Choroby układu ruchu

Badanie - jako całość i połączone z badaniem całego organizmu

1. Wywiad

1. Ból w okolicy stawu - moment jego pojawienia się, nasilenia, czas trwania, okoliczności, w których nasila się lub występuje, czy w spoczynku, ruchu, obciążeniu, pora dnia, czy w jednym, kilku stawach, czy na przemiennie, czy powoduje ograniczenie zakresu ruchu, upośledzenie siły mięśni, czy są przykurcze, czy utrudnia chodzenie, poruszanie się, schylanie, ogranicza czynności.

2. Dynamika zmian - kiedy i w jakim miejscu wystąpiły pierwsze objawy, jaka była kolejność jakie inne dolegliwości ogóle - temperatura

II. Badanie przedmiotowe

1. Oglądanie -obrzęk, wysięk, zaczerwienienie, kształt okolicy stawów, obecność zniekształceń, zaników mięśniowych, przykurczów, określenie zakresu ruchów, postawa, chodzenie, siadanie, wstawanie, kształt ruchomość kręgosłupa, próba Schobera - odległość między L5 a poziomą linią biegnącą ok. 10 cm wyżej w głębokim skłonie powinna wynosić

>14,5 cm., obecność ganglionów - elastyczne guzy- odsznurowane kieszonki z płynem połączone ze stawem

2. Omacywanie - zmiana kształtu stawu, zwiększona ciepłota miejscowa, bolesność, wzmożone napięcie mięśni, gangliony, balotowaie rzepki - wysięk wstawie kolanowym

3. Opukiwanie - bolesność

III. Badania laboratoryjne

1. OB.

2. CRP

3. Antystreptolizyna O ASO

Leczenie

I. Farmakoterapia

1. Przyczynowe - prątki gruźlicy dwoinki rzeżączki, gronkowce

2. Objawowe - zmniejszenie odczynu zapalnego, złagodzenie bólu - przeciwzapalne, przeciwbólowe

2. Fizykoterapia

1. Ciepło

2. Ruch

3. Okłady

4. Oszczędzanie stawu

III. Leczenie chirurgiczne

Kolagenozy

Układowe choroby tkanki łącznej, etiologia nie jest znana, duża rola mechanizmów immunologicznych- znacznie silniejsze niż u zdrowych wytwarzanie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom własnych tkanek - autoimmunizacja, najważniejsze z nich to: przeciwciała antyjądrowe - ANF, przeciwjąderkowe, przeciw zdegenerowanej IgE.

Przypuszczalne mechanizmy uruchamiające lub nasilające mechanizm autoimmunizacji: leki - prokainami, jod, sulfonamidy; czynniki fizyczne - nasłonecznienie; urazy, nowotwory, uszkodzenie tkanek przez infekcje.

Leczenie: sterydy - przestrzeganie ścisłych zasad - możliwość groźnych powikłań, dawki podtrzymujące - nawet przez lata.

Toczeń rumieniowaty układowy

Głównie u młodych kobiet, przebieg ostry - przełom toczniowy, podostry, przewlekły - 15 - 25 lat, skłonność do remisji i zaostrzeń, nieleczony - zgon

Przyczyny: - autoimmunopatia mieszana - obecność wielu różnych przeciwciał - ANF - najważniejszy czynnik LE, przeciwciała przeciw innym składnikom jądra, cytoplazmy, elementom krwi.

Objawy: - gorączka,

- zmiany skórne z obrzękiem i wybroczynami, plamy rumieniowate - grzbiet nosa, policzki, „motyl”

- stawy - dolegliwości typu gośćca ostrego lub przewlekłego

- serce - zapalenie osierdzia, częstoskurcz zatokowy, niemiarowości

- nerki - białkomocz, krwinkomocz, wałeczki, zespól nerczycowy, nadciśnienie

- zrosty opłucnej, bóle brzucha nudności, wymioty

Badania: - OB.

- morfologia

- γ globuliny

- obecność ANF

Leczenie: aspiryna, prednizon

Zapalenie tętnic guzkowe

Ciężka choroba średnich i małych tętnic, głównie u mężczyzn, proces obejmuje całą grubość ściany naczynia - na skórze - guzki, rolowani raczej niepomyślne

Przyczyny: uczulenie na bakterie, sulfonamidy, penicylina

Objawy: - atypowość - gorączka, chłodnięcie, osłabienie, tachykardia lub cechy gośćca

- nerki - martwica tętnic łukowatych, oliguria, nadciśnienie, azotemia, mocznica

- dychawica oskrzelowa z eozynofilią

- zapalenie nerwów obwodowych - bóle

- zawał lub zgorzel jelita z perforacją, wrzód żołądka z krwawieniem, ostra martwica trzustki, zawał śledziony

- porażenie mięśni ocznych, obrzęk powiek i spojówek, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, odklejenie siatkówki

- białkomocz

- leukocytoza z neutrofilią, eozyniofilią

Badania: -OB.

- mocz

Leczenie: prednizon - 60 - 100 mg

Zapalenie skórno mięśniowe

Choroba cechuje się pierwotnym zapaleniem mięśni i skóry, przebieg ostry i ciężki z objawami trzewnymi - trwa kilka tygodni, przewlekły - łagodniejszy - trwa wiele lat.

Objawy: - ostry - częściej u młodych - gorączka, rumień, obrzęk rozszerzenie drobnych naczyń twarzy - wokół oczu, powieki, przechodzą na policzki, nos, kark, klatka piersiowa, ramiona, ręce, niekiedy całe ciało, obrzęk, bolesność stawów, osłabienie, sztywność mięśni ( najpierw ciastowate), odruchy ścięgniste obniżone, upośledzenie mowy, połykania, oddychania. Śmiertelność 50%

Badania: OB., badanie moczu - kreatynuria, biopsja skóry i mięśni

Leczenie: sterydy, leczenie fizykalne, unikanie ciężkiej pracy

Twardzina układowa

Cechuje się stwardnieniem i rozplemem kolagenu oraz zajęciem naczyń, postępującymi zmianami stwardnieniowo - zanikowymi skóry, tkanki podskórnej, mięsni, objawy ze strony przewodu pokarmowego, serca, płuc, nerek. Przebieg ostry, podostry, przewlekły.

Występuje najczęściej u dorosłych kobiet, często stwierdza się przeciwciała anty - nukleolarnre (anty - RNA).

Objawy: zaniki, stwardnienia palców rąk, zmiany skórne tułów, nadgarstki, twarz, ręce są długo wolne - 3 okresy:

1. Obrzękowy z przebarwieniami

2. Stwardnieniowy - skórz jest ciasna, twarda, nieelastyczna

3. Zanikowy

Twarz maskowata, skóra napięta, otwarcie ust utrudnione, unieruchomienie klatki piersiowej, usztywnienie stawów i kończyn w przykurczu, zwapnienie okolic stawów.

Przełyk, dwunastnica, jelito czcze - wiotkie, utrata perystaltyki, utrudnione przechodzenie pokarmów - objawy niedrożności porażennej.

Serce duże, tętni słabo, obecność w EKG arytmi, bloków, cech blizn, niewydolność krążenia odporna na naparstnicę, zapalenie wysiękowe osierdzia.

Zgrubienie ścian pęcherzyków płucnych - powstanie serca płucnego i niewydolnością oddechową z utrudnioną dyfuzją gazów.

Nagła, szybko narastająca niewydolność nerek z oligurią, azotemia i nadciśnieniem tętniczym.

Badania: - OB, morfologia - leukocytoza, badanie ogólne moczu - białkomocz, krwinkomocz.

Leczenie: - najmniej skuteczne ze wszystkich kolagenoz.

Fizykoterapia - ciepłe kąpiele parafinowe, czynne i bierne ruchy, diatermia, gimnastyka oddechowa.

Gorączka reumatyczna

Najczęściej w wieku 6 - 18 lat, zajęte są stawy skokowe, kolanowe, nadgarstkowe, barkowe, łokciowe, objawy typowe dla chorób stawów, nie dochodzi do zniekształceń lub zesztywnień. Objawy cechuje duża zmienność lokalizacji i nasilenia, temperatura, wzrost OB, ASO.

Leczenie: - Aspiryna

Reumatoidalne zapalenie stawów

Etiologia nieznana, schorzenie ogólnoustrojowe, zaburzona funkcja wielu narządów, trwale uszkodzenie struktury i funkcji stawów, nieskuteczna antybiotykoterapia, zmienna aktywność objawów.

3 - 5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, proces wysiękowo - ziarninujący - ból, obrzęk, niszczenie struktury stawów - dysfunkcja.

Stawy: śródręczno - stawowe rąk, drobne stawy nadgarstków, międzypaliczkowe, śródstopno - paliczkowe, kolanowe, łokciowe, barkowe, biodrowe - rzadziej.

Objawy: bolesność uciskowa, obrzęk, wysięk, wzrost ciepłoty miejscowej. Z czasem - zniekształcenie, przykurcze, wywichnięcia, zesztywnienie, łokciowe odchylenie palców rąk.

Ogólne osłabienie uczucie zmęczenia, apatia, temperatura, bezsenność, upośledzenie łaknienia, poranna sztywność stawów - ustępuje po 15 - 30 min. Dlonie zimne, mokre od potu, obecność guzków podskórnych. Zespól Feltiego - niedokrwistość hemolityczna, leukopenia, trombocytopenia - nadmierna czynność śledziony.

Zespol Sjorgena - rzs oraz upośledzenie wydzielania soków trawiennych, lez, śliny - najbardziej zagrożone rogówki.

Badania: wzrost OB., umiarkowana anemia.

Przebieg: rozpoczyna się stopniowo - ból, leki obrzęk, zmęczenie, chudnięcie, apatia, stany podgorączkowe lub jako ostre mniej lub bardziej burzliwie przebiegające zapalenie jednego lub kilku stawów. Potem stopniowo postępująca destrukcja stawów - ból, obrzęk, rozlegle przykurcze, zniekształcenia stawów, sprawność ruchowa pogarsza się, stan ogólny zadawalający.

Kryteria rozpoznawcze: 1. Bolesność stawów

2. Obrzęk przez min. 6 tyg.

3. Podobny obrzęk innego stawu

4. Symetryczne wystąpienie obrzęku stawów

5. Poranna sztywność stawów - min. 15 - 30 minut

6. Dodatnia próba Waalera - Rosego

7. Zmiany RTG stawów

8. Guzki podskórne - lokcie, grzbiet, nadgarstki

Obecność 7 - 8 objawów - klasyczny gościec, 3-4- rozpoznanie prawdopodobne - obserwacja.

Leczenie: brak swoistego leczenia, aspiryna , preparaty zlotowo - siarkowe, cytostatyki; fizykoterapia - cieplo, ruch, nie dopuścic do przykurczów; chirurgiczne

Zesztywniejące zapalenie stawów kręgosłupa - choroba Bechtrewa

Przewlekla, postepująca choroba o nieznanej etiologii, prowadzi do zapalenia i zesztywnienia stawów krzyżowo - biodrowych i drobnych stawów międzykręgowych, niekiedy do skostnienia miękkich tkanek pokrywających trzony kręgów, atakuje glównie młodych mężczyzn.

Objawy: rozpoczyna się skrycie i powoli, bóle, obrzęki stawów skokowych - okolice ścięgien Achillesa, kości piętowych, ból w okolicy krzyżowo - pośladkowej - w nocy lub o świcie, lukowate wygięcie grzbietowe całego kręgosłupa, wysunięta do przodu broda, niemożność wykonania jakichkolwiek sklonów i skrętów.

Stan ogólny jest dobry, stany podgorączkowe, w obrazie RTG - nierówność szczelin zatarcie ich konturów, klaczkowate zagęszczenia kości krzyżowej biodrowej, skostnienia w przyczepach mięśni do kości piętowych- ostrogi.

Leczenie: nie ma skutecznego lekarstwa, zachowanie sprawności fizycznej, zwalczanie bólu i stanu zapalnego - aspiryna, butapirazol.

Dziecięca i mlodzieńcza postać przewlekłego zapalenia stawów

Podobna do rzs dorosłych, gwałtowny początek i przebieg, lub dlugotrwale zapalenie jednego tylko stawu np. kolanowego. Wczesne skostnienie chrząstek nasadowych - zahamowanie wzrostu kości na długość, upośledzony rozwój żuchwy - ptasi wygląd twarzy.

Objawy: zespól Stilla - burzliwie przebiegające zapalenie stawów, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i śledziony, wysypki rumieniowate, leukocytoza.

Zapalenie tęczówek, cialka rzęskowego, rogówek, Zespól Wisslera - Fanconiego - szczególnie ciężka odmiana zespolu Stilla - objawy ciężkiej posocznicy - gorączka, wysypki krwotoczne, wysoka leukocytoza.

Lecenie: tak jak rzs, chirurgiczne.

Choroba Reitera

Etiologia nieznana, chorują częściej mężczyźni, w przebiegu czerwonki, trwa kilka - kilkanaście miesięcy, ustępuje całkowicie lub z częściowym zesztywnieniem stawu.

Objawy: triada- zapalenie stawów przypominające rzs lub zzsk, cewki moczowej, spojówek lub tęczówek.

Leczenie: aspiryna, metindol.

ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW

Wg Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego wyodrębnić można ponad sto chorób, których przebieg odbywa się z zajęciem kości lub stawów, które często wysuwa się na pierwszy plan, maskując w ten sposób chorobę podstawową. Towarzystwo to w 1983 r. Dokonało klasyfikacji tych chorób dzieląc je na następujące grupy:

1. Układowe choroby tkanki łącznej

2. Zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem kręgosłupa

3. Choroby zwyrodnieniowe stawów

4. Choroby „reumatyczne” towarzyszące zakażeniu

5. Choroby metaboliczne i gruczołów dokrewnych, którym towarzyszą objawy stawowe

6. Nowotwory

7. Zaburzenia nerwowo-naczyniowe

8. Choroby kości i chrząstek

9. Zmiany pozastawowe

10. Różne choroby, którym towarzyszą objawy stawowe

Zespoły „reumatyczne” towarzyszące zakażeniu

Gorączka reumatyczna

Należy do odczynowych zapaleń stawów w następstwie zakażenia beta-hemolitycznym paciorkowcem grupy A.

Objawy: ostre zapalenie stawów o charakterze wędrującym z bólem, obrzękiem i zaczerwienieniem. Zajęte są duże stawy: kolanowe, skokowe, nadgarstkowe, barkowe, łokciowe. Stan zapalny wykazuje dużą zmienność umiejscowienia. Zwykle występuje gorączka, zmiany skórne w postaci rumienia obrączkowego, guzki podskórne nad wyniosłościami kostnymi.

Leczenie: kortykosteroidy, antybiotyki.

Zapalenie stawu nie pozostawia żadnych trwałych śladów, najważniejszą dla pacjenta konsekwencją gorączki reumatycznej są zmiany w sercu-liże stawy, kąsa serce.

Rzeżączkowe zapalenie stawów

Choroba ta obecnie zdarza się bardzo rzadko, z jednakową częstością u kobiet i mężczyzn. Nie rozpoznana i nie leczona prowadzi szybko do zniszczenia i usztywnienia stawu.

Etiologia: dwoinka rzeżączki Przebieg : ostry, w większości przypadków choroba rozpoczyna się w 10-20 dni po wystąpieniu zapalenia cewki, ale także w czasie przewlekłego przebiegu rzeżączki, gdy trwa ona od miesięcy lub lat.

Objawy : najczęściej zajęte są kolana, stawy skokowe, łokcie i nadgarstki, niekiedy staw biodrowy, pochewki ścięgien. Do objawów należą: ogólne: wysoka temperatura ogólna hiperleukocytoza, wysokie OB., oraz miejscowe: wybitnie silny ból, zaczerwienienie, duży obrzęk, podwyższona temperatura miejscowa, węzły chłonne zwykle nie są powiększone. Po kilku dniach nasilają się objawy w jednym, lub rzadziej dwóch stawach, zaś w innych ustępują.

Rozpoznawanie : badania rutynowe, nakłucie diagnostyczne stawu-płyn: mętny lub ropny, wyjątkowo zawierający dwoinki rzeżączki, posiew z cewki moczowej lub pochwy-obecność dwoinki.

Zmiany anatomopatologiczne : następują bardzo szybko i stają się nieodwracalne są to: odwapnienie tkanki kostnej, głębokie zmiany chrząstki torebki i więzadeł oraz duże zaniki mięśni.

Różnicowanie : odczynowe, bakteryjne zapalenie stawów, ostry przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów, dna, septyczne zapalenie stawu.

Leczenie : swoiste-antybiotyk. Konieczne jest szybkie uruchomienie stawu

Kiłowe zapalenie stawów

Etiologia: krętek blady Istnieje kilka zmian stawowych w przebiegu kiły w zależności, czy jest to kiła wrodzona, nabyta wczesna, nabyta późna.

Objawy : głównie stawy kolanowe, rzadziej łokciowe-mała bolesność stawu, znaczny wysięk, zachowana ruchomość stawu, w kilakowatym zapaleniu stawu (kiła nabyta późna) kilaki w tkankach sąsiadujących z błoną maziową, w chrząstce i kości. Charakterystyczny jest brak odpowiedzi leczenie salicylanami (jeden ze sposobów leczenia zmian zapalnych stawów), a dobry efekt leczenia przeciwkiłowego.

Różnicowanie : reumatoidalne zapalenie stawów (wiele wspólnych objawów); badanie RTG-nadżerki kostne z przerostem kości i odczyn ze strony okostnej.

Leczenie : swoiste, ważna jest profilaktyka przeciwkiłowa.

Zapalenie stawów i kości w przebiegu brucelozy

Etiologia: pałeczki z grupy Brucella Bruceloza jest chorobą zwierząt, ale może stać się zoonozą- chorobą odzwierzęcą, a zakażenie następuje drogą przewodu pokarmowego-np. picie surowego mleka, przy uszkodzeniu skóry albo wtarciu zakażonego materiału do spojówek, zakażenie górnych dróg oddechowych.

Objawy : zapalenie trzonów kręgów i krążków międzykręgowych, kości długich i miednicy. Ziarniniak zapalny nacieka kość i otaczające tkanki miękkie, doprowadzając do ich niszczenia. W 1-2% przypadków powstaje ostre, odczynowe zapalenie stawów przypominające gorączkę reumatyczną, może dochodzić do ciężkich, septycznych zmian z miejscowym wytwarzaniem ziarniniaków.

Rozpoznawanie : badania bakteriologiczne i serologiczne-odczyn aglutynacyjny Wrighta, odczyn wiązania dopełniacza, odczyn hemaglutynacji, reakcja precypitacji, badania immunofluorescencyjnego surowicy na przeciwciała antybrucelinowe.

Różńicowanie : przy zajęciu kręgosłupa należy przede wszystkim wziąć pod uwagę zmiany nowotworowe i gruźlicę, przy ostrym zapaleniu stawów należy wykluczyć gorączkę reumatyczną, w podostrym i przewlekłym-reumatoidalne zapalenie stawów.

Leczenie : antybiotyki: tetracykliny.

Gruźlicze zapalenie stawów

Etiologia: prątek gruźlicy Początek jest powolny i podstępny, zapalenie stawu jest zwykle sprawą wtórną u osób z gruźlicą płuc. Powstaje zwykle u dzieci, ludzi młodych i osób w podeszłym wieku.

Objawy : najczęściej dotyczy jednego dużego stawu. Przerost błony maziowej, wysięk, ograniczenie ruchomości stawu.

Rozpoznawanie : rozpoznawanie gruźlicy (odczyny skórne, bakteriologiczne), biopsja błon maziowej.

Grzybicze zapalenie stawów

Etiologia : najczęściej grzybice dróg oddechowych, przewodu pokarmowego.

Do grzybiczego zapalenia stawu może dojść u chorych leczonych dużymi dawkami kortykosteroidów, lekami immunosupresyjnymi lub antybiotykami, jako zapalenie wtórne.

Rozpoznawanie : obecność grzybka w wysięku, przeciwciała przeciwgrzybicze, testy skórne.

Objawy : cechy zapalenia septycznego, eozynofilia.

Septyczne zapalenie stawu

Powstaje najczęściej po urazie stawu, operacji stawu, wstrzykiwań śródsatawowych, przy leczeniu kortykosteroidami, lekami immunosupresyjnymi, ciężki przebieg cukrzycy. Staw bardzo szybko ulega destrukcji i sztywnieniu.

Objawy : obrzęk stawu z bardzo silnym bólem miejscowym, podwyższona temperatura, zaczerwienienie, gorączka, zwiększenie liczby leukocytów.

Leczenie : antybiotyki, leczenie chirurgiczne.

Zapalenia stawów wywołane przez gronkowce i inne zarazki ropotwórcze lub powodujące posocznicę

Choroba może powstać w następstwie rany lub zakażenia stawu w czasie nakłucia, droga krwionośną w czyraczności, ropniu, ropowicy, zakażeniu ogólnym, po przebiciu się ropnia z kości do stawu w przebiegu osteomyelitis.

Nie rozpoznana i nie leczona może doprowadzić do śmierci wśród objawów posocznicy, rzadko-przebicie się ropnia na zewnątrz i wyleczenie z zesztywnieniem stawu.

Rozpoznawanie : nakłucie diagnostyczne-ropna wydzielina z zarazkami.

Objawy : początek zwykle nagły z dreszczami, gorączka, znaczną bolesnością, obrzękiem i zaczerwienieniem okolicy stawu. Wysokie OB i

leukocytoza.

Różnicowanie : dna, zapalenie kości, gościec przewlekły, postępujący.

Leczenie : antybiotyki ogólne i miejscowo.

Zapalenie kości nieswoiste

Etiologia: bakterie ropne na drodze zakażenia krwiopochodnego.

Objawy: umiejscawia się głównie w przynasadach kości długich kończyn dolnych, szczęka górna, żuchwa, kości sklepienia czaszki. W zdjęciach RTG linijny cień odwarstwionej okostnej, nieregularne ogniska niszczenia utkania kostnego a obok nich zgrubienia i zgęszczenia kości-procesy odnowy utkania kostnego, martwaki kostne.

Rozpoznawanie: RTG

Leczenie: antybiotyki, unieruchomienie kości, chirurgiczne: nacięcie ropnia, usuwanie martwaków, resekcje odcinków kości.

---