Chromanie przestankowe

Chromanie przestankowe

Karolina Bogusz

Definicja

Definicja

Chromanie przestankowe (claudicatio intermittens)
odnosi się do bólów kończyny dolnej, o natężeniu
zmuszającym chorego do zatrzymania się, wywołanego
wysiłkiem fizycznym i ustępującym po spoczynku, a
spowodowanego zwężeniem lub niedrożnością tętnicy.
Ból jest w sposób powtarzalny wywołany przez określony,
taki sam wysiłek fizyczny i ustępuje w ciągu kilku minut
odpoczynku.
 
Chromaniem określamy również dyskomfort podczas
chodzenia wywołany przez inne choroby, ale dolegliwości

tego typu powinno się określać jako chromanie rzekome

Charakterystyka chorych

Charakterystyka chorych

 

-

        

Są to zazwyczaj chorzy w podeszłym wieku

- Częściej płci męskiej
- Prawie zawsze można u nich stwierdzić
czynniki ryzyka miażdżycy

 

 

Wystąpienie chromania przestankowego zależy
od aktywności fizycznej. Przy tym samym
zaawansowaniu zmian w tętnicach, które u
chorych prowadzących czynny tryb życia
wywołują chromanie, chorzy prowadzący
siedzący tryb życia mogą wcale nie odczuwać
chromania.

Zaburzenia

Zaburzenia

hemodynamiczne

hemodynamiczne

Patofizjologia przewlekłego niedokrwienia
zależy w głównej mierze od istotności
hemodynamicznej i liczby zwężeń w tętnicach
obwodowych.
Znaczenie hemodynamiczne zwężenia tętnicy
jest pochodną
-         stopnia zwężenia
-         prędkości przepływu przez zwężenie

np. prędkość przepływy w tętnicy udowej w spoczynku może ni
przekraczać 20cm/s- przy tak małej prędkości zmiana nie staje
się istotna hemodynamicznie aż zwężenie osiąga 90% . podczas
wysiłku przepływ krwi w tętnicy udowej może sięgać 150cm/s .
przy tam dużej prędkości już 50% zwężenia jest istotne
hemodynamicznie

 

Zaburzenia neurologiczne

Zaburzenia neurologiczne

i metaboliczne

i metaboliczne

W

choroba niedokrwienna kończyn dolnych

-         występują zaburzenia hemodynamiczne
-         chorzy są w słabej ogólnej kondycji fizycznej
-         u chorych stwierdza się uszkodzenie mięśni
szkieletowych spowodowane dystalnym odnerwieniem
aksonalnym, prowadzącym do utraty włókien
mięśniowych
-         upośledzony jest metabolizm tlenowy
-         w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dochodzi
do nagromadzenia pośrednich metabolitów utleniania,
takich jak acylokarnityny, co wiąże się z upośledzeniem
tolerancji wysiłku

Diagnostyka

Diagnostyka

WYWIAD
Istotne znaczenie ma ustalenie
-         lokalizacji bólu i dyskomfortu
-         czasu trwania dolegliwości
-         czy stan chorego z upływem czasu się
poprawia, czy pogarsza i czy leczenie zachowawcze
jest skuteczne
-         jaki jest dystans jaki pacjent pokonuje zanim
pojawi się ból i przy jakim dystansie ból zmusza
chorego do zatrzymania się
-         ile czasu potrzeba, aby po zakończeniu wysiłku
ból ustąpił
-         rodzaj spoczynku lub pozycji, w których ból
ustępuje ( siedząca, stojąca, leżąca)
-         czy ból powraca po tym samym czasie i po
pokonaniu tego samego dystansu

W PNKD występuje ból dwojakiego
rodzaju:
-         chromanie przestankowe
-         ból spoczynkowy

Chromanie przestankowe to dyskomfort lub ból
związany z chodzeniem.
Poziom i rozległość zmian naczyniowych
determinują umiejscowienie bólu i wielkość
wysiłku niezbędnego do jego wykonania.
-         zwężenie t. udowych, podkolanowych,
piszczelowych- ból w okolicy goleni
-         zmiany w odcinku aortalno- biodrowym-
dyskomfort lub ból w pośladku, udzie, biodrze
-         zwężenie tętnic dystalnych od tętnicy
podkolanowej ( rzadko miażdżycą, częściej
zakrzepowo- zatorowym zapaleniem naczyń) –
ból w stopie, zazwyczaj z towarzyszącym
drętwieniem

 

CZYNNIKI RYZYKA

CZYNNIKI RYZYKA

-         Obecność czynników ryzyka miażdżycy (palenie
tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,
hiperlipidemia, nadkrzepliwość krwi )
-         Wiek
-         Płeć
-         Obciążenie rodzinne
Potencjalne znaczenie terapeutyczne ma również
rozpoznanie chorób, które nie wywołują, lecz mogą
nasilać chromanie
-         niedokrwistość
-         czerwienica
-         niewydolność serca
-         zaburzenia rytmu serca
-         przewlekłe choroby płuc przebiegające z
hipoksemią

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

CHOROBA

Umiejsc
owienie
bólu lub
dyskomf
ortu

Typowe
dolegli
wości

Początek
bólu w
relacji
do
wysiłku
fizyczne
go

Wpływ
odpoc
zynku

Wpływ
pozycji ciała

Inne
cechy

Chromanie
przestanko
we (goleni)

Mięśni
e
goleni

Ból
kurczo
wy

Po
określo
nym,
zawsze
takim
samym
wysiłku

Szybk
o
ustęp
uje

Nie ma

Można
w
powtar
zalny
sposób
wywoła
ć

Przewlekły
zespół
usidlenia

Mięśnie
goleni

Ból
silny,
rozpier
ający

Po
dużym
wysiłku(j
ogging)

Ustęp
uje
bardzo
wolno

Ulga
szybsza,
gdy
kończyna
uniesiona

Typowo
u
bardzo
umięśni
onych
sportow
ców

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa

Chromanie
żylne

Cała
kończyn
a dolna,
dolegliw
ości
zazwycz
aj
najbardz
iej
nasilone
w
obrębie
uda i w
pachwini
e

Ból
silny,
rozpiera
jący

Po
chodzeni
u

Ustępu
je
wolno

Ulga
szybsza, gdy
kończyna
uniesiona

Zakrzepi
ca żył
głębokic
h w
odcinku
biodrow
o-
udowym
w
wywiadz
ie,
objawy
zastoju
żylnego,
obrzęk

Ucisk
korzeni
nerwowych(
np.
przepuklina
jądra
miażdżysteg
o)

Promieni
uje
wzdłuż
kończyn
y
dolnej,,
zazwycz
aj z tyłu

Ból
ostry,
rozdzier
ający

Wkrótce
lub
natychmi
ast po
wystąpie
niu
ucisku

Nie
ustępu
je
szybko
(często
występ
uje w
spoczy
nku)

Ulgę
przynosi
zmiana
ułożenia
kręgosłupa

Ból
pleców
w
wywiadz
ie

Objawowa
torbiel
podkolanowa
(Bokera)

Pod
kolanem
, w dół
łydki

Obrzęk,
bolesno
ść,
tkliwość

Przy
wysiłku

Obecn
y w
spoczy
nku

Nie ma

Dolegliw
ości nie
mają
charakte
ru
przestan
kowego

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa

Chromani
e
przestank
owe(biodr
o, udo,
pośladek)

Biodro
, udo,
poślad
ek

Boles
ny
dysko
mfort,
osłabi
enie

Po
określo
nym,
zawsze
takim
samym
wysiłku

Szybk
o
ustęp
uje

Nie ma

Można
w
powtar
zalny
sposób
wywoła
ć

Choroba
zwyrodnien
iowa stawu
biodrowego

Biodro,
poślade
k, udo

Bolesn
y
dysko
mfort

Po
wysiłku
o
różnym
natężeni
u

Nie
ustęp
uje
szybk
o(moż
e być
też
obecn
y w
spocz
ynku)

Chory
czuje się
lepiej po
przyjęciu
pozycji
siedzącej,
przy
odciążeniu
kończyn
dolnych

Zmienn
y, może
zależeć
od
stopnia
aktywn
ości i
zmian
pogody

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa

Ucisk
rdzenia
kręgowego

Biodro,
udo,
poślade
k(w
granica
ch
dermat
onów)

Większ
e
osłabie
nie niż
ból

Po
chodzen
iu lub
staniu
przez
pewien
czas

Ustęp
uje
przy
zatrzy
maniu
tylko
wówc
zas,
gdy
zmien
ia się
pozycj
a ciała

Ulgo po
zgięciu
kręgosłupa
w odcinku
lędźwiowy
m(przyjęciu
pozycji
siedzącej
lub
pochyleniu
się do
przodu

W
wywiad
zie
często
ból
pleców,
dolegli
wości
wywoła
ne
przez
wzrost
ciśnieni
a w
jamie
brzuszn
ej

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa

Chromani
e
przestank
owe(stopa
)

Stopa

Silny
głębok
o
zlokali
zowan
y ból i
zdrętw
ienie

Po
określo
nym,
zawsze
takim
samym
wysiłku

Szybk
o
ustęp
uje

Nie ma

Można
w
sposób
powtar
zalny
wywoła
ć

Zmiany
zwyrodnien
iowe lub
zapalne
stawów

Stopa

Dotkli
wy ból

Po
wysiłku
o
różnym
natężeni
u

Nie
ustęp
uje
szybk
o(moż
e też
być
obecn
y w
spocz
ynku)

Ból może
się
zmniejszać
przy
unikaniu
obciążenia

Zmienn
y, może
zależeć
od
stopnia
aktywn
ości

CHOROBY TĘTNIC, KTÓRE MIGĄ BYĆ

CHOROBY TĘTNIC, KTÓRE MIGĄ BYĆ

PRZYCZYNĄ CHROMANIA KOŃCZYN

PRZYCZYNĄ CHROMANIA KOŃCZYN

DOLNYCH

DOLNYCH

-

        

miażdżyca zarostowa tętnic

-         zakrzepowo- zarostowe zapalenie tętnic (choroba
Buergera)
-         koarktacja- wrodzona i nabyta
-         choroba Takayasu
-         przebyty uraz lub uszkodzenie popromienne
-         zatory obwodowe
-         usidlenie tętnicy podkolanowej
-         ucisk przez torbiel podkolanową
-         tętniak tętnicy podkolanowej ( z wtórną zatorowością
obwodową)
-         fibrodysplazja (tętnicy biodrowej zewnętrznej)
-         pseudoxanthoma elasticum
-         przetrwała tętnica kulszowa (z zakrzepem)
-         zespół biodrowy u rowerzystów
-         pierwotne nowotwory naczyń

BADANIE PRZEDMIOTOWE

BADANIE PRZEDMIOTOWE

-         nadciśnienie tętnicze
-         szmery sercowe
-         zaburzenia rytmu serca
-         szmery nad tętnicami szyjnymi
-         objawy niewydolności oddechowej
-         niedokrwistość
-         tętniak aorty brzusznej
-         zbadać skórę kończyn dolnych i paznokcie pod kątem
o     nieprawidłowego zabarwienia
o     temperatury
o     obrzęk
o     blizn po wcześniejszych owrzodzeniach
o     tzw. zmiany troficzne spowodowane przewlekłym
niedokrwieniem (cienka sucha skóra, utrata owłosienia, zanik
tkanki podskórnej, pogrubienie paznokci)
-         tętno na obu kończynach na tt. udowej, podkolanowej,
piszczelowej tylnej, grzbietowej stopy

 

Wskaźnik kostkowo- ramienny u

Wskaźnik kostkowo- ramienny u

chorych chromaniem

chorych chromaniem

przestankowym

przestankowym

Wskaźnik kostkowo- ramienny należy
zmierzyć na obu kończynach we wszystkich
przypadkach diagnozowania chromania
przestankowego

Na podstawie badania palpacyjnego tętna
oraz dystansu chromania i lokalizacji bólu
zazwyczaj można umiejscowić zmiany w
tętnicach i określić ich nasilenie.
Osłuchiwanie tętnic pod kątem szmerów
dostarcza dodatkowych cennych informacji

Niedrożność t. udowej powierzchownej
-         prawidłowe tętno w pachwinie
-         brak tętna dystalnie
-         chromanie przestankowe miernie nasilone
(dystans pokonywany przez chorego do wystąpienia
bólu wynosi 100- 200 m )
-         gdy krótszy dystans chromania należy
podejrzewać niewydolność serca lub obecność zmian
w innych tętnicach kończyn

zwężone tętnice biodrowe
-         tętno w pachwinie gorzej wypełnione
-         proksymalnie wysłuchuje się szmer
-         chromanie o niewielkim nasileniu
 
niedrożność tętnicy biodrowej i drożne tętnice w
obrębie kończyny
-         brak tętna w pachwinie
-         chromanie o krótszym dystansie
-         bez zmian niedokrwiennych

zwężone tętnice poniżej kolana ( częste u
chorych z cukrzycą)
-         tętno pod kolanem dobre
-         na stopie niewyczuwalne
-         chromanie o średnim nasileniu

 

 

BADANIA POMOCNICZE U

BADANIA POMOCNICZE U

CHORYCH

CHORYCH

Z

Z

CHROMANIEM

CHROMANIEM

PRZESTANKOWYM

PRZESTANKOWYM

-        

Podstawowe badania

hematologiczne i biochemiczne:
- Pełna morfologia krwi obwodowej
      Liczba płytek krwi

      Glikemia na czczo lub hemoglobina

A1c
      Stężenie kreatyniny w surowicy

      Profil lipidowy osocza na czczo

      Badanie moczu(w kierunku

glukozurii i białkomoczu)

 

Wykrywanie miażdżycy innych

Wykrywanie miażdżycy innych

tętnic u chorych z chromaniem

tętnic u chorych z chromaniem

przestankowym

przestankowym

Zaleca się wykonanie spoczynkowego EKG u każdego
chorego ze świeżo rozpoznanym chromaniem
przestankowym. W świetle obecnych danych rutynowe
wykonanie badań diagnostycznych w celu wykrycia
zmian miażdżycowych w innych łożyskach tętniczych u
chorych bez odpowiednich objawów podmiotowych lub
przedmiotowych, czynników ryzyka lub dodatniego
wywiadu rodzinnego jest nieuzasadniona
U chorych z chromaniem przestankowym często
współistnieją zmiany w tętnicach wieńcowych,
mózgowych, nerkowych.

Dodatkowe badania

Dodatkowe badania

laboratoryjne wykonywane

laboratoryjne wykonywane

u chorych nietypowych

u chorych nietypowych

U chorych nietypowych (np. z wystąpieniem
objawów w młodym wieku, nietypową lokalizacją
niedokrwienia, przebytymi incydentami
zakrzepowymi w przeszłości lub dodatnim
wywiadem rodzinnym w kierunku zakrzepicy, bez
typowych czynników
Ryzyka miażdżycy, bez miażdżycy w wywiadzie
rodzinnym, z niespodziewanym niepowodzeniem
leczenia inwazyjnego) powinno się wykonać badania
w kierunku
-         nadkrzepliwości
-         hiperhomocysteinemii

Nieinwazyjna lokalizacja zmian

Nieinwazyjna lokalizacja zmian

w tętnicach

w tętnicach

Warto określić lokalizację zmian zarostowych
w tętnicach, by ułatwić planowanie zabiegów
rewaskularyzacyjnych. Przed arteriografią
można wykonać takie badania nieinwazyjne,
jak badanie duplex lub angiografia rezonansu
magnetycznego (w zależności od lokalnej
dostępności, doświadczenia, kosztu). W wielu
przypadkach do wyboru sposobu leczenia
wystarczają informacje uzyskiwane za pomocą
prostszych badań- oscylometrii i pomiaru
segmentarnych ciśnień skurczowych.

Wskazania do arteriografii u

Wskazania do arteriografii u

chorego z chromaniem

chorego z chromaniem

przestankowym

przestankowym

Wykonanie arteriografii u chorego z
chromaniem przestankowym jest wskazane
wówczas, gdy podjęto decyzję o zastosowaniu
leczenia inwazyjnego w razie wykrycia zmian
kwalifikujących się do zabiegu.

Skuteczność leczenia

Skuteczność leczenia

chromania

chromania

przestankowego

przestankowego

W skuteczności leczenia chromania przestankowego najlepiej
uwzględnić poprawę w zakresie:

-wskaźników obiektywnych- istotne wydłużenie dystansu
chromania w standardowej próbie wysiłkowej

-Objawów- poprawa stanu zdrowia wykazana za pomocą
sprawdzonego kwestionariusza swoistego dla danej choroby

-Ogólnej jakości życia- poprawa ogólnego stanu zdrowia wykazana
za pomocą odpowiedniego kwestionariusza

-Po zabiegu rewaskularyzacyjnym- obiektywnie udokumentowana
drożność segmentu naczyniowego podanego zabiegowi (najlepiej
za pomocą obrazowania)