1

1

ZAKAŻENIA

UKŁADU

MOCZOWEGO

ZAKAŻENIA

UKŁADU

MOCZOWEGO

Jan Duława

Klinika Chorób Wewnętrznych i

Metabolicznych

Śląskiej Akademii Medycznej,

Katowice

Jan Duława

Klinika Chorób Wewnętrznych i

Metabolicznych

Śląskiej Akademii Medycznej,

Katowice

2

2

Określenie

ZUM

Określenie

ZUM

• Obecność

drobnoustrojów w

drogach moczowych

położonych powyżej

zwieracza pęcherza

moczowego

•

Obecność

drobnoustrojów w

drogach moczowych

położonych powyżej

zwieracza pęcherza

moczowego

3

3

Epidemiologia

niepowikłanego ZUM

Epidemiologia

niepowikłanego ZUM

• W ciągu roku choruje 11 % kobiet

• Ponad 50 % kobiet choruje

przynajmniej raz w ciągu swojego

życia

• U większości kobiet występuje nawrót,

w tym u 25 – 50 % w ciągu roku

•

W ciągu roku choruje 11 % kobiet

•

Ponad 50 % kobiet choruje

przynajmniej raz w ciągu swojego

życia

•

U większości kobiet występuje nawrót,

w tym u 25 – 50 % w ciągu roku

Ann Epidemiol, 2000, 10:509-515

Ann Epidemiol, 2000, 10:509-515

4

4

Etiologia

niepowikłanych ZUM

Etiologia

niepowikłanych ZUM

•

Escherichia coli = 75 – 90 %

•

Staphylococcus saprophyticus = 5 – 15 %

Pozostałe przyczyny:

•

Paciorkowce (głównie kałowe) =
Enterococci

•

Klebsiella sp. (pałeczki z rodziny
Enterobacteriaceae)

•

Proteus mirabilis

•

Escherichia coli = 75 – 90 %

•

Staphylococcus saprophyticus = 5 – 15 %

Pozostałe przyczyny:

•

Paciorkowce (głównie kałowe) =
Enterococci

•

Klebsiella sp. (pałeczki z rodziny
Enterobacteriaceae)

•

Proteus mirabilis

Ann J Med., 2002, 113:Suppl 1A:14-19

Ann J Med., 2002, 113:Suppl 1A:14-19

5

5

ZUM - etiologia

c.d.

ZUM - etiologia

c.d.

Głównym czynnikiem predysponującym

do
rozwoju ZUM jest utrudniony odpływ

moczu

• anomalie anatomiczne
• obstrukcja dróg moczowych (kamień,

nowotwór, choroba stercza)

• zaburzenia czynnościowe pęcherza
• odpływ wsteczny pęcherzowo -

moczowodowy

Głównym czynnikiem predysponującym

do
rozwoju ZUM jest

utrudniony odpływ

moczu

•

anomalie anatomiczne

•

obstrukcja dróg moczowych (kamień,

nowotwór, choroba stercza)

•

zaburzenia czynnościowe pęcherza

•

odpływ wsteczny pęcherzowo -

moczowodowy

6

6

Najczęstsze czynniki

sprzyjające rozwojowi

ZUM

Najczęstsze czynniki

sprzyjające rozwojowi

ZUM

• Fizjologiczne:

– starzenie się
– ciąża

• patologiczne:

– zastój moczu
– odpływ wsteczny pęcherzowo - moczowodowy
– kamica moczowa
– cewnikowanie i instrumentacja u.m.
– leczenie immunosupresyjne
– nadużywanie NLPZ
– cukrzyca i inne choroby przemiany materii (dna

moczanowa, hiperkalcemia, hipokaliemia)

•

Fizjologiczne:

– starzenie się
– ciąża

•

patologiczne:

– zastój moczu
– odpływ wsteczny pęcherzowo - moczowodowy
– kamica moczowa
– cewnikowanie i instrumentacja u.m.
– leczenie immunosupresyjne
– nadużywanie NLPZ
– cukrzyca i inne choroby przemiany materii (dna

moczanowa, hiperkalcemia, hipokaliemia)

7

7

Badania diagnostyczne

w kierunku UTI

Badania diagnostyczne

w kierunku UTI

1. Leukocyturia



Czułość 95 %; swoistość 71 %

2. Obecność bakterii w badaniu

mikroskopowym osadu moczu



Czułość 40 -70 %; swoistość 85 – 95 %

3. Testy paskowe w kierunku esterazy

leukocytów lub azotanów



Czułość 75 %; swoistość 82 %

4. Bakteriomocz



(10

5

): czułość ~ 50 %; swoistość ~ 100 %



(10

3

): znaczne zwiększenie czułości,

nieznaczne zmniejszenie swoistości

1.

Leukocyturia



Czułość 95 %; swoistość 71 %

2. Obecność bakterii w badaniu

mikroskopowym osadu moczu



Czułość 40 -70 %; swoistość 85 – 95 %

3. Testy paskowe w kierunku esterazy

leukocytów lub azotanów



Czułość 75 %; swoistość 82 %

4. Bakteriomocz



(10

5

): czułość ~ 50 %; swoistość ~ 100 %



(10

3

): znaczne zwiększenie czułości,

nieznaczne zmniejszenie swoistości

N Engl J Med., 2003, 349:259-286

N Engl J Med., 2003, 349:259-286

8

8

Znamienny

bakteriomocz

Znamienny

bakteriomocz

CHORY „BEZOBJAWOWY”:
> 10

5

bakterii/1 ml moczu

(badanie jednorazowe: prawdopod. ZUM =

70 %, badanie dwukrotne: prawdopod.
ZUM = 95 %)

KOBIETY Z OBJ. ZUM:
 10

2

bakterii uropatogennej

/1 ml moczu

MĘŻCZYZNA Z OBJ. ZUM:
> 10

3

bakterii/1 ml moczu

CHORY „BEZOBJAWOWY”:

> 10

5

bakterii/1 ml moczu

(badanie jednorazowe: prawdopod. ZUM =

70 %, badanie dwukrotne: prawdopod.
ZUM = 95 %)

KOBIETY Z OBJ. ZUM:


10

2

bakterii uropatogennej

/1 ml moczu

MĘŻCZYZNA Z OBJ. ZUM:

> 10

3

bakterii/1 ml moczu

9

9

Podział ZUM ze

względu na

umiejscowienie

Podział ZUM ze

względu na

umiejscowienie

• Zakażenia dolnego odcinka u.m.

– zapalenie cewki moczowej (dystalnie

od wewnętrznego zwieracza cewki)

– zapalenie pęcherza moczowego
– zapalenie gruczołu krokowego

• zakażenie górnego odcinka u.m.

(ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek)

•

Zakażenia dolnego odcinka u.m.

– zapalenie cewki moczowej (dystalnie

od wewnętrznego zwieracza cewki)

– zapalenie pęcherza moczowego
– zapalenie gruczołu krokowego

•

zakażenie górnego odcinka u.m.
(ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek)

10

10

Niepowikłane zakażenie

u.m.

Niepowikłane zakażenie

u.m.

• ZUM u chorego, u którego nie

występuje:

– anatomiczna ani czynnościowa patologia

u.m. (w tym każda nefropatia)

– żadna choroba upośledzająca odporność

organizmu (np. cukrzyca, choroba
wymagająca immunosupresji itp.)

•

ZUM u chorego, u którego nie
występuje:

– anatomiczna ani czynnościowa patologia

u.m. (w tym każda nefropatia)

– żadna choroba upośledzająca odporność

organizmu (np. cukrzyca, choroba
wymagająca immunosupresji itp.)

11

11

Powikłane

zakażenie u.m.

Powikłane

zakażenie u.m.

• ZUM u chorego, u którego stwierdza

się:

– czynnościowe lub anatomiczne

zaburzenia u.m. powodujące zastój moczu

lub

– inne choroby lub stany upośledzające

odporność organizmu

•

ZUM u chorego, u którego stwierdza

się:

– czynnościowe lub anatomiczne

zaburzenia u.m. powodujące zastój moczu

lub

– inne choroby lub stany upośledzające

odporność organizmu

12

12

Ogólne zasady leczenia

ZUM

Ogólne zasady leczenia

ZUM

1. Ustalenie (weryfikacja) rozpoznania ZUM
2. Różnicowanie między ZUM powikłanym i

niepowikłanym

3. Określenie czynników ryzyka (ogólnych i

miejscowych)

4. Określenie potrzeby leczenia

przeciwbakteryjnego

5. Wybór leku, dawki i czasu leczenia
6. Potwierdzenie rozpoznania i wyboru leku

(posiew i antybiogram)

7. Ustalenie potrzeby i sposobu profilaktyki

ZUM

1.

Ustalenie (weryfikacja) rozpoznania ZUM

2.

Różnicowanie między ZUM powikłanym i

niepowikłanym

3.

Określenie czynników ryzyka (ogólnych i

miejscowych)

4.

Określenie potrzeby leczenia

przeciwbakteryjnego

5.

Wybór leku, dawki i czasu leczenia

6.

Potwierdzenie rozpoznania i wyboru leku

(posiew i antybiogram)

7.

Ustalenie potrzeby i sposobu profilaktyki

ZUM

13

13

Podział ZUM na

klinicznie jednorodne

grupy

Podział ZUM na

klinicznie jednorodne

grupy

• Młode kobiety z niepowikłanym

zapaleniem pęcherza moczowego

• młode kobiety z nawracającym

zapaleniem pęcherza moczowego

• młode kobiety z niepowikłanym o.o.z.n.
• chorzy z powikłanym ZUM
• chorzy z bezobjawowym

bakteriomoczem

• ZUM u chorych zacewnikowanych

•

Młode kobiety z niepowikłanym
zapaleniem pęcherza moczowego

•

młode kobiety z nawracającym
zapaleniem pęcherza moczowego

•

młode kobiety z niepowikłanym o.o.z.n.

•

chorzy z powikłanym ZUM

•

chorzy z bezobjawowym
bakteriomoczem

•

ZUM u chorych zacewnikowanych

14

14

Skuteczność leczenia i

profilaktyki ZUM zależy od

:

Skuteczność leczenia i

profilaktyki ZUM zależy od

:

1. Stanu ogólnego i miejscowego

chorego

2. Rodzaju mikroorganizmów

uropatogennych

3. Naturalnego przebiegu choroby
4. Skuteczności antybiotykoterapii

(chemioterapii)

1.

Stanu ogólnego i miejscowego
chorego

2.

Rodzaju mikroorganizmów
uropatogennych

3.

Naturalnego przebiegu choroby

4.

Skuteczności antybiotykoterapii
(chemioterapii)

15

15

Polskie badania wrażliwości szczepów bakteryjnych

izolowanych z moczu chorych na niepowikłane i

powikłane ZUM

(

W. Hryniewicz, J Antimicrob Chemother, 2001, 47:773-

780)

Polskie badania wrażliwości szczepów bakteryjnych

izolowanych z moczu chorych na niepowikłane i

powikłane ZUM

(

W. Hryniewicz, J Antimicrob Chemother, 2001, 47:773-

780)

antybiotyk

Odsetek wrażliwych izolatów

(ZUM niepowikłane / powikłane)

E. coli

E. coli

Inne z rodziny

Inne z rodziny

Enterobacteriac

Enterobacteriac

eae

eae

Ampicylina

55,5 / 45,5

55,5 / 45,5

42,5 / 36,0

42,5 / 36,0

Piperacylina

73,0 / 61,8

73,0 / 61,8

85,0 / 36,0

85,0 / 36,0

Piperacylina z

tazobaktamem

100,0 / 94,5

100,0 / 94,5

97,5 / 92,0

97,5 / 92,0

Amoksycylina z

klawulanianem

96,4 / 80,0

96,4 / 80,0

85,0 / 52,0

85,0 / 52,0

Cefaleksyna

81,5 / 63,6

81,5 / 63,6

80,5 / 60,0

80,5 / 60,0

Ceftriakson

100,0 / 89,1

100,0 / 89,1

100,0 / 72,0

100,0 / 72,0

Ceftazydym

100,0 / 94,5

100,0 / 94,5

100,0 / 76,0

100,0 / 76,0

Meropenem

100,0 / 100,0

100,0 / 100,0

100,0 / 100,0

100,0 / 100,0

Gentamycyna

98,2 / 83,6

98,2 / 83,6

100,0 / 56,0

100,0 / 56,0

16

16

Polskie badania wrażliwości szczepów bakteryjnych

izolowanych z moczu chorych na niepowikłane i

powikłane ZUM - cd

(

W. Hryniewicz, J Antimicrob Chemother, 2001, 47:773-

780)

Polskie badania wrażliwości szczepów bakteryjnych

izolowanych z moczu chorych na niepowikłane i

powikłane ZUM - cd

(

W. Hryniewicz, J Antimicrob Chemother, 2001, 47:773-

780)

antybiotyk

Odsetek wrażliwych izolatów

(ZUM niepowikłane / powikłane)

E. coli

E. coli

Inne z rodziny

Inne z rodziny

Enterobacteriac

Enterobacteriac

eae

eae

Amikacyna

99,4 / 81,8

99,4 / 81,8

100,0 / 96,0

100,0 / 96,0

Netylmycyna

99,4 / 80,0

99,4 / 80,0

100,0 / 64,0

100,0 / 64,0

Doksycyklina

70,6 / 58,2

70,6 / 58,2

35,0 / 24,0

35,0 / 24,0

Cyprofloksacyna

96,1 / 90,9

96,1 / 90,9

95,0 / 88,0

95,0 / 88,0

Norfloksacyna

86,4 / 94,5

86,4 / 94,5

100,0 / 96,0

100,0 / 96,0

Nitrofurantoina

91,2 / 83,6

91,2 / 83,6

10,0 / 8,0

10,0 / 8,0

Trimetoprym

74,2 / 60,0

74,2 / 60,0

57,5 / 36,0

57,5 / 36,0

Kotrimoksazol

80,9 / 69,1

80,9 / 69,1

75,0 / 44,0

75,0 / 44,0

fosfomycyna

96,7 / 96,4

96,7 / 96,4

90,0 / 100,0

90,0 / 100,0

17

17

Leczenie chorych na

niepowikłane ZUM

Leczenie chorych na

niepowikłane ZUM

Zalecenia Infectious Diseases Society of

America (IDSA)

• Jeżeli oporność na TMP – SMX < 20 %:

 TMP – SMX przez 3 dni:

2x (160 + 800 mg)

 TMP przez 3 dni:

2 x 200 mg

• Jeżeli oporność na TMP – SMX > 20 %

 Fluorochinony przez 3 dni:

 Norfloksacyna

2 x 400 mg

 Cyprofloksacyna

2 x 250 mg

 Ofloksacyna 2 x 200 mg

 Nitrofurantoina przez 7 dni: 3x (50 -100 mg)
 Fosfomycyna 3 g jednorazowo

Zalecenia Infectious Diseases Society of

America (IDSA)

•

Jeżeli oporność na TMP – SMX < 20 %:



TMP – SMX przez 3 dni:

2x (160 + 800 mg)



TMP przez 3 dni:

2 x 200 mg

•

Jeżeli oporność na TMP – SMX > 20 %



Fluorochinony przez 3 dni:

 Norfloksacyna

2 x 400 mg

 Cyprofloksacyna

2 x 250 mg

 Ofloksacyna 2 x 200 mg



Nitrofurantoina przez 7 dni: 3x (50 -100 mg)



Fosfomycyna 3 g jednorazowo

18

18

Leczenie o.o.z.n. –

zalecenia IDSA

Leczenie o.o.z.n. –

zalecenia IDSA

1. Łagodne lub średnio – ciężkie, chorzy

współpracujący

 Leczenie ambulatoryjne (7 – 14 dni)

 Doustnie:

 Fluorochinolony

 TMP – SMX (wrażliwy uropatogen)

 Amoksycylina lub amoxy + klawulanian

2. Ciężki przebieg lub niewspółpracujący

chory:

 Hospitalizacja

Leczenie iv do ustąpienia gorączki (zwykle 48 – 72 godz):

 Aminoglikozyd + amoxy

 Cefalosporyna + aminoglikozyd

 Fluorochinolony

1.

Łagodne lub średnio – ciężkie, chorzy

współpracujący

 Leczenie ambulatoryjne (7 – 14 dni)

 Doustnie:



Fluorochinolony



TMP – SMX (wrażliwy uropatogen)



Amoksycylina lub amoxy + klawulanian

2.

Ciężki przebieg lub niewspółpracujący

chory:

 Hospitalizacja

Leczenie iv do ustąpienia gorączki (zwykle 48 – 72 godz):



Aminoglikozyd + amoxy



Cefalosporyna + aminoglikozyd



Fluorochinolony

19

19

Profilaktyka

nawrotów

ZUM -

Profilaktyka

nawrotów

ZUM -

- nic się nie
zmienia

- nic się nie
zmienia

20

20

Leczenie nawracającego

ZUM

Leczenie nawracającego

ZUM

• Leczenie ostrego zakażenia
• zapobieganie nawrotom

– zapewnienie możliwie największej diurezy
– częste mikcje (koniecznie przed snem)
– „szklanka wody” przed stosunkiem
– właściwa higiena osobista
– unikanie zaparć
– profilaktyczne podawanie leku

• ciągłe (po wieczornej mikcji)
• w razie objawów ZUM
• po stosunku

•

Leczenie ostrego zakażenia

•

zapobieganie nawrotom

– zapewnienie możliwie największej diurezy
– częste mikcje (koniecznie przed snem)
– „szklanka wody” przed stosunkiem
– właściwa higiena osobista
– unikanie zaparć
– profilaktyczne podawanie leku

• ciągłe (po wieczornej mikcji)
• w razie objawów ZUM
• po stosunku

21

21

Dawkowanie leków w

profilaktyce nawrotów

ZUM

Dawkowanie leków w

profilaktyce nawrotów

ZUM

Cefaleksyna:

125 mg

Cyprofloksacyna:

125 mg

Kotrymoksazol: 240 mg

(lub 3x/tydzień)

Nitrofurantoina:

50 – 100 mg

Norfloksacyna: 200 mg
Trymetoprym: 100 mg

(lub 3x/tydzień)

Cefaleksyna:

125 mg

Cyprofloksacyna:

125 mg

Kotrymoksazol: 240 mg

(lub 3x/tydzień)

Nitrofurantoina:

50 – 100 mg

Norfloksacyna: 200 mg
Trymetoprym: 100 mg

(lub 3x/tydzień)

22

22

Wskazania do antybiotykoterapii

chorego z bezobjawowym

bakteriomoczem

Wskazania do antybiotykoterapii

chorego z bezobjawowym

bakteriomoczem

1. Ciąża
2. Stan po transplantacji nerki
3. Przed zabiegiem

urologicznym

4. W razie częstych nawrotów

klinicznie jawnych ZUM

1.

Ciąża

2.

Stan po transplantacji nerki

3.

Przed zabiegiem
urologicznym

4.

W razie częstych nawrotów
klinicznie jawnych ZUM

23

23

Leki stosowane u

ciężarnej

z bezobjawowym

białkomoczem

Leki stosowane u

ciężarnej

z bezobjawowym

białkomoczem

• Amoksycylina
• Cefalosporyny (cefaleksyna)
• Trimetoprim (przeciwskazany

przed 12 i po 28 tygodniu ciąży)

• Nitrofurantoina (przeciwskazany

w ostatnich 6 tygodniach ciąży)

•

Amoksycylina

•

Cefalosporyny (cefaleksyna)

•

Trimetoprim (przeciwskazany
przed 12 i po 28 tygodniu ciąży)

•

Nitrofurantoina (przeciwskazany
w ostatnich 6 tygodniach ciąży)