ZAKAŻENIA UKŁADU

MOCZOWEGO

(Urinary Tract Infections - UTI)

UTI

• 2 x więcej wizyt niż z zakażeniami

górnych dróg oddechowych

• 6 mln konsultacji rocznie
• 7% kobiet ma 2 incydenty rocznie
• 50% kobiet ma co najmniej 1 incydent

w życiu

• 20% kobiet z nawracającym cystitis

rozwinie ostre pyelonephritis

Francja
2002

Około 12% mężczyzn

i 40 - 50% kobiet

ma epizod UTI w czasie

swojego życia

Najłagodniejsze UTI - bezobjawowa

Najłagodniejsze UTI - bezobjawowa

bakteriuria.

bakteriuria.

Najcięższa postać - pyelonephritis

Najcięższa postać - pyelonephritis

acuta.

acuta.

Zakażenie pozaszpitalne

najczęściej u młodych

kobiet - Staphyloccus

saprophyticus - 20% UTI u

seksualnie aktywnych

kobiet

Zakażenie szpitalne

Zakażenie szpitalne

przeważnie u chorych

przeważnie u chorych

z cewnikiem

z cewnikiem

Definicje

•

Zakażenie szpitalne (NC UTI) –

występuje >= 48 godz. po procedurze

• Kolonizacja – bezobjawowa

bakteriuria

• UTI – inwazja tkanki przez bakterie –

objawowa bakteriuria

Szpitalne UTI

• Najczęściej (40 – 48%)

• Dominuje E.coli (ale inne częściej niż

w pozaszpitalnych)

• Wyższa oporność

• Często (75%) bezobjawowe

Występowanie UTI zależy od

interakcji między

obronnością gospodarza

a czynnikami wirulencji

mikroorganizmów

Droga - najczęściej

wstępująca,

znacznie rzadziej

zakażenia krwiopochodne

NABYWANIE UTI

CZYNNIKI ZALEŻNE

CZYNNIKI ZALEŻNE

OD

OD

GOSPODARZA

GOSPODARZA

Podstawowe fazy

nabywania UTI

•

Kolonizacja przedsionka pochwy,

Kolonizacja przedsionka pochwy,

obszaru okołocewkowego i dolnego

obszaru okołocewkowego i dolnego

odcinka cewki

odcinka cewki

•

Transfer bakterii wzdłuż cewki do

Transfer bakterii wzdłuż cewki do

pęcherza

pęcherza

•

Osiedlenie i rozwój w pęcherzu

Osiedlenie i rozwój w pęcherzu

KOLONIZACJA

•

Predyspozycje biologiczne - kremy i żele

Predyspozycje biologiczne - kremy i żele

•

Normalna flora pochwy - laktobakterie

Normalna flora pochwy - laktobakterie

•

Atrofia pochwy - ubytek hormonalny

Atrofia pochwy - ubytek hormonalny

•

Terapia antybakteryjna (amoksycylina)

Terapia antybakteryjna (amoksycylina)

•

Zabrudzenie krocza (wątpliwy)

Zabrudzenie krocza (wątpliwy)

•

Obniżony poziom IgA (brak dowodów)

Obniżony poziom IgA (brak dowodów)

•

Czynnik wypłukiwania - u kobiet nieznany

Czynnik wypłukiwania - u kobiet nieznany

TRANSPORT

(ułatwiony przez krótką

cewkę)

•

Współżycie płciowe (masaż cewki) -

Współżycie płciowe (masaż cewki) -

związek z UTI dobrze

związek z UTI dobrze

udokumentowany

udokumentowany

•

Cewnikowanie, instrumentacja -

Cewnikowanie, instrumentacja -

czynniki jatrogenne

czynniki jatrogenne

•

„

„

Urethral syndrom” - opór cewkowy

Urethral syndrom” - opór cewkowy

- prawdopodobnie bez wpływu

- prawdopodobnie bez wpływu

CZYNNIKI ZAPOBIEGAJĄCE

ZAKAŻENIU

•

Składniki moczu; prawidłowy zawiera

Składniki moczu; prawidłowy zawiera

bakterie aerobowe, hamuje wszczepianie

bakterie aerobowe, hamuje wszczepianie

•

Uromukoid (białko Tamm-Horsfalla) -

Uromukoid (białko Tamm-Horsfalla) -

wiązanie z komórkami nabłonka,

wiązanie z komórkami nabłonka,

złuszczanie?

złuszczanie?

•

Oligosacharydy - hamują wiązanie E.coli

Oligosacharydy - hamują wiązanie E.coli

Typ1

Typ1

•

Immunoglobuliny - IgA i IgG redukują

Immunoglobuliny - IgA i IgG redukują

adhezję bakterii

adhezję bakterii

in vitro

in vitro

CZYNNIKI ZAPOBIEGAJĄCE

ZAKAŻENIU

•

Czynniki ściany pęcherza - warstwa

Czynniki ściany pęcherza - warstwa

mukopolisacharydowa -

mukopolisacharydowa -

glikozoaminoglikany (GAG)

glikozoaminoglikany (GAG)

zapobiegają wiązaniu się bakterii.

zapobiegają wiązaniu się bakterii.

Ich uszkodzenie sprzyja zakażeniu

Ich uszkodzenie sprzyja zakażeniu

•

Czynniki bakteriobójcze?

Czynniki bakteriobójcze?

•

Mikcja i wypłukiwanie - czynniki

Mikcja i wypłukiwanie - czynniki

zapobiegające

zapobiegające

ROZPRZESTRZENIANIE SIĘ

ZAKAŻENIA NA GÓRNE

DROGI MOCZOWE

•

W ogromnej większości pierwszy etap

W ogromnej większości pierwszy etap

- zakażenie pęcherza. Refluks

- zakażenie pęcherza. Refluks

i poszerzenie moczowodu umożliwiają

i poszerzenie moczowodu umożliwiają

transport bakterii do górnych dróg

transport bakterii do górnych dróg

•

Rozwój zakażenia zależy od wirulencji

Rozwój zakażenia zależy od wirulencji

szczepów i ekspresji P fimbrii

szczepów i ekspresji P fimbrii

•

Przepływ w miedniczce i moczowodzie

Przepływ w miedniczce i moczowodzie

ważny

ważny

w redukcji koncentracji bakterii

w redukcji koncentracji bakterii

ZAKAŻENIE NEREK

•

Brodawki i rdzeń są znacznie bardziej

Brodawki i rdzeń są znacznie bardziej

podatne na zakażenie niż kora

podatne na zakażenie niż kora

•

Rozwój zakażenia zależy od

Rozwój zakażenia zależy od

mechanizmu immunologicznego -

mechanizmu immunologicznego -

przeciwciała lokalne

przeciwciała lokalne

i systemowe

i systemowe

•

Obecność przeciwciał zwiększa

Obecność przeciwciał zwiększa

czynność fagocytów

czynność fagocytów

•

Lokalne przeciwciała zapobiegają

Lokalne przeciwciała zapobiegają

reinfekcjom (80% - inny szczep)

reinfekcjom (80% - inny szczep)

NIEPRAWIDŁOWOŚCI

ANATOMICZNE I

CZYNNOŚCIOWE SPRZYJAJĄCE

UTI

•

Upośledzenie opróżniania pęcherza -

Upośledzenie opróżniania pęcherza -

osłabiony efekt wypłukiwania

osłabiony efekt wypłukiwania

•

Przetoki - bezpośrednia droga dla bakterii

Przetoki - bezpośrednia droga dla bakterii

•

Przeszkoda w transporcie moczu (uropatia

Przeszkoda w transporcie moczu (uropatia

zaporowa)

zaporowa)

•

Odpływ pęcherzowo - moczowodowy

Odpływ pęcherzowo - moczowodowy

•

Anomalie wewnątrznerkowe

Anomalie wewnątrznerkowe

(blizny, interstitial nephritis, martwica brodawek, nerka

(blizny, interstitial nephritis, martwica brodawek, nerka

gąbczasta, wielotorbielowatość dorosłych, zwężenie szyjek

gąbczasta, wielotorbielowatość dorosłych, zwężenie szyjek

kielichów)

kielichów)

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE

•

Cukrzyca; autonomiczna neuropatia,

Cukrzyca; autonomiczna neuropatia,

choroby włośniczek, niedokrwienie

choroby włośniczek, niedokrwienie

rdzenia

rdzenia

•

Ciąża; nie częściej, ale większa

Ciąża; nie częściej, ale większa

możliwość pyelonephritis

możliwość pyelonephritis

•

Starość; związek z gorszym

Starość; związek z gorszym

opróżnianiem pęcherza i zmniejszoną

opróżnianiem pęcherza i zmniejszoną

odpowiedzią immunologiczną

odpowiedzią immunologiczną

•

Immunosupresja

Immunosupresja

NABYWANIE UTI

CZYNNIKI BAKTERYJNE

CZYNNIKI BAKTERYJNE

PRZYLEGANIE (ADHEZJA)

BAKTERII

•

Brak wypłukiwania przed

Brak wypłukiwania przed

podziałem

podziałem

•

Wyzwalanie endotoksyn

Wyzwalanie endotoksyn

wprost do tkanek

wprost do tkanek

PRZYLEGANIE (ADHEZJA)

BAKTERII

ADHEZYNY

ADHEZYNY

Fimbrie

Fimbrie
•

mannozo-oporne hemaglutynacyjne

mannozo-oporne hemaglutynacyjne

(P-fimbrie) - najbardziej wirulentne

(P-fimbrie) - najbardziej wirulentne

•

non P-fimbrie mannozo-oporne

non P-fimbrie mannozo-oporne

hemaglutynacyjne

hemaglutynacyjne

•

mannozo-wrażliwe (Typ 1)

mannozo-wrażliwe (Typ 1)

hemaglutynacyjne

hemaglutynacyjne

•

Typ 1C niehemaglutynacyjne (wiążą się

Typ 1C niehemaglutynacyjne (wiążą się

z komórkami nerkowymi)

z komórkami nerkowymi)

PRZYLEGANIE (ADHEZJA)

BAKTERII

ADHEZYNY

ADHEZYNY

•

Adhezyny bez fimbrii (struktury

Adhezyny bez fimbrii (struktury

białkowe na powierzchni bakterii)

białkowe na powierzchni bakterii)

•

Adhezyna Dr, AFA-1, AFA-3 (afimbrial

Adhezyna Dr, AFA-1, AFA-3 (afimbrial

adhezin) - hemaglutyniny, większa

adhezin) - hemaglutyniny, większa

wirulencja w dolnych drogach, ponieważ

wirulencja w dolnych drogach, ponieważ

większa liczba receptorów antygenu Dr

większa liczba receptorów antygenu Dr

PRZYLEGANIE (ADHEZJA)

BAKTERII

ADHEZYNY

ADHEZYNY

(w bakteriach innych niż E. coli)

(w bakteriach innych niż E. coli)

•

Fimbrie mannozo-oporne Proteus-podobne

Fimbrie mannozo-oporne Proteus-podobne

(MR/P)

(MR/P)

•

Fimbrie mannozo-oporne Klebsiello-podobne

Fimbrie mannozo-oporne Klebsiello-podobne

(MR/K)

(MR/K)

•

Staphylococcus saprophyticus - większe

Staphylococcus saprophyticus - większe

przyleganie, niż innych szczepów, większa

przyleganie, niż innych szczepów, większa

również patogenność

również patogenność

PRZYLEGANIE (ADHEZJA)

BAKTERII

INNE MECHANIZMY PRZYLEGANIA

INNE MECHANIZMY PRZYLEGANIA

•

Biofilmy - ważne w patogenezie UTI chorych

Biofilmy - ważne w patogenezie UTI chorych

z cewnikiem (lub po cewnikowaniu). Biofilmy

z cewnikiem (lub po cewnikowaniu). Biofilmy

- zbita warstwa bakterii Gram-dodatnich

- zbita warstwa bakterii Gram-dodatnich

i Gram-ujemnych związanych z powierzchnią

i Gram-ujemnych związanych z powierzchnią

i ze sobą macierzą polisacharydową.

i ze sobą macierzą polisacharydową.

Niedostępne dla antybiotyków - leczenie

Niedostępne dla antybiotyków - leczenie

nieskuteczne

nieskuteczne

MECHANIZM NABYWANIA

ŻELAZA

INNE MOŻLIWE CZYNNIKI

WIRULENTNE

•

Proteaza IgA - rozszczepia cząsteczki IgA na

Proteaza IgA - rozszczepia cząsteczki IgA na

powierzchni śluzówkowej

powierzchni śluzówkowej

•

Porażenie moczowodu; pewne szczepy E. coli

Porażenie moczowodu; pewne szczepy E. coli

hamują perystaltykę (P-fimbrie, endotoksyny)

hamują perystaltykę (P-fimbrie, endotoksyny)

•

Ruchomość - większa wirulencja ? (Flagellar H

Ruchomość - większa wirulencja ? (Flagellar H

antygen)

antygen)

•

Produkcja cytotoksyn - opisywane w różnych

Produkcja cytotoksyn - opisywane w różnych

szczepach E. Coli

szczepach E. Coli

•

Ureaza (Proteus mirabilis) - enzym hydrolizujący

Ureaza (Proteus mirabilis) - enzym hydrolizujący

mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla.

mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla.

Alkalizacja moczu, inaktywacja

Alkalizacja moczu, inaktywacja

glikozoaminoglikanów

glikozoaminoglikanów

•

Auxotrofy - niezdolne do syntezy pożywieni

Auxotrofy - niezdolne do syntezy pożywieni

Zakażenia niepowikłane

i powikłane

Zakażenie dolnych dróg (cystitis)

Zakażenia górnych dróg (pyelonephritis)

Niepowikłane UTI

• Zdrowe kobiety, 15 – 65 lat

• Bez nieprawidłowości strukturalnych

lub czynnościowych

• Bez ciąży

Powikłane UTI

• U mężczyzn

• U kobiet <15 lub >65 lat

• Nieprawidłowości dróg moczowych

• Czynniki ryzyka (immunosupresja, cukrzyca,

AIDS)

• Nabyte zakażenie szpitalne

• Ciąża

• Objawy ponad 7 dni

Alain Meyrier

Niepowikłane UTI

Niepowikłane UTI

E.coli

E.coli

70-95%

70-95%

Staph.

Staph.

Saproph.

Saproph.

5%

5%

Proteus –

Proteus –

Klebsiella

Klebsiella

5-10%

5-10%

Inne (Gram+,

Inne (Gram+,

drożdże, tbc...)

drożdże, tbc...)

1

2

3

4

5

6

1
2
3
4
5
6

Niepowikłane UTI

Niepowikłane UTI

1. E. coli

1. E. coli

2. Staph. spp.

2. Staph. spp.

3. Klebsiella spp.

3. Klebsiella spp.

4.Proteus spp.

4.Proteus spp.

5. Enterobacter spp.

5. Enterobacter spp.

6. Enterobacter faec.

6. Enterobacter faec.

1

2

3

4

5

6

7

8 910

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Powikłane UTI

Powikłane UTI

1. E. Coli

1. E. Coli

2. Klebsiella spp.

2. Klebsiella spp.

3. Citrobacter

3. Citrobacter

spp.

spp.

4.

4.

Enterobacter

Enterobacter

5. Proteus mir.

5. Proteus mir.

6. Providencia

6. Providencia

7. Pseudomonas

7. Pseudomonas

aerug.

aerug.

8.Eenterococcus

8.Eenterococcus

spp.

spp.

9 Staphylococcus

9 Staphylococcus

aur.

aur.

10.

10.

Inne

Inne

Leczenie empiryczne

Leczenie celowane

Leczenie przyczynowe

Długość leczenia

Oporność (%); E. coli

Ampicylina

30 (25 –

54)
TMP

16 (15 -

34)
Ciprofloksacyna

3 ( 2 -

20)

Ostre cystitis - leczenie

• Krótko antybiotyk - 3 dni lub jedna

dawka (fosfomycyna, ciprofloksacyna)

• TMP – pierwsza linia

• Fluorochinolony

• Nitrofurantoina

Nawracające cystitis

mniej niż 4 epizody rocznie =

niepowikłane

> 4 epizody = powikłane

Etiologia

• Anomalie przedsionka

• Zaparcia

• Zakażenia ginekologiczne

• Nierozpoznana cukrzyca

10 przykazań dla zapobiegania

nawrotom UTI

1. Dużo pić !
2. Często opróżniać pęcherz !
3. Unikać ciasnej syntetycznej

bielizny !

4. Unikać agresywnych antyseptyków

miejscowych – przemywać tylko
srom !

5. Wycierać się od przodu do tyłu !

10 przykazań dla zapobiegania

nawrotom UTI

6. Nie dopuszczać do zaparć !
7. Zachować ostrożność w stosowaniu

tamponów !

8. Leczyć zakażenia ginekologiczne !
9. Oddać mocz po stosunku !!!
10. Skonsultować się z ginekologiem
i urologiem !

Pyelonephritis (PN)

Naciekanie nerki i miedniczki

• Ostre niepowikłane PN

• Ostre powikłane PN

Ostre niepowikłane PN

symptomatologia

Jednostronny ból okolicy lędźwiowej

Nudności

Wymioty

Gorączka > 38

0

C

+/- cystitis

Uropatogen 10

4

/ml

Ostre niepowikłane PN

USG, jeśli gorączka ponad 72

godz. - CT

Fluorochinolony 7 – 14 dni

Aminopenicyliny + inhibitor ß-

laktamaz

Cięższe – hospitalizacja, antybiotyki

pozajelitowo (cefalosporyny,

aminoglikozydy)

• Trwające ponad 72 godziny

• Obecność przeszkody w transporcie

moczu

• Nawracające

• W ciąży

• U mężczyzn

Ostre powikłane PN

Ostre powikłane PN

Aminopenicyliny

Cefalosporyny III generacji

Piperacylina/tazobactam

Aztreonam

Profilaktyka zakażeń po

operacjach urologicznych

krótka (1 – 2 dawki)

przedłużona (2 – 3 doby

)

Stosowany lek powinien być:

•skuteczny

•wydalany przez nerki (wysokie stężenie w

moczu)

•pozbawiony działanie nefrotoksycznego

•tani