Epidemiologia

opisowa

- zmienność występowania

chorób w czasie

(zmienność

czasowa)

-

zmienność występowania

chorób w zależności od

miejsca

Wykład 9

Zmienność występowania

chorób w czasie

(

zmienność

czasowa

)

(1)

:



czynnik czasu jest drugą (

po charakterystyce osób

),

niezbędną kategorią zmiennych w opisie
epidemiologicznym choroby



nasilenie zachorowań w krótkim czasie wynika
zwykle z nagłego zetknięcia się populacji z
drobnoustrojami lub związkami toksycznymi
zawartymi w powietrzu, wodzie i pokarmach



dynamika zachorowań w czasie epidemii
będzie słabsza, jeżeli czynnik szkodliwe były
stopniowo i w małym nasileniu wprowadzane
do środowiska

Zmienność występowania

chorób w czasie

(

zmienność

czasowa

)

(2)

:



obraz epidemii można również uzyskać w
chorobach przewlekłych - jeżeli przyjmie się
odpowiednio dłuższe jednostki czasu



opis zakaźnej choroby w czasie jest bardzo
istotny przy formułowaniu hipotezy dotyczącej:

–

źródła infekcji

–

sposobu transmisji czynników infekcyjnych

–

identyfikacji podstawowej przyczyny choroby

Okres epidemiczny

- to okres, w którym liczba

przypadków nowych zachorowań przekracza wartości
przewidziane dla danej grupy ludności

Zmienność występowania

chorób w czasie

(

zmienność

czasowa

)

(3)

:



graficznie epidemię można zilustrować jako
krzywą zapadalności, gdzie liczba przypadków
choroby jest przedstawiona w zależności od
przedziałów czasowych, w jakich pojawiają się
objawy choroby

(godziny/ dni/ tygodnie/ miesiące)



z krzywej epidemii można wyznaczyć okres
ekspozycji chorych na czynniki
chorobotwórcze



określenie czasu ekspozycji ułatwia
identyfikację źródeł infekcji -

nagły wzrost

zachorowań, osiągający szczyt epidemii w ciągu jednego lub
kilku dni, może wskazywać tzw.

punktowe źródło infekcji

(np. zakażenie bakteryjne produktów spożywczych)

Zmienność występowania

chorób w czasie

(

zmienność

czasowa

)

(4)

:



Zmiany długofalowe (

SEKULARNE

)

- pojawiają się w ciągu dłuższych okresów
(zwykle dziesięcioleci)



Zmiany cykliczne (

WAHANIA SEZONOWE

)

- są charakterystyczne dla chorób
zakaźnych, niezakaźnych, jak również
niektórych zjawisk demograficznych
(urodzenia/ małżeństwa)

ZMIANY DŁUGOFALOWE (sekularne)

ZMIANY DŁUGOFALOWE (sekularne)

(1):

:



źródłem informacji o zmianach długofalowych są:



(z reguły) statystyki umieralności



(w mniejszym stopniu) statystyki chorobowości - jak dotąd
dotyczą prawie wyłącznie chorób zakaźnych lub innych
chorób podlegających obowiązkowi rejestracji



w ocenie zmian długookresowych ważne jest
ustalenie, czy są one wynikiem różnic:



wykrywalności i rozpoznawaniu chorób, zgłaszaniu i
rejestrowaniu zgonów



odbiciem rzeczywistych różnic zapadalności



przy interpretowaniu trendów długofalowych
ważne:

–

jest branie pod uwagę przeobrażeń struktur
społecznych

ZMIANY DŁUGOFALOWE (sekularne)

ZMIANY DŁUGOFALOWE (sekularne)

(2):

:

–

w ciągu krótkiego czasu zmieniają się zasady
rozpoznań choroby i terminologia kliniczna

(trudno jest jednoznaczne ocenić, w jakim
stopniu zmiany częstości występowania chorób
w skali czasu można przypisać lepszemu ich
rozpoznawaniu)

=================================================================================

=======================

Postępowanie pomocne w ocenie wpływu zmian
w diagnostyce klinicznej na trendy sekularne:

1)

Porównanie trendów danej choroby z trendami

innych chorób, mniej więcej w tym samym
stopniu uzależnionych od rozwoju diagnostyki

ZMIANY DŁUGOFALOWE (sekularne)

ZMIANY DŁUGOFALOWE (sekularne)

(3):

:

Ad 1.

(np. porównanie częstości nowotworu płuc z

nowotworami innych narządów wewnętrznych - rak płuc jest
jedynym nowotworem złośliwym, którego występowanie
wykazuje tak duży wzrost w tak krótkim czasie - przypuszcza
się, że jest to różnica rzeczywista)

2)

Porównanie częstości rozpoznań sekcyjnych

danej choroby dawniej i dziś

(chodzi głównie o wyniki

sekcyjne tych chorób, które z reguły nie prowadzą do zgonu
[liczba ta jest często odnoszona do ogólnej liczby sekcji])

Zgony w chorobach o dużej śmiertelności
można pośrednio traktować jako pośredni
wskaźnik zapadalności

!!! Powyższe problemy sprawiają, że interpretacja
hipotez etiologicznych może nastręczać trudności

ZMIANY DŁUGOFALOWE (sekularne)

ZMIANY DŁUGOFALOWE (sekularne)

(4):

:



zmiany występujące w stosunkowo krótkim
czasie częściej bywają podstawą formułowania
hipotez niż te, które pojawiają się stopniowo w
ciągu dziesiątków lat



przy szybkich zmianach okoliczności, które
doprowadziły do powstania gwałtownego wzrostu
zachorowania można je łatwiej zidentyfikować

======================================================================

===================

Długofalową zmienność chorób przewlekłych

determinuje

(A)

:

1)

lepsza wykrywalność choroby przez służbę zdrowia

2)

zwiększenie liczby osób korzystających z opieki

zdrowotnej

ZMIANY DŁUGOFALOWE (sekularne)

ZMIANY DŁUGOFALOWE (sekularne)

(5):

:

Długofalową zmienność chorób przewlekłych

determinuje

(B)

:

3)

poprawa warunków sanitarno-epidemiologicznych

środowiska lub pogorszenie się warunków
środowiskowych

(zanieczyszczenie powietrza

atmosferycznego, wody itp.)

4)

polepszenie warunków społeczno-bytowych ludności

5)

wykorzenienie chorób zakaźnych

6)

poprawa opieki nad matką i dzieckiem

7)

wzrost proporcji osób w podeszłym wieku

(starzenie

się populacji)

8)

stopień przystosowania populacji do zmieniających

się warunków bytowych

ZMIANY CYKLICZNE (wahania

ZMIANY CYKLICZNE (wahania

sezonowe)

sezonowe)

(1):

:



sezonowa zmienność zachorowań jest cechą
charakterystyczną chorób zakaźnych,
niezakaźnych i zjawisk demograficznych

(urodzenia/ małżeństwa)



sezonowość zachorowań może być efektem:
- cyklicznych wahań w świecie roślinnym lub
zwierzęcym

(np. wpływ pyłków kwiatowych na gorączkę

sienną i dychawicę oskrzelową/ przenoszenie chorób przez
owady - w zależności od cyklu ich reprodukcji, czy żywienia)

- aktywności zawodowej

(ekspozycja na źródła

infekcji)

- zwyczajów rekreacyjnych

(ekspozycja na źródła

infekcji)

ZMIANY CYKLICZNE (wahania

ZMIANY CYKLICZNE (wahania

sezonowe)

sezonowe)

(2):

:



zmienność zagrożeń chorobami
występującymi we wczesnym okresie życia w
zależności od pory urodzenia, może
wskazywać na wpływ i rodzaj czynników
środowiskowych działających:
- w okresie życia płodowego
- bezpośrednio po urodzeniu

(np. związek pomiędzy wskaźnikiem inteligencji a porą
urodzenia dzieci - uważa się, że dzieci urodzone w
miesiącach letnich mają wyższy wskaźnik inteligencji niż
urodzone w miesiącach zimowych - wysunięto

hipotezę o roli

bliżej nie określonych zaburzeń w żywieniu

we wczesnym

okresie ciąży)

Zmienność występowania

chorób w zależności od

miejsca

(1)

:



analiza zmienności występowania chorób w
zależności od miejsca (analiza geograficzna)
może być bardzo pomocna przy formułowaniu
hipotez dotyczących etiologii chorób
zakaźnych i niezakaźnych

Przykład:

Analiza rozmieszczenia geograficznego wola endemicznego -
jako efekt zidentyfikowania niedoboru jodu w niektórych
rejonach świata



w analizie geograficznej rozmieszczenia
chorób wykorzystuje się:

–

rutynowo zbierane dane pochodzące ze statystyk

(zwykle)

–

wyniki badań specjalnych ludności

Zmienność występowania

chorób w zależności od

miejsca

(2)

:



użyteczność statystyk rutynowych ma
ograniczoną wartość z uwagi na różnice w :

–

poziomie opieki medycznej (ewentualne)

–

wykrywalności chorób

–

porównywalności rozpoznań

–

zgłaszalności lub rejestracji zgonów w różnych
miejscach



statystyki są ponadto ograniczone zwykle
do:

–

chorób zakaźnych

–

przyczyn zgonów

Zmienność występowania

chorób w zależności od

miejsca

(3)

:



dane pochodzą zazwyczaj z rejonów
podziału administracyjnego, podczas gdy
zakres oddziaływania czynników
geograficznych nie pokrywa się z reguły z
tymi granicami

============================================

==================

Mimo powyższych uwag w przypadku

zaobserwowanych różnic (w rutynowo

zbieranych danych) należy podjąć badania

zmierzające do wyjaśnienia zróżnicowania

rozmieszczenia choroby w terenie

Zmienność występowania chorób

Zmienność występowania chorób

pomiędzy krajami :

pomiędzy krajami :

W oparciu o statystyki międzynarodowe



szczególnie duże są różnice w występowaniu
chorób zakaźnych pomiędzy
poszczególnymi krajami



różnice pomiędzy poszczególnymi krajami w
występowaniu chorób niezakaźnych są
(zwykle/

ale

bywają bardzo wyraźne

) mniejsze



główną zaletą statystyk międzynarodowych

jest możliwość podziału poszczególnych

krajów na te, które mają współczynniki

wysokie/ przeciętne/ niskie

(do oceny znaczenia

tych różnic w kontekście hipotez etiologicznych niezbędne są

badania pogłębione)

Zmienność występowania chorób

Zmienność występowania chorób

wewnątrz krajów

wewnątrz krajów

(A)

:

W oparciu analizę statystyk w obrębie tego

samego kraju



statystyki - jako źródło informacji o stanie
zdrowia ludności w kontekście
uwarunkowań środowiskowych

Przykład:



Stwierdzenie różnic między: północną/ południową/
wschodnią/ zachodnią częścią kraju może mieć duże
znaczenie



Występowanie kilku rozrzuconych skupisk o wysokiej
częstości zachorowania w obrębie jednego kraju
wymaga innej interpretacji niż stwierdzenie wyższej
częstości jakiegoś zjawiska tylko w jednym rejonie

Zmienność występowania chorób

Zmienność występowania chorób

wewnątrz krajów

wewnątrz krajów

(B)

:



analiza zależności występowania chorób w
określonych rejonach kraju nie zawsze opiera
się na kryterium sąsiedztwa przestrzennego

Przykład:



Porównanie rejonów mających wysoki odsetek populacji
rolniczej z dużym odsetkiem populacji miejskiej



szczególnym rodzajem porównań w obrębie
jednego kraju jest występowanie chorób w
zależności od stopnia urbanizacji

MIASTO -

WIEŚ

:

–

współczynniki zgonów są na ogół wyższe dla
terenów miejskich niż wiejskich (dla ogółu
zgonów/ dla poszczególnych przyczyn zgonów)

Zmienność występowania chorób

Zmienność występowania chorób

wewnątrz krajów

wewnątrz krajów

(C)

:

–

uderzającą różnicę w porównaniu terenów
miejskich i wiejskich obserwuje się w takich
schorzeniach jak:



choroby serca na tle miażdżycy naczyń wieńcowych



gruźlica



marskość wątroby



interpretacja różnic między wskaźnikami
zdrowotnymi miasta i wsi jest pozornie łatwa,
może wynikać z faktu, że:

–

ludzie mieszkający w miastach są średnio starsi

(choroby i zgony występują częściej u osób starszych)

–

statystyki zgonów mogą zniekształcać wyniki
zgonów szpitalnych

(szpitale zlokalizowane są zwykle w

miastach)



rozróżnienie miasto-wieś bywa niekiedy
problematyczne:

–

rejony miejskie i wiejskie są w rzeczywistości
mieszaniną centrów miejskich/ przedmieść/
miasteczek



ludzie w czasie swojego życia przemieszczają
się z jednego miejsca do drugiego



rejony zurbanizowane

(w porównaniu do wiejskich)

mają większą gęstość zaludnienia



ludzie mieszkający w miastach

(w porównaniu do

mieszkańców wsi):



odznaczają się wyższym wykształceniem



uprawiają różnorodne wyspecjalizowane zawody



prowadzą bardziej zróżnicowany styl życia



mają wyższe zarobki



w miastach występują:

–

większe zanieczyszczenie środowiska

–

problemy komunikacyjne

–

problemy społeczne

!!!

Nie wiadomo, w jaki sposób czynniki te

wpływają pojedynczo lub w kombinacji na
zdrowie ludności

Możliwe przyczyny obserwowanych

różnic MIASTO - WIEŚ

(1)

1)

różny sposób żywienia

2)

niejednakowa gęstość zaludnienia

3)

wyposażenie w instalacje sanitarne

(wodociągi/ kanalizacja)

Możliwe przyczyny obserwowanych różnic

MIASTO - WIEŚ

(2)

4)

różnice w strukturze populacyjnej

5)

stopień zanieczyszczenia środowiska

6)

migracja ludności do miasta (selekcja)

7)

szybkie przeobrażenia cywilizacyjne

8)

narażenie na czynnik środowiskowe

(praca na powietrzu)

9)

narażenie na działanie alergenów i

substancji chemicznych stosowanych w
rolnictwie

10)

różnice w dostępności opieki zdrowotnej

Mapy punktowe

Mapy punktowe

(A)

:



w epidemiologii chorób zakaźnych
praktykuje się

(od dawna)

graficzne

przedstawianie sytuacji zdrowotnych za
pomocą map punktowych dla przypadków:

–

chorobowych

–

zgonów

Przykład (historyczny):



Stworzona przez J.Snowa w 1848 r. w czasie epidemii
cholery mapa Londynu z miejscami zamieszkania osób
chorych i lokalizacji studni, jako źródła zakażonej wody



mapy nie zawierają informacji o populacji
narażonej (warunek niezbędny do
właściwej interpretacji wyników)

Mapy punktowe

Mapy punktowe

(B)

:



określone tereny na mapie mogą być
wolne od zachorowań ponieważ:

–

są niezamieszkałe

–

są zamieszkałe w małym stopniu



sporządzenie mapy punktowej musi być
zawsze pierwszym krokiem w badaniu
ograniczonej terenowo epidemii



wnioski formułowane na tej podstawie
zależą od tego czy:

–

narażona populacja jest rozmieszczona
równomiernie na całym terenie

–

znana jest struktura populacji

Mapy punktowe

Mapy punktowe

(C)

:

!!! Jeżeli skupienie zachorowań jest bardzo

duże, to znając liczebność populacji można

obliczyć współczynniki dla tych rejonów

Dane świadczące o związku środowiska

geograficznego z występowaniem chorób

(1)

:

1)

występowanie wysokiej częstości choroby

we wszystkich grupach ludności
zamieszkującej dany teren

2)

wśród podanych grup ludności

zamieszkującej inne treny nie obserwuje się
tak wysokiej częstości występowania
choroby

Dane świadczące o związku środowiska

geograficznego z występowaniem chorób

(2)

:

3)

grupy osób zdrowych przybywających na dany

teren z innych rejonów chorują podobnie jak
ludność autochtoniczna

4)

w grupie osób, które opuściły dany teren,

obserwuje się zmniejszenie zachorowalności

5)

zwierzęta znajdujące się na danym terenie

również chorują częściej niż na innych terenach

================================================

==============



najlepiej poznanymi cechami miejsca, od

których uzależnione jest występowanie chorób

są klimat i środowisko ekologiczne

(determinowane przez świat roślin i zwierząt)

Warunki klimatyczne mogą:



sprzyjać utrzymywaniu się przy życiu
pasożytów poza ustrojem ludzkim



warunkować rozwój przenosicieli (komarów/
kleszczy)



warunkować rozwój zwierząt , będących:

–

żywicielami poszczególnych stadiów rozwojowych
pasożytów

–

źródłem infekcji

–

rezerwuarem infekcji (wścieklizna/ grypa)



środowisko roślinne

(poza oddziaływaniem na świat

zwierząt)

może odgrywać bezpośrednią rolę w

powstawaniu choroby (np. zatrucia
sporyszem)

Składniki chemiczne środowiska

geograficznego:



wykazują się różnorodnością, w różnych
rejonach geograficznych (woda pitna/
powietrze)

Przykład:



Występowanie wola endemicznego w rejonach z niedoborami
jodu



Fluoroza zębów związana z nadwyżką fluoru w wodzie pitnej



Wdychanie szkodliwych zanieczyszczeń chemicznych powietrza
atmosferycznego występujących na niektórych terenach



wiadomo, że czynniki środowiska fizycznego
determinują częstość występowania chorób - są
to:

–

temperatura

–

wysokość nad poziomem morza

Miejsce w sensie geograficznym:



środowisko społeczne

(charakterystyczne dla

poszczególnych rejonów)

wywiera wpływ na skład

biologiczny i chemiczno-fizyczny środowiska
przyrodniczego



środowisko społeczne wyznacza:

–

rodzaj i jakość gatunków zwierząt i roślin

–

częstość i różnorodność kontaktów międzyludzkich

–

obecność źródeł i nośników informacji

–

stopień i rodzaj fizycznych oraz chemicznych

zanieczyszczeń w powietrzu i w wodzie



warunki społeczne wyznaczają:

–

sposób odżywiania

–

standard mieszkań

–

warunki higieniczno-sanitarne rejonu

Migracja populacyjna w

analizach geograficznych :



badania populacji migrantów powinny
dostarczać odpowiednich metod do:

–

rozróżnienia modeli chorób związanych z

określonymi miejscami

od tych, które są:

–

związane z cechami osób zamieszkujących te miejsca

Przykłady:



Badania nad populacją, która migrowała z Japonii do USA -

wykazuje 5x wyższą częstość występowania raka żołądka w

Japonii niż w USA, a prawie odwrotną w przypadku raka jelit -

CZY różnice takie są spowodowane różnicami między

środowiskiem amerykańskim i japońskim/ sposobem życia/

różnicami genetycznymi

?



Współczynniki u migrantów japońskich w następnych

generacjach są analogiczne jak u Amerykanów