ZABURZENIA FUNKCJI

POZNAWCZYCH W

CHOROBACH

PSYCHICZNYCH i

SOMATYCZNYCH

Klinika Psychiatrii Dorosłych
Katedry Chorób Układu Nerwowego UM w Łodzi

RÓŻNICOWANIE MIĘDZY ZESPOŁEM DEPRESYJNYM A OTĘPIENIEM

CECHA

DEPRESJA

OTĘPIENIE

Początek

Wysiłek przy

wykonywaniu testów

Stosunek do zaburzeń

intelektualnych

Skargi na zaburzenia

Utrata sprawności

społecznej

Relacje między

zachowaniem a stopniem

zaburzeń społecznych

Nocne nasilanie się

dolegliwości

Funkcje przestrzenno-

wzrokowe

Zdolności językowe

Szybki

Niewielki, nawet przy

prostych zadaniach

szybko rezygnuje

Nie próbuje

kompensować

Informuje o trudnościach

Szybka i znaczna

Często sprzeczne

Nietypowe

Zwykle zachowane

Zwykle zachowane

Wolny

„Walczy” z zadaniami

Próbuje kompensować

Obojętny

Postępująca stosunkowo

wolno

Zgodne

Typowe

Często upośledzone

Często upośledzone

RÓŻNICOWANIE ZABURZEŃ FUNCJI POZNAWCZYCH W DEPRESJI I

OTĘPIENIU

DEPRESJA

OTĘPIENIE

Subiektywne skargi na trudności w

skupianiu uwagi

Wahania dobowe w zapamiętywaniu

(pamięć krótkotrwała)

Struktura i treść wypowiedzi są

niezaburzone

Zachowana zdolność uczenia się i

przypominania odroczonego

Rodziny chorych łatwiej zauważają

problemy związane z funkcjami

poznawczymi

Dokładnie i szczegółowo opisują

problemy z funkcjonowaniem

poznawczym

Odwracalność zaburzeń funkcji

poznawczych

Badanie testowe ogólnie w granicach

normy

Nie występują

Pora dnia nie wpływa na pamięć

krótkotrwałą

Wyraźne zmiany w strukturze i treści

wypowiedzi

Zaburzenia zdolności uczenia się

Później dostrzegane zaburzenia funkcji

intelektualnych – wcześniej zaburzenia

funkcjonowania społecznego

Konfabulacja i dyssymulacja

Postępujący charakter zaburzeń

Badania neuropsychologiczne

wykrywają deficyty poznawcze

Stwardnienie rozsiane (Sclerosis Multiplex,

SM)

Pzewlekła, zapalno-demielinizacyjna choroba

o.u.n.

• Występuje głównie wśród rasy europeidalnej i wyraźnie częściej
występuje na terenach położonych w wyższych szerokościach
geograficznych.

• W Europie i USA wskaźnik częstości występowania SM wynosi 30-150
przypadków na 100 tys.

mieszkańców, a wskaźnik zachorowań 3-5

przypadków na 100 tys. mieszkańców.

• Ze względu na położenie geograficzne Polska należy do krajów o
wysokiej częstości występowania SM.

• Szacuje się, że w Polsce na SM choruje około 50-60 tysięcy pacjentów,
częściej (w stosunku 2:1) chorują kobiety niż mężczyźni.

Istotną cechą choroby jest obecność rozsianych

ognisk demielinizacji (tzw. plak), umiejscowionych

przede wszystkim w istocie białej mózgu.

Coraz częściej SM postrzegana jest jako choroba

zapalno-degeneracyjna, w patogenezie której

istotną rolę odgrywa również uszkodzenie

aksonalne, występujące na bardzo wczesnym

etapie choroby i odgrywające bardzo ważną rolę w

postawaniu nieodwracalnych deficytów i

narastaniu niesprawności u chorych.

• Deficyty poznawcze występują u około 40%–70% chorych z
SM.

• Mogą pojawić się na wczesnym etapie choroby.

• Mogą poprzedzać objawy neurologiczne.

• Obraz i nasilenie dysfunkcji poznawczych charakteryzuje
się dużą zmiennością.

• W tej grupie chorych znajdują się pacjenci bez zaburzeń
poznawczych, chorzy w wybiórczymi deficytami, jak i chorzy
ze znaczną deterioracją umysłową.

• Jedynie u około 10%-15% chorych dysfunkcje poznawcze
osiągają nasilenie zespołu otępiennego.

Zaburzenia pamięci

• Najczęściej są opisywane.

• Dotyczą 40-70% chorych z SM.

• Dotyczą przede wszystkim pamięci operacyjnej (w zakresie

przetwarzania informacji zarówno werbalnych jak i wzrokowych),

jak i pamięci długotrwałej, deklaratywnej i obejmują między

innymi trudności w przypominaniu, wydobywania informacji (w

tym faktów ze swojego życia czy wiedzy ogólnej), przy

stosunkowo dobrze zachowanych możliwościach konsolidacji śladu

pamięciowego.

• U chorych obserwuje się między innymi wydłużony czas uczenia

się nowych informacji oraz wyraźne trudności w testach

spontanicznego przypominania, przy stosunkowo dobrych

wynikach w próbach rozpoznawania.

Inne aspekty pamięci jak pamięć krótkotrwała, pamięć

semantyczna, torowanie (przypominanie informacji

zarejestrowanej nieświadomie) w tej grupie chorych jest

zachowane.

INNE DEFICYTY:

• Spowolnienie szybkości procesów poznawczych.

• Zaburzenia uwagi (osłabienie przerzutności,

podzielności, podtrzymywania uwagi, wzmożona

podatność na dystraktory).

• Zaburzenia myślenia i funkcji wykonawczych

(problemy w zakresie myślenia abstrakcyjnego,

przyczynowo-skutkowego, w zakresie wnioskowania,

trudności w planowaniu i inicjowaniu działań,

trudności w zmianie strategii działania i umiejętności

dokonywania korekty błędów).

Funkcje wzrokowo-przestrzenne

Opisywane są trudności w wyodrębnianiu

ukrytych szczegółów, odróżnianiu figury od tła,

rozpoznawaniu twarzy, percepcji stosunków

przestrzennych, zaburzenia konstrukcyjnw w

postaci pomijania ważnych elementów w

rysowanej figurze, trudności w przechowywaniu

informacji wzrokowo-przestrzennej w pamięci.

Funkcje językowe i mowa

Zaburzenia mowy, obserwowane u chorych na

SM, mają głównie charakter dyzartryczny i

obejmują zaburzenia rytmu mowy, zaburzenia

kontroli głośności, mowę skandowaną.

Wśród deficytów językowych opisuje się

trudności w nazywaniu, trudności w

formułowaniu spontanicznych wypowiedzi

ustnych i pisemnych (najczęściej traktowanych

jako element dysfunkcji wykonawczych).

Afazja występuje rzadko, towarzyszy najczęściej

rzutom choroby, ma charakter krótkotrwały i

przemijający.

HCV

• WHO szacuje , że na świecie jest około 170–200 milionów

zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), co stanowi

około 3% populacji.

• Rocznie notuje się 3–4 miliony nowych zakażeń.

• Ostre zakażenie HCV prowadzi u około 80% pacjentów do

rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby (pzw C).

• U około 20% pacjentów z pzw C rozwija się marskość wątroby, a

u 1–4% rak wątrobowo-komórkowy.

• W Polsce problem wirusowego zapalenia wątroby typu C (WZW

C) dotyczy ok. 1,4% obywateli.

• Pogorszenie sprawności funkcji poznawczych jest jednym z
najczęstszych niepożądanych objawów funkcjonowania psychologicznego
pacjentów.

• W początkowym okresie mogą dominować niespecyficzne objawy
męczliwości, wyczerpania, braku apetytu, obniżenia nastroju, nudności,
co bywa przyczyną nieprawidłowego rozpoznania zaburzeń depresyjnych.

• Częste są objawy zaburzeń lękowych i depresyjnych.

• W dalszym przebiegu pojawiają się objawy zespołu majaczeniowego:
zaburzenia świadomości, dezorientacja, nadmierna senność, zaburzenia
koncentracji uwagi, omamy wzrokowe i amnezja wsteczna. W poważnych
stanach pojawiają się ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości, aż
do wystąpienia śpiączki.

• Zaburzeniom psychopatologicznym towarzyszą objawy neurologiczne
(drżenia mięśniowe, wzmożone odruchy, dysartria, ataksja, apraksja i
sztywność mięśniowa).

• Przewlekły i nawracający charakter objawów prowadzi do
charakteropatii

z

dominującą

dysfunkcją

płatów

czołowych

i

postępującym otępieniem.

Zaburzenia funkcji poznawczych

indukowane systemową terapią

przeciwnowotworową

„Chemobrain” lub „chemofog”, to grupa

zaburzeń funkcji poznawczych dotykająca osoby

poddawane systemowemu leczeniu

przeciwnowotworowemu.

Główne domeny ulegające uszkodzeniu to:

• pamięć operacyjna,

• szybkość psychomotoryczna,

• czas reakcji,

• umiejętności wzrokowo-przestrzenne,

• płynność mowy,

• zdolność do wykonywania złożonych czynności,

• koncentracja,

• pamięć wzrokowa i werbalna.

• Częstość występowania zaburzeń kognitywnych waha się w

zależności od badacza od 17 do 75%.

• W literaturze obecne są również doniesienia zaprzeczające ich

istnieniu.

• Występowanie tego zjawiska badano głównie u pacjentek z rakiem

piersi za względu na dużą chorobowość i dużą skuteczność leczenia

przeciwnowotworowego, co wiąże się z wysokim odsetkiem kobiet,

u których nie dochodzi do nawrotu choroby.

• W tej grupie chorych szczególnie narażone na wystąpienie

deficytu poznawczego wydają się być pacjentki premenopauzalne i

te, które otrzymały chemioterapię wysokodawkową.

• Istnieje grupa pacjentów (aż do ok. 1/3 chorych), którzy już przed

włączeniem leczenia systemowego prezentują zaburzenia

poznawcze.

• W literaturze znaleźć można doniesienia informujące o

występowaniu tego fenomenu u chorych z rakiem płuca, z

guzami głowy i szyi, z rakiem jądra, z chłoniakami, ze

szpiczakiem mnogim, z rakiem prostaty poddawanych

hormonoterapii, u pacjentów po transplantacji komórek

hematopoetycznych oraz u chorych z zespołem rakowiaka .

Na podstawie doniesień z literatury, jako czynniki sprawcze

tych zaburzeń rozpatrywać można:

- zmiany metabolizmu w OUN spowodowane chemioterapią,

- bezpośrednie uszkodzenie neuronów przez cytostatyki związane z

uszkodzeniem bariery krew-mózg,

- spadek aktywności neurotransmiterów,

- uszkodzenie DNA i skrócenie telomerów,

- przyczyny autoimmunologiczne - uwolnienie cytokin prozapalnych,

- zmiany naczyniowe,

- wpływ chirurgii i znieczulenia ogólnego,

- hormonoterapię,

- zespoły paraneoplastyczne,

- chorobę nowotworową samą w sobie,

- leki wspomagające używane w leczeniu nowotworów

(przeciwbólowe, przeciwwymiotne),

- niedokrwistość,

- choroby współistniejące np. zaburzenia lękowe, depresyjne, a także

używane w ich leczeniu środki,

- podatność genetyczną.

Zgodnie z danymi WHO, co roku na infekcje
spowodowane wirusem grypy zapada od 5% do
25% populacji na świecie.

U części chorych nie powoduje ona powikłań,
jednak umiera z jej powodu corocznie od pół
miliona do 1 miliona osób.

Funkcjonowanie poznawcze osób z

infekcjami wirusem grypy

Grypą określa się ostrą infekcję górnych dróg oddechowych

przenoszoną drogą kropelkową

.

Zachorowania na grypę występują w formie sezonowych epidemii lub

pandemii.

Pandemia wywołana jest nowym podtypem wirusa, a choruje od

ponad 20% do ponad 40% populacji.

Zachorowania, powikłania oraz zgony

, które są następstwem grypy

występują we wszystkich grupach wiekowych,

na wszystkich

kontynentach.

Śmiertelność z powodu grypy i zapalenia płuc (szacowana łącznie)

umieszcza wymienione choroby na 6-tym miejscu wśród przyczyn

zgonów (w przypadku osób starszych mówi się o 5-tej pozycji).

• W literaturze opisywany jest związek infekcji grypy z osłabieniem

pamięci deklaratywnej.

• Wśród chorych zarażonych wirusem grypy typu B obserwuje się

również obniżenie zdolności koncentracji uwagi i pamięci

operacyjnej.

• Prenatalne infekcje wirusem grypy oraz toksoplazmozy także

współwystępują z osłabieniem pamięci operacyjnej i funkcji

wykonawczych.

Zmiany zapalne wpływają bowiem na redukcję objętości

hipokampa, a w ich następstwie prowadzą do deficytów procesów

pamięciowych.

Receptory dla cytokin prozapalnych: IL-1 (interleukina 1), IL-2

(interleukina 2), IL-6 (interleukina 6) i TNF (czynnik martwicy

nowotworu α, tumor necrosis factor, kachektyna), obecne są w

obrębie struktur wzgórza i hipokampa, a IL-1, IL-6 i TNF są w

sposób ciągły wytwarzane w niewielkich stężeniach w neuronach i

gleju.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP, chronic

obstructive pulmonary disease, COPD) jest jedną z

najczęstszych chorób układu oddechowego.

Uważana jest za czwartą przyczynę zgonów w Polsce,

Stanach Zjednoczonych, czy na terenie Wielkiej Brytanii.

W naszym kraju od 3 do 5% kobiet oraz od 8 do 15%

mężczyzn cierpi z jej powodu, co daje łączną liczbę około 2

milionów chorych.

Rozpowszechnienie tego schorzenia w populacji ogólnej

szacowane jest na 1% u osób do 40 roku życia, a po 40

roku życia na 9 - 10%.

Znacznie częściej POChP diagnozowane jest w grupie

mężczyzn niż kobiet, a jego pojawienie się powiązane jest z

niskim statusem socjo-ekonomicznym mierzonym

poziomem wykształcenia i uzyskiwanych dochodów.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP, chronic

obstructive pulmonary disease, COPD) jest jedną z

najczęstszych chorób układu oddechowego.

Uważana jest za czwartą przyczynę zgonów w Polsce,

Stanach Zjednoczonych, czy na terenie Wielkiej Brytanii.

W naszym kraju od 3 do 5% kobiet oraz od 8 do 15%

mężczyzn cierpi z jej powodu, co daje łączną liczbę około 2

milionów chorych.

Rozpowszechnienie tego schorzenia w populacji ogólnej

szacowane jest na 1% u osób do 40 roku życia, a po 40

roku życia na 9 - 10%.

Znacznie częściej POChP diagnozowane jest w grupie

mężczyzn niż kobiet, a jego pojawienie się powiązane jest z

niskim statusem socjo-ekonomicznym mierzonym

poziomem wykształcenia i uzyskiwanych dochodów.

Rozpowszechnienie dysfunkcji poznawczych wśród

pacjentów z POChP

i ARDS – ostra niewydolność oddechowa

Obniżenie sprawności poznawczej dotyczy 22% pacjentów z

ustabilizowanym POChP.

W przypadku zaostrzeń, liczba ta podwaja się – blisko 43%

pacjentów po przebytych zaostrzeniach POChP wykazuje

osłabienie funkcji poznawczych).

U 78% chorych po przebytym ARDS widoczne jest znaczące

obniżenie sprawności procesów poznawczych w chwili wypisu

z oddziału.

Natomiast od 46% do 47% chorych z ostatniej z

wymienionych grup wykazuje zaburzenia funkcji

poznawczych w ciągu pierwszych dwóch lat po epizodzie

ostrej niewydolności oddechowej, a blisko 25% również po

sześciu latach od pierwotnego ARDS.

• Zmiany w zakresie sprawności poznawczej wśród chorych z POChP są
odmienne od zmian typowych dla wczesnych faz otępienia.

• W POChP na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia zdolności
przestrzennych, a w otępieniu pogorszeniu ulega pamięć, elastyczności
myślenia i płynność słownej.

•W porównani do pacjentów z chorobą Alzheimera pacjenci z POChP
wypadają istotnie lepiej w testach oceniających funkcje poznawcze,
jednak gorzej niż osoby zdrowe.

• W przypadku chorych po przebytym ARDS również obserwuje się
obniżenie

wszystkich

z

wymienionych

funkcji

poznawczych

(efektywność pamięci słuchowej i wzrokowej (krótkotrwałej i
długotrwałej), procesów uwagi, płynności słownej, wzrokowo-
przestrzennej pamięci operacyjnej, koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz
ogólnego poziomu funkcjonowania intelektualnego).

• 70% badanej grupy (ARDS) ujawnia osłabienie procesów poznawczych
w momencie wypisu ze szpitala, a 45% w kolejnym badaniu, po upływie
roku.

• Pacjenci z POChP u których wystąpiła ostra lub przewlekła
niewydolność oddechowa wymagająca mechanicznej wentylacji
osiągają słabsze wyniki w testach poznawczych w porównaniu do
chorych ze stabilnym przebiegiem POChP, bez wcześniejszych epizodów
niewydolności oddechowej.