Pielęgnowanie chorego

Pielęgnowanie chorego

nieprzytomnego

nieprzytomnego

Nieprzytomność to stan zmniejszenia

Nieprzytomność to stan zmniejszenia

reaktywności spowodowany uszkodzeniem

reaktywności spowodowany uszkodzeniem

mózgu i związany ze zmniejszoną aktywnością

mózgu i związany ze zmniejszoną aktywnością

tworu siatkowego zlokalizowanego w pniu

tworu siatkowego zlokalizowanego w pniu

mózgu.

mózgu.

Nieprzytomność może być następstwem

Nieprzytomność może być następstwem

bezpośredniego uszkodzenia mózgu lub

bezpośredniego uszkodzenia mózgu lub

powstaje w przebiegu ogólnoustrojowych i

powstaje w przebiegu ogólnoustrojowych i

narządowych niewydolności. Stan

narządowych niewydolności. Stan

nieprzytomności może utrzymywać się od

nieprzytomności może utrzymywać się od

kilku minut do wielu miesięcy.

kilku minut do wielu miesięcy.

Pierwotne zaburzenia świadomości

Pierwotne zaburzenia świadomości



Udary mózgu

Udary mózgu



Krwotoki podpajęczynówkowe

Krwotoki podpajęczynówkowe



Zapalenie opon mózgowych i mózgu

Zapalenie opon mózgowych i mózgu



Urazy czaszkowo – mózgowe

Urazy czaszkowo – mózgowe



Guzy mózgu

Guzy mózgu



Padaczka

Padaczka

Wtórne zaburzenia świadomości

Wtórne zaburzenia świadomości



Zatrucia (alkoholem, CO2, środkami

Zatrucia (alkoholem, CO2, środkami

nasennymi i uspokajającymi)

nasennymi i uspokajającymi)



Szkodliwe działanie czynników fizycznych

Szkodliwe działanie czynników fizycznych

(przegrzanie, ochłodzenie, porażenie prądem

(przegrzanie, ochłodzenie, porażenie prądem

lub promieniowaniem jonizującym)

lub promieniowaniem jonizującym)



Zakażenia ogólne (toksyny bakteryjne)

Zakażenia ogólne (toksyny bakteryjne)



Wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny



Zaburzenia krążenia

Zaburzenia krążenia



Zaburzenia metaboliczne i

Zaburzenia metaboliczne i

endokrynologiczne

endokrynologiczne



Chory nieprzytomny wymaga intensywnego

Chory nieprzytomny wymaga intensywnego

nadzoru, który polega na kontroli

nadzoru, który polega na kontroli

funkcjonowania układów ważnych dla

funkcjonowania układów ważnych dla

utrzymania życia metodami

utrzymania życia metodami

bezprzyrządowymi z wykorzystaniem

bezprzyrządowymi z wykorzystaniem

bezpośredniej obserwacji i powtarzania

bezpośredniej obserwacji i powtarzania

prostych pomiarów oraz przyrządowymi za

prostych pomiarów oraz przyrządowymi za

pomocą aparatów monitorujących. Celem

pomocą aparatów monitorujących. Celem

opieki jest utrzymanie prawidłowych

opieki jest utrzymanie prawidłowych

funkcji ustroju i zapobieganie powikłaniom.

funkcji ustroju i zapobieganie powikłaniom.

Zasady pielęgnowania chorego

Zasady pielęgnowania chorego

nieprzytomnego:

nieprzytomnego:

1.

1.

Systematyczna i całościowa ocena stanu

Systematyczna i całościowa ocena stanu

pacjenta.

pacjenta.

2.

2.

Ciągła obserwacja i rejestracja

Ciągła obserwacja i rejestracja

wskaźników podstawowych funkcji

wskaźników podstawowych funkcji

życiowych ukierunkowana na wczesne

życiowych ukierunkowana na wczesne

rozpoznawanie zagrażających powikłań.

rozpoznawanie zagrażających powikłań.

3.

3.

Zapewnienie drożności dróg

Zapewnienie drożności dróg

oddechowych:

oddechowych:



Chorego nieprzytomnego oddychającego

Chorego nieprzytomnego oddychającego

samodzielnie układamy w pozycji bocznej

samodzielnie układamy w pozycji bocznej

ustalonej.

ustalonej.



Pozycja ta zapobiega zapadaniu się języka i

Pozycja ta zapobiega zapadaniu się języka i

umożliwia odpływ wydzieliny z jamy ustnej.

umożliwia odpływ wydzieliny z jamy ustnej.



Niedrożności

Niedrożności

spowodowanej zapadaniem się

spowodowanej zapadaniem się

języka możemy zapobiec zakładając rurkę

języka możemy zapobiec zakładając rurkę

ustno – gardłową.

ustno – gardłową.



Najpewniejszą metodą utrzymania drożności

Najpewniejszą metodą utrzymania drożności

dróg oddechowych jest intubacja

dróg oddechowych jest intubacja

dotchawicza, która polega na wprowadzeniu

dotchawicza, która polega na wprowadzeniu

bezpośrednio do tchawicy przez jamę ustną

bezpośrednio do tchawicy przez jamę ustną

lub nos rurki intubacyjnej.

lub nos rurki intubacyjnej.



Intubacja dotchawicza ułatwia usuwanie

Intubacja dotchawicza ułatwia usuwanie

wydzieliny z jamy ustnej i gardła oraz z

wydzieliny z jamy ustnej i gardła oraz z

tchawicy i oskrzeli za pomocą urządzenia

tchawicy i oskrzeli za pomocą urządzenia

ssącego.

ssącego.



W przypadku niewydolności oddechowej

W przypadku niewydolności oddechowej

intubacja dotchawicza ułatwia

intubacja dotchawicza ułatwia

prowadzenie oddechu wspomaganego za

prowadzenie oddechu wspomaganego za

pomocą respiratora.

pomocą respiratora.



Respirator może całkowicie przejąć

Respirator może całkowicie przejąć

czynność oddychania za chorego lub tylko

czynność oddychania za chorego lub tylko

wspomóc jego niewydolny oddech.

wspomóc jego niewydolny oddech.



Pacjent leczony oddechem zastępczym przy

Pacjent leczony oddechem zastępczym przy

użyciu respiratora wymaga intensywnej,

użyciu respiratora wymaga intensywnej,

specjalistycznej opieki, mającej na celu

specjalistycznej opieki, mającej na celu

zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc i

zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc i

ochronę przed powikłaniami.

ochronę przed powikłaniami.



U chorego nieprzytomnego, gdy naturalne

U chorego nieprzytomnego, gdy naturalne

samooczyszczanie dróg oddechowych jest

samooczyszczanie dróg oddechowych jest

niesprawne, a odruchy osłabione stosujemy

niesprawne, a odruchy osłabione stosujemy

zabiegi oczyszczające i udrażniające.

zabiegi oczyszczające i udrażniające.



Czynności te uzupełniane są przez:

Czynności te uzupełniane są przez:

inhalacje z użyciem środków

inhalacje z użyciem środków

upłynniających wydzielinę,

upłynniających wydzielinę,

rozszerzających oskrzela, oklepywanie

rozszerzających oskrzela, oklepywanie

klatki piersiowej oraz drenaż ułożeniowy.

klatki piersiowej oraz drenaż ułożeniowy.



Wszystkie czynności powinny być

Wszystkie czynności powinny być

wykonywane systematycznie w

wykonywane systematycznie w

warunkach jałowych, sprzętem

warunkach jałowych, sprzętem

jednorazowym.

jednorazowym.

Toaleta drzewa oskrzelowego

Toaleta drzewa oskrzelowego

Zabieg polega na mechanicznym usunięciu

Zabieg polega na mechanicznym usunięciu

wydzieliny zalegającej w drogach

wydzieliny zalegającej w drogach

oddechowych pacjenta ze sztuczną drogą

oddechowych pacjenta ze sztuczną drogą

oddechową.

oddechową.

Cel:

Cel:



utrzymanie drożności dróg oddechowych,

utrzymanie drożności dróg oddechowych,



utrzymanie lub poprawa czynności płuc,

utrzymanie lub poprawa czynności płuc,



zapobieganie infekcjom dróg

zapobieganie infekcjom dróg

oddechowych,

oddechowych,



zapobieganie niedodmie.

zapobieganie niedodmie.

Wskazania:

Wskazania:



Upośledzona drożność dróg oddechowych:

Upośledzona drożność dróg oddechowych:



rzężenie stwierdzone osłuchowo lub

rzężenie stwierdzone osłuchowo lub

głośne ,,charczące” oddychanie,

głośne ,,charczące” oddychanie,



wzrost szczytowego ciśnienia wdechowego

wzrost szczytowego ciśnienia wdechowego

lub spadek objętości oddechowej przy

lub spadek objętości oddechowej przy

prowadzeniu wentylacji mechanicznej,

prowadzeniu wentylacji mechanicznej,



zmiany w przebiegu krzywej ciśnienia lub

zmiany w przebiegu krzywej ciśnienia lub

przepływu na monitorze respiratora,

przepływu na monitorze respiratora,



zauważalna obecność wydzieliny w

zauważalna obecność wydzieliny w

rurce lub obwodzie oddechowym

rurce lub obwodzie oddechowym

respiratora,

respiratora,



zauważalny udział dodatkowych mięśni

zauważalny udział dodatkowych mięśni

oddechowych w oddychaniu,

oddechowych w oddychaniu,



trudności w samodzielnym usuwaniu

trudności w samodzielnym usuwaniu

wydzieliny,

wydzieliny,



zmiany w wyniku badania

zmiany w wyniku badania

gazometrycznego.

gazometrycznego.



Konieczność pobrania wydzieliny do

Konieczność pobrania wydzieliny do

badania bakteriologicznego lub

badania bakteriologicznego lub

cytologicznego.

cytologicznego.



Konieczność utrzymania drożności

Konieczność utrzymania drożności

sztucznej drogi oddechowej.

sztucznej drogi oddechowej.

Częstość wykonywania:

Częstość wykonywania:



Zawsze wtedy, gdy istnieją kliniczne

Zawsze wtedy, gdy istnieją kliniczne

wskazania do wykonania zabiegu – objawy

wskazania do wykonania zabiegu – objawy

niedrożności dróg oddechowych.

niedrożności dróg oddechowych.

Niebezpieczeństwa:

Niebezpieczeństwa:



niedotlenienie,

niedotlenienie,



urazy błony śluzowej dróg oddechowych,

urazy błony śluzowej dróg oddechowych,



wzrost lub spadek RR tętniczego krwi,

wzrost lub spadek RR tętniczego krwi,

zaburzenia rytmu, zatrzymanie pracy

zaburzenia rytmu, zatrzymanie pracy

serca,

serca,



skurcz oskrzeli, zatrzymanie oddychania,

skurcz oskrzeli, zatrzymanie oddychania,



infekcja dróg oddechowych,

infekcja dróg oddechowych,



wzrost ciśnienia śródczaszkowego,

wzrost ciśnienia śródczaszkowego,



zaburzenia w pracy respiratora.

zaburzenia w pracy respiratora.

Przebieg toalety drzewa

Przebieg toalety drzewa

oskrzelowego:

oskrzelowego:



Przygotowanie sprzętu:

Przygotowanie sprzętu:



sprawny ssak, zestaw drenów i pojemnik,

sprawny ssak, zestaw drenów i pojemnik,



cewniki do odsysania – jałowe, o średnicy

cewniki do odsysania – jałowe, o średnicy

nie większej niż ½ wewnętrznej średnicy

nie większej niż ½ wewnętrznej średnicy

rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej,

rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej,

ślepo zakończone, z bocznymi otworkami

ślepo zakończone, z bocznymi otworkami

lub zakrzywionym końcem do odsysania

lub zakrzywionym końcem do odsysania

wydzieliny z poszczególnych oskrzeli

wydzieliny z poszczególnych oskrzeli

głównych; ewentualnie zamknięty system

głównych; ewentualnie zamknięty system

odsysania przeznaczony do

odsysania przeznaczony do

wielokrotnego użytku.

wielokrotnego użytku.



jałowe rękawiczki,

jałowe rękawiczki,



worek samorozprężalny ze źródłem tlenu,

worek samorozprężalny ze źródłem tlenu,



stetoskop,

stetoskop,



ewentualnie jałowa strzykawka z jałowym

ewentualnie jałowa strzykawka z jałowym

0,9% NaCL (dotychczas brak jest badań

0,9% NaCL (dotychczas brak jest badań

potwierdzających skuteczność

potwierdzających skuteczność

rozrzedzania zalegającej wydzieliny

rozrzedzania zalegającej wydzieliny

wlewkami z 0,9% NaCL),

wlewkami z 0,9% NaCL),



maska na twarz, ewentualnie fartuch

maska na twarz, ewentualnie fartuch

ochronny.

ochronny.

Przygotowanie pacjenta:

Przygotowanie pacjenta:



ustalenie wskazań do odsysania

ustalenie wskazań do odsysania

wydzieliny,

wydzieliny,



poinformowanie pacjenta o celu i

poinformowanie pacjenta o celu i

sposobie wykonania zabiegu,

sposobie wykonania zabiegu,



hiperoksygenacja pacjenta 100% tlenem

hiperoksygenacja pacjenta 100% tlenem

przez 30 – 60 s za pomocą respiratora

przez 30 – 60 s za pomocą respiratora

lub workiem samorozprężalnym

lub workiem samorozprężalnym

podłączonym do źródła tlenu,

podłączonym do źródła tlenu,



u niektórych pacjentów wskazana

u niektórych pacjentów wskazana

hiperwentylacja płuc za pomocą respiratora

hiperwentylacja płuc za pomocą respiratora

lub worka samorozprężalnego – zwiększenie

lub worka samorozprężalnego – zwiększenie

liczby oddechów i/lub objętości oddechowej,

liczby oddechów i/lub objętości oddechowej,



u niektórych pacjentów wskazane

u niektórych pacjentów wskazane

rozprężenie płuc – należy jednak pamiętać o

rozprężenie płuc – należy jednak pamiętać o

potencjalnych niebezpieczeństwach tych

potencjalnych niebezpieczeństwach tych

interwencji tj. barotrauma, wzrost ciśnienia

interwencji tj. barotrauma, wzrost ciśnienia

w klatce piersiowej, stymulacja nerwu

w klatce piersiowej, stymulacja nerwu

błędnego (bradykardia).

błędnego (bradykardia).

Wykonanie:

Wykonanie:

Otwarty system odsysania – wykonują dwie

Otwarty system odsysania – wykonują dwie

pielęgniarki:

pielęgniarki:



mycie i dezynfekcja rąk,

mycie i dezynfekcja rąk,



wyłączenie alarmu respiratora,

wyłączenie alarmu respiratora,



założenie odzieży ochronnej,

założenie odzieży ochronnej,



pielęgniarka asystująca: - włącza ssak, łączy

pielęgniarka asystująca: - włącza ssak, łączy

dren ssaka z cewnikiem i podaje pielęgniarce

dren ssaka z cewnikiem i podaje pielęgniarce

wykonującej, odłącza pacjenta od respiratora,

wykonującej, odłącza pacjenta od respiratora,



pielęgniarka wykonująca: wprowadza w

pielęgniarka wykonująca: wprowadza w

sposób jałowy, do oporu, na zamkniętym

sposób jałowy, do oporu, na zamkniętym

ssaniu, cewnik do rurki intubacyjnej (lub

ssaniu, cewnik do rurki intubacyjnej (lub

tracheostomijnej), następnie cofa go o

tracheostomijnej), następnie cofa go o

kilka milimetrów, uaktywnia ssanie,

kilka milimetrów, uaktywnia ssanie,

wycofuje cewnik równomiernie, ruchem

wycofuje cewnik równomiernie, ruchem

obrotowym, wyrzuca zużyty cewnik; czas

obrotowym, wyrzuca zużyty cewnik; czas

trwania pojedynczego cyklu nie powinien

trwania pojedynczego cyklu nie powinien

przekraczać 15 s,

przekraczać 15 s,



pielęgniarka asystująca: podłącza pacjenta

pielęgniarka asystująca: podłącza pacjenta

do respiratora, wykonuje hiperoksygenację

do respiratora, wykonuje hiperoksygenację

chorego 100% tlenem za pomocą respiratora

chorego 100% tlenem za pomocą respiratora

lub worka samorozprężalnego, osłuchuje

lub worka samorozprężalnego, osłuchuje

pacjenta, oceniając efekt odsysania,

pacjenta, oceniając efekt odsysania,



jeżeli są wskazania czynność odsysania

jeżeli są wskazania czynność odsysania

można powtórzyć przy użyciu nowego,

można powtórzyć przy użyciu nowego,

jałowego cewnika,

jałowego cewnika,



obie pielęgniarki porządkują sprzęt, myją i

obie pielęgniarki porządkują sprzęt, myją i

dezynfekują ręce, dokumentują wykonanie

dezynfekują ręce, dokumentują wykonanie

zabiegu i jego przebieg.

zabiegu i jego przebieg.

Zamknięty system odsysania – wykonuje

Zamknięty system odsysania – wykonuje

jedna pielęgniarka:

jedna pielęgniarka:

System ten umożliwia usuwanie wydzieliny z

System ten umożliwia usuwanie wydzieliny z

dróg oddechowych bez konieczności

dróg oddechowych bez konieczności

odłączania pacjenta od respiratora. Pozwala

odłączania pacjenta od respiratora. Pozwala

to na utrzymanie podczas całego cyklu

to na utrzymanie podczas całego cyklu

odsysania żądanej objętości oddechowej,

odsysania żądanej objętości oddechowej,

stężenia tlenu, nastawionych wartości PEEP, a

stężenia tlenu, nastawionych wartości PEEP, a

to zmniejsza ryzyko wystąpienia

to zmniejsza ryzyko wystąpienia

niedotlenienia związanego a odsysaniem.

niedotlenienia związanego a odsysaniem.

Zmniejsza ryzyko zakażenia.

Zmniejsza ryzyko zakażenia.

Parametry monitorowane w trakcie

Parametry monitorowane w trakcie

toalety drzewa oskrzelowego:

toalety drzewa oskrzelowego:



szmery oddechowe,

szmery oddechowe,



utlenowanie organizmu (barwa skóry i

utlenowanie organizmu (barwa skóry i

błon śluzowych, saturacja),

błon śluzowych, saturacja),



parametry hemodynamiczne: tętno, RR,

parametry hemodynamiczne: tętno, RR,

EKG,

EKG,



wydzielina z dróg oddechowych: ilość,

wydzielina z dróg oddechowych: ilość,

charakter, barwa,

charakter, barwa,



odruchy kaszlowe,

odruchy kaszlowe,



parametry oddechowe.

parametry oddechowe.

4.

4.

Zapewnienie żywienia i nawodnienia:

Zapewnienie żywienia i nawodnienia:



Odżywianie nieprzytomnego pacjenta

Odżywianie nieprzytomnego pacjenta

obejmuje pokrycie zapotrzebowania

obejmuje pokrycie zapotrzebowania

energetycznego oraz zapewnienie

energetycznego oraz zapewnienie

odpowiedniej podaży płynów, białek,

odpowiedniej podaży płynów, białek,

witamin i elektrolitów.

witamin i elektrolitów.



Pacjentowi nieprzytomnemu nie można

Pacjentowi nieprzytomnemu nie można

podawać płynów i pokarmów doustnie,

podawać płynów i pokarmów doustnie,

ponieważ fizjologiczny odruch połykania

ponieważ fizjologiczny odruch połykania

jest upośledzony.

jest upośledzony.



Odżywianie chorego prowadzi się przez

Odżywianie chorego prowadzi się przez

zgłębnik żołądkowy wprowadzony najczęściej

zgłębnik żołądkowy wprowadzony najczęściej

przez nos. Przed każdym karmieniem

przez nos. Przed każdym karmieniem

sprawdza się umieszczenie zgłębnika w

sprawdza się umieszczenie zgłębnika w

żołądku.

żołądku.



Pokarm może być podawany przez zgłębnik

Pokarm może być podawany przez zgłębnik

metodą:

metodą:



porcji, w której jednorazowo podaje się 300

porcji, w której jednorazowo podaje się 300

-500 ml pokarmu,

-500 ml pokarmu,



mikroporcji, w której jednorazowo podaje

mikroporcji, w której jednorazowo podaje

się po 50 – 100 ml pokarmu do dwunastnicy,

się po 50 – 100 ml pokarmu do dwunastnicy,



ciągłego wlewu grawitacyjnego lub przy

ciągłego wlewu grawitacyjnego lub przy

użyciu pompy, w której podaje się pokarm

użyciu pompy, w której podaje się pokarm

przez całą dobę, początkowo z szybkością

przez całą dobę, początkowo z szybkością

50 ml/h, a przy dobrej tolerancji zwiększa

50 ml/h, a przy dobrej tolerancji zwiększa

się o 25 ml/h.

się o 25 ml/h.

Oprócz sposobu podaży ważny jest również

Oprócz sposobu podaży ważny jest również

właściwy dobór diety, który zależy od

właściwy dobór diety, który zależy od

wieku chorego i jego problemów

wieku chorego i jego problemów

klinicznych. Obecnie zalecane są tzw.

klinicznych. Obecnie zalecane są tzw.

zbilansowane diety przemysłowe.

zbilansowane diety przemysłowe.

Diety przemysłowe cechują się:

Diety przemysłowe cechują się:

*standardowym składem, czyli ściśle

*standardowym składem, czyli ściśle

określoną

określoną

liczbą składników pokarmowych i znaną

liczbą składników pokarmowych i znaną

wartością energetyczną,

wartością energetyczną,

*łatwym przygotowaniem,

*łatwym przygotowaniem,

*płynną konsystencją (nie zatykają cewników),

*płynną konsystencją (nie zatykają cewników),

*określoną wartością osmolarną -250 – 400

*określoną wartością osmolarną -250 – 400

mOsm/l,

mOsm/l,

*bezpieczeństwem bakteriologicznym i

*bezpieczeństwem bakteriologicznym i

chemicznym,

chemicznym,

*odpowiednią wielkością opakowania.

*odpowiednią wielkością opakowania.



Jeżeli żywienie przez przewód pokarmowy

Jeżeli żywienie przez przewód pokarmowy

jest niemożlwe lub niewystarczające,

jest niemożlwe lub niewystarczające,

konieczne jest zastosowanie żywienia

konieczne jest zastosowanie żywienia

pozajelitowego, które polega na stałym

pozajelitowego, które polega na stałym

dożylnym podawaniu hiperosmolarnych

dożylnym podawaniu hiperosmolarnych

roztworów substancji, które w warunkach

roztworów substancji, które w warunkach

normalnych wchłaniane są do krwi z

normalnych wchłaniane są do krwi z

przewodu pokarmowego, a więc cukrów

przewodu pokarmowego, a więc cukrów

prostych, aminokwasów oraz emulsji

prostych, aminokwasów oraz emulsji

tłuszczowych wraz z elektrolitami i

tłuszczowych wraz z elektrolitami i

witaminami.

witaminami.



W warunkach oddziału żywienie

W warunkach oddziału żywienie

pazajelitowe prowadzi się przez cewnik

pazajelitowe prowadzi się przez cewnik

wprowadzony do żyły głównej poprzez

wprowadzony do żyły głównej poprzez

nakłucie żyły podobojczykowej lub szyjnej

nakłucie żyły podobojczykowej lub szyjnej

wewnętrznej.

wewnętrznej.



Żywienie pozajelitowe można prowadzić

Żywienie pozajelitowe można prowadzić

systemem wielu butelek lub jednego

systemem wielu butelek lub jednego

pojemnika – wszystko w jednym.

pojemnika – wszystko w jednym.



Istotna jest szybkość wlewu, bowiem zbyt

Istotna jest szybkość wlewu, bowiem zbyt

szybkie podanie roztworu spowoduje

szybkie podanie roztworu spowoduje

niebezpieczne dla chorego powikłania.

niebezpieczne dla chorego powikłania.

5.

5.

Zapewnienie wydalania produktów

Zapewnienie wydalania produktów

przemiany materii:

przemiany materii:



Chory nieprzytomny nie kontroluje

Chory nieprzytomny nie kontroluje

czynności fizjologicznych, takich jak

czynności fizjologicznych, takich jak

oddawanie moczu i stolca. W celu

oddawanie moczu i stolca. W celu

zapobiegania powikłaniom wynikającym a

zapobiegania powikłaniom wynikającym a

nietrzymania moczu wprowadza się

nietrzymania moczu wprowadza się

pacjentowi cewnik do pęcherza moczowego

pacjentowi cewnik do pęcherza moczowego

połączony z workiem na mocz. Pozwala to na

połączony z workiem na mocz. Pozwala to na

obserwację i dokładny pomiar wydalanego

obserwację i dokładny pomiar wydalanego

moczu.

moczu.



Brak kontroli opróżniania jelit prowadzi

Brak kontroli opróżniania jelit prowadzi

do nietrzymania stolca. Pacjentowi, który

do nietrzymania stolca. Pacjentowi, który

się zanieczyszcza, wykonuje się toaletę i

się zanieczyszcza, wykonuje się toaletę i

zakłada się pieluchomajtki lub pampersy.

zakłada się pieluchomajtki lub pampersy.

W przypadku zalegania stolca i

W przypadku zalegania stolca i

występowania zaparć należy regulować

występowania zaparć należy regulować

wypróżnienia stosując odpowiednią dietę,

wypróżnienia stosując odpowiednią dietę,

czopki i wlewki doodbytnicze. Dbać należy

czopki i wlewki doodbytnicze. Dbać należy

o czystość ciała i bielizny.

o czystość ciała i bielizny.

6.

6.

Utrzymanie optymalnej temperatury

Utrzymanie optymalnej temperatury

ciała:

ciała:

U chorego nieprzytomnego często występują

U chorego nieprzytomnego często występują

zaburzenia termoregulacji w postaci

zaburzenia termoregulacji w postaci

hipertermii pochodzenia mózgowego, oraz

hipertermii pochodzenia mózgowego, oraz

duże ryzyko zakażeń spowodowane

duże ryzyko zakażeń spowodowane

inwazyjnymi metodami leczenia, sztuczną

inwazyjnymi metodami leczenia, sztuczną

wentylacją płuc oraz samą hospitalizacją na

wentylacją płuc oraz samą hospitalizacją na

OIT.

OIT.



Dlatego należy ciągle monitorować

Dlatego należy ciągle monitorować

temperaturę chorego,

temperaturę chorego,



stosować zabiegi obniżające temperaturę

stosować zabiegi obniżające temperaturę

tj. kąpiele chłodzące, okłady z lodu,

tj. kąpiele chłodzące, okłady z lodu,



podawać leki przeciwgorączkowe na

podawać leki przeciwgorączkowe na

zlecenie lekarza,

zlecenie lekarza,



pobrać krew na posiew, próba ustalenia

pobrać krew na posiew, próba ustalenia

etiologii gorączki,

etiologii gorączki,



prowadzić bilans płynów z

prowadzić bilans płynów z

uwzględnieniem strat wody z powodu

uwzględnieniem strat wody z powodu

gorączki i pocenia się.

gorączki i pocenia się.

7.

7.

Zapobieganie odleżynom,

Zapobieganie odleżynom,

przykurczom, zanikom mięśniowym i

przykurczom, zanikom mięśniowym i

powikłaniom

powikłaniom

zakrzepowo – zatorowym:

zakrzepowo – zatorowym:



pacjenta należy ułożyć na materacu

pacjenta należy ułożyć na materacu

przeciwodleżynowym i zmieniać pozycje

przeciwodleżynowym i zmieniać pozycje

ułożeniowe co 2 godz., stosować

ułożeniowe co 2 godz., stosować

udogodnienia,

udogodnienia,



zabezpieczać skórę przed wilgocią,

zabezpieczać skórę przed wilgocią,

wydzielinami i wydalinami chorego,

wydzielinami i wydalinami chorego,



kontrolować stan skóry,

kontrolować stan skóry,



kompleksowe postępowanie usprawniające z

kompleksowe postępowanie usprawniające z

dostosowanym do stanu pacjenta dawkowaniem

dostosowanym do stanu pacjenta dawkowaniem

ruchu i uwzględnieniem przeciwwskazań,

ruchu i uwzględnieniem przeciwwskazań,



prowadzenie ćwiczeń biernych i rehabilitacji

prowadzenie ćwiczeń biernych i rehabilitacji

ruchowej przez rehabilitanta i pielęgniarkę co 4

ruchowej przez rehabilitanta i pielęgniarkę co 4

godziny,

godziny,



przy zmianie ułożenia ciała pamiętać o

przy zmianie ułożenia ciała pamiętać o

fizjologicznym ustawieniu kończyn w

fizjologicznym ustawieniu kończyn w

spoczynku,

spoczynku,



wyższe układanie kończyn dolnych chorego,

wyższe układanie kończyn dolnych chorego,



kontrola obrzęków, ich lokalizacja,

kontrola obrzęków, ich lokalizacja,



stosowanie leków przeciwzakrzepowych

stosowanie leków przeciwzakrzepowych

na zlecenie lekarza.

na zlecenie lekarza.

8.

8.

Ochrona przed urazami:

Ochrona przed urazami:

U pacjenta nieprzytomnego może

U pacjenta nieprzytomnego może

wystąpić pobudzenie ruchowe, mogą też

wystąpić pobudzenie ruchowe, mogą też

wystąpić drgawki. Zadaniem

wystąpić drgawki. Zadaniem

pielęgniarki jest ochrona chorego przed

pielęgniarki jest ochrona chorego przed

spadnięciem z łóżka.

spadnięciem z łóżka.

9.

9.

Zapewnienie higieny osobistej:

Zapewnienie higieny osobistej:



u chorego nieprzytomnego należy dwa

u chorego nieprzytomnego należy dwa

razy dziennie wykonywać toaletę całego

razy dziennie wykonywać toaletę całego

ciała ,

ciała ,



raz w tygodniu umyć głowę i obciąć

raz w tygodniu umyć głowę i obciąć

paznokcie,

paznokcie,



toaletę jamy ustnej należy wykonywać

toaletę jamy ustnej należy wykonywać

przynajmniej trzy razy dziennie,

przynajmniej trzy razy dziennie,

czyszcząc zęby, dziąsła i język,

czyszcząc zęby, dziąsła i język,



aby zapobiec infekcji i wysychaniu spojówek

aby zapobiec infekcji i wysychaniu spojówek

oraz uszkodzeniu rogówki, należy przemywać

oraz uszkodzeniu rogówki, należy przemywać

oczy wodą destylowaną i stosować środki

oczy wodą destylowaną i stosować środki

farmaceutyczne zlecone przez lekarza.

farmaceutyczne zlecone przez lekarza.



przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych

przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych

nie powinno się oziębiać pacjenta.

nie powinno się oziębiać pacjenta.

10.

10.

Ochrona psychiki:

Ochrona psychiki:

Chory nieprzytomny odbiera bodźce z

Chory nieprzytomny odbiera bodźce z

otoczenia. Trudno jednoznacznie określić

otoczenia. Trudno jednoznacznie określić

czas oraz zakres percepcji.

czas oraz zakres percepcji.



są dowody na to, że możemy zmniejszyć lub

są dowody na to, że możemy zmniejszyć lub

zwiększyć niepokój oraz reakcje odruchowe,

zwiększyć niepokój oraz reakcje odruchowe,

dlatego do każdego pacjenta nieprzytomnego

dlatego do każdego pacjenta nieprzytomnego

odnosimy się jak do osoby świadomej.

odnosimy się jak do osoby świadomej.

Mówimy do chorego, uprzedzamy o

Mówimy do chorego, uprzedzamy o

zamierzonych zabiegach. Wszystkie rozmowy

zamierzonych zabiegach. Wszystkie rozmowy

przy chorym powinny być tak prowadzone, jak

przy chorym powinny być tak prowadzone, jak

gdyby był on ich uczestnikiem,

gdyby był on ich uczestnikiem,



zalecane jest czytanie książek choremu,

zalecane jest czytanie książek choremu,

umożliwienie słuchania radia, ulubionej

umożliwienie słuchania radia, ulubionej

muzyki.

muzyki.

11.

11.

Dokumentowanie stanu pacjenta,

Dokumentowanie stanu pacjenta,

wykonywanych zleceń, przebiegu

wykonywanych zleceń, przebiegu

procesu pielęgnowania zgodnie z

procesu pielęgnowania zgodnie z

obowiązującą procedurą.

obowiązującą procedurą.