30

www.psychiatria.med.pl

Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Alina Borkowska
Zakład Neuropsychologii Klinicznej UMK
Collegium Medicum w Bydgoszczy
ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9, 85–090 Bydgoszcz
tel.: [phone], faks: (052) 585 37 03
e-mail: [e-mail]

Alina Borkowska

Zakład Neuropsychologii Klinicznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika Collegium Medicum w Bydgoszczy
Zakład Psychologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych
i możliwości ich oceny w chorobach
psychicznych

Streszczenie
Zaburzenia funkcji poznawczych są odzwierciedleniem anomalii strukturalnych i czynnościowych mózgu, stwier-
dzanych w chorobach psychicznych. Występują u większości chorych oraz u około 50% ich zdrowych krewnych
pierwszego stopnia, co wskazuje na genetyczne uwarunkowania dysfunkcji poznawczych. Dysfunkcje poznaw-
cze, zwłaszcza dotyczące pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych, uznaje się za poznawcze wskaźniki pre-
dyspozycji do wystąpienia przede wszystkim schizofrenii, ale też zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i ze-
społu natręctw.
Leczenie farmakologiczne może wywierać zróżnicowany wpływ na różne obszary poznawcze, chociaż leki neu-
roleptyczne i przeciwdepresyjne nowej generacji mogą poprawiać funkcje poznawcze.
W ocenie zaburzeń poznawczych stosuje się testy neuropsychologiczne, w tym nowoczesne komputerowe bate-
rie testów neuropoznawczych, które pozwalają na obiektywną ocenę sprawności różnych obszarów poznaw-
czych, takich jak: pamięć, uwaga, funkcje wykonawcze, przestrzenne, werbalne. Na ich podstawie można okre-
ślić neuropsychologiczny profil pacjenta, co ma znaczenie dla planowania leczenia i rehabilitacji chorego, a także
monitorowania skuteczności terapii.

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 1: 30–40

Słowa kluczowe: schizofrenia, zaburzenia afektywne dwubiegunowe, zespół obsesyjno-
-kompulsyjny, dysfunkcje poznawcze, testy neuropsychologiczne

Wstęp

Zaburzenia funkcji poznawczych znalazły się w ostat-
nich latach w centrum szczególnego zainteresowa-
nia klinicystów, przede wszystkim wskutek lepszego
poznania ich etiopatogenezy oraz znaczenia, jakie
mają w przebiegu, obrazie klinicznym oraz rokowa-
niu w chorobach psychicznych. Odkrycia z ostatnich
lat wykazały, że w etiopatogenezie takich chorób jak
schizofrenia czy zaburzenia afektywne istotną rolę
odgrywają anomalie w zakresie rozwoju mózgu oraz
jego organizacji funkcjonalnej. Stwierdzono też, że
połączenia neuronalne, łączące poszczególne ośrodki
mózgowe, w chorobach psychicznych działają nie-

prawidłowo, co jest głównym powodem odmiennej
organizacji funkcjonalnej mózgu, a w związku z tym
— również zmian w zakresie funkcji poznawczych,
takich jak przetwarzanie informacji, pamięć, procesy
uwagi oraz funkcje wykonawcze. Wyodrębniono wie-
le czynników, które prowadzą do nieprawidłowości
w rozwoju mózgu; do najważniejszych spośród nich
należą uwarunkowania genetyczne, nieprawidłowo-
ści w okresie ciąży i porodu (szczególnie hipoksja,
choroby matki i urazy okołoporodowe), a także stres
psychiczny we wczesnej fazie rozwoju dziecka.
Przyczyniło się to do docenienia znaczenia zaburzeń
rozwojowych ośrodkowego układu nerwowego oraz
dysfunkcji poznawczych w etiopatogenezie chorób
psychicznych i do sformułowania ich współczesnych
koncepcji, przede wszystkim neurorozwojowej kon-
cepcji schizofrenii oraz molekularnej i komórkowej
koncepcji depresji. Nowe podejście koncepcyjne do-

P R A C A P O G L Ą D O W A

tom 2, nr 1, 30–40

© Copyright 2009 Via Medica

ISSN 1899–5071

Psychiatria
w Praktyce Klinicznej

31

Alina Borkowska, Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych i możliwości ich oceny

www.psychiatria.med.pl

tyczy również zaburzeń lękowych — zaburzenie ob-
sesyjno-kompulsyjne (OCD, obsessive-compulsive dis-
order), do niedawna traktowane wyłącznie jako za-
burzenie lękowe, jest obecnie postrzegane jako ze-
spół neuropsychiatryczny, w którym zaburzenia or-
ganizacji funkcjonalnej mózgu są główną przyczyną
objawów chorobowych i dysfunkcji poznawczych.
Zgodnie z powyższymi koncepcjami zaburzenia po-
znawcze będą odzwierciedleniem nieprawidłowej
pracy mózgu, należą do najważniejszych elementów
diagnostyki oraz stanowią cel leczenia.
Coraz częściej wskazuje się, że chociaż zaburzenia
poznawcze są deficytem podstawowym i utrwalo-
nym, to jednak ich przebieg może być zróżnicowa-
ny. Z jednej strony pewne utrwalone dysfunkcje stano-
wią predyspozycję do zachorowania (na co wskazuje
podobny profil niektórych deficytów u chorych oraz
ich krewnych pierwszego stopnia), z drugiej zaś stro-
ny mogą się one wiązać z obecnym funkcjonalnym
stanem mózgu. Obraz dysfunkcji poznawczych może
się więc zmieniać w zależności od przebiegu i klinicz-
nego obrazu choroby lub stosowanego leczenia.

Dysfunkcje poznawcze w chorobach
psychicznych

Zaburzenia funkcji poznawczych występują w więk-
szości chorób psychicznych, w których dochodzi do
zmian strukturalnych bądź czynnościowych ośrod-
kowego układu nerwowego. Charakter tych dysfunk-
cji oraz ich neurobiologiczne uwarunkowania mogą
mieć jednak inny mechanizm. Wskazują na to wyni-
ki badań porównawczych, w których stwierdza się
na przykład występowanie dysfunkcji czołowych
w zakresie pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych
w chorobach afektywnych, natomiast w zaburzeniach
afektywnych dwubiegunowych i depresji nawracają-
cej zaburzenie to ma zupełnie inny przebieg. Wykaza-
no, że nasilenie dysfunkcji czołowych w depresji na-
wracającej jest mniejsze niż w depresji w przebiegu
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych [1]. Ponad-
to dysfunkcje te w zaburzeniach afektywnych dwu-
biegunowych utrzymują się w okresie remisji objawów
depresyjnych, natomiast w depresji nawracającej na-
stępuje znacząca poprawa w tym zakresie [2].
W schizofrenii zaburzenia funkcji poznawczych trak-
tuje się jako dysfunkcję utrwaloną, występującą przed
zachorowaniem, mimo że w tym przypadku najbar-
dziej charakterystyczne są zaburzenia funkcji czoło-
wych, upośledzenie funkcjonowania może dotyczyć
wielu obszarów poznawczych. W porównaniu z za-
burzeniami afektywnymi dwubiegunowymi dysfunk-
cje poznawcze w schizofrenii są znacznie silniej wy-

rażone i mogą prowadzić do osłabienia ogólnej
sprawności intelektualnej już na początku choroby.
W zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych na
początku występują dysfunkcje wybiórcze, dotyczą-
ce tylko niektórych funkcji, zaś ogólna sprawność
intelektualna pozostaje w normie.
Jak wspomniano, zaburzenie obsesyjno-kompulsyj-
ne uznaje się obecnie za zaburzenie neuropsychia-
tryczne, w którym stwierdza się liczne nieprawidło-
wości dotyczące struktury i funkcji ośrodkowego
układu nerwowego, a także specyficzne zaburzenia
funkcji poznawczych. Wyniki badań neuroobrazo-
wych wskazują, że za specyfikę niektórych zaburzeń
psychopatologicznych oraz deficytów poznawczych
odpowiadają zaburzenia aktywności kręgu neuronal-
nego łączącego oczodołowo-czołową część kory mó-
zgowej oraz jądra podstawy mózgu. Do uszkodzeń
OUN może dojść już we wczesnym okresie rozwoju
mózgu, wskutek działania niekorzystnych czynników,
jak na przykład w przebiegu zakażenia paciorkow-
cowego (PANDAS, paediatric autoimmune neuro-
psychiatric disorder associated with streptococcal in-
fection) [3].
Ponadto zespół obsesyjno-kompulsyjny, a przynajmniej
jego niektóre objawy, może współwystępować z in-
nymi chorobami i wpływać na ich przebieg i obraz
kliniczny, co jest szczególnie istotne w przypadku schi-
zofrenii i zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.
We wcześniejszym badaniu, przeprowadzonym przez
autorkę niniejszej pracy i wsp., stwierdzono istotne
nasilenie zaburzeń funkcji czołowych u chorych z OCD
w porównaniu z grupą osób zdrowych, przy czym
okazało się, że wyniki uzyskane w grupie chorych są
niezwykle zróżnicowane. Niektórzy pacjenci uzyski-
wali w testach neuropsychologicznych wyniki w gra-
nicach normy, inni zaś nieprawidłowe. Porównując
natomiast wykonanie testów czołowych przez cho-
rych na schizofrenię z objawami OCD, chorych na
schizofrenię bez objawów OCD oraz osóby z rozpo-
znaniem wyłącznie OCD, stwierdzono największe dys-
funkcje w tym zakresie w przypadku schizofrenii bez
objawów OCD; nieco lepsze wyniki osiągali chorzy
na schizofrenię z objawami OCD, a najlepsze — cho-
rzy z rozpoznaniem OCD [4].

Specyfika zaburzeń pamięci operacyjnej
i funkcji wykonawczych w chorobach
psychicznych

W najnowszych badaniach wiele uwagi poświęcono
znaczeniu dysfunkcji czołowej w etiopatogenezie
chorób psychicznych oraz roli pamięci operacyjnej
i funkcji wykonawczych w najważniejszych dla czło-

32

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

www.psychiatria.med.pl

wieka procesach adaptacyjnych. Wyniki badań przy
zastosowaniu najbardziej nowoczesnych technik ba-
dawczych umożliwiły lepsze poznanie mózgowych
mechanizmów pamięci, w tym pamięci operacyjnej.
Wyróżnia się cztery podstawowe rodzaje pamięci,
związane z różnymi strukturami mózgowymi. Pamięć
deklaratywna — semantyczna i epizodyczna — wią-
że się z czynnością płata skroniowego i hipokampa,
pamięć proceduralna — z aktywnością móżdżku, na-
tomiast pamięć krótkotrwała, zwłaszcza operacyjna
— z aktywnością kory czołowej mózgu. Nieprawidło-
wości w zakresie tych struktur mózgu mogą skutko-
wać zaburzeniami poszczególnych funkcji pamięcio-
wych, a niektóre z nich mogą być istotnym elemen-
tem obrazu klinicznego chorób psychicznych i neuro-
logicznych [5].
Najbardziej istotnym procesem w adaptacji do zmie-
niających się sytuacji zewnętrznych jest pamięć ope-
racyjna (working memory), która stanowi podstawę
złożonych funkcji psychicznych, jakimi są funkcje
wykonawcze (executive functions), umożliwiające
planowanie, rozwiązywanie złożonych problemów,
rozumienie kontekstu informacyjnego, a także ada-
ptację do otoczenia.
Schizofrenię często nazywa się „chorobą pamięci
operacyjnej” lub „chorobą kory przedczołowej”. Za-
burzenia pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych,
stanowiące odzwierciedlenie zaburzeń strukturalnych
i funkcjonalnych grzbietowo-bocznej kory przedczo-
łowej, są w tej chorobie najbardziej specyficznym
deficytem poznawczym, warunkującym przebieg in-
nych sprawności poznawczych, a także funkcjono-
wanie chorych [6–8].
Zaburzenia funkcji czołowych stwierdza się jeszcze
przed zachorowaniem i z reguły nasilają się w okresie
pierwszego epizodu schizofrenii, chociaż ich przebieg
może być zróżnicowany [9]. U niektórych chorych
sprawności te przez wiele lat mogą pozostawać na
takim samym poziomie, a u niektórych ulegają po-
gorszeniu. W bardzo interesujących polskich badaniach
wykazano, że zaburzenia funkcji poznawczych wystę-
pujące w schizofrenii przewlekłej mogą się wiązać z
czynnikami klinicznymi i przebiegiem choroby, a tak-
że z jakością terapii, zwłaszcza z okresami nieleczenia
psychozy oraz liczbą hospitalizacji [10, 11].
Dysfunkcje poznawcze w schizofrenii są obecnie trak-
towane jako jeden z ważniejszych obszarów psycho-
patologicznych choroby, oprócz objawów pozytyw-
nych (wytwórczych), negatywnych (deficytowych),
afektywnych i dezorganizacji. Wykazano, że objawy
wytwórcze, mimo że od początku stanowiły główny
obszar zainteresowań lekarzy, w niewielkim stopniu

wiążą się z objawami deficytu poznawczego i wła-
ściwie nie są najważniejszym obszarem dysfunkcji w
schizofrenii. Zaburzenia poznawcze w największym
stopniu wiążą się z objawami negatywnymi i dezor-
ganizacyjnymi schizofrenii, co wskazuje na ich po-
dobne uwarunkowania [12–14]. Potwierdzają to
wyniki badań neuropsychologicznych, również pol-
skich, w których stwierdzono zależności między gor-
szym wykonaniem testów poznawczych a nasileniem
objawów negatywnych [14, 15].
Deficyty poznawcze w zaburzeniach afektywnych
dwubiegunowych wiążą się, podobnie jak w schizo-
frenii, z nieprawidłowościami dotyczącymi mózgu,
stwierdzanymi w badaniach neuroobrazowych. W
okresie depresji najczęściej opisuje się nieprawidłową,
zmniejszoną aktywność kory przedczołowej mózgu
(hipofrontalność), relatywną do nasilenia objawów
depresji, a także spowolnienia psychomotoryczngo,
upośledzenia funkcji wykonawczych i zaburzeń be-
hawioralnych. Harvey i wsp. [16] w badaniach z uży-
ciem funkcjonalnego jądrowego rezonansu magne-
tycznego podczas wykonywania testu N-back stwier-
dzili istotne zaburzenia aktywacji kory przedczoło-
wej u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwu-
biegunowymi w porównaniu z osobami zdrowymi,
która polegała na zwiększonej aktywacji kory przed-
czołowej (obustronnie) oraz kory zakrętu obręczy.
Jak wspomniano, w zaburzeniach afektywnych dwu-
biegunowych upośledzenie procesów pamięci
operacyjnej jest wyrażone silniej niż w depresji na-
wracającej i utrzymuje się w okresie remisji [1, 2]. W
okresie pierwszego epizodu choroby nie obserwuje
się ogólnego osłabienia funkcji poznawczych, funk-
cje intelektualne pozostają w normie, ale u osób z
wieloletnim przebiegiem choroby wyniki tych badań
są bardzo zróżnicowane. W okresie nasilenia obja-
wów depresyjnych w przebiegu zaburzeń afektyw-
nych dwubiegunowych sprawność niektórych funk-
cji, przede wszystkim czołowych, jest znacznie
osłabiona, osiągając nawet poziom podobny jak u cho-
rych na schizofrenię. W badaniu oceniającym funkcje
poznawcze po 3 latach trwania zaburzeń afektywnych
dwubiegunowych i schizofrenii stwierdzono podob-
ne nasilenie zaburzeń pamięci operacyjnej i funkcji
wykonawczych w obu przypadkach, co sugeruje, że
w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych typu I
zaburzenia te mogą mieć — podobnie jak w schizo-
frenii — charakter utrwalony [17–18].
Inne badania dotyczące zaburzeń afektywnych dwu-
biegunowych zwracają uwagę na związek aktualne-
go stanu chorobowego z obrazem zaburzeń poznaw-
czych. Malhi i wsp. [19] stwierdzili istotne nasilenie

33

Alina Borkowska, Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych i możliwości ich oceny

www.psychiatria.med.pl

dysfunkcji poznawczych w okresie eutymii i hipoma-
nii, chociaż w każdym z tych stanów ich obraz był
odmienny. W okresie eutymii utrzymywały się zwłasz-
cza zaburzenia uwagi i pamięci, natomiast w okre-
sie depresji i hipomanii obserwowano zaburzenia
pamięci, przetwarzania informacji, funkcji czołowych.
Okazało się również, że zaburzenia stwierdzane
w tych samych obszarach poznawczych miały inny
charakter w obu powyższych okresach chorobowych.
Autorzy zalecają jednak ostrożność w interpretacji
powyższych danych i postulują opracowanie algo-
rytmów badań neuropoznawczych oraz ujednolice-
nie metod badawczych stosowanych w ocenie funk-
cji poznawczych w różnych chorobach psychicznych.
Istotnym czynnikiem związanym z pogarszaniem się
sprawności poznawczych w zaburzeniach afektyw-
nych jest wiek pacjentów. Dysfunkcje poznawcze
u chorych na depresję w starszym wieku obejmują
wiele obszarów poznawczych, przy czym szczególnie
nasilone są zaburzenia funkcji wykonawczych [20].
Zupełnie inny obraz dysfunkcji poznawczych stwier-
dza się w OCD. Przede wszystkim jest on bardziej
zróżnicowany niż w przypadku schizofrenii i zabu-
rzeń afektywnych. Jest to choroba wiążąca się z licz-
nymi nieprawidłowościami w obrębie struktur ko-
rowych i podkorowych mózgu, choć częściej ano-
malie te dotyczą struktur podkorowych (głównie
jąder podstawy mózgu) oraz połączeń neuronalnych
łączących jądra podstawy z korą przedczołową.
Prawdopodobnie za obraz dysfunkcji poznawczych
w OCD odpowiada nasilenie zaburzeń funkcjono-
wania tych połączeń [21].
Wyniki najnowszych badań wskazują, że niektóre
zmiany mózgowe, zwłaszcza nieprawidłowości isto-
ty białej mózgu (które są bardziej nasilone w okolicy
przedczołowej) występujące u chorych z OCD, wiążą
się z nasileniem zaburzeń poznawczych.
W badaniach neuropsychologicznych stwierdza się
najczęściej problemy z wykonaniem testów czoło-
wych u chorych z OCD oraz zmniejszoną plastycz-
ność procesów poznawczych w porównaniu z oso-
bami zdrowymi, jednak wyniki uzyskiwane przez pa-
cjentów z OCD są bardzo zróżnicowane [1, 4, 22, 23].
Autorzy węgierscy zwracają uwagę, że różnorodność
objawów poznawczych w OCD może się wiązać
z nasileniem nieprawidłowości w zakresie struktur
podkorowych (szczególnie jąder podstawy mózgu,
wzgórza i prążkowia), kory przedczołowej i kory or-
biofrontalnej, co skutkuje różnorodnymi zaburzenia-
mi pamięci, podejmowania decyzji i planowania,
przełączania uwagi (set shifting), a także dysfunkcja-
mi uwagi. Ma to znaczenie nie tylko w obrazie kli-

nicznym i przebiegu choroby, ale także w reakcji na
leczenie [22]. Niektóre dane, zwłaszcza wyniki ba-
dań zdrowych krewnych pierwszego stopnia chorych
z OCD, sugerują możliwość genetycznych uwarun-
kowań zaburzeń poznawczych w OCD [24].

Dysfunkcje poznawcze jako wskaźnik
predyspozycji do zachorowania

Wyniki badań rodzinnych wskazują na występowa-
nie zaburzeń funkcji poznawczych nie tylko u osób
chorych, ale także u ich zdrowych krewnych pierw-
szego stopnia, u których nie stwierdzono choroby
psychicznej. W przypadku schizofrenii dysfunkcje
poznawcze, zwłaszcza w zakresie pamięci operacyj-
nej i funkcji wykonawczych, występują u 50–80%
krewnych, podobnie jak ma to miejsce w zaburze-
niach afektywnych dwubiegunowych. Dlatego też
zaburzenia pamięci operacyjnej, w największym stop-
niu związane z funkcjonowaniem kory przedczoło-
wej mózgu, są obecnie uznanym wskaźnikiem neu-
ropsychologicznym predyspozycji do zachorowania
i uważa się je za endofenotyp poznawczy w bada-
niach molekularno-genetycznych.
Endofenotyp poznawczy to zaburzenie funkcji po-
znawczych występujące u chorych oraz ich krewnych
pierwszego stopnia, uwarunkowane genetycznie
i wiążące się z podatnością na zachorowanie. Stwier-
dzenie obecności endofenotypów poznawczych nie
jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby. Najsil-
niejszym endofenotypem poznawczym w schizofre-
nii i zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych,
potwierdzonym w największej liczbie metaanaliz, są
zaburzenia pamięci operacyjnej.
Zaburzenia funkcji czołowych stwierdzono zarówno
u rodziców dzieci chorych na schizofrenię, jak
i u dzieci rodziców chorych na schizofrenię. Appels
i wsp. [25] porównywali wykonanie testów neurop-
sychologicznych przez rodziców dzieci chorych na
schizofrenię oraz przez rodziców dzieci zdrowych psy-
chicznie. Okazało się, że wykonanie tych testów
w pierwszej grupie (rodziców dzieci chorych na schi-
zofrenię) było istotnie gorsze. W naszych polskich
badaniach stwierdzono natomiast podobne zaburze-
nia pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych
u osób chorych na schizofrenię z pierwszym epizo-
dem choroby oraz u ich zdrowych rodziców. W tym
badaniu wykonanie testów oceniających funkcje czo-
łowe przez krewnych (rodziców osób chorych) po-
równano z wynikami uzyskiwanymi przez odpowied-
nio dobraną grupę osób zdrowych. Okazało się, że
wyniki rodziców osób chorych na schizofrenię były
istotnie gorsze niż rezultaty osiągnięte przez dobra-

34

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

www.psychiatria.med.pl

ne do nich pod względem płci, wieku i wykształcenia
osoby zdrowe [26].
Interesujące badania przeprowadzono już ponad 10
lat temu. Wykazano wówczas gorsze funkcje po-
znawcze u tych krewnych osób chorych na schizo-
frenię, u których choroba występowała rodzinnie.
Potwierdzono to w kolejnych badaniach, w których
nie tylko stwierdzono istotnie gorsze wykonanie te-
stów czołowych przez krewnych pierwszego stopnia
chorych na schizofrenię, ale także wykazano korela-
cję między wynikami Testu Sortowania Kart Wiscon-
sin (WCST, Wisconsin Card Sorting Test) a nasileniem
cech schizotypowych [27, 28].
W badaniu przeprowadzonym w Chinach w dużej
grupie chorych na schizofrenię z pierwszym epizo-
dem choroby, niepoddanych jeszcze farmakoterapii
oraz ich zdrowych krewnych wykazano, że najsilniej-
szym neuropoznawczym wskaźnikiem predyspozycji
do zachorowania są zaburzenia funkcji wykonaw-
czych, zwłaszcza wykonanie takich testów jak: WCST,
Test Łączenia Punktów (TMT, Trail Making Test), Test
Symboli Cyfr, Test Powtarzania Cyfr, Test Wież Ha-
noi oraz Fluencji Słownej [29].
Badacze amerykańscy natomiast wskazują na zna-
czenie zaburzeń pamięci werbalnej i wzrokowej jako
wskaźników endofenotypowych predyspozycji do
schizofrenii [30].
Zaburzenia funkcji poznawczych, zwłaszcza w za-
kresie pamięci operacyjnej, występują również u zdro-
wych krewnych osób z zaburzeniami afektywnymi
dwubiegunowymi. Na podstawie metaanalizy auto-
rów australijskich stwierdzono, że najczęściej wskaź-
nikiem predyspozycji do zachorowania określanym
na podstawie występowania dysfunkcji u krewnych
są zaburzenia czasu reakcji, nieprawidłowości w za-
kresie kontroli więcej niż jednego procesu i przełą-
czania uwagi, a także funkcje wykonawcze. Nato-
miast spowolnienie psychomotoryczne, zaburzenia
pamięci werbalnej i fluencji słownej obserwuje się
wyłącznie u chorych i są one prawdopodobnie zwią-
zane z nasileniem objawów chorobowych, a niektó-
re z nich stanowią następstwo prowadzonego lecze-
nia [31].
W innej metaanalizie, przeprowadzonej przez auto-
rów hiszpańskich, stwierdzono, że najczęściej obser-
wowanymi dysfunkcjami poznawczymi, zarówno
u osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowy-
mi, jak też u ich zdrowych krewnych, są zaburzenia
pamięci i pamięci operacyjnej werbalnej, podczas gdy
inne dysfunkcje nie spełniają wyraźnych kryteriów
wskaźników predyspozycji do zachorowania [32].
Z kolei autorzy amerykańscy postulują, aby zaburzenia

funkcji wzrokowo-przestrzennych, pamięci operacyj-
nej i funkcji wykonawczych oraz pamięci (szczegól-
nie werbalnej) uznać za endofenotypy związane z pre-
dyspozycją do zachorowania na zaburzenia afektyw-
ne dwubiegunowe [33]. W innych badaniach stwier-
dzono, że kryterium wskaźnika spełniają zaburzenia
funkcji czołowych, ponieważ zaobserwowano bar-
dzo podobne nieprawidłowości w wykonaniu testów
„czołowych” przez osoby z zaburzeniami afektyw-
nymi dwubiegunowymi i ich zdrowych krewnych
pierwszego stopnia. Niektórzy autorzy traktują nie-
prawidłowe wykonanie tych testów, zwłaszcza TMT,
Stroopa czy WCST, jako neuropsychologiczny wskaź-
nik endofenotypowy predyspozycji do wystąpienia
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych [33].
Zaburzenia funkcji poznawczych są także coraz częś-
ciej wymieniane jako potencjalne wskaźniki predys-
pozycji do zachorowania na OCD, do których należą
zmniejszenie plastyczności psychicznej i zaburzenia
funkcji wykonawczych (co wiąże się z nieprawidłową
czynnością kory przedczołowej mózgu), a także zdol-
ność kontroli reakcji motorycznych, co z kolei wiąże
się z dysfunkcjami struktur podkorowych mózgu [34].
Przytoczone już wyniki badań neuroobrazowych,
umożliwiające stwierdzenie podobnych zmian w oko-
licy czołowej w istocie białej mózgu u chorych z OCD
i ich krewnych pierwszego stopnia, które wiążą się
z dysfunkcjami poznawczymi, wskazują, że również
w przypadku tej choroby uzasadnione wydaje się
uznanie dysfunkcji kory przedczołowej za silne wskaź-
niki predyspozycji do zachorowania. Jest to szcze-
gólnie istotne w przypadku choroby o tak zróżnico-
wanym obrazie klinicznym i przebiegu, zwłaszcza
w badaniach genetyczno-molekularnych [24, 36].

Dysfunkcje poznawcze jako cel leczenia
w chorobach psychicznych

Zaburzenia funkcji poznawczych uważa się za jeden
z ważnych celów postępowania farmakologicznego.
Podejście to wynika ze zmiany spostrzegania chorób
psychicznych głównie poprzez pryzmat ostrych ob-
jawów, takich jak objawy wytwórcze czy afektywne.
Okazało się bowiem, że od stanu funkcji poznaw-
czych zależy w znacznym stopniu funkcjonowanie
psychospołeczne chorego, a także jej aktywny udział
we własnym leczeniu. Terapia schizofrenii, z uwzględ-
nieniem dysfunkcji poznawczych, jest możliwa od
chwili wprowadzenia neuroleptyków nowej genera-
cji, które korzystnie oddziałują na procesy poznaw-
cze. Podobnie w zaburzeniach afektywnych większą
uwagę przywiązuje się do stosowania nowoczesnych
leków niepogarszających funkcji poznawczych,
a nawet istotnie je poprawiających.

35

Alina Borkowska, Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych i możliwości ich oceny

www.psychiatria.med.pl

Wyniki badań przeprowadzonych w ostatnich latach
wykazały korzystne działanie neuroleptyków atypo-
wych, jak na przykład olanzapina, risperidon, ziprasi-
don, kwetiapina, amisulpryd czy aripiprazol, na więk-
szość funkcji poznawczych u chorych na schizofrenię.
Korzystne działanie na te funkcje stwierdzono rów-
nież w przypadku leków przeciwdepresyjnych, takich
jak sertralina, citalopram, wenlafaksyna czy mirtaza-
pina, a także leków normotymicznych, jak lit, walpro-
iniany i leki przeciwpadaczkowe nowej generacji. Na-
dal jednak nie jest jasny mechanizm działania tych
leków na poszczególne obszary poznawcze. Prawdo-
podobnie farmakoterapia może wywierać zróżnico-
wany wpływ na sprawności poznawcze, ponieważ sto-
sowane leki charakteryzują się odmiennym działaniem
na poszczególne układy neuroprzekaźnikowe. Wiado-
mo, że pogorszenie funkcji poznawczych wiąże się
z blokowaniem receptorów dopaminergicznych, co
powoduje pogorszenie wrażliwości neuronów kory
czołowej, osłabienie przetwarzania informacji zwią-
zanych z emocjami, a także ogólne spowolnienie psy-
choruchowe. Z blokowaniem receptorów noradrener-
gicznych wiąże się natomiast osłabienie mechanizmów
ogólnego wzbudzenia (arousal) i pogorszenie proce-
sów uwagi, zwłaszcza czujności. Blokowanie przez lek
(np. neuroleptyk lub leki przeciwparkinsonowskie w
schizofrenii) receptorów cholinergicznych powoduje
osłabienie mechanizmów wzbudzenia korowego, pa-
mięci długoterminowej oraz brak hamowania niewła-
ściwych reakcji przez receptory nikotynowe alfa-7.
Z blokującym działaniem leku na receptory histami-
nowe wiąże się zjawisko nadmiernej sedacji, zaś z blo-
kowaniem receptorów glutaminergicznych (NMDA)
— osłabienie mechanizmów przetwarzania informa-
cji związanych z bramkowaniem, skłonność do prze-
ciążenia nadmiarem informacji i w konsekwencji na-
silone zaburzenia uwagi, zwłaszcza jej selektywności.
Poprawę funkcji poznawczych można natomiast uzy-
skać poprzez oddziaływanie leku na układ dopami-
nergiczny, serotoninergiczny, noradrenergiczny, cho-
linergiczny oraz glutaminergiczny [37–39].
Typowe neuroleptyki, które działają przede wszyst-
kim poprzez blokowanie receptorów dopaminergicz-
nych typu D

2

, mogą nasilać spowolnienie ruchowe,

zaś działanie sedatywne, wynikające z blokowania
receptorów histaminowych H

1

, może pogarszać

sprawność funkcji poznawczych. Zaburzenia funkcji
czołowych — pamięci operacyjnej i funkcji wykonaw-
czych — wiążą się z nieprawidłową aktywnością
dopaminy w korze przedczołowej (co jest związane
przede wszystkim z receptorami D

1

). Leki neurolep-

tyczne nowej generacji, które pobudzają receptory

DA (jak amisulpryd i aripiprazol), lub agoniści recep-
torów DA (np. pergolid czy bromokryptyna) mogą
korzystnie wpływać na funkcje poznawcze.
Wykazano również związek dysfunkcji poznawczych
z receptorami noradrenergicznymi alfa-1 i osłabieniem
postsynaptycznych receptorów alfa-2A w korze mózgo-
wej. Poprawę funkcji poznawczych można więc uzy-
skać, oddziałując poprzez blokowanie za pomocą leku
receptorów alfa-1 (risperidon, olanzapina, kwetiapina
i zisprasidon), poprzez pobudzanie receptorów alfa-2
(klonidyna i guanfacyna) oraz poprzez hamowanie
transportera noradrenaliny (ziprasidon i atomoksetyna).
Poprawę funkcji poznawczych można uzyskać również
poprzez oddziaływanie na układ serotoninergiczny
mózgu, głównie dzięki stosowaniu leków działających
agonistycznie w stosunku do receptorów serotoniner-
gicznych 5-HT1

A

(buspiron i ziprasidon), 5-HT

4

(klozapi-

na, risperidon, olanzapina, kwetiapina i ziprasidon) oraz
antagonistycznie wobec receptorów 5-HT2

A

i 5-HT

6

.

Poszczególne grupy leków przeciwdepresyjnych cha-
rakteryzują się także zróżnicowanym wpływem na
funkcje poznawcze. Wykazano, że trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne mogą zaburzać funkcje po-
znawcze u zdrowych osób [40] oraz u chorych na
depresję [41, 42]. Działanie to wiąże się głównie
z ich efektem cholinolitycznym [43]. Nie stwierdzono
natomiast negatywnego wpływu na funkcje poznaw-
cze u osób zdrowych pojedynczych dawek citalopra-
mu — leku z grupy selektywnych inhibitorów wy-
chwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective sero-
tonine reuptake inhibitors) [44] — oraz moklobemi-
du — selektywnego i odwracalnego inhibitora mo-
noaminooksydazy (MAO) [45] — czy mirtazapiny
— leku z grupy noradrenergicznych i specyficznie
serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych (NAS-
SA, nonadrenergic and specific serotoninergic anti-
depressant), wzmagającego przekaźnictwo noradre-
nergiczne i serotoninergiczne oraz blokującego re-
ceptory serotoninergiczne 5-HT

2

i 5-HT

3

[46].

Metody oceny dysfunkcji poznawczych
w chorobach psychicznych

Efektem poznania mózgowych mechanizmów dys-
funkcji poznawczych było opracowanie zaleceń do-
tyczących diagnostyki neuropsychologicznej w cho-
robach psychicznych. Badanie neuropsychologiczne,
przeprowadzane przy użyciu pełnych baterii testów
neuropsychologicznych, jest bardzo żmudne i obcią-
żające dla chorego, a także wiąże się z wyższymi
kosztami. Zaleca się więc stosowanie metod umożli-
wiających ocenę poszczególnych funkcji, których
ocena w danej chorobie jest najbardziej istotna.

36

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

www.psychiatria.med.pl

Opracowano nowoczesne zestawy metod neuropsy-
chologicznych, w większości skomputeryzowanych,
co znacznie zmniejsza stres pacjenta związany z sy-
tuacją oceny, a także pozwala uniknąć błędów doty-
czących tak zwanego „czynnika ludzkiego” i wyeli-
minować błędy badacza. Jedną z godnych polecenia
baterii testów jest CogTest Battery, która posiada wer-
sję polskojęzyczną i składa się z 18 testów oceniają-
cych różne sprawności, takie jak sprawności psycho-
motoryczne, funkcje uwagi, funkcje werbalne (pa-
mięć słowną i fluencję), podejmowanie decyzji (Go-
NoGo), a także różne aspekty pamięci operacyjnej.
W Europie popularna jest także Wiedeńska Bateria
Testów Kognitywnych, która również pozwala na
szczegółową ocenę dotyczącą wielu obszarów funk-
cji poznawczych.
Na uwagę zasługuje również opracowana specjalnie
do diagnostyki dysfunkcji poznawczych w schizofre-
nii przez Richarda Keefe — Krótka Skala Oceny Kogni-
tywnej w Schizofrenii (BACS, Brief Assesement of Co-
gnition in Schizophrenia), która także doczekała się
wersji polskiej. Skala ta umożliwia ocenę funkcji psy-
chomotorycznych i uwagi, procesów werbalnych, pa-
mięci oraz funkcji wykonawczych. Zaleca się, aby ba-
danie przynajmniej za pomocą takiej skali wykonać w
każdym przypadku przed rozpoczęciem leczenia. Ska-
la ta pozwala też na łatwiejszą kontrolę przebiegu
dysfunkcji poznawczych w trakcie farmakoterapii.

Metody oceny pamięci operacyjnej
i funkcji wykonawczych

Do najbardziej istotnych zaburzeń poznawczych
w chorobach psychicznych należą dysfunkcje pamięci
operacyjnej i funkcji wykonawczych. Najważniejszym
testem, który jest już metodą referencyjną badania
tych procesów, jest Test Sortowania Kart Wisconsin
(WCST), opracowany w wersji komputerowej przez
Heatona [47].
Badanej osobie prezentuje się cztery karty wzorco-
we, na których znajduje się jeden czerwony trójkąt,
dwie zielone gwiazdki, trzy żółte krzyże oraz cztery
niebieskie koła. Następnie u dołu ekranu pojawiają
się karty (maksymalnie 128 kart), które badany musi
rozłożyć według trzech możliwych kryteriów: kolo-
ru, kształtu lub liczby elementów. Komputer infor-
muje badanego, czy dobrze, czy też źle ułożył daną
kartę. Zadanie to wymaga utrzymania w pamięci
bezpośredniej informacji na temat obecnie przyję-
tego kryterium, możliwych wyborów oraz wykona-
nia planu rozwiązania zadania. W przypadku po-
prawnego rozpoznania kryterium reakcji badanej
osobie pozwala się na poprawne ułożenie kilku kart,

po czym następuje zmiana zasady rozkładania kart,
bez wcześniejszej informacji o zmianie kryterium.
Po ułożeniu wszystkich 6 kategorii lub wykorzysta-
niu przez badaną osobę wszystkich 128 kart bada-
nie się kończy.
W ocenie wyników testu uwzględnia się liczbę po-
pełnionych błędów perseweracyjnych (najbardziej
wrażliwych na dysfunkcje w obrębie kory przed-
czołowej), liczbę błędów nieperseweracyjnych
(związanych w znacznym stopniu z funkcjami uwa-
gi), a także liczbę poprawnie ułożonych kategorii
(co wskazuje na efektywność myślenia, wiążącą się
m.in. z umiejętnością wykorzystywania wcześniej-
szych doświadczeń oraz włączaniem nowych in-
formacji). Ponadto komputerowa wersja testu
umożliwia dokonanie innych cennych obliczeń sta-
tystycznych, jak na przykład wskaźnik uczenia się,
odsetek reakcji zgodnych z myśleniem koncepcyj-
nym (co wiąże się ze sprawnością utrzymania
w pamięci kryterium reakcji oraz kontrolą myślenia),
liczba prób potrzebna do ułożenia pierwszej kate-
gorii (co wskazuje na sprawność formułowania
koncepcji logicznej), a także porównanie danych
dotyczących badanego z normami przewidziany-
mi dla jego wieku i wykształcenia.

Test Łączenia Punktów

Test Łączenia Punktów (TMT A and B, Trail Making
Test) służy do oceny szybkości psychomotorycznej
(część A) oraz wzrokowo-przestrzennej pamięci ope-
racyjnej i zdolności przełączania uwagi (część B).
W fazie A zadaniem badanej osoby jest jak najszyb-
sze połączenie linią ciągłą punktów oznaczonych cy-
frami 1–25, w kolejności numerycznej. W fazie B ba-
dana osoba musi jak najszybciej połączyć linią ciągłą
naprzemiennie cyfry z kolejnymi literami alfabetu,
w porządku 1-A-2-B-3-C-4-D itd. W ocenie wyników
testu uwzględnia się czas określony w sekundach oraz
liczbę popełnionych błędów [48].

Test N-back

Do oceny wzrokowej pamięci operacyjnej służy kom-
puterowy N-back Test, polegający na szybkiej pre-
zentacji bodźców wzrokowych (liter, cyfr), po czym
osoba badana musi rozpoznać, czy widziała dany
sygnał wcześniej (0-back) oraz w poprzedniej kolej-
ce (1-back) lub dwie kolejki przedtem (2-back).
W wersji Coppoli wykorzystuje się cyfry, a w ocenie
wyników testu uwzględnia się liczbę odpowiedzi
poprawnych, liczbę odpowiedzi nieprawidłowych
oraz czas w milisekundach, w jakim zostało wyko-
nane zadanie. Obecnie w nowoczesnych bateriach

37

Alina Borkowska, Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych i możliwości ich oceny

www.psychiatria.med.pl

stosuje się inne wersje testu N-back, między innymi
wersje literowe i z zastosowaniem figur geome-
trycznch.

Test Stroopa

Test Stroopa w oryginalnej wersji bada szybkość czy-
tania (część pierwsza) oraz werbalną pamięć opera-
cyjną i funkcje wykonawcze. Test składa się z dwóch
części: czytania nazw kolorów napisanych czarnym
drukiem (RCNb, reading color names in black) i na-
zywania koloru druku słów (NCWd, naming color of
word — different). W fazie RCNb zadaniem badanej
osoby jest jak najszybsze przeczytanie 10 rzędów po
5 słów oznaczających nazwy kolorów napisanych
czarnym drukiem na białej kartce. W części NCWd
badana osoba musi, najszybciej jak potrafi, nazwać
kolory druku poszczególnych słów, przy czym kolor
druku słowa nie pokrywa się z kolorem, którego jest
desygnatem. W ocenie wyników testu uwzględnia
się liczbę popełnionych błędów (perseweracji) i czas
w sekundach, w jakim zostało wykonane zadanie.
W teście tym wytwarza się specyficzną sytuację pro-
wokacji perseweracji, w której kryterium wyuczone
w części pierwszej jest nadal przypominane, choć już
nieaktualne [49]. Obecnie istnieje bardzo wiele wer-
sji testu opartego na efekcie Stroopa, w tym liczne
wersje komputerowe, które należą do bardziej istot-
nych elementów baterii testów poznawczych.

Test Powtarzania Cyfr — wspak

Bardzo prostym do wykonania testem badającym
werbalną pamięć operacyjną jest podtest ze Skali In-
teligencji dla Dorosłych Davida Wechslera WAIS–R
— powtarzanie cyfr wspak. Pierwsza część testu pa-
mięci cyfr (zapamiętywanie szeregu cyfr) daje infor-
macje na temat sprawności pamięci bezpośredniej,
natomiast część druga, polegająca na odtwarzaniu
przez osobę badaną cyfr w odwrotnej kolejności, niż
były podawane, wymaga od osoby badanej utrzy-
mania w pamięci szeregu cyfr i operowania nimi,
a więc zaangażowania werbalnej pamięci operacyjnej.

Test Kropki

Jednym z testów, który stosuje się w ocenie przestrzen-
nej pamięci operacyjnej jest tak zwany „Test Kropki”
(Dot Test). Badana osoba dostaje kartę, na której jest
narysowana kropka. Po 10 sekundach kartę się zabie-
ra i badaną osobę prosi się o natychmiastowe naryso-
wanie kropki na czystej karcie w tym samym miejscu,
w którym widziała ją na karcie prezentowanej.
Aby ocenić wyniki testu, dokonuje się pomiaru odle-
głości (w mm) pomiędzy odtwarzanymi kropkami

a miejscem, w którym znajdowała się prezentowana
kropka. Zadanie to wymaga utrzymania w pamięci
informacji wzrokowo-przestrzennych i odpowiednie-
go ich wykorzystania.
W badaniu wykorzystuje się 10 prób. Suma wyni-
ków z 10 prób stanowi całościowy rezultat.

Testy Wież

Popularnymi metodami stosowanymi w ocenie pa-
mięci operacyjnej i funkcji wykonawczych są testy
budowania wież, jak na przykład Tower of London,
Hanoi, Toronto. Testy wież można znaleźć w więk-
szości baterii testów poznawczych.
Najbardziej popularny w Europie Test Wież Londynu
(Tower of London) opiera się na wykorzystaniu trzech
pionowych prętów, na które badany ma nałożyć trzy
kolorowe kulki. Pręty są różnej długości, tak że każ-
dy z nich może pomieścić inną liczbę kuleczek: pierw-
szy — trzy, drugi — dwa, trzeci — jeden. Zadaniem
badanego jest przemieszczanie kulek w ten sposób,
aby odtworzyć prezentowany wzór.
W teście ocenia się liczbę ruchów niezbędnych do
ułożenia wzoru z kulek oraz czas jego wykonania.

Procesy uwagi

Uwaga jest procesem niezbędnym do prawidłowe-
go przebiegu większości innych funkcji poznawczych,
chociaż procesy uwagi do dziś nie zostały odpowied-
nio zbadane. Ogólnie można stwierdzić, że uwaga
to zdolność ukierunkowania procesów poznawczych
na obiekcie, zdolność utrzymania obiektu w centrum
zainteresowania przez dłuższy czas, a także zdolność
odróżnienia bodźców istotnych od mniej istotnych.
Uwaga jest więc procesem niezwykle ważnym w or-
ganizacji złożonych procesów poznawczych.
Najbardziej powszechnym komputerowym testem do
badania uwagi jest Test Ciągłego Wykonywania (CPT,
Continuous Performance Test). Ocenia on zdolności
osoby badanej do reakcji na istotne bodźce ekspery-
mentalne lub na sekwencję takich bodźców i jedno-
czesną umiejętność ignorowania bodźców wcześniej
określonych jako nieistotne. Bodźcami mogą być
pojedyncze określone bodźce (np. litera A), sekwen-
cja bodźców (np. cyfry 3–7) lub ten sam bodziec
pojawiający się dwukrotnie po sobie w bieżącej se-
kwencji. Najczęstsze bodźce eksperymentalne są pre-
zentowane rzadko i stanowią jedynie 10–20% czasu
prezentacji wszystkich bodźców. Bodźce są prezen-
towane przez krótki okres — około 50–75 ms, z czę-
stotliwością jednego bodźca na sekundę. Stopień
trudności zadania może się zwiększać wskutek osła-
bienia siły bodźców, skomplikowania sekwencji zna-

38

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

www.psychiatria.med.pl

czących bodźców eksperymentalnych lub wykonywa-
nia testu z równoczesnym dołączeniem dodatkowe-
go zadania. Ocenie podlegają liczba nieprawidłowych
reakcji na bodźce istotne (bodźce nierozpoznane)
oraz liczba reakcji na bodźce nieistotne (bodźce fał-
szywie rozpoznane).

Procesy pamięci i uczenia

Procesy pamięci bada się za pomocą wielu testów,
w zależności od tego, jaki aspekt pamięci jest oce-
niany. Jednym z najczęściej stosowanych testów pa-
mięci jest Test Uczenia Słuchowego 15 Słów Reya
(Auditory Verbal Learning Test), który bada procesy
odtwarzania bezpośredniego i odroczonego. Bada-
nej osobie prezentuje się listę 15 słów (lista A), któ-
rych uczy się ona w czasie 5 oddzielnych prób. Bada-
jący czyta słowa z listy, po czym badana osoba musi
powtórzyć wszystkie słowa, które zapamiętała
w każdej próbie uczenia (odtwarzanie bezpośrednie).
Po zakończeniu 5 prób uczenia słów następuje pre-
zentacja nowej listy 15 słów (lista B). Badaną osobę
prosi się następnie o odtworzenie zapamiętanych
słów z wcześniej prezentowanej listy A (odtwarzanie
bezpośrednie po dystrakcji). Po 20 minutach nastę-

puje ponowne odtwarzanie słów z listy A (odtwa-
rzanie odroczone). Dodatkową próbą jest rozpozna-
wanie wcześniej przyswojonych słów wśród 40 róż-
nych słów.
Istnieją także proste próby służące ocenie zaburzeń
pamięci, w zależności od miejsca uszkodzenia mó-
zgu [5], które przedstawiono w tabeli 1.

Podsumowanie

Zaburzeniom funkcji poznawczych w chorobach psy-
chicznych poświęcono ostatnio wiele uwagi. Doce-
niono znaczenie dysfunkcji poznawczych jako istot-
nych elementów obrazu klinicznego oraz ich rolę
w etiopatogenezie chorób psychicznych. Stało się to
możliwe między innymi dzięki zastosowaniu nowo-
czesnych badań neuroobrazowych, które pozwoliły
na identyfikację obszarów mózgu wykazujących zmie-
nioną aktywność w chorobach psychicznych. Bada-
nia te umożliwiły również lepsze opisanie specyfiki
zaburzeń aktywności mózgu, wynikającej z zaburzeń
funkcjonowania połączeń neuronalnych między klu-
czowymi dla organizacji funkcji poznawczych ob-
szarami mózgu. Znalazło to odzwierciedlenie w naj-
nowszych, neurorozwojowych koncepcjach tych cho-

Tabela 1.

Obszary zaburzeń pamięci przy uszkodzeniu różnych struktur mózgu

System pamięci

Główne struktury mózgu

Przykłady badania zaburzeń

Epizodyczna

Środkowa część płatów skroniowych,

Opowiedz, co jadłeś wczoraj na

(pamięć wydarzeń

droga suteczkowo-wzgórzowa, sierp,

kolację?

w związku z czasem

kora przedczołowa

Gdzie spędziłeś swoje ostatnie

i emocjami

urodziny?

Semantyczna

Środkowe części płatów skroniowych

Kto jest prezydentem Polski?

(zapamiętywanie informacji

Jaki jest kolor lwa?

w wyniku uczenia, wiedza

Jakie są różnice pomiędzy lisem

o świecie) .

i kotem?
W jakim miesiącu zaczyna się
wiosna?

Proceduralna

Jądra podstawy mózgu, móżdżek,

Prowadzenie samochodu

(pamięć procedur, ruchów,

dodatkowe pole ruchowe

w typowej sytuacji, jazda na

sposobów reakcji)

rowerze,chodzenie po schodach,
uczenie sekwencji cyfr poprzez
naciskanie na klawiaturze

Operacyjna

Kora przedczołowa:

Fonologiczna:

lewa półkula — fonologiczna;

powtórz cyfry wspak

prawa półkula — wzrokowo-

Przestrzenna:

-przestrzenna

wyobraź sobie przedmiot
i obróć go w myśli

39

Alina Borkowska, Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych i możliwości ich oceny

www.psychiatria.med.pl

rób oraz uznaniu dysfunkcji poznawczych za jeden
z obszarów psychopatologicznych, który może i powi-
nien stanowić jeden z celów nowoczesnego leczenia
w psychiatrii. Ponadto, w ostatnim czasie lepiej pozna-
no rolę poszczególnych układów neuroprzekaźnikowych
w powstawaniu dysfunkcji poznawczych, a także opra-
cowano skuteczniejsze metody ich terapii.
Warto również podkreślić znaczenie badań rodzinnych,
które przyczyniły się do zrozumienia uwarunkowań
genetycznych dysfunkcji poznawczych oraz ich zna-
czenia jako wskaźników endofenotypowych predys-
pozycji do choroby psychicznej. Nowoczesna neu-
ro-psychologia dysponuje wartościowymi metoda-
mi bardzo szczegółowej oceny dysfunkcji poznaw-
czych, co może mieć ogromne znaczenie dla szyb-
szego i lepszego rozpoznawania chorób psychicz-
nych, diagnostyki różnicowej oraz monitorowania
wpływu leczenia neuroleptycznego na procesy po-
znawcze. Uwzględnienie dysfunkcji poznawczych
jako celu terapii daje nowe możliwości poprawy ja-
kości życia chorych oraz ich funkcjonowania psy-
chospołecznego.

PIŚMIENNICTWO

1.

Borkowska A., Rybakowski J.K. Neuropsychological frontal lobe
tests indicate that bipolar depressed patients are more impa-
ired than unipolar. Bipolar Dis. 2001; 3: 88–94.

2.

Martinez-Aran A., Vieta E., Reinares M. i wsp. Cognitive func-
tions across manic or hypomanic, depressed, and euthymic sta-
tes in bipolar disorder. Am. J. Psychiatry 2004; 161: 262–270.

3.

Swedo S.E., Leonard H.L., Garvey M. i wsp. Pediatric autoim-
mune neuropsychiatric disorders associated with streptococal
infections: clinical description of the first 50 cases. Am. J. Psy-
chiatry 1998; 155: 264–271.

4.

Borkowska A., Pilaczyńska E., Rybakowski J.K. The frontal lobe
neuropsychological tests in patients with schizophrenia and/or
obsessive-compulsive disorder. J. Neuropsych. Clin. Neurosci.
2003; 15: 359–362.

5.

Budson A., Price B.H. Memory dysfunction in neurological prac-
tice. Pract. Neurol. 2007; 7: 42–47.

6.

Goldman-Rakic P. D(1) receptors in prefrontal cells and circuits.
Brain Res. Rev. 2000; 31: 295–301.

7.

Hartman M., Stekettee M.C., Silva S. i wsp. Working memory
and schizophrenia: evidence for slowed encoding. Schizophr.
Res. 2002; 59: 99–113.

8.

Tamminga C.A. The neurobiology of cognition in schizophre-
nia. J. Clin. Psychiatry 2006; 67: 36–42.

9.

Groom M.J., Jackson G.M., Calton T.G. i wsp. Cognitive deficits
in early-onset schizophrenia spectrum patients and their non-
psychotic siblings: a comparison with ADHD. Schizophr. Res.
2008; 99: 85–95.

10. Kałwa A., Rzewuska M., Borkowska A., Balcerzak A., Luks M.,

Skalska J. Age of onset of schizophrenia and executive func-
tions in late catamnesis after 29 years. Australian and New Ze-
land Journal of Psychiatry, Abstract Book, WPA International
Congress Melbourne, Australia 2007.

11. Kałwa A., Rzewuska M., Luks M., Piróg-Balcerzak A., Skalska J.,

Borkowska A. Analiza zależności pomiędzy przebiegiem schi-
zofrenii w początkowym okresie choroby a dysfunkcjami po-
znawczymi po średnio 31 latach od zachorowania. Farmakote-
rapia w Psychiatrii i Neurologii 2009 (w druku).

12. Baxter R.D., Liddle P.F. Neuropsychological deficits associated with

schizophrenic syndromes. Schizophr. Res. 1998; 30: 239–249.

13. O’Leary D., Flaum M., Kesler M. i wsp. Cognitive correlates of

the negative, positive, and psychotic symptom dimensions in
schizophrenia. J. Neuropsychiat. Clin. Neurosci 2000; 12: 4–5.

14. Borkowska A., Araszkiewicz A., Rajewski A., Rybakowski J.

Risperidone treatment of schizophrenia: improvement of psy-
chopathology and neuropsychological tests. Neuropsychobio-
logy 2002; 46: 85–89.

15. Hintze B. Zaburzenia pamięci operacyjnej u pacjentów chorych

na schizofrenię i ich krewnych pierwszego stopnia. Praca dok-
torska. Warszawa, IPN 2006.

16. Harvey P.O., Fossati P., Pochon J.B. i wsp. Cognitive control and

brain resources in major depression: an fMRI study using the
n -

n -

n -

n -

n -back task. Neuroimage 2005; 26: 860–869.

17. Martinez-Aran A., Vieta E., Reinares M. i wsp. Cognitive dys-

functions in bipolar disorder: evidence of neuropsychological
disturbances. Psychoter. Psychosom. 2000; 69: 21.

18. Martinez-Aran A., Vieta E., Reinares M. i wsp. Executive func-

tion in patients with remitted bipolar disorder and schizophre-
nia and its relationship with functional outcome. Psychoter.
Psychosom. 2002; 71: 39–46.

19. Malhi G.S., Ivanovski B., Hadzi-Pavlovic D., Mitchell P.B., Vieta E.,

Sachdev P. Neuropsychological deficits and functional impair-
ment in bipolar depression, hypomania and euthymia. Bipolar
Disord. 2007; 9: 114–125.

20. Borkowska A., Dróżdż W., Ziółkowska-Kochan M., Rybakowski J.

Enhancing effect of mirtazapine on cognitive functions associa-
ted with prefrontal cortex in patients with recurrent depres-
sion. Neuropsychopharmacol. Hung 2007; 9: 131–136.

21. Stein D.J., Ludik J. A neural network of obsessive-compulsive

disorder: modelling cognitive disinhibition and neurotransmit-
ter dysfunction. Med. Hypotheses. 2000; 55: 168–176.

22. Harsányi A., Csigó K., Demeter G., Németh A., Racsmány M.

Dimensionality and neurocognitive symptoms in OCD. Psychiatr.
Hung 2007; 22: 366–378.

23. Chamberlain S.R., Fineberg N.A., Menzies L.A. i wsp. Impaired

cognitive flexibility and motor inhibition in unaffected first-de-
gree relatives of patients with obsessive-compulsive disorder.
Am. J. Psychiatry 2007; 164: 335–338.

24. Menzies L., Williams G.B., Chamberlain S.R. i wsp. White mat-

ter abnormalities in patients with obsessive-compulsive disor-
ders and their first-degree relatives. Am. J. Psychiatry 2008; 165:
1309–1315.

25. Appels M.C.M., Sitskoorn M., Westers P., Lems E., Kahn R.S. Co-

gnitive dysfunctions in parents of schizophrenic patients parallel
the deficits found in patients. Schizophr. Res. 2003; 63: 285–293.

26. Rybakowski J.K., Borkowska A. Eye movement and neuropsy-

chological studies in first-degree relatives of schizophrenic pa-
tients. Schizophr. Res. 2002; 54: 105–110.

27. Laurent A., Moreaud O., Bosson J.L. i wsp. Neuropsychological

functioning among the non-psychotic siblings and parents of
schizophrenic patients. Psychiatry Res. 1999; 87: 147–157.

28. Laurent A., Duly D., Murry P. WCST performance and schizoty-

pal features in the first-degree relatives of patients with schizo-
phrenia. Psychiatry Res. 2001; 104: 133–144.

29. Ma X., Wang Q., Sham P.C. i wsp. Neurocognitive deficits in

first-episode schizophrenic patients and their first-degree rela-
tives. Am. J. Med. Genet. B. Neuropsychiatr. Genet. 2007; 5:
407–416.

30. Skelley S., Goldberg T.E., Egan M.F., Weinberger D.R., Gold J.M.

Verbal and visual memory: characterizing the clinical and
intermediate phenotype in schizophrenia. Schizophr. Res. 2008;
105: 78–85.

31. Bora E., Yucel M., Pantelis C. Cognitive endophenotypes of bi-

polar disorder: a meta-analysis of neuropsychological deficits
in euthymic patients and their first-degree relatives. J. Affect
Disord. 2009; 4: 1–20.

32. Balanzá-Martínez V., Rubio C., Selva-Vera G. Neurocognitive

endophenotypes (endophenocognitypes) from studies of rela-
tives of bipolar disorders subjects: a systematic review. Neuro-
sci. Biobehav. Rev. 2008; 32: 1426–1438.

40

Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1

www.psychiatria.med.pl

33. Frantom L.V., Allen D.N., Cross C.L. Neurocognitive endopheno-

types for bipolar disorder. Bipolar Disord. 2008; 10: 387–399.

34. Zalla T., Joyce C., Szoke A. i wsp. Executive dysfunctions as po-

tential markers of familial vulnerability to bipolar disorder and
schizophrenia. Psychiatry Res. 2004; 121: 207–217.

35. Chamberlain S.R., Blackwell A.D., Fineberg N.A., Robbins T.W.,

Sahakian B.J. The neuropsychology of obsessive compulsive di-
sorder: the importance of failures in cognitive and behavioural
inhibition as candidate endophenotypic markers. Neurosci. Bio-
behav. Rev. 2005; 29: 399–419.

36. Grisham J.R., Anderson T.M., Sachdev P.S. Genetic and envi-

ronmental influences on obsessive-compulsive disorder. Eur.
Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2008; 258: 107–116.

37. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemi-

cal basis. Br. J. Psychiatry 1999; 174: 16–18.

38. Levin E.D. Nicotinic receptor subtypes and cognitive function.

J. Neurobiol. 2002; 53: 633–640.

39. Stahl S.M. Neurotransmission of cognition. Part 1. Dopamine is

a hitchhiker in frontal cortex: norepinephrine transporters re-
gulate dopamine. J. Clin. Psychiatry 2003; 64: 4–5.

40. Dal Pozzo C., Kerr J.S., Balguranidis C., Yoon J.S., Hindmarch I.

The effects of acute doses of dothiepin (25, 50, and 75 mg)
versus placebo on psychomotor performance and cognitive func-
tion. Hum. Psychopharmacol. 1997; 12: 337–345.

41. Fairweather D.B., Kerr J.S., Harrison D.A., Moon C.A., Hindmarch I.

A duble blind comparison of the effects of fluoxetine and
amitryptyline on cognitive function in elderly depressed patients.
Hum. Psychopharmacol. 1993; 8: 41–47.

42. Fairweather D.B., Patat A., Rosenzweig P. i wsp. The psycho-

motor and cognitive effects of litoxeine in young and middle
aged volunteers. Br. J. Clin. Pharmacol. 1995; 40: 119–125.

43. Kerr J.S., Dunmore C., Hindmarch I. The psychomotor and co-

gnitive effects of a new antihistamine, mizolastine, compared
to terfenadine, triprolidine and placebo in healthy volunteers.
Eur. Clin. Pharmacol. 1994; 47: 331–335.

44. Fairweather D.B., Dal Pozzo C., Kerr J.S., Lafferty S.V., Hind-

march I. Citalopram compared to dothiepine and placebo: ef-
fects on cognitive function and psychomotor performance. Hum.
Psychopharmacol. 1997; 12: 119–126.

45. Borkowska A., Rybakowski J.K. Wpływ moklobemidu na funk-

cje poznawcze w depresji. W: Rybakowski J., Rzewuska M.,
Członkowski A. (red.) Moklobemid — atypowy inhibitor mo-
noaminooksydazy (RIMA). Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2000;
97–105.

46. Borkowska A., Dróżdż W., Jurkowski P., Rybakowski J.K. The

Wisconsin Card Sorting Test and the N-back test in mild cogni-
tive impairment and elderly depression. World J. Biol. Psychia-
try 2007; 12: 1–7

47. Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L. i wsp. Wisconsin Card Sorting

Test Manual. Psychological Assessment Resources, Odessa 1993.

48. Reitan R.M. The relation of the trail making test to organic bra-

in damage. J. Cons. Psychol. 1958; 19: 393–394.

49. Stroop J.R. Studies of interference in serial verbal reaction.

J. Exp. Psychology 1935; 18: 643–662.

Pytania

1. Najczęściej stwierdzanym wskaźnikiem endofe-

notypowym predyspozycji do chorób psychicz-
nych są zaburzenia:

A. funkcji przestrzennych
B. przetwarzania bodźców emocjonalnych
C. pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych
D. pamięci proceduralnej

2. Procesy pamięci operacyjnej wiążą się

z aktywnością

A. kory skroniowej
B. kory asocjacyjnej
C. grzbietowo-bocznych części kory

przedczołowej

D. brzuszno-przyśrodkowej kory czołowej

3. Zaburzenia funkcji poznawczych w chorobach

psychicznych stanowią odzwierciedlenie:

A. neurorozwojowych nieprawidłowości mózgu
B. zaburzeń funkcjonowania psychospołecznego
C. zaburzeń przetwarzania emocji
D. trudności diagnostycznych

4. Do oceny zaburzeń pamięci operacyjnej i funkcji

wykonawczych służą testy:

A. Test Sortowania Kart Wisconsin i test N-back
B. Test N-back i Test Pamięci Słuchowej Reya
C. Test Ciągłego Wykonywania i Test Fluencji
Słownej
D. MMSE i Test Ciągłego Wykonywania

5. Korzystny wpływ na funkcje poznawcze wykazują

A. trójpierścieniowe leki przciwdepresyjne
B. neuroleptyki z grupy fenotiazyn
C. neuroleptyki atypowe
D. leki przeciparkinsonowskie