się jedynie harmonogram, w którym należy
uwzględnić:

-konieczność przestrzegania w pierwszej dobie
ograniczeń związanych z unieruchomieniem pacjenta
(pochewka naczyniowa)

-skrócenie I etapu u chorych bez powikłań oraz w
przypadku uzyskania pełnej rewaskularyzacji i braku
objawów istotnej dysfunkcji LK

Gdy mamy do czynienia z planowym zabiegiem PCI
występują:

-rehabilitacja przed zabiegiem

-skrócenie I etapu w przypadku braku powikłań

Powikłania miejscowe i/lub ogólne zabiegu PCI mogą
utrudnić bądź uniemożliwić realizację I etapu i wymagają
indywidualnego postępowania.

W celu realizacji II i III etapu rehabilitacji stan kliniczny
pacjenta po PCI określa się wg ogólnych zasad.

Rehabilitacja pacjentów po CABG.

Przygotowanie przedoperacyjne.

Cele przygotowania przedoperacyjnego:
-zmniejszenie ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych
-zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony układu
oddechowego
-Utrzymanie sprawności mięśni obwodowych w celu
szybkiego uruchomienia pacjenta po zabiegu
-minimalizacja stresu pooperacyjnego

Miejsce przygotowania chorego do zabiegu, zależy od
stanu chorego i pilności zabiegu.

Gdy ryzyko jest zwiększone – pacjenta przygotowujemy w
warunkach stacjonarnych. Jeśli mamy do czynienia z
pacjentem przewidzianym do planowego zabiegu
przygotowanie może być prowadzone w warunkach
ambulatoryjnych lub nawet domowych.

Metody przygotowania chorego do zabiegu:

-edukacja pacjentów

-zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony układu
oddechowego

-trening mięśni oddechowych

-nauka oddychania torem brzusznym

-nauka efektywnego kaszlu

-lekkie ćwiczenia fizyczne dostosowane do stany chorego

-przygotowanie psychoterapeutyczne

Okres pooperacyjny

Etap I

Trwa do osiągnięcia stanu klinicznego umożliwiającego
samodzielne opuszczenie szpitala.

Usprawniamy wg modelu A2 (przebieg niepowikłany) lub
B (przebieg powikłany).

Rehabilitacja może odbywać się:

-w Sali intensywnego nadzoru -2-3 dni

-oddział kardiochirurgiczny, od 3 do 7 dnia

-oddział kardiochirurgiczny, kardiologiczny, ch.
Wewnętrznych lub rehabilitacji kardiologicznej od 7 dnia

Etap II

Drugi etap rehabilitacji powinien trwać 6 tygodni, a w
przypadkach powikłanych może zostać wydłużony do 8-12
tygodni.

U chorych bez powikłań powinien rozpocząć się po 10
dniach od zabiegu.

Rekonwalescencja (ok.. 7-10 dni) obejmuje:

-pielęgnację ran

-delikatne ćwiczenia oddechowe (z wyjątkiem ćwiczeń
rozciągających mostek i ćwiczeń w pozycji na brzuchu)

-Ćwiczenia ułożeniowe kończyn dolnych wspomagające
poprawę odpływu żylnego

-delikatną fizykoterapię zmniejszającą bolesność klatki
piersiowej

-ćwiczenia ogólnokondycyjne

Program treningowy trwa min. 3 tygodnie

W 3 tygodniu po zabiegu należy wykonać submaksymalny
test wysiłkowy (70% max. HR).

Od 3 tygodnia po zabiegu, chorego można kwalifikować
do odpowiednich modeli kinezyterapii, zgodnie z
tolerancją wysiłku stwierdzoną w teście wysiłkowym i
stopniem ryzyka zdarzeń sercowych.

U pacjentów po sternotomii, ćwiczenia górnej połowy
ciała powodujące rozciąganie mostka należy rozpoczynać
nie wcześniej niż 3 miesiące po zabiegu.

Na zakończenie II etapu rehabilitacji należy wykonać
submaksymalną próbę wysiłkową (85% max. HR) lub
próbę symptom limited.

III etap odbywa się wg ogólnych zasad KRK.

Rehabilitacja pacjentów po operacjach wad serca.

W programie rehabilitacji należy uwzględnić:
-stan kliniczny chorego przed korekta wady serca
-rodzaj wady i sposób jej korekty
-stan rany pooperacyjnej
-obecność wczesnych powikłań po zabiegu

Korekta kardiochirurgiczna wady serca nie powoduje
natychmiastowej poprawy, ani usunięcia narastających czasem
przez lata następstw wady.
Przy zachowanych zdolnościach adaptacyjnych układu
krążenia, okres poprawy czynności serca i wydolności fizycznej
po zabiegu szacuje się na 3-6 miesięcy.

Wczesna rehabilitacja ruchowa (na oddziale
kardiochirurgicznym) podobna jest do rehabilitacji po CABG
(model A2 w przypadkach niepowikłanych i B w przypadkach
powikłanych), z tym, ze przebiega wolniej z wydłużeniem
trzeciego kresu I etapu.

Wstępna ocena w II etapie rehabilitacji odbywa się na
podstawie:

-badań laboratoryjnych

-ekg spoczynkowe, 24h, wysiłkowa

-rtg kl. Piersiowej

-Badanie echokardiograficzne

Ważne jest kontynuowanie profilaktyki zapobiegającej
powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i BZW.

Rehabilitacja pacjentów z niewydolnością krążenia.

Istnieje wiele dowodów wskazujących na to, że rehabilitacja w
okresie wyrównania niewydolności krążenia wywiera korzystne
efekty.

Diagnostyka wstępna.

Przed podjęciem treningu fizycznego należy dokonać
oceny czynnościowej chorego (6 minutowy test marszu i
ew. badanie spiroergometryczne).

Chorego można kwalifikować do odpowiednich modeli
kinezyterapii, zgodnie z zasadami stosowanymi w innych
jednostkach chorobowych.

Przed każdym treningiem należy przeprowadzić ocenę
stanu klinicznego pacjenta.

Parametry treningu

U chorych z bardzo małą wydolnością fizyczną stosuje się
mała intensywność i krótki czas trwania ćwiczeń.
Stopniowo zwiększa się ich częstotliwość (liczbę
powtórzeń).

U chorych z wyższą wydolnością wydłuża się stopniowo
czas wysiłku i jego intensywność, jednocześnie
zmniejszając częstotliwość sesji treningowych.

Rodzaje treningu

Trening wytrzymałościowy – trening na cykloergometrze
metoda interwałową (okresy pracy 30sek – 4min
przedzielone 1-3min. Okresami recovery. W których
pacjent pedałuje bez obciążenia w celu uniknięcia
niekorzystnych efektów hemodynamicznych nagłego
przerwania wysiłku (overshoot).

Inną formą może być trening marszowy na bieżni
ruchomej, stepperach również w trybie interwałowym.

Trening oporowy – ma na celu poprawę siły i wytrzymałości
mięśni, które są charakterystyczne w zaawansowanej
niewydolności krążenia.
Przeprowadza się trening stosując rytmiczne ćwiczenia
oporowe, które angażują naprzemiennie pojedyncze grupy
mięśniowe jednej kończyny (z obciążeniem do 50% siły
mięśniowej). Liczbę cykli zwiększa się stopniowo, stosując
fazy aktywnego wypoczynku między cyklami.

Ćwiczenia oddechowe – dotyczą głównie przepony.
Stosujemy ćwiczenia toru i tempa oddychania (joga),
ćwiczenia oporowe przepony mięsni brzucha oraz ćwiczenia
za pomocą urządzenia do ćwiczeń mięśni wdechowych z
regulowanym oporem.

Rehabilitacja pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Regularny wysiłek, w zalezności od wieku pacjenta oraz
towarzyszących chorób i powikłań narządowych powinien mieć
małą lub umiarkowaną intensywność – taki wysiłek powoduje
takie same (a czasem większe) efekty hipotensyjne niż ciężki
wysiłek.

Regularne ćwiczenia fizyczne mogą spowodować konieczność
zmniejszenia dawek leków hipotensyjnych.

Aby obniżyć ryzyko związane z treningiem fizycznym należy:

-wykluczyć obecność nadmiernej reakcji presyjnej na wysiłek

-unikać gwałtownego rozpoczynania ćwiczeń fizycznych

-nie stosować krótkotrwałych wysiłków o dużej
intensywności

-nie stosować wysiłków izometrycznych i treningu siłowego
u osób z ciężkim nadciśnieniem

Ważnym zagadnieniem są zmiany wartości ciśnienia
tętniczego po zawale serca, które u chorych z nadciśnieniem
mogą obniżyć się nawet do wartości prawidłowych. Wówczas
terapia hipotensyjna może być wstrzymana na dłuższy
okres, o ile wartości ciśnienia nie ulegną podwyższeniu.