PIELĘGNOWANIE

CHOREGO

NIEPRZYTOMNEGO

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach

Europejskiego Funduszu Społecznego

Kształcenie zawodowe pielęgniarek i położnych w ramach studiów pomostowych”, projekt

współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach

Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 2.3.2. Działanie 2.3 Priorytet II

Nieprzytomność



to stan zmniejszenia reaktywności
spowodowany uszkodzeniem mózgu i
związany ze zmniejszoną aktywnością
tworu siatkowatego zlokalizowanego w
pniu mózgu.

Stan nieprzytomności:



jest następstwem bezpośredniego uszkodzenia

mózgu (urazy głowy) - zaburzenie pierwotne



powstaje w przebiegu chorób

ogólnoustrojowych i narządowych (zaburzenie

wtórne):



niedokrwienie i niedotlenienie mózgu,



zatrucia,



głodzenie,



tonięcie,



hipoglikemia,



ciężka ketoza.

Chory nieprzytomny



jest nieświadomy swego istnienia i
otoczenia, niezdolny do myślenia oraz do
samoopieki, wymaga zatem kompleksowej i
starannej pielęgnacji oraz użycia
specjalistycznego sprzętu,



ocena pielęgniarska i ustalenie diagnoz
pozwoli ustalić działania priorytetowe w
opiece nad chorym.

Diagnoza pielęgniarska I



Upośledzenie drożności dróg
oddechowych u chorego
oddychającego spontanicznie

Cechy charakterystyczne:



przy częściowej niedrożności;



słyszalny dźwięk przy każdej próbie oddechu,



wysiłek oddechowy,



uruchomienie pomocniczych mięśni
oddechowych,



chrapanie, gdy język lub podniebienie
częściowo zamykają gardło,



przy całkowitej niedrożności;



brak odgłosu oddechów i brak ruchów
przepływającego powietrza.

Cele opieki:



zapewnienie drożności dróg
oddechowych,



chory jest spokojny, jego oddech stabilny,



wyniki badań gazometrycznych w normie.

Działania pielęgniarskie:



obserwacja ruchów klatki piersiowej i brzucha



bezpieczne ułożenie chorego,



odsysanie wydzieliny z jamy ustnej, nosogardła w

przypadku wskazań do intubacji,



przygotowanie sprzętu do udrożnienia dróg

oddechowych,



udrożnienie dróg oddechowych za pomocą



manewru Esmarcha,



udrożnienie przyrządowe;



założenie rurki ustno-gardłowej (Guedela),



maski krtaniowej,



intubacji dotchawiczej

Działania pielęgniarskie cd.



ocena kliniczna oddechu i monitorowanie
parametrów wentylacji



częstość oddechów,



pulsoksymetria i gazometria,



odnotowanie w dokumentacji sposobu
udrożnienia dróg oddechowych, wartości
ciśnienia w mankiecie uszczelniającym
(nie powinno przekraczać 25 cm H20 (0,25
kPa).

Diagnoza pielęgniarska II



Zagrożenie podstawowych czynności
życiowych: nieefektywna wymiana
gazowa, zaburzenia krążenia

Cechy charakterystyczne :



przyspieszenie oddechów (> 3O/min),
narastanie PaC02 i spadek pH stwierdzane
w gazometrii krwi tętniczej,



brak tętna na tętnicach szyjnych lub
innych dużych tętnicach.

Cele opieki:



zapewnienie efektywnej wymiany gazowej
po szybkim rozpoznaniu ustania oddechu i
krążenia oraz podjęcie działań
ratowniczych,



przywrócenie podstawowych czynności
życiowych (tlenoterapia, wentylacja
mechaniczna, masaż serca).

Działania pielęgniarskie:



Intensywny nadzór, przyrządowa i

bezpośrednia ocena podstawowych

parametrów życiowych, systematyczne

dokumentowanie monitorowanych

parametrów: tętna, oddechu, ciśnienia krwi

i temperatury.



Rozpoznanie mechanizmu zatrzymania

akcji serca, wezwanie zespołu

reanimacyjnego i podjęcie

zaawansowanych zabiegów

resuscytacyjnych.

Działania pielęgniarskie cd.



Asystowanie podczas intubacji lub
samodzielne wykonanie intubacji w stanie
zagrożenia życia.



Pobieranie krwi tętniczej do badań
laboratoryjnych.



Analiza elektrokardiogramu i parametrów
gazometrii.

Diagnoza pielęgniarska III



Ryzyko nieefektywnej termoregulacji
z powodu zaburzeń ośrodka
termoregulacji lub infekcji

Cechy charakterystyczne



wzrost temperatury;



tachykardia;



zwiększenie się stężenia C02 w powietrzu
wydechowym

Cel opieki:



utrzymanie normotermii, a w przypadku
hipertermii szybkie rozpoznanie i
podejmowanie interwencji zmierzających
do obniżenia temperatury.

Działania pielęgniarskie:



Ciągłe monitorowanie temperatury
głębokiej i powierzchownej oraz
wykreślanie krzywej temperatury.



Zastosowanie chłodzenia fizycznego: koc i
kąpiele ochładzające, okładanie lodem (po
zleceniu przez lekarza środków
zwiotczających mięśnie w celu
zapobiegania dreszczom i zwiększonemu
zużyciu tlenu).

Działania pielęgniarskie cd.



Podawanie leków przeciwgorączkowych na
zlecenie lekarza.



Pobranie krwi na posiew, próba ustalenia
etiologii gorączki.



Prowadzenie bilansu wodnego z
uwzględnieniem strat wody z powodu
wysokiej temperatury i pocenia się.

Diagnoza pielęgniarska IV



Dysfunkcja mięśni i stawów
spowodowana brakiem ruchu

Cechy charakterystyczne:



zaniki i przykurcze mięśni;



opadanie stóp;



upośledzenie ruchomości i zmniejszenie
zakresu ruchów w stawach.

Cele opieki:



zapobieganie zanikom mięśni i
przykurczom;



prawidłowe ustawienia kończyn;



zachowana ruchomość w stawach.

Działania pielęgniarskie:



Ocena układu kostno-stawowego, zakresu

ruchów w stawach, zniekształceń, napięcia

mięśniowego, przykurczów.



Kompleksowe postępowanie usprawniające

z dostosowanym do stanu pacjenta

dawkowaniem ruchu i uwzględnieniem

przeciwwskazań.



Częste zmiany ułożenia ciała z

zapewnieniem fizjologicznego ustawienia

kończyn w spoczynku.

Diagnoza pielęgniarska V



Ryzyko powikłań zakrzepowo-
zatorowych związanych z zastojem
krwi w układzie żylnym kończyn
dolnych

Cechy charakterystyczne



obrzęk;



nadmierne ucieplenie i występowanie cech
zapalenia na kończynach dolnych;



podwyższona temperatura ciała.

Cele opieki:



uwolnienie kończy dolnych od zastojów
żylnych i obrzęków;



zmniejszenie się ryzyka powikłań
zakrzepowo-zatorowych.

Działania pielęgniarskie:



Wyższe układanie kończyn dolnych
chorego (30-40° powyżej poziomu
tułowia).



Codzienne oglądanie kończyn pod kątem
wydolności naczyń powierzchownych i
zmian skórnych.



Pomiary i odnotowywanie obwodu w
połowie goleni i uda, kontrola obrzęków,
ich lokalizacja i konsystencja.

Działania pielęgniarskie cd.



Na zlecenie lekarza stosowanie leków

przeciwzakrzepowych.



Prowadzenie ćwiczeń biernych i rehabilitacji

ruchowej przez rehabilitanta i pielęgniarkę

co 4 h.



Ułożenie chorego na materacu

zmiennociśnieniowym.



W miarę możliwości jak najszybsza

pionizacja i uruchamianie chorego.

Diagnoza pielęgniarska VI



Ryzyko rozwoju odleżyn

Cechy charakterystyczne:



ryzyko rozwoju odleżyn oszacowane wg
skali Waterloo;



zaczerwienienie skóry nad wyniosłościami
kostnymi;



odleżyny.

Cele opieki:



rozpoznanie ryzyka rozwoju odleżyn;



wdrożenie działań profilaktycznych;



uchronienie pacjenta przed wystąpieniem
odleżyn.

Działania pielęgniarskie:



Ocena ryzyka rozwoju odleżyn wg skali
prognostycznej.



Zmniejszanie ucisku, tarcia i ścinania przez:
zastosowanie sprzętu profilaktycznego
(materace przeciwodleżynowe, podpórki i
kliny stabilizujące ułożenie), zabezpieczenie
przed osuwaniem się ciała chorego w dół
łóżka, unikanie pozycji półwysokich oraz
stosowanie podnośników.

Działania pielęgniarskie cd.



Stosowanie zmiany pozycji ciała chorego

wg harmonogramu ustalonego

indywidualnie dla każdego chorego, z

uwzględnieniem przeciwwskazań.



Pielęgnacja skóry: mycie i kąpiel z

zastosowaniem środków o pH 5,5,

aplikowanie na skórę preparatów

ochronnych (np. Sudocrem lub PC30V).



Zabezpieczenie skóry przed wilgocią,

wydzielinami i wydalinami.

Działania pielęgniarskie cd.



Kontrola stanu skóry (zwłaszcza miejsc nad
wyniosłościami kostnymi) przy każdej
zmianie pozycji ciała (zabarwienie,
temperatura, napięcie, wilgotność, zmiany
patologiczne).



Eliminowanie lub ograniczanie
dodatkowych czynników ryzyka rozwoju
odleżyn, m.in. niedożywienia, hipertermii,
hipotensji i niedokrwistości

Diagnoza pielęgniarska VII



Dostarczenie indywidualnego
zapotrzebowania na substancje
odżywcze

Cele opieki:



zapewnienie dobowego zapotrzebowania
na niezbędne substancje odżywcze



utrzymanie właściwego nawodnienia
chorego (skóra, śluzówki napięte, wilgotne
bez zmian patologicznych).



wyniki badań biochemicznych w normie
(poziom białka, elektrolitów, hematokryt)

Działania pielęgniarskie:



Ustalenie przez lekarza i pielęgniarkę metody
żywienia chorego:
►ciągły wlew mieszanki pokarmowej;
►przerywana podaż pokarmu w ciągu 1 godz.
4 x dziennie lub
►metoda porcji (podawanie jednorazowo 250
ml ze strzykawki).



Przygotowanie zestawu do żywienia, wybranie
sposobu założenia zgłębnika (usta, nos) w
zależności od wskazań.

Działania pielęgniarskie cd.



Założenie zgłębnika wg przyjętej procedury
pielęgniarskiej, kontrolowanie jego
umiejscowienie w żołądku, stosując jedną z
metod:



zaaspirowanie treści pokarmowej;



osłuchanie stetoskopem nadbrzusza podczas
wprowadzenia 10 ml powietrza



zanurzenie końca zgłębnika w wodzie (gdy jest w
tchawicy, wydobywają się pęcherzyki powietrza).

Działania pielęgniarskie cd.



Obserwowanie chorego (kolor skóry,
kaszel, pobudzenie psycho-ruchowe).



Przed każdym karmieniem kontrolowanie:
zaleganie treści żołądkowej, tempe ratury
podawanego pokarmu (maks. 30°C).



Przygotowanie zestawu do żywienia i
podanie przez niego pokarmu (zestaw
wymienia się co 24 godz.).

Działania pielęgniarskie cd.



Wykonane karmienie odnotowuje się w

dokumentacji chorego pobranie krwi do

badań biochemicznych.



Kontrolowanie latarką czystość jamy ustnej,

odsysanie zalegającej treść, pędzlowanie

jamy ustnej boraksem z gliceryną,

przemywanie warg wodą i natłuszczanie

kremem, zmienianie umocowania zgłębnika.



Kontrolowanie choremu ślinianek przyusznych

i 5 x dziennie wykonywanie biernych ruchów

żuchwą oraz masaż mięśni żwaczy

Diagnoza pielęgniarska VIII



Zapewnienie potrzeby
bezpieczeństwa psychicznego

Cele opieki:



usatysfakcjonowanie rodziny opieką
szpitalną nad chorym (włączenie rodziny do
opieki nad nim)



obniżenie reakcji negatywnych (lęk,
depresja, złość)



nawiązanie kontaktu emocjonalnego z
chorym, okazywanie mu pozytywnych
emocji

Działania pielęgniarskie:



Stała obecność przy chorym, informowanie

go o każdym zamierzonym działaniu,

mówienie spokojnie, krótkimi zdaniami.



Ocenianie reakcji chorego na ból.

Wykonywanie czynności delikatnie,

ciepłymi dłońmi, wykluczając ruchy nagłe,

wstrząsanie chorym i łóżkiem.



Unikanie intensywnego oświetlenia i

głośnych rozmów. Sprawdzanie ułożenia i

wygody chorego.

Działania pielęgniarskie cd.



Nawiązanie z nim kontaktu
pozawerbalnego (trzymanie za rękę,
głaskanie), zapewnianie go o ciągłym
nadzorze i bezpieczeństwie. Nie
rozmawianie przy chorym o jego stanie i
zagrożeniach.



Ocenianie rekcji emocjonalnych członków
rodziny.

Działania pielęgniarskie cd.



Ocenianie możliwości udzielania przez

rodzinę wsparcia choremu (emocjonalnego i

instrumentalnego). Wyjaśnianie jej

konieczność wykonywania zabiegów

pielęgnacyjnych u chorego, uczenie ich

wykonywania.



Udzielanie wsparcia emocjonalnego i

informacyjnego członkom rodziny chorego

(okazywanie życzliwości, zrozumienia, chęci

pomocy, załatwianie spraw urzędowych).

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach

Europejskiego Funduszu Społecznego

Kształcenie zawodowe pielęgniarek i położnych w ramach studiów pomostowych”, projekt

współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach

Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 2.3.2. Działanie 2.3 Priorytet II