DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA

W ODDZIALE CHIRURGICZNYM

Inicjały pacjenta N.B.

Data rozpoczęcia procesu pielęgnowania 22 listopad 2011rok

Data zakończenia procesu pielęgnowania 24 listopad 2011 rok

Imię i nazwisko studenta Monika Jurecka

Karta gromadzenia danych o pacjencie

I. Dane personalne

Nazwisko i imię Noworyta Bożena ………………………………….wiek 54 lata..….…………….

Stan cywilny mężatka………………………………Wykształcenie wyższe……….……………….

Zawód księgowa..………………………………………………………………………………………

Miejsce zamieszkania ul. Ogrodowa 13 B , 32-600 Oświęcim ……………...…………………….

Grupa krwi A……………………………………..Czynnik Rh + (dodatni) …………………...……..

II. Sytuacja zdrowotna

Przebyte choroby usunięcie pęcherzyka żółciowego 1987r., stan po appendektomii 2007r., stan po plastyce pochwy 2010r. ………………………..…………………………………………….

Choroby aktualnie współistniejące astma oskrzelowa, nadciśnienie tętnicze, zmiany zwyro - dnieniowe kręgosłupa, żylaki kończyn dolnych..………..………………..…………………………

Uczulenia nie występują ……….……………………………………………………………………...

Czynniki ryzyka (palenie tytoniu, alkohol, nadwaga, otyłość) nie występują…..………………...

Data przyjęcia do szpitala 18.11.2011r.…….tryb: nagły —…………….planowy ……….........

Pobyt w szpitalu ; pierwszy —…………………..kolejny …………………………………………

Rozpoznanie lekarskie prawostronna przepuklina pachwinowa …….……………………………

III. Informacje o funkcjonowaniu poszczególnych układów:

Układ krążenia

RR 120/70 mm Hg....…………………………………………………………………………………..

Tętno (częstość, miarowość,) 64 ud/min.; tętno miarowe: wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, przerwy między nimi są równe; napięcie prawidłowe: puls w naczyniu jest dobrze wyczuwalny, przy czym tętnica jest elastyczna ……………………………………………

Sinica (stopień ,lokalizacja ) nie występuje……………...………………………………………......

Obrzęki (stopień ,lokalizacja ) nie występują………………………………………………………..

Dolegliwości bólowe (charakter bólu ,czas trwania , lokalizacja ) nie występują………………..

Tolerancja wysiłku fizycznego (męczliwość , duszność, ból) pełna……………………………….

Układ oddechowy

Oddech: częstość 18/min………………………………………………………………………………

Charakter: prawidłowy: regularny, miarowy, średnio głęboki, wykonany bez wysiłku, bezwonny, niesłyszalny, wdech nieco dłuższy niż wydech………………………………………..

Tor oddychania piersiowy……………………………………………………………………………..

Duszność —……………………….wysiłkowa —………spoczynkowa —…………………………

Drożność dróg oddechowych pełna……………prawidłowa ……zaleganie wydzieliny —……

Układ nerwowy:

Stan świadomości: pełna – otwieranie oczu spontaniczne; wypowiedzi logiczne z zachowaną orientacją co do miejsca, czasu i własnej osoby; reakcja ruchowa odpowiednia do poleceń….

Kontakt werbalny: prawidłowy ………………………zaburzony — …………brak —………….

Mowa ; (poprawna , nie prawidłowa )-rodzaje zaburzeń mowa poprawna, płynna....…………..

Sen i czuwanie (nadmierna senność , bezsenność , inne ) prawidłowe, noc przesypia w całości (ok.8 godzin snu), dzień spędza aktywnie………………………. ….……………………..

Inne zaburzenia OUN nie dotyczy …………….……………………………………………………..

Narządy zmysłów

Wzrok: prawidłowy niedowidzenie — niewidomy — okulary — soczewki —

Słuch: prawidłowy niedosłuch — brak słuchu — aparat słuchowy —

Dotyk: prawidłowy zaburzenia czucia — brak czucia —

Ból: brak występuje — charakter — umiejscowienie — stopień nasilenia bólu —

-2-

Układ pokarmowy

Masa ciała ……………………Wzrost ……………………………………………….

Łaknienie: prawidłowe zmniejszone — wzmożone — brak —

Pragnienie: prawidłowe zmniejszone — wzmożone — brak —

Jama ustna: prawidłowa ubytki zębowe — bezzębie — protezy — implanty — inne —

Połykanie: prawidłowe utrudnione —

Wydalanie; prawidłowe zaparcia — biegunka — inne —

Dieta (rodzaj) pełnowartościowa………………………………………………………………………

Stan śluzówek jamy ustnej prawidłowy: błona śluzowa właściwie nawilżona, język koloru malinowego bez nalotu ………………………………………………………………………………..

Występowanie : nudności — wymioty — odbijanie — czkawka —

Wzdęcia —

Dolegliwości bólowe (charakter bólu ,czas trwania , lokalizacja ) nie występują ……………….

Sposób żywienia chorego : droga dojelitowa (doustnie , zgłębnik ,gastrostomia ,jejunostomia)

doustnie.…………………………………………………………………………………………………

droga pozajelitowa nie dotyczy..……………………………………………………………………..

Obecność funkcjonowanie :

Sądy żołądkowej nie dotyczy......................................................................................................

Ilość i jakość podawanej treści nie dotyczy …………………..……………………………………..

Ilość treści odbarczanej nie dotyczy...……………………………………………………………......

Obecność gastrostomii nie dotyczy ………………………………………………………………….

Obecność sztucznego odbytu — umiejscowienie nie dotyczy …………………………………...

Ocena stomii nie dotyczy ……………………………………….……………………………………..

Inne nie dotyczy ………………………………………………………………………………………..

Układ moczowy

Wydalanie moczu: prawidłowe tak samodzielne tak niesamodzielne — pieluchomajtki —basen — cewnik —

Data założenia cewnika Foleya — Data usunięcia cewnika Foleya —

Objawy świadczące o ZUM brak objawów świadczących o ZUM (zaczerwienienie wokół cewki moczowej, świąd, pieczenie, ból podczas oddawania moczu) ……………………………

Obrzęki (stopień ,lokalizacja) nie występują…………………..…………………………………….

Dolegliwości bólowe (umiejscowienie ,charakter, czas trwania ) nie występują………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Ocena makroskopowa moczu mocz barwy żółtej, klarowny, przejrzysty…………………………

Wzmożone wydalanie moczu nie występuje zmniejszone nie występuje brak nie występuje

Wydalanie prawidłowej ilości moczu od 1500-2000 ml/dobę, samodzielne do WC

Dane ginekologiczno-położnicze

Pierwsza miesiączka 12 lat……………………………………Ostatnia 50 lat…..…………………

Ciąże (liczba ,przebieg ) 3, przebieg prawidłowy, bez powikłań…………………………………..

Porody (liczba ,przebieg ) 3, przebieg fizjologiczny, bez powikłań………………………………..

Inne uwagi : stan po plastyce pochwy 2010 r. ………………………………………………………

Układ kostno –stawowy

Poruszanie się : samodzielny tak zależny częściowo — zależny zupełnie —

Stosowany sprzęt ortopedyczny nie dotyczy ……………………………………………………….

Dolegliwości bólowe (charakter , natężenie , lokalizacja ) nie występują…….………………….

Ocena sprawności chorego

Komunikowanie się : samodzielny częściowo zależny — zależny zupełnie —

Wydalanie : samodzielny częściowo zależny — zależny zupełnie —

Odżywianie : samodzielny częściowo zależny — zależny zupełnie —

Czynności higieniczne ; samodzielny częściowo zależny — zależny zupełnie —

-3-

Skóra:

Czystość prawidłowa……….. zmiany na skórze (opis) skóra bez zmian patologicznych typu: przebarwienia, choroby skórne itd.………………………………..…..……………………..………

Nawilżenie: prawidłowe, bez oznak odwodnienia kolor: różowy elastyczność: bardzo dobra..

Ocena stopnia ryzyka odleżyn w skali Norton 20 pkt., brak ryzyka wystąpienia odleżyn………

IV. Stan psychiczny

Nastrój: wyrównany — obniżony: lęk o własne zdrowie i wyniki leczenia wzmożony —

Kontakt werbalny: logiczny tak………………nie logiczny nie……….…………………………….

Orientacja co do miejsca i czasu: zachowana tak……………………zaburzona nie……………

Możliwości umysłowe :

Rozumienie; pełne częściowe — brak —

Zapamiętywanie ;pełne częściowe — brak —

Przypominanie sobie : pełne częściowe — brak —

Stosunek pacjenta do :

Sytuacji życiowej przed hospitalizacją: pozytywny, z informacji, których udało się uzyskać wynika, iż pacjentka jest osobą zadowoloną z sytuacji życiowej sprzed hospitalizacji…….

Stanu zdrowia i choroby negatywny z obawy o własne zdrowie oraz przebieg procesu leczenia ………………………………………………………………………………………………….

Hospitalizacji: pozytywny, pacjentka chętnie poddaje się hospitalizacji……………………........

Leczenia i pielęgnowania: chora wykazuje pozytywny stosunek zarówno w stosunku do zastosowanego wobec niej leczenia, jak i pielęgnowania, chętnie podejmuję współpracę z personelem medycznym………………………………………………………………………………

Wiedza chorego na temat choroby, pielęgnacji i profilaktyki: pacjentka zna rozpoznanie i rokowanie, wykazuje deficyt wiedzy z zakresu pielęgnacji w okresie pooperacyjnym oraz z zakresu zapobiegania ponownemu wystąpieniu choroby………………………………………….

V. Wymiar społeczny

Mieszka: sam z rodziną bezdomny — inne —

Praca: pracuje nie pracuje — pracuje okresowo —

Pomoc: rodzina opiekunka — OSP —

Warunki mieszkaniowe mieszkanie dwupoziomowe o powierzchni 140 m², suche, ciepłe, w mieszkaniu znajdują się dwie łazienki, dwie toalety, dostęp do bieżącej wody oraz CO……...

Przyzwyczajenia ,nawyki: pacjentka zasypia zawsze przy zapalonej lampce nocnej

Nałogi: pacjentka jest uzależniona od kofeiny, wypija minimum 2-3 filiżanki kawy dziennie

Inne uwagi (uwarunkowania kulturowe rasowe, wyznaniowe) wyznanie rzymsko-katolickie

Data i podpis osoby gromadzącej dane o pacjencie

18.11.2011r., Monika Jurecka

-4-

Ocena stanu pacjenta w kolejnych dobach po zabiegu operacyjnym

Doba zabiegu operacyjnego

Ocena stanu chorego podczas przyjęcie z bloku operacyjnego na oddział

Rodzaj zabiegu (powikłania ): Usunięcie przepukliny pachwinowej prostej techniką laparoskopową. Podczas trwania operacji nie wystąpiły powikłania.

Rodzaj znieczulenia (powikłania): Zabieg operacyjny przeprowadzono w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Podczas wprowadzania znieczula nie wystąpiły powikłania.

Stan pacjenta podczas zabiegu stabilny, kontrolowane parametry w normie

RR 110/70 mm Hg, tętno 60 ud/min, oddech 14/min, SpO2 96%

Liczba i rodzaj pozostawionych drenów , sond , cewników: jedno wkłucie obwodowe na lewej kończynie górnej w zgięciu łokciowym oraz jeden dren grawitacyjny (na spływ) w celu odprowadzania treści płynnych z miejsca operowanego.

Ilość przetoczonych płynów i krwi: Podczas zabiegu operacyjnego przetoczono 1500 ml 0,9% NaCl.

Utrata krwi: brak.

Diureza (godzinowa) 200 ml/h

Aktualne parametry życiowe (RR, As ,oddech ) 110/70 mm Hg, tętno 60 ud/min, oddech 14/min, SpO2 96%

Zalecenia lekarskie: pobranie krwi do badań na oznaczenie stężenia elektrolitów, białka, morfologii, hematokrytu, czasu krwawienia, krzepnięcia i czasu protrombinowego, podanie tlenu przez wąsy o przepływie 4 l/min, baczne obserwowanie CTK w kierunku jego spadku.

Ocena stanu chorego w dobie zabiegu operacyjnego

Parametry życiowe (pomiar co 15min w pierwszych dwóch godzinach po zabiegu ,następnie co godzinę do następnego dnia )

RR (mmHg ) 11:00 110/80 mm Hg, 11:15 110/80 mm Hg, 11:30 110/70 mm Hg, 11:45 110/70 mm Hg, 12:00 110/70 mm Hg, 12:15 110/60 mm Hg, 12: 30 100/60 mm Hg, 12:45 90/60 mm Hg, 13:00 90/60 mm Hg, 14:00 100/70 mm Hg, 15:00 110/70 mm Hg

AS (akcja serca)ud/min 11:00 64 ud/min 11:15 64 ud/min, 11:30 64 ud/min, 11:45 64 ud min, 12:00 64 ud/min, 12:15 60 ud/min, 12: 30 60 ud/min, 12:45 56 ud/min, 13:00 56 ud/min, 14:00 60 ud/min, 15:00 64 ud/min

Oddech (liczba/min ) 11:00 18/min 11:15 18/min, 11:30 18/min, 11:45 18/min, 12:00 18/min, 12:15 16/min, 12: 30 16/min, 12:45 14/min, 13:00 14/min, 14:00 16/min, 15:00 64 18/min.

-5-

OCŻ brak pomiaru

SpO2.(%) 11:00 97% 11:15 96%, 11:30 98%, 11:45 97%, 12:00 98%, 12:15 97%, 12:30 97%, 12:45 96%, 13:00 95%, 14:00 98%, 15:00 64 97%.

Ocena opatrunku na ranie pooperacyjnej: opatrunek na ranie operacyjnej przesiąkający wydzieliną surowiczo-krwistą, opatrunek zmieniono na czysty, ranę zaopatrzono jałową gazą i umocowano plastrem zgodnie z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.

Ilość i rodzaj drenowanej wydzieliny W pojemniku połączonym z drenem zgromadziło się w ciągu 1 godziny od zabiegu ok. 10 ml wydzieliny surowiczo-krwistej, w sumie w ciągu 24 godzin ilość drenażu wyniosła ok. 30 ml o zabarwieniu surowiczo-krwistym.

Koloryt i wilgotność skóry: skóra blado-różowa, wilgotna, bez oznak sinicy obwodowej i centralnej oraz krwawienia wewnętrznego w jamie brzusznej.

Zachowanie pacjenta i zgłaszane dolegliwości: pacjentka spokojna, osłabiona, zorientowana co do miejsca czasu i własnej osoby, po ok. 1 godzinie od przewiezienia na salę pooperacyjną chora poinformowała pielęgniarkę o problemach z oddychaniem świadczące o wystąpieniu duszności, chora zgłosiła również dolegliwości bólowe w obrębie miejsca operowanego, pacjentka zasygnalizowała również silny ból głowy, ból w okolicy lędźwiowej oraz narastające nudności, ok. 6 godziny od zabiegu chora zgłosiła wzdęcia brzucha, chora wyraziła także silny niepokój o własne zdrowie i dalsze wyniki leczenia.

Ocena stabilności stanu chorego wg skali Aldrete (liczba punktów/10 ) Poruszanie kończynami: 2 pkt., oddech: 2 pkt., krążenie 1 pkt., stan przytomności: 2 pkt., kolor skóry: 2pkt.

Ocena stanu świadomości pacjenta wg skali Glasgow (liczba punktów/15 ) Otwieranie oczu: spontaniczne 4 pkt., kontakt słowny: 5 pkt. pacjentka zorientowana co do miejsca, czasu i własnej osoby, odpowiedź motoryczna: 6 pkt. pacjentka spełnia polecenia słowne i migowe. Ocena stanu świadomości wg skali GCS wynosi 15 pkt. co świadczy, że pacjentka jest w pełni przytomna i świadoma.

Ocena bólu pooperacyjnego (natężenie ,lokalizacja ) silny ból utrzymujący się przez cały czas, umiejscowiony w obrębie miejsca pooperacyjnego: dolna połowa jamy brzusznej.

Stosowane przeciwbólowe środki farmakologiczne Tramal i.v. 4 x dziennie, Pyralgina 1250 mg 2 x dziennie.

Ocena dolegliwości związanych z działaniem ubocznym środków anestetycznych i rodzajem znieczulenia : nudności, wymioty, ból w okolicy lędźwiowej

Nudności (nasilenie ) u pacjentki wystąpiło nieprzyjemne, niebolesne, subiektywne odczucie silnej potrzeby zwymiotowania.

-6-

Wymioty (nasilenie , ilość ,rodzaj ) pacjentka zwymiotowała żółcią 2 razy w odstępie 1,5 godzinnym w ilości ok. 20 ml i ok. 10 ml.

Ból głowy (natężenie ,lokalizacja ) silny ból nasilający się podczas poruszania głową, obejmujący całą głowę.

Ocena diurezy (ilość, jakość ) chora oddała mocz między 7-8 godziną po zabiegu w ilości 300 ml, mocz barwy żółtej, klarowny, przejrzysty.

Wyniki badań biochemicznych (elektrolity ,gazometria ) Elektrolity: Na⁺ 140 mEq/l, K⁺ 3,5 mEq/l, Poziom Ca²⁺ 2,3 mmol/l, Cl^- 100 mEq/l Gazometria: pH 7,35 PaO2 80 mm Hg, PaCO2 40 mm Hg, HCO3 24 mmol/l, SpO2 97%,

Zalecenia lekarskie 1500 ml PWE i.v., Metoklopramid 10 mg i.v., Tramal 4 x dziennie i.v., Pyralgina 1250 mg 2 x dziennie i.v., Clexsane 40 mg 2 x R i W s.c., gimnastykę oddechową, ćwiczenia oddechowe oporowe oraz ćwiczenia izometryczne i czynne kończyn dolnych po uprzednim podaniu środka p/bólowego.

Ocena stanu chorego w kolejnych dobach po zabiegu operacyjnym

D¹oba I po zabiegu 10:00 Data oceny 23.11.2011r.

RR (mmHg ) 120/70 mm Hg

AS (akcjaserca)ud/min) 64 ud/min

Oddech (liczba/min ) 16/min.

SpO2.(%) 98%

OCŻ brak pomiaru

Temperatura 36,7 ⁰C

Zabarwienie skóry, potliwość kolor skóry różowy, sucha, ciepła, dobrze napięta

Ocena wykrztuszanej wydzieliny (ilość ,jakość ) ok. 15 ml śluzowatej wydzieliny

Ocena opatrunku na ranie pooperacyjnej opatrunek lekko podbarwiony wydzieliną surowiczo-krwistą, opatrunek zmieniono na nowy wykonany z jałowej gazy i umocowano za pomocą plastra z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.

Ilość i rodzaj drenowanej wydzieliny zgromadzonej w pojemniku połączonym z drenem po 48 godzinach wyniosła śladowe ilości.

Zachowanie pacjenta i zgłaszane dolegliwości (złe samopoczucie ,zawroty głowy) pacjentka spokojna, nie zgłaszała niepokojących objawów.

-7-

Ocena perystaltyki jelit ( wzdęcia ) perystaltyka prawidłowa, pacjentka oddała 1 stolec prawidłowy, zaleganie gazów nie występuje

Ocena bólu pooperacyjnego (natężenie ,lokalizacja ) umiarkowany ból utrzymujący się przez cały czas, umiejscowiony w obrębie miejsca pooperacyjnego: dolna połowa jamy brzusznej.

Stosowane przeciwbólowe środki farmakologiczne Tramal i.v. 4 x dziennie, Pyralgina 1250 mg 2 x dziennie.

Ocena diurezy (ilość, jakość ) brak oceny, pacjentka oddaje mocz samodzielnie do WC.

Wyniki badań biochemicznych (elektrolity , morfologia ) Elektrolity: Na⁺ 135 mEq/l, K⁺ 3,5 mEq/l, Poziom Ca²⁺ 2,5 mmol/l, Cl^- 100 mEq/l , Morfologia: RBC 4,8 mln/mm³, retikulocyty 80 x 10⁹/l, MCV 99 fl, MCH 30 pg, MCHC 35 g/dl, Hematokryt 0,45, HGB 15g/100ml, krwinki białe 9 500/mm², granulocyty 1,8 x 10⁹/l, limfocyty 1,1 x 10⁹/l

Reakcja chorego na stopniowe uruchamianie (osłabienie , zawroty głowy ,ból) podczas pierwszej próby sadzania pacjentki wystąpiły zawroty głowy oraz ból miejsca operowanego, chora osłabiona wymagająca częściowej pomocy pielęgniarki podczas przemieszczania się.

Reakcja chorego na stopniowe wdrażanie diety (wymioty , odbijanie, ból brzucha) nie zaobserwowano objawów świadczących o nietolerancji zastosowanej diety kleikowej.

Ocena psychicznego stanu pacjenta (przygnębienie, zniechęcenie ,brak chęci do współpracy) Pacjentka przygnębiona z powodu dolegliwości bólowych występujących w obrębie rany pooperacyjnej, chętnie współpracuje z personelem medycznym.

Zalecenia lekarskie Tramal 4 x dziennie i.v., Pyralgina 1250 mg 2 x dziennie i.v., Clexsane 40 mg 1 x R s.c., 1000 ml PWE i.v., na wizycie porannej lekarz zlecił stopniowe uruchamianie pacjentki.

Doba II po zabiegu 10:00 Data oceny 24.11. 2011r.

RR (mmHg ) 120/80 mm Hg

AS (akcjaserca)ud/min) 72 ud/min

Oddech (liczba/min ) 18/min

SpO2.(%) 98%

Temperatura 36.6 ⁰C

Zabarwienie skóry, potliwość kolor skóry różowy, sucha, ciepła, dobrze napięta

Ocena wykrztuszanej wydzieliny (ilość ,jakość ) pacjentka nie odkrztusza już wydzieliny

Ocena opatrunku na ranie pooperacyjnej opatrunek czysty, suchy, nie przesiąkający wydzieliną, pozostawiono bez zmiany

-8-

Ocena rany pooperacyjnej (ból , zaczerwienienie , obrzęk ,wydzielina ,krwawienie)

Rana goi się przez ziarninowanie, skóra wokół rany i brzegi rany bez objawów miejscowego zapalenia (ból , zaczerwienienie , obrzęk ,wydzielina ,krwawienie).

Ilość i rodzaj drenowanej o godzinie 10 rano pojemnik połączony z drenem był pusty, nie spłynęła wydzielina, lekarz dyżurny z asystą pielęgniarki usunął dren z rany.

Zachowanie pacjenta i zgłaszane dolegliwości (złe samopoczucie ,zawroty głowy) pacjentka spokojna, nie zgłaszała niepokojących objawów

Ocena perystaltyki jelit ( wzdęcia ) perystaltyka prawidłowa, pacjentka oddała 1 stolec prawidłowy, zaleganie gazów nie występuje

Ocena bólu pooperacyjnego (natężenie ,lokalizacja ) słaby ból utrzymujący się przez cały czas, umiejscowiony w obrębie miejsca pooperacyjnego: dolna połowa jamy brzusznej.

Stosowane przeciwbólowe środki farmakologiczne Tramal i.v. 2 x dziennie, Pyralgina 1250 mg 1 x dziennie.

Ocena diurezy (ilość, jakość ) brak oceny, pacjentka oddaje mocz samodzielnie do WC.

Wyniki badań biochemicznych (elektrolity , morfologia ) Elektrolity: Na⁺ 135 mEq/l, K⁺ 3,5 mEq/l, Poziom Ca²⁺ 2,5 mmol/l, Cl^- 100 mEq/l , Morfologia: RBC 4,8 mln/mm³, retikulocyty 80 x 10⁹/l, MCV 99 fl, MCH 30 pg, MCHC 35 g/dl, Hematokryt 0,45, HGB 15g/100ml, krwinki białe 9 500/mm², granulocyty 1,8 x 10⁹/l, limfocyty 1,1 x 10⁹/l

Ocena stanu kończyn dolnych ( żylaki, obrzęki ,ból ,zaczerwienienie, ocieplenie) na obu kończynach dolnych występują żylaki; ocieplenie skóry prawidłowe, nie zaobserwowano objawów mogących świadczyć o miejscowym zapaleniu tj. ból, zaczerwienienie, upośledzenie funkcji, miejscowe podwyższenie temperatury; po wnikliwej obserwacji wykluczono również obrzęki obu kończyn dolnych

Ocena miejsca założenia wkłucia obwodowego(ból , zaczerwienienie , obrzęk, wymiana opatrunku ,wymiana wkłucia ) wokół wkłucia obwodowego nie zaobserwowano objawów miejscowego zakażenia (ból , zaczerwienienie , obrzęk, wymiana opatrunku ,wymiana wkłucia )

Ocena miejsca założenia wkłucia centralnego(ból, zaczerwienienie ,drożność ,temperatura ciała , wymiana opatrunku ) brak wkłucia centralnego

Ocena miejsca założenia drenów i szwów (ból , zaczerwienienie , obrzęk, wydzielina wymiana opatrunku) wokół założonych drenów oraz szwów nie zaobserwowano objawów miejscowego zakażenia (ból , zaczerwienienie , obrzęk, wymiana opatrunku)

Ocena reakcji na założony do pęcherza cewnik Foleya (pieczenie , ból podbrzusza , zatrzymanie moczu ,temperatura , usunięcie cewnika ) nie dotyczy

-9-

Reakcja chorego na stopniowe uruchamianie (osłabienie , zawroty głowy ,ból) pacjentka czuje się już znacznie lepiej, samodzielnie wstaje, porusza się, przemieszcza

Reakcja chorego na stopniowe wdrażanie diety (wymioty , odbijanie, ból brzucha ) nie zaobserwowano objawów świadczących o nietolerancji pokarmowej na zastosowaną diety lekkostrawną.

Ocena psychicznego stanu pacjenta (przygnębienie,zniechęcenie ,brak chęci do współpracy)

Pacjentka wyraziła obawy z powodu braku wiedzy z zakresu samodzielnej pielęgnacji rany jak również funkcjonowania po powrocie do domu. Chora chętnie współpracuje z personelem medycznym.

Zalecenia lekarskie Tramal 2 x dziennie i.v., Pyralgina 1250 mg 1 x dziennie i.v.

Inne uwagi Pacjentka w dniu 24.11.2011r. została wypisana do domu. Chorej przekazano w formie ustnej oraz wręczono broszurkę zawierającą niezbędne informacje na temat pielęgnacji i profilaktyki rany pooperacyjnej. Lekarz ustalił wizytę kontrolną za 2 tygodnie 8.12.2011r. w celu usunięcia szwów i wykonania RTG jamy brzusznej.

-12-

SYTUACJA BIO-PSYCHO-SPOŁECZNA PACJENTA LECZONEGO W ODDZIALE CHIRURGII

Pani Noworyta Bożena została przyjęta na oddział chirurgii w dniu 18.11.2011r., w celu usunięcia prawostronnej przepukliny pachwinowej prostej. Przyjęcie odbyło się w trybie planowym. Zabieg operacyjny (techniką laparoskopową, ) zaplanowano na dzień 22.11.2011r.

W dniu przyjęcia na zlecenie lekarza pobrano krew na oznaczenie, grupy krwi, czynnika Rh, potasu, czasu krwawienia, krzepnięcia i protrombinowego, morfologii, antygenu HBsAg elektrolitów, glukozy we krwi. Wykonano zapis EKG. Na 19.11.2011r. lekarz wypisał skierowanie na badanie USG jamy brzusznej.

Czas wystąpienia pierwszych objawów choroby przypada na przełom maja/czerwca 2011r. Pierwszym symptomem choroby jaki pacjentka zaobserwowała był wyczuwalny pod palami w okolicy prawej pachwiny miękki powrózek uwypuklający się przy kaszlu, parciu na stolec i gwałtownym wysiłku. Drugi objaw jaki wystąpił to pojawienie się uczucia ciężkości raz pociągania. Z czasem przepuklina uległa powiększeniu co w rezultacie przyczyniło się do wystąpienia bólu w okolicy prawej pachwiny i podbrzusza.

Pani N.B. w stanie zdrowia ogólnym dobrym. Pacjentka częściowo samodzielna w czynnościach dnia codziennego. Skóra różowa, sucha, ciepła, dobrze napięta. Oddech niesłyszalny, regularny, 18 oddechów/min. CTK w normie, wacha się w granicach 130/70 mm Hg. Tętno 64 u/min, miarowe, dobrze napięte. U pani w dobie zerowej wystąpiły silne nudności i wymioty. W kolejnych dobach po zabiegu pacjentka posiłki z diety przyjmowała w całości. Mocz oddała po 8 godzinach (w 9 godzinie) od operacji do basenu w ilości 300 ml, mocz barwy żółtej, przejrzysty. Rano następnego dnia zaczęto powoli uruchamiać pacjentkę. Po opanowaniu zawrotów głowy i osłabienia wynikającego z pionizacji zaprowadzono chorą do łazienki gdzie już samodzielnie wykonała kąpiel ciała pod prysznicem. Stolec oddała w 1 dobie, prawidłowy. Chora uskarża się na dolegliwości bólowe w okolicy podbrzusza i pachwiny. Ból ma charakter umiarkowany, nasilający się przy poruszaniu i odkrztuszaniu wydzieliny z dróg oddechowych. Rana goi się prawidłowo, prze ziarninowanie. Skóra wokół rany oraz brzegi rany bez cech miejscowego zakażenia. Opatrunek na ranie w 1 dobie przesiąkał wydzieliną surowiczo-krwistą. W 1 dobie zaobserwowano lekko podbarwiony wydzieliną surowiczo-kwistą. W 2 dobie opatrunek na ranie był już suchy, czysty. Pacjentce założono w dniu zabiegu w lewej kończynie górnej wkłucie do żyły obwodowej, w zgięciu łokciowym. Przez czas utrzymania kaniuli w żyle nie zaobserwowano miejscowych cech zapalnych świadczących o wystąpieniu miejscowego zakażenia.

Pacjentka w dobrym kontakcie logicznym, słownym, zorientowana co do miejsca, czasu i własnej osoby. Chętnie podejmuję współpracę z personelem medycznym.

Panią odwiedza rodzina: mąż, dzieci oraz wnuki. Rodzina zainteresowana stanem chorej, która dzielnie wspiera pacjentkę. Chora czuje się bezpiecznie w otoczeniu rodziny.

PIELĘGNIARSKIE ZALECENIA DLA PACJENTA WYPISYWANEGO DO DOMU
WSKAZÓWKI DO SAMOPIELEGNACJI

1.Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej unikanie obciążeń od 3-6 miesięcy po zabiegu operacyjnym, noszenie pasa ściągającego podczas dnia.

2.Zalecenia dietetyczne…Dieta łatwo strawna w okresie do jednego miesiąca po zabiegu operacyjnym. Wyłączenie na ten czas produktów i potraw tłustych, smażonych, pieczonych w tradycyjny sposób, długo zalegających w żołądku, wzdymających i ostro przyprawionych.

Celem tej diety jest dostarczanie chorej wszystkich niezbędnych składników pokarmowych oraz ograniczenie produktów i potraw ciężkostrawnych.

3.Postępowanie z raną pooperacyjną…codzienna zmiana opatrunku do czasu całkowitego zagojenia się rany z zachowaniem zasad aseptyki, zwrócenie uwagi na skórę wokół rany pod kontem miejscowego zakażenia ( ból, zaczerwienie, obrzęk, upośledzenie funkcji, wysięk, miejscowe podwyższenie temperatury) oraz na objawy ogólne (gorączka, dreszcze, złe samopoczucie), przemywanie rany mydłem antybakteryjnym, do czasu całkowitego zagojenia się rany, wykonywanie kąpieli tylko i wyłącznie pod prysznicem (kąpiel w wannie jest zabroniona).

4.Sposób przyjmowania zaleconych leków oraz możliwe działania uboczne…….

Paracetamol 1 tabletka (500 mg) od 2 do 6 razy dziennie.

Działania niepożądane występują rzadko i mają łagodny przebieg. Mogą wystąpić reakcje alergiczne: świąd, pokrzywka, wysypka, rumień. Obserwowano rzadkie przypadki występowania zmian w morfologii i obrazie krwi, a także zaburzeń ze strony układu pokarmowego (pieczenie w nadbrzuszu, nudności, wymioty). Paracetamol może także być przyczyną zaburzenia czynności wątroby i nerek.

U niektórych osób w czasie stosowania leku PARACETAMOL Marcmed mogą wystąpić inne działania niepożądane.

W przypadku wystąpienia innych objawów niepożądanych, nie wymienionych w ulotce, należy poinformować o nich lekarza.

5.Kontrolna wizyta w poradni chirurgicznej (zalecany termin )…29.11.2011r. cel – usunięcie szwów z rany pooperacyjnej.

6.Inne…brak

ROZPOZNANIE KLINICZNE PACJENTA OBJĘTEGO PROCESEM PIELĘGNOWANIA Z PRZED ZABIEGU OPERACYJNEGO I KRÓTKA CHARAKTERYSTYKA JEDNOSTKI CHOROBOWEJ

Rozpoznanie kliniczne: prawostronna przepuklina pachwinowa, nabyta, prosta .

Wyróżnia się dwa rodzaje przepukliny pachwinowej: skośną i prostą. Przepuklina pachwinowa skośna wchodzi do kanału pachwinowego przez pierścień pachwinowy wewnętrzny, przebiega w kanale pachwinowym, wchodzi pod skórę przez pierścień pachwinowy zewnętrzny. Może przyjąć duże rozmiary. Jeśli zstępuje do mocznicy, powodując jej powiększenie, nosi wówczas nazwę mosznowej. Przepuklina skośna może być wrodzona lub nabyta. Worek przepukliny skośnej znajduje się w obrębie powrózka nasiennego.

Przepuklina pachwinowa prosta wchodzi bezpośrednio do pierścienia pachwinowego zewnętrznego przez otwór w tylnej ścianie brzucha. Nie osiąga tak dużych rozmiarów jak przepuklina pachwinowa skośna, jest tylko i wyłącznie przepukliną nabytą. Worek przepukliny prostej znajduje się poza powrózkiem nasiennym.

Charakterystyczne objawy:

• wyczuwalny w okolicy pachwinowej miękki twór uwypuklający się przy kaszlu, parciu na stolec, gwałtownym wysiłku,

• uczucie pociągania i ciężkości,

• ból na początku nie występuje, ale powiększające się uwypuklenie może wywołać dolegliwości bólowe,

• znaczne ograniczenie wysiłku z powodu dużej „zwisającej przepukliny”.

STOSOWANE LECZENIE ( FARMAKOLOGICZNE :

DZIAŁANIE LEKÓW , WSKAZANIA ,PRZECIWSKAZANIA

DZIAŁANIA UBOCZNE oraz NIEFARMAKOLOGICZNE :

REHABILITACJA FIZYCZNA ,PSYCHICZNA )

TRAMAL:

Wskazania: Ból o średnim i dużym nasileniu. 

Przeciwwskazania: Nie stosować w leczeniu uzależnień od opioidów. W czasie terapii nie wolno spożywać alkoholu.

Możliwe skutki uboczne: Bardzo często: nudności i zawroty głowy. Często: wymioty, zaparcia, nadmierne pocenie się, suchość w jamie ustnej, ból głowy, splątanie. Mogą wystąpić także zaburzenia czynności układu krążenia (kołatanie serca, omdlenia) - występujące szczególnie podczas podawania dożylnego leku oraz u pacjentów osłabionych lub po wysiłku fizycznym. Rzadko obserwowano: osłabienie mięśni szkieletowych, zmiany łaknienia oraz zaburzenia w oddawaniu moczu. W pojedynczych przypadkach opisywano drgawki pochodzenia mózgowego - występowały one prawie wyłącznie po podaniu dożylnym dużych dawek leku oraz jednoczesnym leczeniu środkami mogącymi obniżyć próg drgawkowy lub wywołać drgawki. Lek może wywołać uzależnienie, szczególnie u pacjentów z tendencją do nadużywania leków, oraz mogą wystąpić objawy związane z reakcją odstawienia, podobne do obserwowanych po odstawieniu opioidów. W pojedynczych przypadkach zaobserwowano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych.   Lek może upośledzać sprawność psychomotoryczną, zdolność prowadzenia pojazdów oraz obsługę maszyn. 

PYRALGINA:

Pyralgina (metamizolum natricum) jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym z grupy pochodnych pirazolonu o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym (silniejszym od salicylanów) i przeciwzapalnym. Działa również słabo rozkurczowo na mięśnie gładkie, uspakajająco i przeciwwysiękowo. Mechanizm jego działania polega na hamowaniu aktywności enzymu - cyklooksygenazy w ośrodkowym układzie nerwowym.

Wskazania: Lek Pyralgina wskazany jest w leczeniu: bólu różnego pochodzenia o dużym nasileniu, a także gorączki, gdy zastosowanie innych środków jest przeciwwskazane lub nieskuteczne.

Przeciwwskazania: Nie należy zażywać leku Pyralgina w razie:

 nadwrażliwości na metamizol lub inne pochodne pyrazolonu (Butapirazol, Pyramidonum), a także na inne niesteroidowe leki przeciwzapalne

 zmian w obrazie morfologicznym krwi, jak zmniejszenie całkowitej liczby krwinek białych (leukopenia), lub granulocytów (agranulocytoza), lub niedokrwistość

 ostrej niewydolności nerek lub wątroby, ostrej porfirii wątrobowej

 wrodzonego niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Nie należy stosować preparatu Pyralgina jednocześnie z innymi lekami z grupy pochodnych pirazolonu: aminofenazon (Pyramidonum), fenylobutazon (Butapirazol), oksyfenbutazon (Tanderil).

Działania niepożądane: Ze strony układu krwiotwórczego mogą wystąpić: niedokrwistość, leukopenia, agranulocytoza, trombocytopenia, uszkodzenie szpiku kończące się śmiercią. U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej może dojść do uszkodzenia krwinek czerwonych (hemolizy). Ze strony przewodu pokarmowego mogą wystąpić nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, uszkodzenie wątroby. W obrębie skóry mogą wystąpić odczyny alergiczne w postaci pokrzywki, rumienia, wysypki, złuszczającego zapalenia skóry, martwicy toksyczno- rozpływnej.

Metoklopramid

Wskazania: wymioty, nudności, czkawka, gastropatia cukrzycowa, chemioterapia.

Przeciwwskazania: wiek poniżej 2 lat, guzy nadnerczy, mechaniczna niedrożność jelit, prolaktynoma, padaczka, krwawienie z przewodu pokarmowego, pierwszy trymestr ciąży.

Działanie niepożądane: zmęczenie, senność, zawroty i bóle głowy, akatyzja, hiperprolaktynemia prowadząca do mlekotoku., ostra dystonia, ginekomastia, biegunka.

Lek może powodować również nasilenie zaburzeń depresyjnych, w szczególności u osób z depresją w wywiadzie. Do rzadkich działań niepożądanych należą: agranulocytoza, częstoskurcz nadkomorowy, hiperaldosteronizm, złośliwy zespół neuroleptyczny idyskinezy późne^].

Clexane

Wskazania: Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u osób poddawanych zabiegom chirurgicznym lub długotrwale unieruchomionych. Leczenie zakrzepicy żył głębokich powikłanej lub nie powikłanej zatorowością płucną. Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału serca. Profilaktyka tworzenia się skrzeplin w krążeniu pozaustrojowym w czasie hemodializy.  

Możliwe skutki uboczne: Krwawienie. Odnotowano doniesienia o dużych krwotokach, włączając krwawienia zaotrzewnowe i wewnątrzczaszkowe. Krwiak w miejscu podania, małopłytkowość, odczyny alergiczne, bardzo rzadko martwica skóry w miejscu podania (pierwsze jej objawy stanowią wskazanie do odstawienia leku), przemijające zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. 

Niefarmakologiczne sposoby zmniejszania bólu:

• Przyjmowanie pozycji zmniejszającej napięcie rany pooperacyjnej.

• Noszenie pasa ściągającego.

• Zastosowanie suchego okładu rozgrzewającego na okolice jamy brzusznej.

Proces pielęgnowania

Data	Rozpoznane problemy.	Cel opieki.	Planu opieki.	Realizacja i ocena uzyskanych efektów.
22.11. 2011r. 23. 11. 2011r. 24.11. 2011r.	1. Stan zagrożenia życia we wczesnym okresie pooperacyjnym. 2. Duszność z powodu bólu rany pooperacyjnej i trudności w odkrztuszaniu. . 3. Ból rany pooperacyjnej. . 4. Ból głowy związany z rodzajem znieczulenia. . . 5. Ból w okolicy lędźwiowej po nakłuciu. . 6. Nudności i wymioty. 7. Wzdęcia brzucha. 8. Ograniczenie aktywności. 9. Niepokój pacjentki o własne zdrowie i wyniki leczenia. 10. Możliwość wystąpienia retencji moczu w związku z zabiegiem operacyjnym. 11. Ryzyko wystąpienie choroby zakrzepowo - - zatorowej. 12. Możliwość wystąpienia krwotoku uwarunkowane techniką wykonywanego zabiegu. 13. Ryzyko zakażenia rany operacyjnej lub w miejscu założonych drenów. 14. Możliwość wystąpienia powikłań dostępu naczyniowego. Ból rany operacyjnej. 2. Ryzyko zakażenia rany operacyjnej lub w miejscu założonych drenów. 3. Możliwość wystąpienia powikłań dostępu naczyniowego. 4. Możliwość wystąpienia nawrotu przepukliny w bliźnie pooperacyjnej. Ból rany operacyjnej. 2. Możliwość wystąpienia powikłań dostępu naczyniowego. 3. Możliwość wystąpienia nawrotu przepukliny z powodu niestosowania się do poleceń.	Przeciwdzia –łanie zagrożeniu życia lub wczesne rozpoznanie zagrożenia. Ułatwienie oddychania. . Likwidacja bólu. . . Likwidacja bólu. Likwidacja bólu. . Złagodzenie dolegliwości, zapewnienie bezpieczeń –stwa. Likwidacja wzdęć. Zaspokojenie potrzeb biologicznych. Zmniejszenie niepokoju. Oddanie moczu (6-8 godzin po zabiegu). . Zapobieganie powikłaniom. Wczesne wykrycie powikłań i przeciwdzia-łanie zagrożeniu życia. Zmniejszenie ryzyka zakażenia i jego wczesne wykrycie. Zmniejszenie ryzyka zapalenia. Likwidacja bólu. . Zmniejszenie ryzyka zakazenia. Zmniejszenie ryzyka zapalenia. Zmniejszenie ryzyka powstania przepukliny. Likwidacja bólu. Zmniejszenie ryzyka zapalenia. Zapobieganiu powikłaniu.	Prowadzenie karty pooperacyjnej: pomiar tętna, CTK i oddechów przez pierwsze 2 godziny co piętnaście minut, następnie co godzinę, aż do 8 rano następnego dnia i udokumentowanie. Obserwacja CTK w kierunku spadku. Kontrola wysycenia hemoglobiny tlenem za pomocą pulksoksymetru. Zapewnienie drożności dróg oddechowych. Obserwacja opatrunku na ranie czy przesiąka wydzieliną. Obserwacja ilości i rodzaju wydzieliny gromadzącej się w pojemniku połączonym z drenem. Podanie zgodnie z kartą pooperacyjną leków p/bólowych. Podanie tlenu przez maskę o przepływie 6l/min zgodnie ze zleceniem lekarskim. Prowadzenie gimnastyki oddechowej min 2 x dziennie przez 15 minut. . Doraźne podawanie tlenu przez wąsy o przepływie 4l/min. Kontrolowanie liczby i charakteru oddechów, udokumentowanie w karcie pooperacyjnej. Podanie leków p/bólowych zgodnie z kartą zleceń min. 30 min. przed rozpoczęciem gimnastyki oddechowej. Nacieranie klatki piersiowej i oklepywanie co 2 godziny. Nakłanianie do efektywnego kaszlu i odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych. Prowadzenie gimnastyki oddechowej oraz ćw. oddechowych oporowych minimum 2 razy dziennie przez 15 min. Podwyższenie progu bólowego. Ułożenie pacjentki w pozycji zmniejszającej napięcie rany pooperacyjnej. Udział w farmakoterapii: podanie z godnie z kartą pooperacyjną leków p/bólowych i udokumentowanie. Ocena natężenia, charakteru i lokalizacji bólu. Wykonanie działań pielęgnacyjnych po podaniu środków p/bólowych. . Ułożenie chorej w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, odchyloną na bok. Podanie leków przeciwbólowych zgodnie z kartą zleceń. Wyjaśnienie konieczności pozostania w takiej pozycji. Pomiar parametrów i udokumentowanie. Uzupełnianie płynów przez kroplowy wlew dożylny zgodnie z kartą pooperacyjną. Obserwacja w kierunku dolegliwości bólowych. . Wyjaśnienie mechanizmu powstawania bólu. Podanie leków przeciwbólowych zgodnie z kartą zleceń. Ułożenie chorej w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, odchyloną na bok. Poinformowanie chorej o konieczności pozostania w takiej pozycji pomimo bólu. Podwyższenie progu bólowego. Obserwacja w kierunku narastania dolegliwości. . Przekazanie chorej informacji na temat przyczyn wystąpienia dolegliwości. Ułożenie chorej w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, odchyloną na bok. Zapewnienie miski nerkowatej, płatów ligniny, kubka z przegotowaną wodą do przepłukania ust. Obserwacja chorej, kontrolowanie ilości i rodzaju treści wymiotnej, udokumentowanie w karcie pooperacyjnej. Zapewnienie higieny osobistej i otoczenia. Wietrzenie sali, w której przebywa chora. Podanie środków farmakologicznych zmniejszających nudności i wymioty zgodnie z kartą zleceń. Jak najszybsze uruchamianie chorego po zabiegu operacyjnym. Masowanie brzucha zgodnie ze wskazówkami zegara. Wykonywanie ćwiczeń czynnych w łóżku. Założenie suchej rurki do odbytu w razie gdy inne metody zawiodą. . Określenie potrzeb i ocena zdolności pacjenta w zakresie samoopieki. Pomaganie pacjentce lub przejęcie za pacjentkę czynności w zaspakajaniu potrzeb biologicznych. Współudział w gimnastyce oddechowej i stopniowej rehabilitacji ruchowej pacjenta. Zachęcanie do zwiększenia samodzielności. Umożliwienie kontaktu z lekarzem w celu przeprowadzenia rozmowy na temat przebiegu zabiegu operacyjnego. Informowanie chorej na temat wszystkich czynnościach i zabiegach wykonywanej przy niej. Umożliwienie kontaktu z rodziną, osobami znaczącymi. Stosowanie psychoterapii elementarnej. Zapewnienie choremu spokoju i ciszy. Okazanie choremu życzliwości, zrozumienia i wsparcia. . Zastosowanie niefarmakologicznych technik wspomagania oddania moczu. Zapewnienie intymności. Polecenie przyjęcia pozycji siedzącej na basenie. Założenie cewnika do pęcherza moczowego jeśli mocz nie zostanie oddany w ciągu 6-8 godzin po zabiegu. Mobilizowanie chorej do wykonywania ćwiczeń izometrycznych oraz czynnych w łóżku. Elewacja kończyny. Założenie opatrunków kompresyjnych z użyciem bandaży elastycznych. Podanie na zlecenie lekarza heparyny drobnocząsteczkowej 1x dziennie. Pomiar parametrów: tętna, CTK, oddechów i udokumentowanie w karcie pooperacyjnej. Obserwacja opatrunku na ranie pooperacyjnej. Obserwacja zabarwienia i wilgotności skóry. Obserwacja pacjenta, jego zachowania nastroju. Obserwowanie rany w kierunku objawów zapalenia (objawy zazwyczaj pojawiają się między 3-6 dobą po zabiegu). Obserwacja ilości i zabarwienia wydzieliny w zbiornikach i udokumentowanie. Zmianie opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. Zabezpieczenie drenów założonych do rany jamy brzusznej przed mechanicznym drażnieniem, zaginaniem ich. Zapewnienie zamkniętego systemu drenującego. Opróżnienie pojemnika z wydzielin 1 raz na dobę, przestrzeganie zasad aseptyki, umieszczenie ich poniżej poziomu łóżka. Utrzymywanie wkłucia dożylnego w naczyniu żylnym nie dłużej niż 72 godziny. Unikanie manipulacji przy dostępie naczyniowym. Po każdym odłączeniu zestawu do przetoczeń zabezpieczanie wkłucia jałowym koreczkiem. Obserwacja miejsca wkłucia pod kątem zapalenia. Zmiana opatrunku 1 raz dziennie lub gdy zachodzi taka potrzeba. Udokumentowanie w karcie wyników obserwacji. Podwyższenie progu bólowego. Ułożenie pacjentki w pozycji zmniejszającej napięcie rany pooperacyjnej. Udział w farmakoterapii: podanie z godnie z kartą pooperacyjną leków p/bólowych i udokumentowanie. Ocena natężenia, charakteru lokalizacji bólu. Obserwowanie rany w kierunku objawów zapalenia (objawy zazwyczaj pojawiają się między 3-6 dobą po zabiegu). Obserwacja ilości i zabarwienia wydzieliny w zbiornikach i udokumentowanie. Zmianie opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. Zabezpieczenie drenów założonych do rany jamy brzusznej przed mechanicznym drażnieniem, zaginaniem ich. Zapewnienie zamkniętego systemu drenującego. Opróżnienie pojemnika z wydzielin 1 raz na dobę, przestrzeganie zasad aseptyki, umieszczenie ich poniżej poziomu łóżka. Utrzymywanie wkłucia dożylnego w naczyniu żylnym nie dłużej niż 72 godziny. Unikanie manipulacji przy dostępie naczyniowym. Przed każdym podłączeniem zestawu do przetoczeń odkażenie miejsce podłączenia zestawu z kaniulą Po każdym odłączeniu zestawu do przetoczeń zabezpieczanie wkłucia jałowym koreczkiem. Obserwacja miejsca wkłucia pod kątem zapalenia. Zmiana opatrunku 1 raz dziennie lub gdy zachodzi taka potrzeba. Udokumentowanie w karcie wyników obserwacji. . Współudział w wykonywaniu ćw. wzmacniających mięśnie brzucha. Poinformowanie chorej o uciskaniu dłonią rany operacyjnej podczas kaszlu. Zapobieganie infekcjom dróg oddechowych. Zastosowanie pasa ściągającego. Wyjaśnienie chorej konieczności unikania obciążeń w okresie od 3 do 6 miesięcy po zabiegu operacyjnym. Stosowanie diety lekkostrawnej, nie wzdymającej, nie zapierającej, kontrolowanie wypróżnień. Podwyższenie progu bólowego. Ułożenie pacjentki w pozycji zmniejszającej napięcie rany pooperacyjnej. Udział w farmakoterapii: podanie z godnie z kartą pooperacyjną leków p/bólowych i udokumentowanie. Ocena natężenia, charakteru lokalizacji bólu. Usunięcie na zlecenie lekarza wkłucia obwodowego. Zabezpieczenie miejsca wkłucia z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. Wypełnienie karty wkłucia obwodowego. Wyjaśnienie konieczności stosowania się do wszystkich poleceń po zabiegu operacyjnym.	Po przewiezieniu pacjentki z bloku operacyjnego do sali pooperacyjnej (11:00) podłączono kardiomonitor. Wyniki pomiaru parametrów udokumentowano w karcie pooperacyjnej. W celu zapewnienia drożności dróg oddechowych pacjentkę ułożono płasko na boku z odchyleniem głowy do tyłu. Około godziny 12:30 nastąpił spardek RR z 110/70 mm Hg do 90/60 mm Hg. Wraz ze spadkiem ciśnienia zaobserwowano spadek AS do 56 ud/min, oddechów do 14/min, SpO2 do 95%. Na zlecenie lekarza w celu poniesienia ciśnienia tętniczego krwi podano Dopaminę we wlewie ciągłym o przepływie 20 ml/h oraz podłączono ten przez maskę o przepływie 6l/min. CTK ok. godziny 15:00 uległo wyrównaniu do RR 110/70 mmHg, stan pacjentki ustabilizował się. Dokonano obserwacji opatrunku na ranie i drenażu. Opatrunek przesiąknięty wydzieliną surowiczo-krwistą, zmieniono na nowy, zgodnie z zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki. Ilość drenażu po 1 h od zabiegu wyniosła ok. 10 ml, w sumie po 24 h ok. 30 ml o treści surowiczo-krwistej. Podano na zlecenie lekarza Tramalu i.v. i ½ amp. Pyralginy i.v. Gdy ból nieco się zmniejszył wykonano gimnastykę oddechową oraz ćw. oddechowe oporowe. W celu ułatwienia oddychania podłączono tlen przez wąsy o przepływie 4l/min. Oddech ustabilizował się. Liczba oddechów 16/min, oddech niesłyszalny, regularny, bezwonny, wdech nieco dłuższy niż wydech. Na zlecenie lekarza podano Tramalu o godzinie 12:00 i ½ amp. Pyralginy o godzinie 15:00. Ból nieco ustąpił. Wykonano nacieranie klatki piersiowej i oklepywanie co 2 godziny. Nakłoniono do efektywnego kaszlu, zgodnie ze schematem, pacjentka odkrztusiła ok. 15 ml śluzowatej wydzieliny. Wykonano gimnastykę oddechową i ćw. oddechowe oporowe 2 razy po 15 minut o godzinie 13:00 i 15:00. Duszność ustąpiła. Pacjentkę ułożono w pozycji wygodnej, polecono uginanie nóg w stawach kolanowych w celu zmniejszenia napięcia rany pooperacyjnej. Na zlecenie lekarza podano Tramalu o godzinie 12:00 i ½ amp. Pyralginy o godzinie 15:00. Ból nieco ustąpił. Ból silny, stały, obejmujący dolną połowę brzucha. Po podaniu środa p/bólowego wykonano czynności pielęgniarskie. Ból nieco się zmniejszył. . Ułożono pacjentkę w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, odchyloną na bok. Wyjaśniono chorej konieczność pozostania w takiej pozycji. Na zlecenie lekarza podano Tramalu o godzinie 12:00 i ½ amp. Pyralginy o godzinie 15:00. Ból nieco ustąpił. Podano w kroplowym wlewie dożylnym 1500 ml PWE zgodnie z kartą zleceń. Dokonano oceny poszczególnych parametrów: tętna, CTK i oddechów zgodnie z przyjętą procedurą i udokumentowano w karcie pooperacyjnej. Ból głowy nieco uległ zmniejszeniu. Przekazano informację wyjaśniające mechanizm powstawania bólu: po nakłuciu do znieczulenia przewodowego z powodu chemicznych i fizycznych podrażnień zakończeń nerwowych. Na zlecenie lekarza podano Tramalu o godzinie 12:00 i ½ amp. Pyralginy o godzinie 15:00. Ból nieco ustąpił. Ułożono pacjentkę w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, odchyloną na bok. Wyjaśniono chorej konieczność pozostania w takiej pozycji. Zastosowano miejscowy okład chłodzący na okolice lędźwiową. Ból uległ zmniejszeniu. Przekazano chorej informacje dotyczące mechanizmu powstawania dolegliwości: nietolerancja zastosowanych leków anestetycznych, podrażnieniem nerwu przeponowego. Ułożono pacjentkę w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni, odchyloną na bok. Podano miskę nerkowatą, płaty ligliny oraz kubek z przegotowaną wodą do przepłukania ust. Pacjentka osłabiona, skóra blada, ciepła, sucha. Zwymiotowała żółcią 2 razy w ilości 20 ml i 10 ml. Zmieniono bielizną osobistą i pościelową. Wywietrzono salę. Podano na zlecenie lekarza lek zmniejszający nudności i wymioty Metoklopramid 10mg w 250 ml 0,9% NaCL. Dolegliwości ustąpiły. Chora obraca się na boki przy pomocy pielęgniarki. Próbuje siadać w łóżku. Wykonuje ćwiczenia czynne polegające na zginaniu kończyn dolnych w stawie biodrowym i kolanowym. Wykonano kilkakrotnie masaż brzucha zgodnie ze wskazówkami zegara. Wzdęcia ustąpiły. Częściowa niedyspozycja w zakresie samoopieki: chora może poruszać tylko kończynami górnymi, jest czasowo unieruchomiona w wyniku działania znieczulenia przewodowego oraz konieczności pozostania w pozycji leżącej przez minimum 12 godzin po zabiegu. Wykonano toaletę ciała w łóżku, zmieniono bieliznę osobistą i pościelową. Zastosowano gimnastykę oddechową oraz ćwiczenia oddechowe oporowe zgodnie ze schematem. Chora wykonała ćwiczenia izometryczne kończyn dolnych. Po upływie 12 godzin rozpoczęto stopniowe uruchamianie pacjentki. Wieczorem chorą zaprowadzono do łazienki gdzie w asyście pielęgniarki samodzielnie wykonała czynności higieniczne. Umożliwiono chorej kontakt z lekarzem, rodziną i osobami znaczącymi. Informowano chorą na bieżąco o wszystkich zabiegach i czynnościach wykonywanych przy niej. Zastosowano psychoterapię elementarną poprzez nawiązanie pozytywnych relacji z pacjentką w celu zdobycia jej zaufania i pozyskania do współpracy. Zapewniono pacjentce ciszę i spokój. Okazano chorej życzliwość, zrozumienie i wsparcie. W celu wywołania uczucia parcia na moczu puszczono wodę z kranu. Zapewniono poczucie intymności poprzez oddzielenie parawanami oraz zamknięcie drzwi do sali, w której przebywa chora. Polecono przyjęcie pozycji siedzącej na basenie. Pacjentka oddała mocz między 7-8 godziną po zabiegu w ilości ok. 300 ml. Chora wykonała ćw. izometryczne oraz czynne kończyn dolnych. Uniesiono obie kończyny dolne pod kątem 15-20 stopni w stosunku do tułowia. Zabandażowano kończyny dolne od stopy do końca łydki bandażem elastycznym. Podano na zlecenie lekarza Clexsane 40 mg 1 x R s.c. Brak objawów choroby zakrzepowo-zatorowej. Wykonano pomiary parametrów (przez pierwsze 2 godziny co piętnaście minut, następnie co godzinę, aż do 8 rano następnego dnia), parametry w normie, wyniki pomiarów udokumentowano w karcie pooperacyjnej. Dokonano oceny opatrunku na ranie operacyjnej: opatrunek przesiąknięty w całości wydzieliną o zabarwieniu surowiczo-krwistym. Opatrunek zmieniono na nowy z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. W ciągu godziny od zabiegu w pojemniku zgromadziło się ok. 10 ml wydzieliny surowiczo-krwistej. Po upływie doby ilość drenującej wydzieliny surowiczo krwistej wyniosła ok. 30 ml. Skóra blado-różowa, lekko wilgotna. Nie zaobserwowano niepokojących objawów dotyczących zachowania i nastroju, które wymagały by natychmiastowego zgłoszenia lekarzowi. Brak powikłań świadczących o ryzyku krwotoku z rany zarówno wewnętrznego, jak i zewnętrznego. Nie zaobserwowano objawów mogących świadczyć o miejscowym zapaleniu rany. W ciągu godziny od zabiegu w pojemniku zgromadziło się ok. 10 ml wydzieliny surowiczo-krwistej. Po upływie doby ilość drenującej wydzieliny surowiczo krwistej wyniosła ok. 30 ml. Opatrunek zmieniono na nowy, opatrunek wykonano z jałowej gazy i umocowano plastrem z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. Zabezpieczono dreny przed mechanicznym drażnieniem i zaginaniem ich. Dren założono do butelki po płynie infuzyjnym i umieszczono poniżej łóżka. Opróżniono pojemnik z wydzielin z zachowaniem zasad aseptyki. Z dokumentacji wynika, iż wkłucie obwodowe założono w dniu dzisiejszym. Unikano manipulacji przy dostępie naczyniowym. Po każdym odłączeniu zestawu do przetoczeń wymieniono i założono nowy jałowy koreczek. Zmieniono opatrunek wokół wenflonu, nie zaobserwowano cech zapalnych tj. obrzęk, zaczerwienienie, ból, miejscowe podwyższenie temperatury. Wyniki obserwacji udokumentowano w karcie obserwacji wkłucia obwodowego. Zalecono przyjęcie podczas leżenia w łóżku pozycji wygodnej, uginanie nóg w stawach kolanowych w celu zmniejszenia napięcia rany pooperacyjnej. Na zlecenie lekarza podano Tramalu o godzinie 12:00 i ½ amp. Pyralginy o godzinie 15:00. Nawiązano kontakt słowny z pacjentką w celu oceny charakteru, natężenia, lokalizacji bólu: ból stały nasilający się podczas poruszania ciałem oraz kaszlu. Polecono stosowanie pasa ściągającego oraz uciśnięcie rany podczas kaszlu. Ból stał się nieco mniej intensywny. Nie zaobserwowano objawów mogących świadczyć o miejscowym zapaleniu rany. Ilość drenującej wydzieliny – śladowe ilości o zabarwieniu surowiczo-krwistym. Opatrunek na ranie lekko podbarwiony treścią surowiczo-płynną, zmieniono na nowy. Opatrunek wykonano z jałowej gazy i umocowano plastrem z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. Zabezpieczono dreny przed mechanicznym drażnieniem i zaginaniem ich. Dren założono do butelki po płynie infuzyjnym i umieszczono poniżej łóżka. Opróżniono pojemnik z wydzielin z zachowaniem zasad aseptyki. Podczas wizyty wieczornej lekarz usunął dren z jamy brzusznej. Sprawdzono w karcie obserwacji wkłucia obwodowego datę założenia kaniuli. Unikano częstej manipulacji przy dostępie naczyniowym. Każdorazowo odkażono miejsce połączenia kaniuli z zestawem do przetoczeń przed jego podłączeniem. Po każdym odłączeniu zestawu do przetoczeń założono nowy jałowy koreczek. Zmieniono opatrunek wokół wenflonu, nie zaobserwowano cech zapalnych tj. obrzęk, zaczerwienienie, ból, miejscowe podwyższenie temperatury. Wyniki obserwacji udokumentowano w karcie obserwacji wkłucia obwodowego. Wykonano ćw. izometryczne mięśni brzucha w celu ich wzmocnienia. Poinformowano chorą o uciskaniu dłonią rany operacyjnej podczas kaszlu. Zastosowano ćwiczenia oddechowe w celu nie dopuszczenia do wystąpienia kaszlu. Chora nosi pas ściągający w ciągu dnia. Poinformowano pacjentkę o konieczności ograniczenia maksymalnie wysiłku fizycznego, nie noszenia ciężarów przez okres min. 3-6 miesięcy. Stosowaniu diety lekkostrawnej, wyłączeniu z diety potraw wzdymających i zapierających. Zalecono przyjęcie podczas leżenia w łóżku pozycji wygodnej, uginanie nóg w stawach kolanowych w celu zmniejszenia napięcia rany pooperacyjnej. Na zlecenie lekarza podano Tramalu o godzinie 10:00 i ½ amp. Pyralginy o godzinie 12:00. Nawiązano kontakt słowny z pacjentką w celu oceny charakteru, natężenia, lokalizacji bólu: ból stały, umiarkowany, nasilający się podczas poruszania ciałem oraz kaszlu. Polecono stosowanie pasa ściągającego oraz uciśnięcie rany podczas kaszlu. Ból zmniejszył się znacznie. Podczas wizyty porannej lekarz zdecydował o wypisie pacjentki do domu. Wkłucie usunięto. Miejsce wkłucia odkażono i zabezpieczono jałowym gazikiem z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. W karcie wkłucia obwodowego odnotowano datę usunięcia wkłucia, powód z jakiego wkłucie zostało usunięte. Wyjaśniono choremu, że przez najbliższe 3-6 miesięcy maksymalnie powinien ograniczyć wysiłek fizyczny. Zalecono dbanie o higienę odpoczynku. Polecono zastosowanie diety lekkostrawnej, unikanie produktów zapierających i wzdymających. Zalecono zakładanie pasa brzusznego podczas chodzenia, wykonywania pracy.

---