Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2011

CZY CHORZY Z CHROMANIEM PRZESTANKOWYM

ZNAJĄ ZASADY LECZENIA TRENINGIEM MARSZOWYM?

Do the patients with chronic peripheral arterial disease

know about the rules of walking traning?

Anna Spannbauer1,2, Jolanta Jaworek3, Piotr Mika4, Maciej Chwała1,2, Joanna Danek2, Katarzyna Zając2

1Zakład Chorób Naczyń, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego 2Oddział Chorób Wewnętrznych i Angiologii Szpitala Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie 3Zakład Fizjologii Medycznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego 4Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 3: 159-164

Adres do korespondencji:

dr Anna Spannbauer, Zakład Chorób Naczyń, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Fizjoterapii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, ul. Trynitarska 11, 31-061 Kraków, e-mail: [e-mail]

S t re s z cze n i e

S u m m ar y

Wstęp: Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych ( peri-

Introduction: Intermittent claudication, manifesting as

pheral artery disease – PAD) objawia się często typowym dla

a compulsion to stop walking severely limiting patient’s mobil-

niej symptomem chromania przestankowego, co zmusza cho-

ity is a frequent symptom of peripheral arterial occlusive dis-

rego do przerwania marszu i ogranicza jego możliwości wysił-

ease. Walking training promotes elongation of walking distance

kowe. Właściwie prowadzony trening marszowy wydłuża

and causes an increase of the quality of life. TransAtlantic Inter-

dystans chromania i poprawia jakość życia chorych. Wytyczne

Society Consensus implies that revascularisation should be

TASC II wskazują, aby rozważać procedury rewaskularyzacji

considered only if patient does not respond to medical treat-

naczyniowej w kończynie dolnej dopiero wówczas, gdy pacjent

ment, that is drug therapy and training.

nie odpowiada na leczenie za pomocą ćwiczeń i/lub leków.

Aim of the study: The study was performed to determine

Cel pracy: Próba odpowiedzi na pytanie, czy chorzy z chro-

whether patients qualified for endovascular procedures were

maniem przestankowym kwalifikowani do zabiegów endowa-

sufficiently informed as to possibilities of medical treatment,

skularnych byli w trakcie dotychczasowej terapii informowani

especially training.

o zasadach leczenia zachowawczego, a w szczególności o moż-

Material and methods: 52 patients (46 man and 6 woman)

liwości leczenia wysiłkiem fizycznym.

with peripheral artery occlusive disease (Fontaine IIb/III) qual-

Materiał i metody: Badaniami objęto 52 chorych (46 męż-

ified to revascularization were examined. All patients were pre-

czyzn i 6 kobiet) z przewlekłym miażdżycowym niedokrwie-

viously treated either in vascular ambulatory or by general prac-

niem kończyn dolnych (okres IIb/III w klasyfikacji Fontaine’a),

titioner from 3 to 10 years.

kwalifikowanych do zabiegów rewaskularyzacyjnych. Chorzy

Results: Only 7.7% of the patients sufficiently knew the

byli uprzednio leczeni zarówno w poradniach naczyniowych,

rules of walking training, 65.3% of patients did not follow the

jak i w przychodniach przez lekarzy rodzinnych przynajmniej

3–10 lat.

rules of walking training; 27% of patients followed indication

Wyniki: Aż 65,3% badanych nie otrzymało zaleceń leczenia

“to walk more”, without knowing details about walking train-

treningiem marszowym w dotychczasowej terapii, 27% bada-

ing; 100% of patients knew about detrimental influence of

nych otrzymało ogólne zalecenie typu „proszę dużo chodzić”,

smoking on progression of their disease.

lecz nie znało zasad treningu marszowego. Jedynie 7,7% bada-

Conclusions: General practitioners, vascular surgeons and

nych znało zasady tej formy terapii. Ponadto wszyscy pacjenci

angiologists fail to inform patients about other treatment

mieli świadomość wpływu palenia tytoniu na rozwój miażdży-

modalities, especially walking training. The rule of “walking

cy tętnic kończyn dolnych.

a lot” seems to be insufficient without detailed information

Wnioski: Lekarze rodzinni, chirurdzy naczyniowi i angiolodzy

about training. Patients with claudication are educated as far

nie informują należycie chorych o możliwości leczenia miażdży-

as the influence of smoking on the disease is concerning.

cowego niedokrwienia tętnic treningiem marszowym. Zasada

„proszę dużo chodzić” u chorych z chromaniem przestankowym

Key words: intermittent claudication, walking training,

wymaga szczegółowego wyjaśnienia. Chorzy z chromaniem prze-

peripheral arterial occlusive disease.

159

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2011

stankowym palący tytoń są edukowani na temat wpływu nało-

gu na rozwój PAD.

Słowa kluczowe: chromanie przestankowe, trening mar-

szowy, miażdżyca.

Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych ( peri-

ukrwienia kończyny oceniany jest pomiarem wskaźnika

pheral artery disease – PAD) objawia się często typowym

kostka–ramię (WKR) [4].

dla niej symptomem chromania przestankowego. Chro-

Obecne zasady leczenia miażdżycowego niedo-

manie charakteryzuje się kurczem i bólem danej grupy mię-

krwienia kończyn dolnych opierają się przede wszystkim

śniowej. Dyskomfort pojawia się tylko podczas wysiłku i na-

na wytycznych TASC II ( Inter Society Consensus for the Ma-

sila się stopniowo w miarę dalszego marszu aż do

nagement of Peripheral Arterial Disease) z 2007 r. [5].

chwili, gdy pacjent musi się zatrzymać. Spowodowany wy-

Dokument ten prezentuje m.in. zalecenia dotyczące po-

siłkiem ból mięśni kończyn dolnych związany jest z prze-

stępowania w chromaniu przestankowym. Leczenie

mijającym niedokrwieniem [1]. Chory z chromaniem

chorych z chromaniem przestankowym, zwłaszcza przy

przestankowym nie odczuwa dolegliwości w spoczynku.

niedrożnościach dystalnych, to głównie terapia zacho-

Bardzo ważną cechą chromania kończyn dolnych jest to,

wawcza, która obejmuje poprawę jakości życia poprzez

że wywołuje go w miarę stały i określony wysiłek fizyczny,

złagodzenie bólu kończyn w czasie chodzenia, a tym sa-

a zaprzestanie chodzenia i odpoczynek sprawiają, że ból

mym wydłużenie dystansu chromania oraz zmniejszenie

ustępuje szybko, bez zmiany pozycji ciała. Objaw ten, zwa-

ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.

ny również objawem „witryn sklepowych”, jest na tyle cha-

Chromanie przestankowe stanowi bowiem znacznie

rakterystyczny i powtarzalny dla miażdżycy tętnic kończyn

większe zagrożenie dla życia niż dla stanu kończyny. Jak

dolnych, że właściwe rozpoznanie choroby można usta-

wynika z piśmiennictwa, zaledwie 18% chorych z chro-

lić już na podstawie prawidłowo zebranego wywiadu [2].

maniem będzie wymagało interwencji chirurgicznej,

Chromanie przestankowe w sposób umiarkowany do

a 10% zostanie poddanych amputacji w obserwacji dzie-

znacznego ogranicza możliwość przemieszczania się, a tak-

sięcioletniej, podczas gdy śmiertelność z powodu zawa-

że utrudnia pacjentowi pełne, aktywne uczestnictwo w ży-

łów, udarów po 5, 10 i 15 latach wyniesie odpowiednio 30%,

ciu osobistym, społecznym i zawodowym [3]. Możliwości

50% i 70% [6].

funkcjonowania chorych określa maksymalny dystans

Bardzo istotnym elementem w leczeniu zachowawczym

chromania (maximal claudication distance – MCD), tj. od-

zmian niedokrwiennych kończyn dolnych jest, poza mo-

cinek drogi, po przebyciu którego chory zmuszony jest do

dyfikacją czynników ryzyka i farmakoterapią, trening mar-

zaprzestania chodzenia w następstwie silnego bólu i kur-

szowy. Zgodnie z 14. zaleceniem TASC II nadzorowany tre-

czu mięśni podudzi, oraz dystans bezbólowy, czyli odci-

ning na bieżni (ryc. 1.) winien stanowić część wstępnego,

nek drogi pokonywany do początku bólu ( pain-free wal-

podstawowego postępowania u wszystkich chorych z chro-

king distance – PFWD). Natomiast stopień upośledzenia

maniem przestankowym [5]. Według TASC II sesje trenin-

gowe powinny trwać 30–60 min i być prowadzone 3 razy

w tygodniu przez minimum 3 miesiące. Jednocześnie pod-

kreśla się, że zawsze należy unikać ma-ksymalnego bólu

niedokrwionych mięśni w trakcie chodzenia [5]. Kwestią spor-

ną pozostaje, czy w trakcie marszu powinno się dopusz-

czać do jakiegokolwiek bólu mięśni, czy też nie, zważyw-

szy na potencjalnie niekorzystne aspekty zjawiska ischemii

– reperfuzji (niedokrwienia – ponownego ukrwienia; ische-

mia-reperfusion injury – IRI), które mogą prowadzić do uogól-

nionej reakcji zapalnej [7–10]. Metaanaliza Gardnera

z 1995 r. koncentruje się jedynie na korzyściach w posta-

ci wydłużenia dystansu chromania, sugerując, że trening

marszowy powinien się opierać na wysiłkach prowadzących

do maksymalnego lub bliskiego maksymalnemu nasilenia

dolegliwości bólowych [11, 12]. Obecnie TASC II proponuje

przerywanie marszu, gdy ból osiągnie średnie natężenie,

co sugeruje, że jeżeli pacjent zatrzyma się w momencie po-

czątku bólu, to odpowiedź na trening będzie mniejsza. Rów-

nocześnie TASC II zdecydowanie zaleca, aby unikać duże-

go bólu niedokrwionych mięśni w czasie chodzenia.

Ryc. 1. Nadzorowany trening na bieżni

W piśmiennictwie można się doszukać prac omawiających

160

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2011

zasady codziennej aktywności chorych z chromaniem.

100

100,0%

Przyjmuje się, że pacjent powinien spacerować łącznie

90

ok. 3–5 km dziennie lub jeździć na rowerze 10 km, po-

80

konując w tym czasie powtarzane odcinki bezbólowe,

70

a więc z zatrzymywaniem się w momencie początku bólu

60

65,3%

mięś ni i odpoczynkami następującymi po kolejnych wy-

]

50

[%

siłkach [6, 13–16].

40

Należy zaznaczyć, że TASC II zaleca, aby rozważać pro-

30

cedury rewaskularyzacji naczyniowej w kończynie dolnej

27,0%

20

dopiero wówczas, gdy pacjent nie odpowiada na lecze-

10

nie za pomocą ćwiczeń i/lub leków [5].

7,7%

0

Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie, czy cho-

brak

niejasne

prawidłowe

świadomość

zaleceń TM

zalecenia TM

zalecenia TM wpływu palenia

rzy z chromaniem przestankowym kwalifikowani do za-

tytoniu na

biegów endowaskularnych byli w trakcie dotychczasowej

rozwój miażdżycy

tętnic kończyń

kilkuletniej terapii informowani o zasadach leczenia za-

dolnych

chowawczego, a w szczególności o możliwości leczenia

Ryc. 2. Znajomość zaleceń zasad treningu marszowego (TM)

wysiłkiem fizycznym.

i szkodliwości palenia tytoniu w badanej grupie

Materiał i metody

czeniem PAD, gdyż nie otrzymało żadnych zaleceń le-

czenia wysiłkiem fizycznym;

Badaniami objęto 52 chorych (46 mężczyzn i 6 ko biet)

• 14 chorych (27%) otrzymało zalecenie od chirurga na-

z przewlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn

czyniowego bądź lekarza rodzinnego „proszę dużo

dolnych kierowanych przez chirurga naczyniowego bądź

chodzić” i interpretowało to jako chodzenie do bólu ma-

angiologa do zabiegów rewaskularyzacyjnych w Szpita-

ksy malnego;

lu Bonifratrów w Krakowie. Maksymalny dystans chro-

• jedynie 4 chorych (7,7%) twierdziło, że zna zasady wła-

mania, jaki deklarowali chorzy, zawierał się w przedzia-

ściwego chodzenia i stosowało je w praktyce; chorzy po-

le 15–150 m (średnio 48 m) (okres IIb/III w klasyfikacji

dejmowali wielokrotnie w ciągu dnia wysiłki marszowe

Fontaine’a). Byli to chorzy w wieku 41–75 lat (średnio

tylko do początku bólu, a nie do bólu dużego i maksy-

60 lat), uprzednio leczeni zarówno w poradniach naczy-

malnego uniemożliwiającego dalszy marsz; kolejne

niowych, jak i w przychodniach przez lekarzy rodzinnych

marsze były wznawiane po odpoczynku;

przynajmniej od 3 do 10 lat. Wszyscy chorzy w wywiadzie

• 100% badanych wiedziało, że palenie tytoniu jest dla nich

deklarowali, że palą bądź palili tytoń przez wiele lat.

szkodliwe i przyspiesza rozwój choroby, o czym często

Z chorymi przeprowadzano wywiad dotyczący prze-

informował ich lekarz rodzinny bądź chirurg naczynio-

biegu i rozwoju choroby oraz zadawano im kolejne pytania:

wy w poradni (ryc. 2.).

1. Czy pan/pani wie, co to jest trening marszowy (czy le-

karz mówił kiedykolwiek panu/pani, że chodzenie,

spacerowanie, maszerowanie leczy chore nogi – nie-

Dyskusja

dokrwienie kończyn dolnych)?

2. Jeżeli wiadomo panu/pani, że maszerowanie korzyst-

Powszechnie wiadomo, że edukacja terapeutyczna cho-

nie wpływa na chore nogi (niedokrwienie kończyn dol-

rych jest istotnym elementem zaplanowanego leczenia.

nych), to ile trzeba chodzić dziennie i w jaki sposób?

Pacjent przeszkolony i zmotywowany ma szansę na po-

3. Czy lekarz mówił panu/pani, że należy rzucić palenie?

prawę komfortu i długości życia. Właściwa edukacja pa-

Do badania nie kwalifikowano chorych, u których

cjentów z chromaniem przestankowym jest działaniem

wstępnie było wiadomo, że zaawansowana niestabilna

profesjonalnym, modelowym i zindywidualizowanym,

choroba wieńcowa, niedokrwienne zaburzenia neurolo-

a jej zakres powinien obejmować nie tylko modyfikację

giczne czy zaburzenia mięśniowo-stawowe stanowiły prze-

czynników ryzyka (jak np. zaprzestanie palenia tytoniu,

ciwwskazanie do prowadzenia rehabilitacji ruchowej

stosowanie właściwej diety) oraz farmakoterapię, lecz tak-

w formie ćwiczeń marszowych.

że uwzględnić zagadnienia związane z rehabilitacją ru-

chową [17]. Aktywność fizyczna u chorych z chromaniem

stanowi integralną część leczenia ogólnego, dlatego nie-

zwykle ważne jest zarówno przekonanie pacjenta o ce-

Wyniki

lowości ćwiczeń marszowych, jak i umiejętne wprowa-

Spośród 52 chorych z PAD (46 mężczyzn i 6 kobiet):

dzenie ich w codzienny trening.

• 34 chorych (65,3%) nie wiedziało, że codzienne częste

Nadzorowany trening marszowy na bieżni ruchomej

chodzenie, maszerowanie pozostaje w związku z le-

jest najskuteczniejszą formą rehabilitacji w leczeniu

161

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2011

chorych z chromaniem przestankowym i stanowi złoty

zycznej. Tym bardziej że TASC II zaleca, aby procedury za-

standard. Ponadto jest metodą bezpieczną, gdyż prak-

biegowe, takie jak przezskórna wewnątrzzabiegowa an-

tycznie nie wiąże się z ryzykiem wystąpienia urazów lub

gioplastyka z możliwością jednoczesnej implantacji

powikłań [7]. Autorzy wielu publikacji podkreślają, że co-

stentu lub chirurgiczne zabiegi rewaskularyzacyjne,

dzienny marsz powoduje korzystne zmiany reologiczne

zarezerwować dopiero dla grupy chorych, u których mo-

krwi, zwiększa odkształcalność erytrocytów, obniża lep-

dyfikacja czynników ryzyka miażdżycy i leczenie za-

kość krwi, prowadzi do zmian morfologicznych włókien

chowawcze, w tym przede wszystkim codzienne wyko-

mięśniowych dzięki usprawnieniu przepływu kapilarne-

rzystanie treningu marszowego, nie przyniosły

go, zmienia percepcję bólu przez nasilone zaopatrzenie

oczekiwanego rezultatu poprawy jakości życia, a ryzy-

w endorfiny, prowadzi do tzw. ekonomizacji chodzenia

ko rozwoju krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych

i – co zasadnicze – wielokierunkowo zmienia metabolizm

u tych chorych jest duże i wiąże się z ryzykiem utraty

[10, 18–20]. Ćwiczenia zwiększają też aktywność fibry-

kończyny lub nawet zgonu [5, 6, 28]. W praktyce jednak

nolityczną. Po 6 miesiącach ćwiczeń stwierdzono spadek

zdecydowana większość chorych, zamiast szczegółowego

o 23% aktywności PAI-1 i wzrost o 28% aktywności tPA

instruktażu na temat codziennego treningu marszowego,

[21]. W powszechnym przekonaniu lekarzy praktyków cho-

otrzymuje co najwyżej ogólnikowe zalecenie „proszę dużo

dzenie sprzyja rozwojowi krążenia obocznego i tym sa-

spacerować”. Pośród analizowanych 52 chorych 65% nie

mym wydłuża dystans chromania. Stanowisko American

uzyskało żadnej informacji od lekarza, że chodzenie jest

Heart Association nie potwierdza jednoznacznie ewi-

sposobem leczenia – co może zaskakiwać, ponieważ

dentnego wpływu ćwiczeń fizycznych na rozwój krążenia

badani ci byli uprzednio leczeni przez przynajmniej

obocznego u chorych z chromaniem. Podkreśla się, że

3–10 lat w poradniach naczyniowych i w przychodniach

zwiększony miejscowy przepływ tętniczy krwi odpowia-

przez lekarzy rodzinnych, a trening marszowy jest for-

da za wzrost obciążenia naczynia siłami ścinającymi i sta-

mą leczenia chorych z miażdżycą zarostową tętnic ob-

nowi czynnik wpływający na reaktywność śródbłonka na-

wodowych znaną już od ponad 40 lat [29] (ryc. 2.).

czyniowego. Siły ścinające mogą stymulować ścianę

Spośród badanych 27% chorych otrzymało ogólniko-

naczynia do uwalniania czynników wzrostu, czego dalszym

we zalecenie od chirurga naczyniowego bądź lekarza ro-

wynikiem może być zwiększenie przekroju naczyń kola-

dzinnego „proszę dużo chodzić” lub „proszę chodzić

teralnych. Sugeruje się, że podłożem tego zjawiska może

3–5 km dziennie” bez dokładniejszego wyjaśnienia, jakich

być wzrost produkcji tlenku azotu [22]. W piśmiennictwie

zasad należy przestrzegać przy codziennych spacerach,

są również dane dokumentujące, że uzupełnienie ćwiczeń

i interpretowało to jako chodzenie do bólu maksymalnego,

na bieżni o takie leki, jak fumaran bencyklanu, czy też su-

co jest niezgodne z najnowszymi wytycznymi TASC II, któ-

plementacja L-argininą (pośrednio NO) albo pentoksyfi-

re sugerują, aby unikać dużego bólu w czasie maszero-

liną pozwala na uzyskanie większego wydłużenia dystansu

wania. Chodzenie do bólu maksymalnego niesie za sobą

niż podczas samego treningu na bieżni [23–25]. Stwier-

niekorzystne następstwa i zwiększa ryzyko wystąpienia

dzono również, że podanie dożylne prostaglandyny E1

powikłań sercowo-naczyniowych. Lekarze pierwszego

(PGE1) przed każdą sesją ćwiczeń na bieżni sprzyja wy-

kontaktu wydają się nie do końca świadomi zagrożenia,

dłużeniu dystansu, podobnie jak wydłuża dystans pro-

proponując często błędną technikę treningu marszowe-

pionilo-L-karnityna (PLC) [26]. Trening marszowy jest uzna-

go „płakać, ale chodzić”, zamiast wykorzystać bezpiecz-

ną formą leczenia chorych z PAD, niestety zapotrzebowanie

niejszą zasadę „spacerować dużo, ale bez forsowania nóg”

na prowadzenie nadzorowanego treningu marszowego na

[14]. Podkreślenia wymaga fakt, że jeżeli w trakcie mar-

bieżni znacznie przekracza możliwości ośrodków pro-

szu chory odczuwa silny ból i stwardnienie mięśni pod-

wadzących takie leczenie. W Stanach Zjednoczonych oce-

udzia i dopiero wówczas zaprzestaje chodzenia, to po-

nia się, że ok. 8–12 mln mieszkańców ma zmiany zaro-

woduje tym samym wysoce niekorzystne następstwa

stowe tętnic kończyn dolnych, a pośród nich 15–40% ma

w wyniku zmian niedokrwienie – ponowne ukrwienie

na tyle ograniczoną aktywność codzienną i zawodową, że

[8–10]. Ponowne doprowadzenie krwi po odpoczynku do

stanowią rzeszę kandydatów do treningu marszowego [27].

niedokrwionych mięśni powoduje wypłukiwanie aktyw-

W Polsce w odróżnieniu od krajów zachodnich prowadzenie

nych neutrofili do krążenia ogólnego i uwolnienie ak-

treningu marszowego u chorych z PAD nie zostało

tywnych form tlenu i azotu. Substancje te powodu-

w ogóle ujęte jako procedura i nie jest finansowane. Nie

ją m.in. przemianę cholesterolu w oksycholesterol, który

ma nawet wiarygodnych badań epidemiologicznych, co

jest łatwo wychwytywany przez ściany tętnic przez

nie pozwala na dokładne ustalenie liczby osób dotknię-

zmiatacz – scavenger receptor. Tym zjawiskiem można tłu-

tych PAD. Szacunkowo podaje się, że ok. 30 tys. osób rocz-

maczyć po części szybki postęp miażdżycy u chorych

nie w Polsce zgłasza się do lekarza z powodu tejże cho-

z chromaniem i nadumieralność z powodu zawału serca

roby [6]. A zatem ze względu na nikłe szanse skierowania

i udaru mózgu [30, 31].

chorego na nadzorowany trening marszowy niezwykle

Jedynie 8% badanych twierdziło, że zna zasady wła-

istotne jest, aby chory z PAD został właściwie przeszko-

ściwego chodzenia i stosowało je w praktyce, pokonując

lony w zakresie prowadzenia codziennej aktywności fi-

wielokrotnie w ciągu dnia dystanse tylko do początku bólu,

162

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2011

po których następował odpoczynek, a nie do bólu maksy -

chodnikami, konieczne jest wygodne, przewiewne obu-

malnego uniemożliwiającego dalszy marsz.

wie na grubej elastycznej podeszwie. Czas jednorazowego

W innych krajach sytuacja wygląda podobnie. W Wiel-

treningu marszowego nie powinien przekraczać w po-

kiej Brytanii chory z chromaniem przestankowym często

czątkowym okresie 20 min, a późniejszym 45 min. Trening

otrzymuje zalecenie, które brzmi go home and walk [32].

należy powtarzać 2–3 razy dziennie [47].

Na podstawie ankiet rozesłanych do 218 pacjentów

A zatem, zalecając choremu z chromaniem prze-

stwierdzono, że zaledwie 32% chorych otrzymało infor-

stankowym spacery, zawsze trzeba wytłumaczyć, w jaki

mację, jak należy chodzić. Zdecydowana większość (56%)

sposób chodzić. Jak pokazują wyniki badań własnych, nie

była informowana zdawkowo, że należy chodzić „w po-

wystarczy poinformować pacjenta, że powinien chodzić

bliżu” ( walking in the local neighbourhood) [33].

3–5 km dziennie. Całkowity dystans składa się na po-

W badaniach własnych stwierdzono również, że cho-

wtarzane w seriach obciążenia marszowe, najbezpiecz-

rzy mają dobrą świadomość szkodliwości palenia –

niej do początku bólu mięśni kończyn dolnych, po których

100% badanych było wielokrotnie informowanych przez

następuje odpoczynek. Maksymalne rozszerzenie naczyń

lekarzy rodzinnych bądź chirurgów naczyniowych czy an-

tętniczych mięśni następuje, zanim pojawi się ból nie-

giologów na temat niekorzystnego związku palenia tytoniu

dokrwienny [15].

z postępem miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Ta stała

edukacja chorych w zakresie szkodliwości palenia wydaje

się nie do przecenienia, tym bardziej że jak pokazują dane

Wnioski

z piśmiennictwa już samo zaprzestanie palenia tytoniu

może spowodować wydłużenie dystansu chromania na-

1. Lekarze rodzinni, chirurdzy naczyniowi i angiolodzy nie

wet o 40% [7]. Należy jednak stwierdzić, że lekarze tyl-

informują należycie chorych o możliwości leczenia

ko częściowo upowszechniają starą zasadę Housleya le-

miażdżycowego niedokrwienia tętnic treningiem mar-

czenia chorych stop smoking and keep walking i istnieje

szowym.

realna potrzeba edukacji chorych z chromaniem o ich scho-

2. Istnieje realna potrzeba edukacji chorych z chromaniem

rzeniu i możliwościach leczenia ze szczególnym uwzględ-

przestankowym na temat leczenia treningiem mar-

nieniem codziennych treningów marszowych. Taka edu-

szowym. Edukacja powinna być prowadzona przez fi-

kacja winna stanowić bodziec do podjęcia wysiłków ze

zjoterapeutów i przeszkolone pielęgniarki.

strony chorego dla poprawy stanu zdrowia [34]. Program

3. Zasada „proszę dużo chodzić” u chorych z chromaniem

poprawy obecnej sytuacji wymaga szerokiej akcji popu-

przestankowym wymaga szczegółowego wyjaśnienia,

laryzatorskiej zarówno pośród lekarzy ogólnych (rodzin-

gdyż pacjenci często interpretują ją błędnie jako ma-

nych), jak i pośród pielęgniarek [35, 36]. Z jednej strony

szerowanie do bólu maksymalnego.

należy upowszechnić pomiary wskaźnika kostka–ramię

4. Chorzy z chromaniem przestankowym palący tytoń są

u chorych leczonych z przyczyn pozanaczyniowych w po-

edukowani przez lekarzy rodzinnych, angiologów i chi-

radniach lub przychodniach [37], a z drugiej strony

rurgów naczyniowych na temat wpływu nałogu na roz-

z udziałem fizjoterapeutów i przeszkolonych pielęgniarek

wój PAD.

podjąć program rehabilitacji domowej. Nadzorowane

programy ćwiczeń w domu chorego są wskazanym po-

Piśmiennictwo

stępowaniem i – wobec braku możliwości pełnego treningu

1. Golec K, Strzyżewska B, Cwajda-Bialasik J. Opieka nad chorym z miaż-

w specjalistycznym ośrodku – stanowią wartościowe roz-

dżycą tętnic kończyn dolnych. W: Pielęgniarstwo angiologiczne. Szewczyk

wiązanie [38–40]. Zaletą treningu marszowego w wa-

MT (red.). Termedia, Poznań 2010; 54-68.

runkach domowych jest możliwość indywidualizacji wy-

2. Hiat WR, Brass EP. Chromanie przestankowe patofizjologia. W: Choroby

naczyń. Creager MA (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008; 276-292.

siłku, a minusem zaprzestanie ćwiczeń u mniej

3. Mika P, Andrzejczyk A, Konik A i wsp. Kliniczne metody oceny pacjentów

zdyscyplinowanych chorych. Zasadą ćwiczeń domowych

chromaniem przestankowym. Rehabil Med 2011; 1: 10-21.

jest ustalenie w szpitalu progu bólowego ćwiczeń ( the pain

4. Spannbauer A, Jaworek J, Chwała M, Mika P. Na ile maksymalny dystans

threshold) i omówienie czynności, które wg ustalonego

chromania odpowiada rzeczywistości? Pielęg Chir Angiol 2009; 4:

139-143.

programu chory winien wielokrotnie powtarzać [41–46].

5. Inter-Society Consensus for the management of Peripheral Arterial Dise-

Chorym powyżej 60. roku życia poleca się chodzenie z pręd-

ase (TASC II). Eur. J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: S25-S32.

kością 60 kroków na minutę, a chorym młodszym 120 kro-

6. Łyczakowski T, Synowiec T, Chęciński P, Micker M. Przewlekłe niedo-

ków na minutę. Wskazany jest marsz rytmiczny i dyna-

krwienie kończyn dolnych. W: Choroby naczyń. Chęciński. P (red.) Ter-

miczny. Nie zaleca się powolnego chodzenia, ponieważ

media, Poznań 2006.

7. Brzostek T, Mika P, Bromboszcz J. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych-pato-

część pracy zużywana jest wówczas na zatrzymywanie się

fizjologia, klinika, leczenie i rehabilitacja. Rehabil Med 2004; 8: 38-50.

i w konsekwencji jest to aktywność nieergonomiczna. Chód

8. Khaira HS, Nash GB, Bahra PS, et al. Thromboxane and neutrophil chan-

powinien być płynny bez tendencji do oszczędzania cho-

ges following intermittent claudication suggest ischaemia reperfusion

rej kończyny (utykania). Dobrze jest, gdy marsz odbywa

injury. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 10 : 31-35.

9. Matsushita M, Nishikimi N, Samurai T, et al. Urinary microalbumin as

się po niezbyt twardym podłożu, najlepiej po ścieżce w par-

a marker for intermittent claudication. J Vasc Endovasc Surg 1996; 11 :

ku. Jeżeli z konieczności treningi prowadzone są twardymi

421-424.

163

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 3/2011

10. Turton EP, Spark JI, Mercer KG, et al. Exercise induced neutrophil activa-

34. Berthon BS, Carpentier PH, Quere I, Satger B. Partnering with patients to

tion in claudicants: a physiological or pathological response to exhausti-

reflect on the conceptual design of a therapeutic patient education pro-

ve exercise? Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16 : 192-196.

gramme. Sante Publique 2007; 19: 313-322.

11. Drożdż W, Lejman W. Znaczenie zespołu „niedokrwienie-reperfuzja"

35. Spronk S, Dolman W, Boelhouwer RU, et al. The vascular nurse in practi-

w patomechanizmie miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych.

ce : Results of prescribed exercise training in patients with intermittent

Pol Przegl Chir 2005; 77: 869-889.

claudication. J Vasc Nurs 2003; 21: 141-144.

12. Drożdż W. Komentarz do rozdziału: Witkiewicz W: Rehabilitacja w cho-

36. Willigendael EM, Teijink JA, Barterlink ML, et al. Combined training of GPs robach naczyń krwionośnych. W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Nosz-and practice-assistants on peripheral arterial disease: positive effects

czyk W (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007; 866-868.

after six months. Family Practice 2005; 22: 520-522.

13. Frolow M, Bodzoń W. Niedokrwienie kończyn dolnych. W: Choroby

37. Spannbauer A, Jaworek J, Mika P i wsp. Pomiar wskaźnika kostka – ramię

wewnętrzne. Szczeklik A (red.). Medycyna Praktyczna, Bydgoszcz 2009;

i dystansu chromania u chorych miażdżycowym niedokrwieniem koń-

282-284.

czyn dolnych – zadanie nie tylko dla pielęgniarki chirurgicznej. Pielęg Chir

14. Cencora A. Perfidna choroba. Puls Medycyny 2007; 9: 152.

Angiol 2011; 2: 88-92.

15. Brzostek T. Stosowanie ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji chorych z miaż-

38. Ashworth NL, Chad KE, Harrison EL, et al. Home versus center based phy-

dżycą tętnic kończyn dolnych. W: Rehabilitacja kardiologiczna. Brom-

sical activity programs in older adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;

boszcz J (red.). Elipsa-Jaim, Kraków 2005.

25: CD004017.

16. Noszczyk W. Miażdżyca i inne choroby tętnic obwodowych. Wydawnic-

39. Imfeld S, Sinder L, Degischer S, et al. Quality of life improvement after

two Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.

hospital based rehabilitation or home based physical training in inter-

17. Piotrkowska R, Dobosz M, Halena G, Książek J. Edukacja terapeutyczna

mittent claudication. Vasa 2006; 35: 178-184.

w leczeniu chorych na miażdżycę tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol

40. Manfredini F, Conconi F, Malagoni AM, et al. Training quided by pain thre-

2011; 1: 13-17.

shold Speer. Effects of home based program on claudication. Int Angiol

18. Mika P, Spodaryk K, Cencora A, Mika A. Red blood cell deformability in

2004; 23: 379-387.

patients with claudication after pain – free treadmill training. Clin J Sport

41. Bulmer AC, Coombes JS. Optimising exercise training in peripheral arte-

Med 2006; 16: 335-340.

rial disease Sports Med 2004; 34: 983-1003.

19. Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR. Exercise training improves func-

42. Le Faucheur A, Abraham P, Jaquinandi V, et al. Measurement of walking

tional status in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 1996;

distance and speed in patients with peripheral arterial disease: a novel

23: 104-115.

model using a global positioning system. Circulation 2008; 117: 897-904.

20. Remijnse-Tamerius HC, Duprez D, De Buyzere M, et al. Why is training

43. Manfredini F, Mangolini C, Mascoli F, et al. An incremental test to identi-effective in the treatment of patients with intermittent claudication. Int

fy the pain threshold speer in patients with intemittent claudication.

Angiol 1999; 18: 103-112.

Circulation 2002; 66: 1124-1127.

21. Killewich LA, Macko RF, Montgomery PS, et al. Excercise training enhan-

44. Montgomery PS, Gardner AW. The clinical utility of a six minute walk test

ces endogenous fibrirolysis in peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2004;

in peripheral occlusive disease patients. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 706-711.

40: 741-745.

45. Zwierska I, Nawaz S, Walker RD, et al. Treadmill versus shuttle walk walk

22. Mika P, Spodaryk K, Cencora A. Zmiany dystansu marszu i przepływu tęt-

test of walking ability in intermittent claudication. Med Sports Exerc 2004;

niczego w kończynach dolnych podczas treningu marszowego u pacjentów

36: 1835-1840.

z chromaniem przestankowym. Rehabilitacja Medyczna 2005; 9: 9-15.

46. Zwierska I, Walker RD, Choksy SA, et al. Upper vs lower limb aerobic exer-

23. Cencora A. Czy codzienne spacery mogą zastąpić trening na bieżni u cho-

cise rehabilitation in patients with symptomatic peripheral disease: a ran-

rych z chromaniem przestankowym? Czy fumaran bencyklanu lub niko-

domized controlled study. J Vasc Surg 2005; 42: 1122-1130.

tynian ksantylolu zmieniają wyniki takiego postępowania. Badanie otwar-

47. Woźniewski M, Dąbrowska G. Rehabilitacja ruchowa osób ze schorze-

te, randomozowane, prospektywne, porównawcze, jednoośrodkowe. Acta

niami naczyń obwodowych kończyn dolnych. Rehabilitacja w Praktyce

Angiologia 2004; 10: 39-45.

2007; 1: 22-24.

24. Micker M, Krauss H, Ast J i wsp. Wpływ doustnej suplementacji L-argini-

ny na chromanie przestankowe u chorych z miażdżycowym niedokrwie-

niem kończyn dolnych. Acta Angiol 2007; 13: 1-14.

25. Jawień A, Grzela T, Ciecierski M i wsp. Ocena skuteczności leczenia cho-

rych z chromaniem przestankowym za pomocą pentoksyfiliny lub pen-

toksyfiliny i buflomedilu. Badanie randomizowane, otwarte, jednoośrod-

kowe. Acta Angiol 2003; 3: 109-122.

26. Rossini D, Bulckaen M, Di Marco S i wsp. Rehabilitation program in

patients with moderate to severe intermittent claudication: immediate

results anf one year follow up. Monaldi Arch Chest Dis 2007; 68: 110-114.

27. Milani RV, Lavie CJ. The role of exercise training in peripheral arterial disease. Vasc Med 2007; 12: 351-358.

28. Golec K, Szewczyk MT, Stodolska A, Górka A. Ocena stopnia realizacji stan-

dardu w opiece okołooperacyjnej nad chorym z miażdżycą tętnic kończyn

dolnych. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 69-76.

29. Regeinster JG, Hiat WR. Treatment of peripheral arterial disease. Clinical Cornestone. Peripheral Arterial Disease 2000; 4: 26-37.

30. Cencora A. Chromanie przestankowe: objaw czy czynnik ryzyka? Pol Przeg

Chir 1995; 67: 875-884.

31. Mika P, Spodaryk K, Cencora A, et al. Experimental model of pain free tre-

admill training in patients with claudication. Am J Phys Med Rehabil 2005;

84: 756-762.

32. Willigendael EM, Bendermacher BL, van der Berg C, et al. The devepop-

ment and implementation of a regional network of physiotherapists for

exercise therapy in patients with peripheral arterial disease, a prelimi-

nary repart BMC. Haelth Serv Res 2005; 5: 49-47.

33. Bartelink ML, Stoffers HE, Biesheuvel CJ, Hoes AW. Walking exercise in

patients with intermittent claudication. Experience in routine clinical prac-

tice. Br J Gen Pract 2004; 54: 196-200.

164