ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

- są to stany wniknięcia i rozwoju drobnoustrojów patogennych w drogach moczowych

EPIDEMIOLOGIA

- drugie co do częstości zakażenie u dzieci (I jest układ oddechowy)

- częstsze u dziewczynek (krótsza cewka i bliskość odbytu)

- 2 okresy ryzyka - w 1 rż (wady układu moczowego) i 14-16 rż.

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE

1. Gospodarz

• obecność receptorów dla uropatogenów na komórkach nabłonka jelit

• zmiana flory bakteryjnej pochwy (po antybiotykach)

• nadmierna kolonizacja bakteryjna okolicy ujścia cewki moczowej

• zmniejszenie stężenia sekrecyjnego IgA

• zaleganie moczu w pęcherzu

• defekt miejscowych mechanizmów obronnych pęcherza

• zwiększenie gęstości receptorów dla uropatogenów na uroepithelium

• obecność odpływów wstecznych

• obecność receptorów dla fimbrii P na komórkach nabłonka cewek nerkowych

2. Drobnoustrój

• zdolność do kolonizacji przewodu pokarmowego

• zdolność do kolonizacji pochwy, krocza i przestrzeni pod napletkiem

• zdolność do wzrostu w moczu

• szybki podział w moczu

• zdolność do przylegania do uroepithelium

• obecność fimbrii P

• zdolność do produkcji hemolizyn i adhezyn

ETIOLOGIA

1. Bakterie Gram (-) - Escherichia coli (fimbrie adhezyjne, ureaza), Proteus sp. lub mirabilis (kolonizacja pod napletkiem), Klebsiella (ureaza), Pseudomonas aeruginosa (bardzo patogenny, zakażenia szpitalne, lubi zastój moczu), Enterobacter

2. Bakterie Gram (+) - enterokoki, gronkowce (St. epidermidis)

3. Wirusy - adenowirusy (krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego)

4. Grzyby - drożdże (gdy obniżona odporność)

5. Inne - Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum (zespoły cewkowe)

OBJAWY KLINICZNE

- noworodki, niemowlęta, małe dzieci:

• brak przyrostu masy ciała

• płacz

• wymioty

• rozdrażnienie podczas mikcji

• gorączka

• objawy oponowe

- im dziecko starsze tym objawy są bardziej zlokalizowane w drogach moczowych

- dolne drogi - objawy dyzuryczne (częstomocz, ból i pieczenie podczas mikcji, parcie na mocz)

- górne drogi - gorączka > 38C, Goldflam (+), ból podczas palpacji (nad spojeniem, okolica lędźwiowa, podbrzusze)

POSIEW MOCZU

- znamienna bakteriuria!!!

- w zależności od metody pobrania moczu:

a. ze środkowego strumienia - > 10 do 5 kolonii w 1 ml (dziewczynki); > 10 do 4 w 1 ml (chłopcy i niemowlęta); i każde miano Pseudomonas aeruginosa

b. cewnikowanie - > 10 do 3 kolonii w 1 ml

c. nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego - każda ilość bakterii

ANALIZA MOCZU

• leukocyturia - >5 leukocytów w polu widzenia

• ropomocz - bardzo wysoka leukocyturia dająca zmętnienie moczu (leukocyty pokrywają pole widzenia)

• krwinkomocz (niewielki) - > 2 (5) erytrocytów w polu widzenia

• białkomocz (niewielki)

• pH - zazwyczaj zasadowe (ureaza, namnażanie bakterii)

MORFOLOGIA KRWI

• OB ↑

• leukocytoza (bakterie)

• limfocytoza (wirusy)

• białka fazy ostrej (np. CRP) ↑

POSTACIE KLINICZNE

1. Bezobjawowy bakteriomocz - znamienna bakteriuria w posiewie, analiza moczu w normie, brak objawów klinicznych

2. Bezobjawowe zakażenie układu moczowego - w posiewie bakteriuria, leukocyturia lub ropomocz, brak objawów

3. Zapalenie cewki moczowej (zespół cewkowy)

4. Zapalenie pęcherza moczowego

5. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - może dać urosepsę

6. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - pierwotne (nawracające infekcje - nefropatia samoistna) lub wtórne (refluksy - nefropatia refluksowa, przeszkody w odpływie - nefropatia zaporowa)

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

• USG

• urografia - zniekształcenia kielichów po bliznach pozapalnych, złogi (kamica)

• uretrocystografia mikcyjna - zawsze po wyleczeniu infekcji; WSK: + podejrzenie przeszkody w odpływie moczu, + chłopcy, + dziewczynki < 5 rż., + obciążony wywiad rodzinny (refleks u rodzeństwa), + niewyjaśnione epizody gorączkowe, + ostre OZN

• scyntygrafia - statyczna (DMSA - gromadzi się w miejscach blizn) i dynamiczna (obrazuje samowydzielanie w nerkach)

• urodynamika - ocenia pęcherz moczowy w fazie gromadzenia (cystometria) i mikcji (przepływ cewkowy); WSK: + nawracające infekcje układu moczowego, + zaburzenia mikcji, + przeszkody w odpływie moczu

ZASADY LECZENIA ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

Cele leczenia:

• wyjałowienie układu moczowego

• usunięcie przeszkody w odpływie moczu

• profilaktyka nawrotów zakażenia

Leki zalecane w ZUM:

(zakażenie - dawka dobowa - liczba dawek - uwagi)

1. Zakażenie bezobjawowe lub ograniczone do dolnego odcinka

• Furagin 5-8 mg/kg mc. - 3 p.o. - nie stosować w I mż., podawać w czasie posiłku, w leczeniu przewlekłym (prof.) 1-2 mg/kg mc./noc

• Biseptol 24-36 mg/kg mc. - 2 p.o. - nie stosować w I mż, w leczeniu przewlekłym (prof.) 12mg/kg mc./noc

• Nevigramon 50 mg/kg mc. - 3 p.o. - nie stosować w I-szych 3 mż., niemowlęta 30 mg/kg mc. (ryzyko wzrostu p śródczaszkowego), przewlekle 20 mg/kg mc./noc

• Witamina C - zakwasza mocz czego nie lubią bakterie, nie podawać z Biseptolem !!! kamica)

2. OOZN oraz ZUM w pierwszym miesiącu

• antybiotyk najlepiej z inhibitorem beta-laktamaz

• Ampicylina 75-150 mg/kg mc. - 3-4 p.o., i.m., i.v.

• Unasyn 25-50 mg/kg mc. - 2 p.o. - ampicylina + sulbactam

• Amoksycylina 50-100 mg/kg mc. - p.o., i.m., i.v.

• Augmentin 90-120 mg/kg mc. - p.o., i.m., i.v.

• Zinnacef - 100 mg/kg mc - 2 i.v. (cefalosporyna II generacji)

• Zinnat - 30 mg/kg mc. - 2 p.o. (cefalosporyna II generacji)

3. Posocznica G(-)

• Cefalosporyna III generacji (cefotaksim, ceftriakson) + aminoglikozyd lub Augmentin

OKRES LECZENIA

1. Bezobjawowy bakteriomocz: =< 6 mies. - 7 dni;

> 6 mies. - nie leczyć

2. Bezobjawowe ZUM i zapalenie pęcherza moczowego: =< 6 lat - 7 dni

6-14 lat - 7 dni

> 14 lat - 1-3 dni

3. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek: =< 6 lat - 10 dni parenteralnie antybiotyk, potem 3 tyg. prof.

> 6 lat - 3-4 dni antybiotyk parenteralnie, potem 7 dni doustnie

4. Odpływy wsteczne leczone zachowawczo: niezależnie od wieku - 1-5 lat (Furagin 1 mg/kg mc. lub Biseptol 6 mg/kg mc. w 1 dawce na noc)

5. Pęcherz neurogenny - niezależnie od wieku - jak wyżej, przy znacznym zaleganiu moczu cewnikowanie 4 razy na dobę

---