ZADANIA PIELĘGNIARKI WOBEC CHORGO
Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ KRĄŻENIA

Niewydolność serca jest stanem , w którym uszkodzone serce nie może zapewnić tkankom i narządom odpowiedniego przepływu krwi .

Niewydolność krążenia pochodzenia sercowego czyli niewydolność serca jest istotnym problemem medycznym i społecznym ze względu na częste występowanie ,ogólne złe rokowanie i kosztowne leczenie , w tym często występującą konieczność hospitalizacji .

Niewydolność serca stanowi końcową wspólną drogę większości chorób serca i nie jest przesadą stwierdzenie że chory na serce , u którego nie nastąpi nagły zgon sercowy , umrze z powodu narastającej niewydolności serca. Częstość jej występowania w paradoksalny sposób zwiększa się wraz z postępem kardiologii.

Przyczyny:

Najczęstszą przyczyną niewydolności serca w Europie jest choroba niedokrwienna serca a zwłaszcza przebyty zawal serca. Odpowiada ona za prawie 70 % przypadków niewydolności krążenia .

Przyczyny:

-         wady serca ,

-         zaburzenia rytmu serca ,

-         nadciśnienie tętnicze,

-         kardiomiopatie,

-         zapalenie osierdzia,

-         cukrzyca ,

-         alkoholizm,

Uszkodzenie serca i reakcje wyrównawcze zwykle dotyczą jednej połowy serca, a dopiero wtórnie , w pewnym okresie choroby , dochodzi do zaburzeń funkcji drugiej połowy serca . Z tego względu wyodrębnia się niewydolność krążeniową lewokomorową i prawokomorową . Ze względu na tempo rozwoju niewydolność krążenia podzielona została na ostrą i przewlekłą.

 
Mechanizmy i przebieg niewydolności serca

Niewydolność serca może zależeć od kilku mechanizmów :

1.     zaburzeń kurczliwości ( choroba niedokrwienna )

2.     przeciążenia ciśnieniowego serca ( nadciśnienie tętnicze, stenoza aortalna )

3.     przeciążenia objętościowego ( niedomykalność zastawki aortalnej, mitralnej )

4.     zaburzeń napełniania ( zaciskające zapalenie osierdzia , migotanie przedsionków )

 
Przebieg :

I - uszkodzenie serca- cechuje się upośledzeniem czynności serca jako pompy )

II - kompensacja - uruchomienie mechanizmów obronnych

III - dekompensacja

Mechanizmy kompensacyjne

       Aktywacja neurohormonalna

       Poszerzenie wymiaru komory

       Przerost komory

KLASYFIKACJA CZYNNOŚCIOWA STOPNIA NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA NYHA

Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne ( New York Heart Association) zaproponowało ogólnie przyjęty podział niewydolności krążenia :NYHA

KLASYFIKACJA NYHA

Stopień I. Zwykłe codzienne czynności nie wyzwalają objawów niewydolności krążenia .

Stopień II. Mały wysiłek fizyczny nie powoduje dolegliwości. Przeciętny wysiłek powoduje zmęczenie, duszność, ból dusznicowy .

KLASYFIKACJA NYHA

Stopień III . Dolegliwości pojawiają się w przypadku nawet umiarkowanego wysiłku, ale nie występują w spoczynku.

Stopień IV . Dolegliwości występują przy każdym wysiłku i często w spoczynku, Występuje bardzo znaczne ograniczenie wydolności fizycznej.

 

Rozpoznanie :

   Wywiad ( duszność wysiłkowa, spoczynkowa, nocna , tachykardia, cechy zastoju w płucach, powiększenie wątroby, obrzęki )

   Badanie przedmiotowe

   Badania dodatkowe : EKG, ECHO (frakcja wyrzutowa poniżej 35%), RTG klatki piersiowej

Niewydolność lewej komory

Niewydolność lewej komory może przebiegać jako ostra lub przewlekła.

Ostra niewydolność lewokomorowa ( obrzęk płuc -oedema pulmonum )

Może wystąpić u osób z dotychczas zdrowym sercem, u których doszło do jego nagłego uszkodzenia z powodu np. zawału serca lub zapalenia osierdzia

Przyczyny obrzęku płuc pochodzenia sercowego:

        uszkodzenie mięśnia lewej komory

        zwężenie lewego ujścia żylnego

        zawał serca

        zaburzenia rytmu serca

Objawy:

     Narastająca duszność zmuszająca chorego do przyjęcia pozycji siedzącej, budząc go w nocy.

     Kaszel początkowo suchy, a następnie wilgotny z odksztuszaniem pienistej wydzieliny, która może być podbarwiona krwią.

     W miarę narastania objawów chorobowych pojawia się uczucie lęku.

     Skóra staje się sinoszara, pokryta zimnym , lepkim potem.

     TA zwykle podwyższone, nieregularne.

     RR zwykle podwyższone ( niskie RR wskazuje na znaczną niewydolność lewej komory i wysokie ryzyko wstrząsu kardogennego.)

Leczenie:

Leczenie prowadzone na sali intensywnej terapii.

     Chorego układamy w pozycji siedzącej z opuszczonymi nogami (specjalne łóżka)

     Zakładamy elektrody do monitorowania ciągłego EKG

Podajemy tlen do oddychania, możemy podawać przez cewnik do nosa, lub maskę z przepływem ok. 1 -3 l na minutę pod kontrolą PO2 i CO2 oraz ph krwi. (w ciężkim obrzęku 3 -6 l/min Zakładamy mankiet do pomiaru RR (Pomiar co 10 -15- 30 minut)

     Zakładamy wkłucie dożylne      Zakładamy kartę obserwacyjną gdzie wpisujemy pomiary TA , RR co 10 min, liczbę oddechów , saturację, diurezę , temperaturę oraz podawane leki.

     Przygotowujemy ssak , cewniki do odssysania.

Farmakoterapia

    RR leki moczpoędne : iv. Furosemid ,

    Leki o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne : Nitroglicerynę w ciągłym wlewie dożylnym. Z szybkością zależną od reakcji pacjenta ( ↓ RR )

    Środki uspokajające : Morfina iv. w dawce 2.5 - 5 mg- zmniejsza poczucie duszności

    Nieglikozydowe leki inotropowe : zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego.

Dopamina podawana iv. w ciągłym wlewie dożylnym w małej dawce ok. .0.5µg/kg/min działa moczopędnie zwiększenie dawki prowadzi do wzrostu rzutu serca i stopniowego wzrost RR.

Dobutamina ( podawana w ciągłym wlewie dożylnym) zwiększa siłę mięśnia sercowego.

Jeżeli przyczyną obrzęku płuc jest zawał m.s należy rozważyć wskazania do leczenia trombolitycznego lub angiplastyki wieńcowej.

U pacjentów z częstoskurczem leczeniem z wyboru jest kardiowersja elektryczna.

W ciężkim obrzęku płuc gdy pogarsza się stan chorego stosuje się intubację i wentylację z dodatnim ciśnieniem wydechu -PEEP.

Żywienie w obrzęku płuc

W ostrej fazie choroby nie zmuszamy chorego do jedzenia w miarę poprawy stanu ogólnego stosujemy dietę lekkostrawną z ograniczeniem soli i płynów.

PRZEWLEKLA NIEWYDOLNOŚĆ PRAWOKOMOROWA
( niewydolność zastoinowa )

Niewydolność prawej komory może występować jako ostra i przewlekła.

Przewlekła niewydolność prawej komory zwykle pojawia się wtórnie do przewlekłej niewydolności lewej komory. Postać ta nosi nazwę zastoinowej niewydolności serca( niewydolność obu komór )

Objawy

Przepełnienie żył

Sinica obwodowa

Powiększenie wątroby

Obrzęki

Przesieki do jam ciała( opłucnej, otrzewnej i osierdzia )

Duszność

Leczenie

Leczenie przewlekłej niewydolności musi być długotrwale i konsekwentne dostosowane do fazy procesu chorobowego.

Celem leczenia jest;

-         Prewencja choroby

-         Zahamowanie jej postępu,

-         Przedłużenie życia choremu

-         Poprawa komfortu życia

Prewencja niewydolności jest rozumiana jako propagowanie zachowań prozdrowotnych oraz zwalczanie przyczyn choroby.

Do podstawowych zasad postępowania niefarmakologicznego należy:

-         redukcja nadwagi i otyłości ,

-         rzucenie palenia papierosów

-         ograniczenie spożywania alkoholu

- Bardzo ważnym dla dobrego samopoczucia i zdrowia chorych jest prowadzenie regularnej aktywności fizycznej dostosowanej do stopnia nasilenia choroby , pacjenci powinni wykonywać umiarkowane wysiłki dynamiczne ale nie prowadzące do nadmiernego zmęczenia

Leczenie przyczynowe czyli :

- leczenie :

- świeżego zawału mięśnia sercowego

-         zapalenia mięśnia sercowego,

-         leczenie chorób metabolicznych ,

-         operacje wad serca,

-         tętniaków ,

-         leczenie nadciśnienia .

Leczenie nie zawsze jest w pełni skuteczne lub nawet możliwe i dlatego chory z niewydolnością krążenia musi być leczony objawowo.

Leczenie objawowe

Podstawą leczenia objawowego jest:

-         Zmniejszenie obciążenia serca

-         Usprawnienia kurczliwości,

-         Ograniczenia zatrzymywania sodu i wody

 
Zmniejszenie obciążenia serca uzyskujemy przez

1.     Zapewnienie spokoju, ograniczenie wysiłku fizycznego co prowadzi do zwolnienia oddechu, częstości rytmu serca, zmniejszenia nadciśnienia oraz zwiększenia przepływu nerkowego. Leczenie spoczynkowe nie może być zbyt długie , gdyż prowadzi do zaników mięśni, powikłań zatorowo-zakrzepowych, odleżyn lub zmian zapalnych w płucach. Stopniowa rehabilitacja oddechowo -krążeniowa jest niezbędna. Przy długim unieruchomieniu może być konieczne leczenie p/zakrzepowe.

  Zmniejszenie nadwagi i otyłości

  Stosowanie leków rozszerzających naczynia -nitraty ( nitrogliceryna iv. Mononit) inhibitory konwertazy ( Captopril, Prestarium, Tritace, )

Wspomaganie mechaniczne - kontrapulsacja

Usprawnienia kurczliwości uzyskujemy przez:

Stosowanie glikozydów naparstnicy poprawiają hemodynamikę krążenia i samopoczucie chorego.( Digoxin, Bemecor )

Leki o działaniu inotropowym dodatnim (Dopamina , Dobutamina )

 
Ograniczenia zatrzymywania sodu i wody

Ograniczenie podaży soli w diecie chorego.

Ograniczenie podaży płynów do1.2 -1.5l/ dobę.

Stosowanie leków moczopędnych

 
DIETA

Dieta ubogosolna, lekkostrawna jest niezbędnym elementem terapii. Powinna polegać na podawaniu 4 - 5 niewielkich posiłków dziennie ( 2000 kcal ). W przypadku nadwagi musi być ubogokaloryczna , lecz bez ograniczenia białek i witamin.

Ilość dobowa soli nie powinna przekraczać 5,0g soli. Należy zwrócić uwagę aby chory nie dosalał potraw, unikał pokarmów solonych (konserwy, wędliny ), ostrych przypraw. Przy zaawansowanych obrzękach ograniczyć sól do

0,5 g/dobę .

Sylwetka psychofizyczna pacjenta z przewlekłą niewydolnością zastoinową

Są to osoby u których pierwotnie wystąpiła choroba układu krążenia

Pierwszym objawem niewydolności serca jest pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego , stałe uczucie zmęczenia .

Konsekwencją zmniejszenia filtracji w kłębuszkach nerkowych oraz upośledzenia funkcji wątroby są obrzęki.Początkowo może nastąpić jedynie zwiększenie masy ciała, następnie pojawiają się blade, ciastowate obrzęki .

Zastój krwi w krążeniu dużym powoduje również przekrwienie ścian żołądka i jelit, co prowadzi do upośledzenia trawienia oraz wchłaniania pokarmów i jest przyczyną braku apetytu, nudności, wymiotów oraz uczucia pełności.

Skóra osób z niewydolnością krążenia jest zimna obrzęknięta i bardzo napięta, sucha, często łuszcząca się, blada, a na obwodowych częściach ciała sina

Choroba wpływa niekorzystnie na stan psychiczny pacjentów .

Występuje skłonność do depresji, która wynika ze świadomości przewlekłej nieuleczalnej choroby, koniczności częstej i długotrwałej hospitalizacji, stałego przyjmowania leków i ciągłej samokontroli.

U pacjentów można zauważyć apatię, małomówność, brak zainteresowania otoczeniem.

Sami chorzy skarżą się na przygnębienie , dużą senność w dzień oraz bezsenność w nocy

ZADANIA DIAGNOSTYCZNE

Rozpoznanie ciężkości stanu

Ocena bezpośredniego zagrożenia życia

Kontrola podstawowych funkcji życiowych

Rozpoznanie objawów przewlekłej niewydolności krążenia

Określenie reakcji emocjonalnej na fakt hospializacji

Rozpoznanie potrzeb pacjenta

Rozpoznanie sytuacji społecznej pacjenta

Określenie potrzeb edukacyjnych chorego i jego rodziny

Zadania lecznicze

Udział w leczeniu spoczynkowym

Dietoterapia

Udział w farmakoterapii wiąże się z :

Podawanie leków

Obserwacja efektów leczenia farmakologicznego i dietetycznego

Obserwacja pod kątem powikłań

Zadania opiekuńczo-lecznicze

Pomoc w zaspokajaniu higieny osobistej i otoczenia

Pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych

Pomoc w zaspokajaniu potrzeby odżywiania i utrzymania stałości płynów

Zapewnienie prawidłowego oddychania

Zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego

Zapewnienie warunków do snu i wypoczynku

Zapobieganie skutkom leczenia spoczynkowego : odleżynom,zaparciom, przykurczom i zanikom mięśniowym

Udzielanie wsparcia psychicznego

Zadania edukacyjne

Edukacja bieżąca

Działania związane z przygotowaniem chorego do dalszego funkcjonowania z chorobą:

Wyposażenie w wiedzę dotyczącą istoty choroby, jej objawów oraz powikłań

Udzielanie informacji na temat stosowania leków

Przedstawienie zasad diety

Nauka samokontroli

Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej

Problemy pielęgnacyjne

Problemy pielęgnacyjne w lewokomorowej niewydolności krążenia

Silna duszność spowodowana nagromadzeniem się krwi w krążeniu małym i przesiąkaniu płynu do pęcherzyków płucnych

Lęk o własne życie spowodowany pojawieniem się bardzo silnej duszności i objawów towarzyszących ( tachykardia, wzrost CTK , lepki pot )

Ryzyko groźnych powikłań ( zaburzenia rytmu serca , nasilenie objawów, wstrząs )

Deficyt samoopieki w zakresie zaspokajania codziennych potrzeb

Problemy pielęgnacyjne w prawokomorowej niewydolności krążenia

Szybkie męczenie się spowodowane uogólnionymi obrzękami w przebiegu niewydolności prawokomorowej

uczucie ciężkości kończyn dolnych z powodu obrzęków

Silna duszność utrudniająca samodzielne poruszanie

Osłabienie ograniczające codzienną aktywność spowodowane zaburzeniami snu

Niepokój spowodowany brakiem wiedzy na temat samoopieki oraz możliwością ponownego zaostrzenia choroby

Problemy pielęgnacyjne i ich realizacja

PROBLEM :uczucie ciężkości kończyn dolnych z powodu obrzęków

CEL : Zmniejszenie obrzęków, zabezpieczenie skóry przed uszkodzeniem

 

Planowane działania

Prowadzenie karty bilansu płynów

Codzienne ważenie chorego

Codzienny pomiar obwodu brzucha i kończyn dolnych.  

Choremu zapewniamy wygodne łóżko, suchą bawełnianą bieliznę . Łóżko zawsze starannie ścielimy, stosujemy udogodnienia.

 
 
PROBLEM : Silna duszność utrudniająca samodzielne poruszanie

CEL : Zmniejszenie duszności , zapewnienie prawidłowej wentylacji organizmu

Planowane działania:

Zapewnienie mikroklimatu sali przez :

-         wietrzenie sali ,

-         podanie tlenu do oddychania

-         utrzymanie odpowiedniej wilgotności i temperatury w sali ,

-        

obserwacja i pomiar parametrów ,obserwacja zabarwienia skóry (pozwala wcześnie wykryć nasilenie duszności i pogłębiające się niedotlenienie organizmu ) stała obecność pielęgniarki przy chorym,

Oszczędzanie wysiłku ( zmniejsza zapotrzebowanie na tlen, nie nasila duszności) przez:

pozostawienie chorego w łóżku,

wykonanie toalety przez pielęgniarkę lub z jej pomocą, prześcielenie łóżka przez pielęgniarki,

karmienie pacjenta

PROBLEM : Uczucie zimna z powodu sinicy

CEL : zabezpieczenie chorego przed uczuciem zimna, zapewnienie komfortu psychicznego

Planowane działania:

Jeżeli chory odczuwa oziębienie stóp należy założyć bawełniane skarpetki, (bezuciskowe ) , zapewnić dodatkowe okrycie, zapewnić piżamę z długim rękawem. Ciepło powoduje rozszerzenie naczyń , a przez to poprawę krążenia krwi w chorej kończynie. Chory powinien przebywać w dobrze ogrzanym pomieszczeniu.

---