Tomasz Muszyński

Pielęgniarstwo II rok

Oddział internistyczny

Obserwacja

Pacjentka H.K, lat 86, pochodząca z Kalisza została przyjęta na oddział internistyczny dnia 02.10.2006r. z powodu pełnego niedowładu lewostronnego i osłabienia.

Stan ogólny pacjentki dobry, stabilny. Chora leżąca, może siadać. Podczas rozmowy otwarta, chętna do nawiązywana kontaktów. Zauważyłem wahania nastrojów. Na zadawane pytania ni zawsze odpowiada logicznie. Wydolność w zakresie higieny własnego ciała i otoczenia obniżona z powodu częściowego unieruchomienia w łóżku. Z powodu unieruchomienia zauważyłem powstającą odleżynę na pośladku, którą posmarowałem Sudocremem. H.K ma założony na stałe cewnik FOLEYA, z którego spłynęło 800 ml moczu o barwie ciemno żółtej. Pacjentka ma zaburzenia defekacji od kilku dniu nie oddała stolca. U pacjentki wprowadzono dietę łatwostrawną. Apetyt zachowany, w dniu dzisiejszym zjadła na śniadanie 3 kromki chleba, na obiad zupę. Pacjentka pije dużo płynów.

Pani H.K jest osobą pogodną, co dzień odwiedza Ją rodzina.

Przebyte choroby:

- nadciśnienie tętnicze

- choroba niedokrwienna serca

- przebyty zawał mięśnia sercowego

Powód przyjęcia do szpitala:

- odwodnienie

- zapalenie płuc

Podstawowe parametry życiowe:

RR - 130/80 mmHg

Temperatura - 36,8°C

Tętno - 80 ud/min.

Przyjmowane leki:

Augumentin - 3 x 375 antybiotyk dział bakteriobójczo

Metocard - 2 x 25g tabletki na serce

Polfilin - 3 x 0,1 na naczyniaózgowe

Dexaven 4mg - 3 x 1 dożylnie

Sinvasterol - 0 - 0 - 20g obniża cholesterol

0,9 NaCl - 1000 ml

Fraxiparyne - 0,3 x 1 lek zakrzepowy podawany podskórnie

Problem	Cel	Planowanie	Realizacja	Ocena
1. Deficyt w samoopiece i samorealizacji.	1. Wykonanie zabiegów pielęgnacyjnych. 2. Zapewnie opieki.	1. Toaleta całego ciała. 2. Zmiana bielizny pościelowej i osobistej. 3. Kontrola wydalania fizjologicznego.	1. Umyto pacjenta. 2. Zmiana bielizny pościelowej i osobistej. 3. Skontrolowano wydalony mocz.	Zabiegi pielęgnacyjne zostały wykonane.
2. Zagrożenie zmian skórnych spowodowanych stałym umieszczeniem w łóżku.	1. Profilaktyka antyodleżynowa. 2. Niedopuszczanie do powstania zmian.	1. Częsta zmiana pościeli. 2. Zmiana pozycji. 3. Toaleta antyodleżynowa. 4. Stosowanie udogodnień typu „wałek” pomagający w utrzymaniu pozycji lewo stronnej na przemian.	1.Zmieniono pościel. 2. Zastosowanie: a) maści antyodleżyowych, b) podłożenie wałka.	Nie powstał zmiany na skórze.
3. Trudności w spożywaniu pokarmu i trudności z połykaniem	1. Pomoc w spożywaniu pokarmu. 2. Ułatwienie czynności połykania.	1.Podawanie pokarmu. 2. Podawanie płynów. 3. Rozdrabnianie posiłku i pomoc w ich podawaniu.	1. Nakarmiono i napojono pacjenta. 2. Podano leki.	Pacjentka zadowolona, nakarmiona i nawodniona.

---