Zakażenia oraz wady

układu moczowego u dzieci

Zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego

najczęstsze zakażenie bakteryjne
u dzieci
u niemowląt może być pierwszym
objawem wady anatomicznej
(refluks, zastawka) i jest
wskazaniem
do pełnej diagnostyki obrazowej
układu moczowego

Zakażenia układu moczowego

Zakażenia układu moczowego

etiologia

etiologia

najczęściej przyczyną zakażenia są bakterie

Gram-ujemne pochodzące z przewodu

pokarmowego:

Escherichia coli – 80-90% pierwszych epizodów

zakażenia układu moczowego
Klebsiella species – u noworodków częściej niż

w innych grupach wiekowych

Proteus species – 30% zakażeń u chłopców

po 6 m.ż. (kolonizuje pod napletkiem)

Staphylococcus saprophiticus – może być

przyczyną zakażenia u dziewcząt i chłopców

w wieku szkolnym

Zakażenia układu moczowego

Zakażenia układu moczowego

etiologia

etiologia

u dzieci z wadami układu

moczowego
przyczyną zakażenia może być:

Pseudomonas species
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Haemophilus influenzae
paciorkowce grupy B

Zakażenia układu moczowego

Zakażenia układu moczowego

etiologia

etiologia

inne:

wirusy (np.: Herpers simplex,
adenowirusy)
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
grzyby (np.: Candida albicans,
Aspergillus species, Cryptococcus
neoformans)

Czynniki sprzyjające rozwojowi

Czynniki sprzyjające rozwojowi

zakażenia układu moczowego

zakażenia układu moczowego

gospodarz

gospodarz

obecność receptorów dla uropatogenów

na komórkach nabłonka jelit
zmiana flory bakteryjnej pochwy, odczyny

zapalne przedsionka pochwy i skóry krocza
obecność napletka i stulejka
zmniejszenie stężenia sekrecyjnego IgA
zaleganie moczu w pęcherzu
odpływy wsteczne
defekt miejscowych mechanizmów

obronnych pęcherza

Czynniki sprzyjające rozwojowi

Czynniki sprzyjające rozwojowi

zakażenia układu moczowego

zakażenia układu moczowego

gospodarz

gospodarz

zwiększenie gęstości receptorów

dla uropatogenów na uroepitelium
obecność receptorów dla fimbrii P

na komórkach nabłonka cewek nerkowych
mechaniczne wprowadzanie flory bakteryjnej
zaburzenia mikcji powodujące zawirowania

„strumienia” moczu (zwężenie zewnętrznego

ujścia cewki moczowej) lub prąd wsteczny

(nadwrażliwość mięśnia wypieracza

z towarzyszącym świadomym skurczem

zwieracza)

Czynniki sprzyjające rozwojowi

Czynniki sprzyjające rozwojowi

zakażenia układu moczowego

zakażenia układu moczowego

drobnoustrój

drobnoustrój

zdolność do kolonizacji przewodu

pokarmowego
zdolność kolonizacji pochwy, krocza

i przestrzeni pod napletkiem
zdolność do wzrostu w moczu
szybki podział w moczu
zdolność przylegania do uroepitelium
obecność fimbrii P
zdolność do wytwarzania hemolizyn i

adhezyn

Zakażenia układu moczowego

Zakażenia układu moczowego

droga zakażenia

droga zakażenia

wstępująca (najczęstsza droga

zakażenia)

krwiopochodna
limfatyczna (zwykle dzieci z

niedoborami odporności)

przez ciągłość (z otaczającego

środowiska np.: przetoka odbytnicza)

Zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego

pobieranie moczu do badania

pobieranie moczu do badania

sposoby pobierania moczu:

do plastikowych woreczków
ze środkowego strumienia
przez cewnikowanie pęcherza

moczowego

aspiracje nadłonowe

Pobieranie moczu do plastikowych

Pobieranie moczu do plastikowych

woreczków

woreczków

metoda:

mająca na celu wykluczenie,

a nie rozpoznanie zakażenia
stosowana u noworodków, niemowląt,

małych nie współpracujących dzieci

przygotowanie pacjenta:

umyć okolicę krocza ciepłą wodą z

mydłem,

a następnie odkazić (betadyna) i spłukać

jałową wodą lub roztworem soli

fizjologicznej

Pobieranie moczu do plastikowych

Pobieranie moczu do plastikowych

woreczków

woreczków

przygotowanie pacjenta:

dziewczynka

umyć okolicę krocza rozchylając wargi sromowe
kierunek przemywania: od spojenia łonowego

w kierunku odbytu

chłopiec:

umyć skórę moszny i prącia
delikatnie odprowadzić napletek (tak aby nie

spowodować jego pęknięcia) i dokładnie umyć

okolicę ujścia cewki moczowej

Pobieranie moczu do plastikowych

Pobieranie moczu do plastikowych

woreczków

woreczków

przykleić woreczek do pobierania moczu do skóry
krocza, tak by obejmował ujście cewki moczowej
zaraz po oddaniu przez dziecko moczu należy
odkleić woreczek i przelać mocz do wcześniej
przygotowanego pojemnika
przy pobieraniu moczu do badania
mikrobiologicznego nie należy dotykać powierzchni
wewnętrznych (mających styczność z pobieranym
moczem) woreczka i pojemnika na mocz
dostarczyć mocz wraz ze skierowaniem
do laboratorium

Pobieranie moczu do plastikowych

Pobieranie moczu do plastikowych

woreczków

woreczków

woreczek

dla

dziewczynki

woreczek

dla chłopca

Pobieranie moczu do plastikowych

Pobieranie moczu do plastikowych

pojemników

pojemników

pojemniki do
moczu

Pobieranie moczu do plastikowych

Pobieranie moczu do plastikowych

pojemników

pojemników

przygotowanie pacjenta – analogicznie jak

w przypadku pobierania moczu do woreczka

mocz należy pobierać ze środkowego

strumienia tj.:

pierwszą porcję moczu oddać do toalety/nocnika
pobrać 10 – 100 ml moczu do pojemnika na mocz
ostatnią porcję moczu również oddać
do toalety/nocnika

Pobieranie moczu do plastikowych

Pobieranie moczu do plastikowych

pojemników

pojemników

w przypadku noworodków, niemowląt

i małych niewspółpracujących dzieci

można podjąć próbę „łapania” moczu

w trakcie spontanicznej mikcji
oczekiwanie na mikcję jest krótsze po

pierwszym obfitym porannym

karmieniu
mikcję można również sprowokować

masowaniem ręką okolicy lędźwiowej

noworodka/niemowlęcia

Pobieranie moczu do plastikowych

Pobieranie moczu do plastikowych

woreczków

woreczków

pobrany mocz jak najszybciej
dostarczyć do laboratorium wraz ze
skierowaniem

Cewnikowanie pęcherza

Cewnikowanie pęcherza

moczowego

moczowego

technika wykonania

technika wykonania

przygotowanie:

wyjaśnić pacjentowi i/lub jego rodzicom (zależnie

od wieku dziecka) cel i sposób cewnikowania
okolica ujścia zewnętrznego cewki moczowej –

umyć zgodnie z zasadami przygotowania pola

operacyjnego (0,5 % roztwór chlorheksydyny,

roztwór jodopowidonu lub innego odpowiedniego

preparatu)
u starszych chłopców, przy podejrzeniu zwężenia,

wprowadzić do cewki moczowej lidokainę w postaci

2% żelu
zestaw do cewnikowania (m.in. jałowe rękawiczki,

cewniki, żel znieczulający)

Cewnikowanie pęcherza

Cewnikowanie pęcherza

moczowego

moczowego

cewniki

cewniki

 

                                                                                

                           

cewnik Nelatona (a)

cewnik Couvelaire’a (b)

cewnik Tiemanna (c)

cewnik Melacota i Pezzera (d,
e)

cewnik Foley’a (f)

Cewnikowanie pęcherza

Cewnikowanie pęcherza

moczowego

moczowego

dobór rozmiaru i rodzaju cewnika

dobór rozmiaru i rodzaju cewnika

wiek

chłopcy

dziewczynk
i

rodzaj cewnika

noworodk
i

4 F

4-6 F

cewniki do karmienia
noworodków Nelaton

1-2 lata

6 F

6-8 F

Nelaton
Foley
Tiemann

3-5 lat

8 F

8-10 F

jak wyżej

6-10 lat

8-10 F

10-12 F

jak wyżej

>10 lat

12 F

12-14 F

jak wyżej

•

według skali French określa się obwód cewnika

w mm

•

1 F (French) = 0,33 mm średnicy cewnika

Cewnikowanie pęcherza

Cewnikowanie pęcherza

moczowego

moczowego

technika wykonania

technika wykonania

przebieg:

uwidocznić ujście cewki moczowej
wprowadzić cewnik z nałożonym na jego koniec
żelem ze środkiem znieczulającym (2%
lidokaina)
przy pomocy jałowego narzędzia (penseta,
kleszczyki, pean) lub palców

Cewnikowanie pęcherza

Cewnikowanie pęcherza

moczowego

moczowego

przeciwwskazania:

urazowe uszkodzenie cewki moczowej
(najczęściej w przypadku urazu krocza,
miednicy lub tępego urazu brzucha)
krwiak okolicy krocza

powikłania

zakażenie dróg moczowych
uszkodzenie cewki moczowej

Aspiracja nadłonowa

Aspiracja nadłonowa

wykonywana w znieczuleniu miejscowym
obarczona najmniejszym ryzykiem
zanieczyszczenia i dostarcza najbardziej
wiarygodnych wyników
o zakażeniu świadczy każda liczba
bakterii Gram-ujemnych i już kilka
tysięcy Gram-dodatnich
chociaż jest określana jako złoty
standard, jest metodą inwazyjną i bardzo
rzadko stosowaną w praktyce klinicznej

Wykładniki zakażenia układu

Wykładniki zakażenia układu

moczowego

moczowego

w badaniu moczu

w badaniu moczu

badanie ogólne moczu:

leukocyturia

badanie mikrobiologiczne moczu

znamienny bakteriomocz

Leukocyturia

Leukocyturia

liczba Hamburgera – liczba leukocytów wydalana

na minutę z moczem, oceniana w dobowej

zbiórce moczu (DZM) – norma

1,5 – 3,0 tys.

liczba Addisa – liczba leukocytów w DZM –

norma

2,5 – 5,0 mln

prawidłowa liczba leukocytów w świeżej porcji

moczu:

metoda komorowa: 8 – 10 leukocytów/mm

3

w polu widzenia mikroskopu (powiększenie x 40):

mocz nieodwirowany: do 5 leukocytów w polu widzenia
mocz odwirowany: do 10 leukocytów w polu widzenia

Znamienny bakteriomocz

Znamienny bakteriomocz

patognomoniczna dla zakażenia układu

moczowego liczba koloni bakteryjnych

hodowanych z 1 ml moczu

diagnostyczne znaczenie bakteriomoczu

zależy od:

sposobu pobierania moczu
płci pacjenta
objawów klinicznych

Znamienny bakteriomocz

Znamienny bakteriomocz

nakłucie nadłonowe – za zakażeniem

układu

moczowego przemawia:

każda liczba bakterii Gram-ujemnych
>10

3

/ml bakterii Gram-dodatnich

cewnikowanie pęcherza moczowego:

> 10

5

/ml

– rozpoznanie zakażenia

10

4

– 10

5

/ml – zakażenie jest prawdopodobne

10

3

– 10

4

/ml

– należy powtórzyć badanie

< 10

3

/ml – brak zakażenia (zakażenie mało

prawdopodobne)

Znamienny bakteriomocz

Znamienny bakteriomocz

mocz ze środkowego strumienia :

u chłopców:

> 10

4

/ml – rozpoznanie zakażenia

u dziewcząt:

>= 10

5

/ml – rozpoznanie zakażenia

z prawdopodobieństwem 80 – 95%
< 10

4

/ml – mało prawdopodobne zakażenie

Znamienny bakteriomocz

Znamienny bakteriomocz

mocz ze środkowego strumienia :

u dziewcząt:

10

4

– 10

5

/ml – przy występowaniu objawów

klinicznych jest wskazaniem do rozpoczęcia
leczenia i pobrania moczu na posiew przed
podaniem pierwszej dawki antybiotyku
przy braku objawów zakażenia układu
moczowego należy powtórzyć badanie
mikrobiologiczne

Postacie zakażenia układu

Postacie zakażenia układu

moczowego

moczowego

u dzieci

u dzieci

zakażenie dolnego odcinka układu

moczowego:

bezobjawowy bakteriomocz
bezobjawowe zakażenie układu moczowego
zapalenie pęcherza moczowego

zakażenie górnego odcinka układu

moczowego:

ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN)
przewlekłe odmedniczkowe zapalenie nerek
(POOZN)

Bezobjawowy bakteriomocz

Bezobjawowy bakteriomocz

jedynym objawem zakażenia jest znamienny bakteriomocz
występuje u 1% dziewczynek w wieku przedszkolnym i

szkolnym

Bezobjawowe zakażenie układu

Bezobjawowe zakażenie układu

moczowego

moczowego

znamienny bakteriomocz oraz ropomocz
brak objawów klinicznych

Zespół cewkowy

Zespół cewkowy

(zapalenie cewki moczwej)

(zapalenie cewki moczwej)

może być spowodowany stanem

zapalnym krocza i przedsionka pochwy

objawy

stałe pieczenie i/lub świąd tej okolicy i ujścia
cewki moczowej
objawy dyzuryczne (częstomocz, bolesne
parcie na mocz, u niemowląt i najmłodszych
dzieci niepokój przy oddawaniu moczu)

Zapalenie pęcherza moczowego

Zapalenie pęcherza moczowego

objawy kliniczne

objawy kliniczne

objawy dyzuryczne (częstomocz, bolesne

parcie na mocz, u niemowląt i najmłodszych

dzieci niepokój przy oddawaniu moczu)



temperatura ciała do 38

o

C

bakteriomocz, leukocyturia
krwiomocz (może być izolowanym objawem

zakażenia adenowirusem 11 lub 12,

które występuje częściej u chłopców

i jest zakażeniem krótkotrwałym,

trwa ok. 4 dni, oraz samoograniczającym

się)

OOZN – objawy u noworodków

OOZN – objawy u noworodków

wzrost temperatury ciała lub hipotermia
niechęć do ssania
nadmierny ubytek masy ciała
wymioty
wzdęcie brzucha
przedłużona żółtaczka
sinica
objawy ze strony ośrodkowego układu

nerwowego

(drgawki, utrata przytomności, niepokój,

wiotkość,

brak prawidłowych odruchów, meningismus

(podrażnienie opon mózgowych))

OOZN – objawy u niemowląt

OOZN – objawy u niemowląt

wzrost temperatury ciała
brak łaknienia, brak przyrostu masy ciała
wymioty
wzdęcie brzucha i objawy sugerujące

„kolkę gazową”
rozdrażnienie lub senność
przeczulica, meningismus
bladość, szare podbarwienie skóry
wyprzenia („diapper rash”)

OOZN – objawy u starszych dzieci

OOZN – objawy u starszych dzieci

wzrost temperatury ciała, dreszcze
brak łaknienia
nudności i/lub wymioty
bóle brzucha i/lub okolicy
lędźwiowej

Zakażenia układu moczowego

Zakażenia układu moczowego

leczenie

leczenie

antybiotykoterapia
w razie potrzeby:

wyrównanie zaburzeń gospodarki kwasowo –
zasadowej i elektrolitowej
przetaczanie masy erytrocytarnej, roztworu
albumin

utrzymać karmienie naturalne,

ewentualnie
karmić przez zgłębnik pokarmem matki

POZN

POZN

określane również jako nerka bliznowata lub

zanikowa

postępujące zmiany bliznowate nerek

w następstwie:

odpływów wstecznych (nefropatia odpływowa – 90
%)
przeszkody w odpływie moczu (nefropatia zaporowa)

objawy:

upośledzenie czynności nerek
nadciśnienie tętnicze
powikłania w przebiegu ciąży

Wady układu moczowego

u dzieci

Wady układu moczowego

Wady układu moczowego

wady nerek
wady moczowodu
wady pęcherza
moczowego i cewki
moczowej

Wady nerek

Wady nerek

zmiany torbielowate np.:

wrodzona torbielowatość nerek typu

noworodkowego:

duże guzy położone symetrycznie po obu stronach

kręgosłupa
źle rokuje

wielotorbielowata dysplastyczna nerka

jednostronna rokuje lepiej

obustronny lub jednostronny brak tkanki

nerkowej (w pierwszym przypadku

rokowanie

jest bardzo złe)

Wady nerek

Wady nerek

wady kształtu i położenia nerek:

zaburzenia embriogenezy nerki: nerka
plackowata, podkowiasta, esowata,
przemieszczenie nerek proste i skrzyżowane
zabieg operacyjny jeżeli towarzyszą wadzie
kamica, wodonercze i inne powikłania

Wady nerek

Wady nerek

wodonercze (hydronephrosis):

najczęściej powstaje w następstwie przeszkody
w połączeniu miedniczkowo–moczowodowym np.:
w wyniku zwężenia połączenia miedniczkowo–
moczowodowego
utrudnienie odpływu moczu z miedniczki może być
również spowodowane: zastawką, czy uciskiem na
moczowód
dochodzi do rozszerzenia miedniczki, kielichów ze
stopniowym zanikiem miąższu nerki
badanie decydujące o rozpoznaniu: urografia dożylna
leczenie: operacyjne

Wady moczowodu

Wady moczowodu

podwojenie (ureter duplex)

najczęstsza wada rozwojowa

moczowodu

podwojenie może być:

jedno lub obustronne, całkowite lub

częściowe
wymaga diagnostyki–urografia i

cystografia, wziernikowanie pęcherza
leczenie: operacyjna korekcja wady

Wady moczowodu

Wady moczowodu

poszerzenie i wydłużenie moczowodu

(megaureter):

może być następstwem wrodzonej wady
w odpływie moczu lokalizującej się w
obrębie moczowodu, szyi pęcherza
moczowego lub cewki moczowej

diagnostyka: urografia, cystografia

leczenie: operacyjna korekcja wady

Wady moczowodu

Wady moczowodu

odpływ wsteczny pęcherzowo–

moczowodowy
(refluxus vesico–ureteralis)

pierwotny (niedojrzałość lub wada anatomiczna
ujścia moczowodów do pęcherza)

wtórny (refluks zapalny oraz wtórny do wzrostu
ciśnienia wewnątrz-pęcherzowego lub interwencji
chirurgicznej)

Wady moczowodu

Wady moczowodu

odpływ wsteczny pęcherzowo–moczowodowy

(refluxus vesico–ureteralis):

I

°

– odpływ do moczowodu

II

°

– odpływ do moczowodu i niezmienionej miedniczki

III

°

- odpływ do nieznacznie poszerzonych moczowodu

i miedniczki
IV

°

– odpływ do krętego i poszerzonego moczowodu,

miedniczka poszerzona, kształt większości kielichów

zachowany
V

°

– odpływ do bardzo szerokiego i krętego moczowodu,

miedniczka poszerzona ze zniekształconymi kielichami,

(brak zarysów brodawek)

Wady pęcherza moczowego i cewki

Wady pęcherza moczowego i cewki

moczowej

moczowej

zastawki (valvula urethrae):

są to przeszkody umiejscowione w szyi
pęcherza lub w cewce moczowej
powodują duże zmiany w układzie
moczowym, ponieważ utrudniając odpływ
moczu z pęcherza powodują poszerzenie
moczowodów, układu kielichowo-
miedniczkowego oraz zanik miąższu nerki
zaleganie moczu sprzyja zakażeniom układu
moczowego

Wady pęcherza moczowego i cewki

Wady pęcherza moczowego i cewki

moczowej

moczowej

wierzchniactwo (epispadiasis):

rozszczepienie cewki moczowej po grzbietowej

stronie prącia

spodziectwo (hypospadiasis):

rozszczepienie cewki moczowej od strony

brzusznej prącia
najczęstsza wada cewki moczowej u chłopców

stulejka (phimosis):

niemożność odprowadzenia napletka u chłopca

w wieku kiedy powinno to już być możliwe

(powyżej 3 roku życia)
może być zmianą wrodzoną lub pozapalną

Wady pęcherza moczowego i cewki

Wady pęcherza moczowego i cewki

moczowej

moczowej

zespół wrodzonego niedorozwoju mięśni

brzucha (zespół suszonej śliwki):

niedorozwój mięśni brzucha prowadzący
do wiotkości powłok brzusznych
współwystępuje z wadami układu moczowego
(olbrzymiego pęcherza, olbrzymich
moczowodów, wodonerczy)
często skojarzony z innymi wadami np.:
niezstąpieniem lub brakiem jąder, wrodzoną
niedrożnością przewodu pokarmowego,
zwłóknieniem torbielowatym trzustki

Wady pęcherza moczowego i cewki

Wady pęcherza moczowego i cewki

moczowej

moczowej

przetrwały moczownik– przetoki i torbiele

(fistula et cystis urachii):

przetoki łączą światło pęcherza z pępkiem
głównym objawem jest wypływanie moczu
przez pępek

uchyłek cewki moczowej (diverticulum

urethrae):

rzadka wada wrodzona cewki moczowej u
chłopców
zlokalizowana najczęściej w cewce przedniej

Wady pęcherza moczowego i cewki

Wady pęcherza moczowego i cewki

moczowej

moczowej

wynicowanie pęcherza moczowego

(extrophia vesicae urinariae):

brak powłok brzusznych przed pęcherzem
oraz brak przedniej ściany pęcherza
z całkowitym rozszczepieniem cewki moczowej

sklejenie warg sromowych mniejszych:

skutek zaburzeń rozwojowych lub stanów
zapalnych przy nieprawidłowej higienie sromu
utrudnienie w oddawaniu moczu

Wady pęcherza moczowego i cewki

Wady pęcherza moczowego i cewki

moczowej

moczowej

pęcherz neurogenny:

uszkodzenie tzw. górnego neuronu
(poprzeczne uszkodzenie rdzenia powyżej
ośrodka mikcyjnego tj. powyżej S2),
powstaje tzw.: pęcherz moczowy
automatyczny, spastyczny

uszkodzenie tzw. dolnego neuronu,
powstaje tzw.: pęcherz moczowy wiotki