Badania

eksperymentalne

(losowe badania

kontrolowane)

CZĘŚĆ II

Wykład 14

Standaryzacja warunków

przebiegu doświadczenia

(1)

:



Ważnym zadaniem eksperymentatora jest
zapewnienie identycznych warunków przez cały
czas trwania doświadczenia w porównywanych
grupach



Nawet przy bardzo dobrze zaplanowanym
doświadczeniu, plan może okazać się
bezwartościowy, jeżeli populacja
eksperymentalna w przebiegu eksperymentu nie
będzie znajdować się w tych samych warunkach

!!! Istotne znaczenie ma czas trwania

eksperymentu oraz częstość badań

kontrolnych

Standaryzacja warunków

przebiegu doświadczenia

(2)

:

Przykład:



Badanie w chorobach nowotworowych będzie znacznie
dłuższe niż w badaniach np. nad ostrymi nieżytami
oskrzeli górnych dróg oddechowych



Jeżeli chcemy określić częstość zaostrzeń w przebiegu
przewlekłego nieżytu oskrzeli, to badania kontrolne
trzeba będzie wykonywać (prawdopodobnie) co miesiąc



Do określenie średniego czasu przeżycia i określenie
zgonu w chorobach serca częstość badań może być
ustalona w odstępie półrocznym lub rocznym



Niekiedy częstość badań kontrolnych
wyznaczona bywa potrzebą dostarczenia
choremu np. nowej porcji leku/ kontroli
przestrzegania zalecanych poleceń/ itp.

Standaryzacja warunków

przebiegu doświadczenia

(3)

:



Jeżeli celem eksperymentu jest ustalenie
pojawienia się zdarzeń zdrowotnych, które
nie były oceniane w stadium wyjściowym -
porównywane grupy powinny mieć
jednakową szansę, że wykrywalność tych
zdarzeń będzie taka sama



Szansa będzie jednakowa

(wykrywalności tych

zdarzeń)

jeżeli:



sposób



warunki



częstotliwość

badań okresowych będą takie

same w obydwu grupach

Standaryzacja warunków

przebiegu doświadczenia

(4)

:



Jeżeli powyższe warunki nie będą spełnione to
spowoduje, że w grupie gdzie częstotliwość
badań będzie większa, może być również
większa proporcja ujawnionych stanów
chorobowych, jako rezultat lepszej ich
wykrywalności



Sytuacja z zastosowaniem „czynnego zabiegu”
wymaga innego postępowania niż placebo

Przykład:



Chory, u którego zastosowano leczenie przeciwzakrzepowe,
musi być okresowo badany przez lekarza w celu sprawdzenia
dawkowania leku,

co stwarza możliwość wykrycia różnych

(mniej lub bardziej ważnych) stanów chorobowych lub
dolegliwości pojawiających się w międzyczasie

Standaryzacja warunków

przebiegu doświadczenia

(5)

:



Jeżeli grupa otrzymująca placebo nie ma takiej szansy
rozpoznania tego rodzaju stanów, to wtedy wyższy
współczynnik np. objawów ubocznych w grupie otrzymującą
terapię przeciwzakrzepową, może być spowodowany lepszą
ich wykrywalnością, a nie rzeczywistymi różnicami



Inna przyczyna niejednolitego postępowania
może wynikać z różnego dostępu badanych
do tzw. techniki medycznej

–

Jeżeli jedna z grup ma łatwiejszy dostęp do np.
EKG/ rtg, czy też innych badań pomocniczych, to
wykrywalność pewnych stanów chorobowych
będzie też w takiej grupie większa niż w innej

Standaryzacja warunków

przebiegu doświadczenia

(6)

:

–

Czasami źródłem obciążeń może być wykonanie
tylko w jednej grupie okresowych badań
przesiewowych, które pozwalają na wykrycie
wczesnych postaci choroby w stadium
przedklinicznym

=================================================================

===================

Analiza wyników

(1)

:



Zebranie wyników w obydwu grupach wymaga
dalszej obserwacji przez pewien okres

Przykład:



Dla określenia zachorowalności na chorobę zakaźną wystarczy
kilka miesięcy od chwili wykonania np. szczepienia ochronnego

Analiza wyników

(2)

:

–

W chorobach przewlekłych konieczna jest
wieloletnia obserwacja połączona z
okresowymi badaniami lekarskimi



Trudność związane z badaniami rosną
wraz z wydłużeniem czasu wymaganego
przy obserwacji długofalowej



Problemy dotyczące:

–

prowadzenia obserwacji

–

metod analizowani wyników

są podobne jak w badaniach
prospektywnych

Losowe badania kontrolowane

w medycynie zapobiegawczej

(1)

:



Rozwinięciem idei eksperymentu w
medycynie zapobiegawczej są tzw.

losowe

badania kontrolowane



Metoda losowych badań kontrolowanych
znana jest od dawna, jest jednak w małym
stopniu rozpowszechniona do oceny
postępowania zapobiegawczego

Historycznie:



pierwsze wzmianki o badaniach kontrolowanych
sięgają 1753 r., kiedy Lind wypróbował 6 różnych
metod leczenia szkorbutu w pewnej grupie
pacjentów

Losowe badania kontrolowane

w medycynie zapobiegawczej

(2)

:



w roku 1933 metoda losowych badań
kontrolowanych była zastosowana do oceny
skuteczności szczepionki BCG (szczepionka przeciw
gruźlicy) w Stanach Zjednoczonych



Losowe badania kontrolowane profilaktyczne
znalazły (od wielu lat) szerokie zastosowanie
do sprawdzania efektywności działań
zapobiegawczych w chorobach zakaźnych

!!! Badania kontrolowane profilaktyczne w

odróżnienia od badań kontrolowanych

klinicznych trwają zwykle dłużej i obejmują

większe liczebnie populacje

Losowe badania kontrolowane

w medycynie zapobiegawczej

(3)

:



Jest to spowodowane głównie tym, że
współczynnik zapadalności np. w
chorobach zakaźnych, jest niski, nawet w
okresie epidemii

Przykład:



W badaniu nad wartością zapobiegawczego podawania
gamma-globuliny w poliomyelitis należało badaniami
objąć 55 000 dzieci, mimo, że obserwacje wykonywane
były w rejonie epidemicznym



W innych badaniach nad szczepionką Salka (stosowaną
przeciw poliomyelitis) 400 000 dzieci stanowiło
materiał badawczy

Losowe badania kontrolowane

w medycynie zapobiegawczej

(4)

:



Z uwagi na to, że skutki działalności
zapobiegawczej są często odległe, badania
profilaktyczne zazwyczaj trwaja również
dłużej niż badania nad skutecznością leku

W Polsce w latach 1960 - 1970 prowadzono

losowe badania kontrolowane nad:



bezpieczeństwem i skutecznością
szczepień przeciw durowi brzusznemu



bezpieczeństwem i skutecznością
szczepień przeciw odrze

Losowe badania kontrolowane

w medycynie zapobiegawczej

(5)

:



W ciągu ostatnich dwudziestu lat coraz
częściej sięga się po te metody w
dziedzinie chorób niezakaźnych

Przykład:

Losowe badania kontrolowane nad zależnością pomiędzy:



zmianą diety a zapadalnością na chorobę wieńcową serca



wpływem leków hipotensyjnych na zmniejszenie ryzyka
wystąpienia udaru mózgu



preparatu Aspiryn jako protekcji przed zawałem mięśnia
sercowego



zapobiegawczym dzianiem fluorowania wody pitnej w
próchnicy zębów

Losowe badania kontrolowane

w medycynie zapobiegawczej

(6)

:



Szereg losowych badań kontrolowanych
stosowano również w celu oceny wartości
programów badań przesiewowych dotyczących:

–

raka płuc

–

żołądka

–

sutka/ w innych chorobach przewlekłych



Podejmuje się również (ostatnio) próby
wykorzystania losowych badań kontrolowanych
do sprawdzenia wartości różnych systemów
organizacyjnych opieki zdrowotnej

Problemy natury etycznej

(1)

:



Badania eksperymentalne są cenną
metodą naukową wymagającą jednak
dużej wiedzy i doświadczenia badawczego



Szczególną grupę problemów stanowią
problemy natury etycznej

Pytania natury etycznej, które powinien

postawić sobie eksperymentator:

1.

Czy poddane ocenie postępowanie jest

całkowicie bezpieczne i czy istnieje
pewność, że zastosowany zabieg nie
spowoduje ujemnych skutków ubocznych
u badanego ?

Problemy natury etycznej

(2)

:



na pytanie jest trudno odpowiedzieć w
sposób jednoznaczny, ponieważ przy
zastosowaniu większości leków czy
szczepionek obserwuje się skutki
uboczne



znaczenie ubocznych efektów
testowanych zabiegów trzeba ocenić,
biorąc pod uwagę:

–

potencjalne korzyści terapii w bardziej
zaawansowanych stadiach choroby

–

stopień odwracalności objawów ubocznych

Problemy natury etycznej

(3)

:

2. Czy wstrzymywanie się od podawania

testowanej szczepionki/ leku osobom
stanowiącym grupę kontrolną jest rzeczą
usprawiedliwioną z punktu widzenia etyki
lekarskiej ?



Jeżeli nie wiemy z całą pewnością, która
ze szczepionek/ leków jest wyraźnie
lepsza szczepionka/ lek dawniej
stosowana, czy nowy preparat ?



Czy zaniechanie podawania testowej
szczepionki/ leku pewnej grupie osób
może być usprawiedliwione ?

Problemy natury etycznej

(4)

:

3. Jaka grupa osób może być poddawana

losowemu badaniu kontrolnemu, w którym
przecież wyznaczenie metody leczenia
(zapobiegania) dokonuje się w sposób
przypadkowy ?



z punku widzenia etyki lekarskiej powinno
być usprawiedliwione zastosowanie każdej z
porównywanych metod leczenia
(zapobiegawczych)



organizator badania nie może mieć całkowitej
pewności, że jedna z metod jest znacznie
lepsza lub bezpieczniejsza niż drugą

Problemy natury etycznej

(5)

:



jeżeli organizator badania dochodzi do
wniosku, że pewnej grupie osób (z uwagi
na ich dobro) powinien zastosować tylko
jedną z metod, to taką grupę należy
stanowczo z eksperymentu wyłączyć

4. Czy konieczne jest uzyskanie zgody

badanego na objęcie losowym badaniem
kontrolnym ?

Odpowiadając na to pytanie należy wziąć

pod uwagę dwa aspekty:

Problemy natury etycznej

(6)

:

A)

Czy w związku z przeprowadzonym

doświadczeniem osoba będzie narażona na
dodatkowe dolegliwości lub przykrości, które nie
wynikają z samej choroby ani zastosowania
metody tradycyjnej ?

B)

Czy rzeczywiście nie wiadomo do tej pory, która

z metod proponowanych do testowania jest w
istocie skuteczniejsza lub narażającą na mniejsze
ryzyko działania ubocznego?

!!! Główna zasada etyki lekarskiej - dobro

chorego jest sprawą najważniejszą

5. Czy zastosowanie placebo w grupie

kontrolnej jest rzeczą etyczną ?

Problemy natury etycznej

(7)

:



problem nie występuje, jeżeli istnieje powszechnie
przyjęta metoda postępowania leczniczego



w powyższej sytuacji losowe badanie kontrolowane
może mieć wyłącznie na celu ocenę wartości
nowego leku (nowej metody zapobiegania) w
stosunku do metody używanej dawniej



jeżeli jednak dotychczas nie było pewnej metody
lub wartość jej nie była dotąd sprawdzona, to
wówczas zastosowanie placebo jest w pełni
usprawiedliwione, a nawet niezbędne

==========================================================================

===============



Metoda pojedynczej ślepej próby:

- polega na tym, że

tylko badani nie wiedzą, co otrzymują: zabieg czynny czy
placebo

Problemy natury etycznej

(8)

:



Metoda podwójnie ślepej próby:



polega na tym, że ani badane osoby, ani prowadzący
obserwacje nie są zorientowani, który rodzaj zabiegu
jest przydzielony badanej osobie



podwójnie ślepa próba maskuje informacje o
zastosowanych zabiegach także przed osobami, których
zadaniem jest analiza wyników



te osoby, które otrzymują placebo lub szczepionkę
można zidentyfikować tylko przez numery
identyfikacyjne, ale informacje te do momentu
zakończenia badania i analizy wyników nie są
badającym dostępne

==================================================================

=======================



6. Czy w trakcie obserwacji można posługiwać
się metodami podwójnie ślepej próby ?

Problemy natury etycznej

(9)

:



w każdym przypadku eksperymentator
powinien się starać, aby obserwacje i ich
ocena były wykonywane z zastosowaniem
podwójnie ślepej próby



niekiedy jest to jednak niemożliwe, ponieważ
pogarszający się stan chorego w trakcie
doświadczenia może wymagać zmiany
ustalonych na wstępie dawek leku lub nawet
odmiennych metod leczenia



w takich sytuacjach powinna istnieć
możliwość złamania kodu i wyłączenia takich
chorych z eksperymentu (

mimo, że zmniejszy to

wartość doświadczenia

)

Problemy natury etycznej

(10)

:

!!! Należy przypomnieć, że:

!!! Należy przypomnieć, że:



kodeks etyki lekarskiej



prawo farmaceutyczne



dyrektywy UE



Konstytucja RP



karta praw pacjenta



Deklaracja Helsińska



wytyczne dobrej praktyki klinicznej (ICH - GCP)



konwencja bioetyczna

zobowiązuje każdego badacza do

zobowiązuje każdego badacza do

uzyskania zgody osoby poddanej

uzyskania zgody osoby poddanej

badaniom eksperymentalnym

badaniom eksperymentalnym