DIAGNOSTYKA I PROGRAMOWANIE REHABILITACJI W KARDIOLOGII
I PULMONOLOGII
Dr Małgorzata Łazorczyk
WYKŁAD 1 22 X 2011
LITERATURA:
1. „Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych” pod red. Brąboszcza,
Dylewicza. 2005.
2. „Foliakardiologia” 2004, tom 11, supl. A (Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna,
standardy rehabilitacji kardiologicznej).
3. Polskie Forum Profilaktyki prof. Podolca.
4. „Kardiologia” Braumwalda.
DEFINICJA REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
Za rehabilitację kardiologiczną uznaje się skoordynowane działania, prowadzące
do uzyskania optymalnej sprawności fizycznej, psychicznej i społecznej pacjenta z chorobą
układu krążenia, umożliwiające osiągnięcie jak najbardziej samodzielnego funkcjonowania
w życiu codziennym i satysfakcjonującego udziału w życiu społecznym, dające pacjentowi poczucie dobrej jakości życia i równocześnie, jeśli to możliwe, usuwające czynniki ryzyka
i zmniejszające zaburzenia chorobowe.
PREWENCJA PIERWOTNA I WTÓRNA (czynniki ryzyka i jak na nie wpływać - palenie
tytoniu, picie alkoholu, mała aktywność fizyczna, dieta, wiek, płeć).
PACJENCI KWALIFIKOWANI DO REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ:
Po zawale serca.
Z chorobą niedokrwienną serca bez zawału.
Z chorobą niedokrwienną serca oczekujący na zabieg operacyjny.
Z chorobą niedokrwienną serca po zabiegu pomostowania tt. wieńcowych.
Z chorobą niedokrwienną serca po przezskórnej angioplastyce tt. wieńcowych.
Z nadciśnieniem tętniczym.
Z kardiomiopatią rozstrzeniową.
Po implantacji stymulatora serca lub kardiowerterodyfiblatora.
Z wadami zastawkowymi.
Po chirurgicznym leczeniu wad zastawkowych.
Po przeszczepieniu serca.
Po operacji tętniaka.
ZASADY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ:
Powszechność - dostępna dla każdego.
Kompleksowość - leczenie obejmujące całokształt z chorobami współistniejącymi.
Wczesność.
Ciągłość - edukacja do końca życia.
ETAPY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ:
I etap - szpitalny (4 - 7 - 10 dni) w miejscu: oddział rehabilitacji kardiologicznej
II etap - poszpitalny wczesny (finansowany przez NFZ) w miejscu: pod nadzorem poradni
rehabilitacji kardiologicznej
III etap - ambulatoryjny (utrzymanie osiągniętych wyników) w miejscu: poradnie, zakłady
rehabilitacji kardiologicznej
I ETAP - rehabilitacja kardiologiczna szpitalna.
Ostry okres choroby lub leczenie inwazyjne od momentu przyjęcia do szpitala do wypisu.
Osiągnięcie przez chorego samodzielności i samowystarczalności w zakresie czynności życia
codziennego.
Przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia.
Edukacja pacjenta i jego rodziny.
II ETAP - rehabilitacja kardiologiczna poszpitalna wczesna
Jak najwcześniej po wypisie ze szpitala.
Okres trwania rehabilitacji: 4 - 12 tyg.
Przystosowanie pacjenta do:
życia w warunkach domowych
podjęcia ćwiczeń fizycznych.
III ETAP - rehabilitacja kardiologiczna ambulatoryjna
Od zakończenia II etapu do osiągnięcia zakładanych celów, chociaż niektórych.
Poprawa tolerancji wysiłku.
Podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji.
Zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
Utrzymanie osiągniętych wyników rehabilitacji kardiologicznej - do końca życia.
Samodzielne wykonanie ćwiczeń fizycznych przez pacjenta.
Wzmacnianie zachowań prozdrowotnych.
Okresowe kontrole stanu zdrowia.
CELE REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ W ETAPIE SZPITALNYM
Ograniczenie okresów bezczynności ruchowej i zapobieganie powikłaniom związa-
nym z bezczynnością ruchową.
Utrzymanie sprawności fizycznej chorego na możliwym do osiągnięcia poziomie.
Przygotowanie chorego do podejmowania podejmowania podstawowych czynności
życia codziennego związanych z lokomocją i samoobsługą.
Rozpoczęcie procesu przygotowującego chorego do podjęcia ról społecznych związa-
nych z życiem osobistym i pracą zawodową.
Zmniejszenie stresu związanego z chorobą i leczeniem.
Sprawdzenie reakcji chorego na wysiłek fizyczny.
Wyznaczanie możliwości pacjentowi w zakresie osiągania wczesnych celów rehabi-
litacji.
KATEGORIE CELÓW, KTÓRE POWINNY BYĆ OSIĄGANE:
Cele rehabilitacji kardiologicznej w zależności od funkcji i stanu organizmu:
Poprawienie parametrów pracy mięśni.
Poprawienie ukrwienia pracy mięśni.
Poprawienie dostarczenia tlenu do tkanek.
Zwiększenie tolerancji wysiłku fizycznego zależnie od czynności układu krążenia.
Poprawienie funkcji układu oddechowego.
Zwiększenie siły i wytrzymałości mięśniowej oraz ogólnej sprawności ruchowej.
Zwiększenie ogólnoustrojowej sprawności podejmowania wysiłku fizycznego dynamicznego i statycznego.
Uzyskanie pozytywnych zmian budowy ciała (zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej, zmniejszenie apetytu) poprzez ćwiczenia fizyczne i odpowiednią dietę.
Cele rehabilitacji kardiologicznej zależnie od stwierdzonych zmian chorobowych:
U chorych z miażdżycą zahamowanie progresji lub nawet zmniejszenie zmian miażdżycowych poprzez wpływ na czynniki ryzyka.
U chorych z chorobą niedokrwienną serca w przewlekłej niewydolności wieńcowej podwyższenie niedokrwiennego progu bólowego.
U chorych z niewydolnością serca - poprawa funkcji komórkowych, zmniejszenie zaburzeń oddychania i duszności, poprawa obwodowego przepływu krwi, poprawa czynności mięśni szkieletowych, zmniejszenie uczucia zmęczenia w trakcie wysiłku fizycznego.
U chorych z miażdżycą tętnic obwodowych, chromaniem przestankowym - wydłużenie dystansu marszu.
U chorych z nadciśnieniem tętniczym - obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego oraz uzyskanie lepszej kontroli nadciśnienia; uzyskanie obniżenia ciśnienia spoczynkowego skurczowego i rozkurczowego są rzędu kilku mm Hg.
U chorych z nadwagą lub otyłością - zmniejszenie masy ciała.
U chorych z cukrzycą poprawienie metabolizmu glukozy poprzez obniżenie jej wytwarzania w wątrobie, zwiększenie wrażliwości komórkowej na insulinę, zwiększenie zużycia glukozy w mięśniach przez zwiększoną liczbę komórek mięśniowych.
U chorych z lękiem i/lub depresją - wspomaganie leczenia tych stanów.
Cele rehabilitacji kardiologicznej zależnie od zachowań:
Przeciwdziałanie tendencji zmniejszenia aktywności fizycznej wskutek występujących chorób układu krążenia.
Zwiększenie aktywności fizycznej i wyrobienie nawyku regularności aktywności fizycznej.
Znajdowanie przyjemności w podejmowaniu aktywności fizycznej.
Nauczenie pacjenta radzenia sobie z ograniczeniami sprawności fizycznej w różnych sytuacjach życiowych.
Ułatwienie zaprzestania palenia.
Ułatwienie zmiany stylu życia.
Ułatwienie samokontroli przebiegu choroby.
Cele rehabilitacji kardiologicznej zależnie od sfery społecznej:
Jak najszybsze podjęcie normalnej aktywności życiowej po kryzysowym epizodzie choroby.
Umożliwienie powrotu do pracy zawodowej możliwie jak najwcześniej od chwili przerwania ciągłości pracy.
Ograniczenie okresu niezdolności do pracy.
Zmniejszenie poczucia izolacji i ułatwienie nawiązywania kontaktów społecznych poprzez udział w zajęciach grupowych.
Ułatwienie podjęcia zachowań umożliwiających pełnienie ról społecznych.
Cele rehabilitacji kardiologicznej dotyczące optymalizacji przebiegu choroby i leczenia:
Sprawdzenie reakcji układu krążenia na wysiłek fizyczny i umożliwienie pacjentowi poznania fizycznych ograniczeń spowodowanych chorobą.
Określenie rokowania i kwalifikacji do dalszego leczenia na podstawie obserwacji chorego w trakcie przebiegu rehabilitacji.
Ocenienie psycho-fizycznych zdolności do podejmowania aktywności fizycznej, jako warunku określenia możliwości chorego w procesie rehabilitacji.
Zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności, w tym obniżenie częstości występowania epizodu niedokrwienia mięśnia sercowego, zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca o niepomyślnym przebiegu i nagłej śmierci sercowej.
Zmniejszenie ilości wizyt lekarskich i hospitalizacji.
DOKUMENTACJA FIZJOTERAPEUTYCZNA POWINNA OBEJMOWAĆ:
Informacje dotyczące pacjenta zawarte w dokumentacji muszą być traktowane jako poufne.
Przebieg leczenia.
Przebieg rehabilitacji.
Program rehabilitacji.
Działanie i reakcja pacjenta na prowadzone działania.
Mierzalne parametry charakteryzujące wyniki rehabilitacji.
Spostrzeżenia subiektywne i obiektywne.
Dane personalne.
Rozpoznanie medyczne.
Opis przebiegu choroby.
Opis przebiegu dotychczasowej rehabilitacji.
Niektóre wyniki badań przedmiotowych (np. masa ciała, RR, HR).
Wykaz leków i dawek zażywanych przez pacjenta.
Opis przebiegu i wyników prób wysiłkowych.
Opis kwalifikowania do aktualnej fazy rehabilitacji i jej wyniku.
Opis metodyki zalecanych ćwiczeń.
Opis wykonania ćwiczenia.
Opis stanu pacjenta w trakcie ćwiczeń z uwzględnieniem występujących ewentualnie powikłań.
Szczegółowe zapisy:
wielkości obciążeń,
RR,
odczuwalnego zmęczenia w trakcie ćwiczeń.
POSTĘPOWANIE W NAGŁYCH PRZYPADKACH
DZIAŁANIA PODEJMOWANE W PRZYPADKU STANU ZAGROŻENIA ŻYCIA PACJENTA
METODY DIAGNOSTYKI W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
Wywiad.
Badanie tętna (przed, w trakcie, po wysiłku).
RR.
EKG (obniżony odcinek ST - niedokrwienie).
Próba wysiłkowa (ile MET lub Watt).
Spiroergometria.
Test korytarzowy 6 min.
Echokardiografia.
Koronografia.
Scyntygrafia serca.
PODSTAWOWE POJĘCIA STOSOWANE W DIAGNOSTYCE WYSIŁKU
Aktywność fizyczna - aktywność ruchowa ciała z udziałem mięśni szkieletowych, która powoduje wydatek energetyczny wyższy niż w spoczynku.
Wydolność fizyczna - cechy organizmu, które określają czynniki determinujące możliwości przejawiania aktywności fizycznej:
wydolność krążeniowo - oddechowa,
siła i wytrzymałość mięśniowa,
skład ciała,
gibkość.
Miarą wydolności fizycznej jest wielkość maksymalna pochłaniania tlenu.
Tolerancja wysiłku - zdolność do wykonywania wysiłku fizycznego na określonym poziomie obciążenia.
Miarą tolerancji wysiłku jest wartość najwyższa tolerowania obciążenia wysiłku.
Może być wyrażona za pomocą MET (wielokrotność wydatku energetycznego w trakcie
szczytowego obciążenia) lub w Watt (jednostka mocy).
MET - metaboliczny ekwiwalent, zużycie tlenu przez 40 - letniego mężczyznę o masie ciała 70 kg w spoczynku, w pozycji siedzącej; odpowiada ona wielkości 3,5 ml/min-1/kg-1.
PRÓBY WYSIŁKOWE - ocena zachowania się organizmu w trakcie obciążania wysiłkiem fizycznym:
niedokrwienie mięśnia sercowego,
zaburzenie rytmu serca.
OCENA TOLERANCJI WYSIŁKU FIZYCZNEGO
ELEKTROGRAFICZNA PRÓBA WYSIŁKOWA
Kwalifikuje do niej lekarz i jest przy jej wykonaniu.
Warunki konieczne do wykonania próby:
zgoda pacjenta,
przeszkolony personel,
nadzór lekarski,
wyposażenie techniczne (sprzęt, miejsce odpoczynku, defibrylator),
odpowiednie warunki klimatyczne w pracowni (wentylacja, klimatyzacja, wilgotność, temperatura 20 - 23 st. C),
przygotowanie pacjenta (lekki posiłek na 2-3 h przed próbą, zakaz picia kawy, mocnej herbaty, palenia tytoniu w dzień badania, unikanie wysiłku fizycznego na 12 h przed badaniem, wstępne krótkie badanie kliniczne, zapoznanie pacjenta z procedurą badania, pouczenie pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłaszania dolegliwości mogących pojawić się w trakcie badania - ból w klatce piersiowej, zaburzenia widzenia, duszność, nudności, zawroty głowy; ubiór sportowy, umieszczenie elektrod).
Wskazania:
zastosowanie jako element oceny ryzyka incydentu sercowego,
kwalifikacja chorego do odpowiedniego modelu rehabilitacji kardiologicznej,
ocena efektów rehabilitacji ułatwiająca ustalenie dalszego postępowania (określenie możliwości podjęcia aktywności w życiu codziennym i zawodowym),
ocena efektów zastosowania terapii.
Przeciwwskazania:
brak zgody pacjenta,
ostry zawał serca poniżej 4 dni (do 4 dni nie robimy),
niestabilna dławica piersiowa poniżej 2 dni od ostatniego bólu wieńcowego,
symptomatyczne zaburzenia rytmu serca,
blok przedsionkowo-komorowy III stopnia bez zabezpieczenia stymulatorem,
niewydolność serca IV stopnia wg NYHA,
źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze,
ostre zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia, osierdzia,
istotne zwężenie zastawki aortalnej,
kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu,
tętniak rozwarstwiający aorty,
ostra zatorowość płucna,
zakrzepica żył kkd,
inne ostre i/lub niewyrównane schorzenia niekardiologiczne (choroby gorączkowe, choroby nerek, cukrzyca).
Bezwzględne wskazania do przerwania próby:
prośba chorego o przerwanie badania,
narastający ból dławicowy,
objawy ze strony OUN (zawroty głowy, ataksja, zasłabnięcie),
sinica lub bladość skóry,
osiągnięcie założonego stopnia zmęczenia (nie wcześniej niż 15 - 16 punktów w skali Borga),
osiągnięcie limitu tętna,
wzrost RRS >230 mm Hg i/lub RRR >120 mm Hg,
spadek RRs >10 mm Hg ale w stosunku do RR przy poprzednim stopniu obciżenia,
groźne zaburzenia rytmu serca,
blok przedsionkowo-komorowy i/lub bradyarytmia (obniżenie HR),
uniesienie odcinka ST > 1 mm,
obniżenie odcinka ST poziomo lub skośnie w dół > 2 mm,
techniczne trudności w monitorowaniu EKG lub RR.
6