Szpital:

Oddział: INTERNISTYCZNY

DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA
PACJENTA

Imię i nazwisko studenta:

1. DANE OSOBOWE

1. Inicjały pacjenta

2. Wiek

3. Miejsce zamieszkania

miasto wieś

4. Wykształcenie

niepełne podstawowe podstawowe średnie wyższe

5. Stan cywilny

panna/kawaler mężatka/żonaty wdowa/wdowiec

6. Zawód wyuczony

7. Zawód wykonywany

8. Czy wykonywana praca miała wpływ na aktualny stan zdrowia (wg pacjenta)

NIE TAK (jaki?)

2. DANE DOTYCZĄCE HOSPITALIZACJI I LECZENIA

1. Rozpoznanie lekarskie podstawowe

2. Rozpoznania lekarskie dodatkowe

3. Tryb przyjęcia do szpitala

nagły planowy

4. Pobyt w szpitalu

pierwszy kolejny

5. Przebyte zabiegi operacyjne

6. Parametry życiowe w dniu przyjęcia lub w dniu zbierania wywiadu pielęgniarskiego:

Tętno ............. u/min CTK ........./....... mmHg Oddech ............. /min Temp ................. ºC

7. Alergie:

nie podaje na leki

na środki odkażające

 inne

DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI:

MIESZKANIOWEJ

1. Warunki mieszkaniowe/mieszkanie

Metraż ..................m² Piętro ........................

Łazienka Bieżąca woda CO WC

ciepłe zimne suche wilgotne

RODZINNEJ

1. Liczba osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem

2. Stosunki panujące pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny

pozytywne negatywne obojętne

OSOBISTEJ

1. Przyzwyczajenia i upodobania związane z:

• Wypoczynkiem bierny czynny

• Snem

• Posiłkami

2. Nałogi:

• Nikotyna NIE TAK

Pali od lat

Dziennie wypala papierosów

• Kawa NIE TAK

Dziennie wypija filiżanek

• Narkotyki NIE TAK

• Alkohol NIE TAK

Jak często?..............................................................

3. OCENA POSZCZEGÓLNYCH UKŁADÓW:

STAN PSYCHICZNY

A Możliwości umysłowe

1. Rozumienie pełne częściowe brak

2. Zapamiętywanie pełne częściowe brak

3. Przypominanie pełne częściowe brak

4. Myślenie logiczne pełne częściowe brak

B Orientacja

1. Co do pobytu w szpitalu pełna częściowa brak

2. Co do zdarzeń:

• przeszłych pełna częściowa brak

• aktualnych pełna częściowa brak

• przyszłych pełna częściowa brak

• Ludzi pełna częściowa brak

• Przedmiotów pełna częściowa brak

C Stosunek pacjenta do:

1. Stanu zdrowia(choroby) pozytywny negatywny obojętny

2. Hospitalizacji pozytywny negatywny obojętny

3. Pielęgnowania pozytywny negatywny obojętny

4. Leczenia pozytywny negatywny obojętny

D Rodzaj reakcji na chorobę

zaprzeczenie pomniejszenie wyolbrzymianie przyjęcie diagnozy

lekarskiej

E Znaczenie choroby dla pacjenta:

przeszkoda strata ulga korzyść

wartość

F Reakcje emocjonalne na chorobę

strach lęk przygnębienie gniew

nastrój wyrównany nastrój podwyższony

G Sposoby zmagania się z chorobą

walka rezygnacja przeciwstawianie się

2. UKŁAD NERWOWY

1. Stan świadomości pełna senność zamroczenie

stan przedśpiączkowy śpiączka

2. Drżenia NIE TAK

3. Drgawki NIE TAK

4. Niedowłady NIE TAK

5. Porażenia NIE TAK

6. Mowa prawidłowa TAK NIE

7. Rytm czuwania i snu Prawidłowy Nieprawidłowy

3. UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY

1. Tętno

• Szybkość uderzeń/min

• Napięcie

• Rytm

2. Ciśnienie tętnicze krwi ..................../ mm/Hg

3. Sinica NIE TAK (lokalizacja)

4. Obrzęki NIE TAK (lokalizacja)

5. Przesięki do jam ciała NIE TAK (lokalizacja)

6. Duszność NIE TAK (rodzaj)

7. Dolegliwości bólowe związane z układem sercowo naczyniowym

nie podaje TAK (lokalizacja)

Charakter: tępy piekący

pulsujący rwący

inny

Ustępuje po: nitroglicerynie zaprzestaniu wysiłku

odpoczynku

Okoliczności towarzyszące

4. UKŁAD ODDECHOWY

1. Liczba oddechów /min

2. Charakter oddechów przyspieszony zwolniony spłycony

3. Oddech patologiczny Cheyne-Stokesa Kussmaula Biota charczący

4. Tor oddechu brzuszny piersiowy mieszany

5. Kaszel nie występuje wilgotny suchy

napadowy chroniczny pokasływanie

6. Plwocina nie występuje śluzowa śluzowo-ropna

rdzawa czerwono-różowa pienista

krwioplucie

Możliwość odkrztuszania łatwa trudna

g. Dolegliwości bólowe związane z układem oddechowym

nie podaje TAK (lokalizacja)

Charakter: kłujący piekący gniotący rozpierający inny

Okoliczności wywołujące/ nasilające dolegliwości bólowe

8. Duszność nie występuje spoczynkowa wysiłkowa napadowa stała

5. UKŁAD POKARMOWY

1. Waga ............... kg Wzrost ................. m BMI = ......................

2. Stan odżywiania prawidłowy nieprawidłowy

3. Stan jamy ustnej prawidłowy nieprawidłowy

• język koloru malinowego biały nalot suchy

• dziąsła rozpulchnione krwawiące zaczerwienione z

siną obwódką

• wzmożony ślinotok

• Uzębienie pełne częściowe protezy próchnica

5. Rozdrabnianie i żucie prawidłowe częściowe brak możliwości

pokarmów

6. Połykanie prawidłowe nieprawidłowe

7. Dolegliwości zgaga odbijania czkawka wzdęcia

8. Wymioty TAK NIE






i. Nudności TAK NIE

j. Wydalanie stolca: stolec prawidłowy stolec nieprawidłowy

k. Dolegliwości bólowe związane z układem pokarmowym

nie podaje TAK (lokalizacja)

Charakter

Czas trwania

Pora występowania

6. UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

1. Diureza prawidłowa nieprawidłowa

dobowa ............... ml

godzinowa ........... ml

2. Sposób wydalania moczu prawidłowy nieprawidłowy

3. Dolegliwości bólowe związane z funkcjonowaniem układu moczowo-płciowego:

nie podaje TAK (lokalizacja)

Charakter

Czas trwania

d. Obrzęki nie występują występują Lokalizacja

1. Miesiączkowanie regularne nieregularne brak

obfite skąpe

4. Ciąża (ilość ciąż i przebytych porodów)

5. Klimakterium NIE TAK (kiedy?)

6. Świąd sromu NIE TAK

7. Wydzielina z pochwy NIE TAK (jaka?)

7. UKŁAD KOSTNO -STAWOWO-MIĘŚNIOWY

1. Sposób poruszania się prawidłowy nieprawidłowy

2. Sprzęt ortopedyczny stosowany przez pacjenta

3. Dolegliwości bólowe związane z układem kostno-stawowo-mięśniowym:

nie podaje TAK (lokalizacja)

Charakter

Czas trwania i pora występowania

8. ZMYSŁY

1. Wzrok prawidłowy nieprawidłowy

2. Słuch prawidłowy nieprawidłowy

3. Stosowane mechanizmy kompensacyjne okulary aparat słuchowy

4. Węch prawidłowy nieprawidłowy

5. Smak prawidłowy nieprawidłowy

6. Dotyk prawidłowy nieprawidłowy

9. SKÓRA

1. Stan higieniczny prawidłowy nieprawidłowy

2. Zmiany na skórze:

NIE TAK (lokalizacja)

Charakter zmian

10. DODATKOWE INFORMACJE (min. stosowane leczenie farmakologiczne)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ocena efektów procesu pielęgnowania:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ocena przygotowania pacjenta i ewentualnie jego rodziny do samopielęgnacji lub zastąpienia w samopiece (w szpitalu i w środowisku domowym):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tematy i zagadnienia dotyczące edukacji zdrowotnej pacjenta i jego rodziny podejmowane podczas hospitalizacji chorego w oddziale internistycznym

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2

Strona:

---