Nadciśnienie tętnicze

PRAWIDŁOWE NACZYNIA

Stanley L. Robbins PATOLOGIA

Mechanizm powstania pogrubienia błony
wewnętrznej

Stanley L. Robbins PATOLOGIA

STWARDNIENIE ŚCIAN TĘTNIC

Stanley L. Robbins PATOLOGIA

TYPY I PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA (skurczowego oraz

rozkurczowego)

Nadciśnienie samoistne (90-95% przypadków)
Nadciśnienie wtórne
Nerkopochodne
Ostre kłebuszkowe zapalenie nerek
Przewlekłe choroby nerek
Wielotorbielowatość nerek
Zwężenie tętnicy nerkowej
Zmiany zapalne naczyń nerkowych
Nowotwory produkujące reninę
Endokrynne
Nadczynność kory nadnerczy (zespół Cushinga, pierwotny aldosteronizm,

wrodzona hiperplazja nadnerczy, spożycie korzenia lukrecji)

Działanie hormonów egzogennych (glukokortykosteroidów, estrogenów

[także spowodowane ciążą lub stosowaniem doustnych środków

antykoncepcyjnych], sympatykomimetyków oraz żywności zawierajacej

tyraminę, inhibitorów oksydazy monoaminowej)

Przyzwojak chromochłonny (phaeochromocytoma)
Akromegalia
Niedoczynność tarczycy (myxoedema)
Nadczynność tarczycy (thyreotoxicosis)
Ciąża

Stanley L. Robbins PATOLOGIA

TYPY I PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA

(skurczowego oraz rozkurczowego) cd.

Pochodzenia sercowo-naczyniowego

• Koarktacja aorty

• Guzkowe zapalenie tętnic

• Wzrost objętości wewnątrznaczyniowej

• Zwiększona pojemność minutowa serca

• Zesztywnienie aorty
Neurologiczne

• Psychogenne

• Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• Bezdech senny

• Ostry stres, również towarzyszący operacji

Stanley L. Robbins PATOLOGIA

PATOGENEZA NADCIŚNIENIA

System renina-angiotensyna a zmiany ciśnienia krwi
Stanley L. Robbins PATOLOGIA

MECHANIZMY NADCIŚNIENIA

SAMOISTNEGO

Hipotetyczny schemat patogenezy nadciśnienia

samoistnego

Stanley L. Robbins PATOLOGIA

ciśnienie

tętnicze

= opór obwodowy x pojemność

min.

pojemność

minutowa

= pojemność wyrzutowa x

częstotliwość

wiek  45 lat

 pojemność minutowa

wiek  45 lat

 opór obwodowy

CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU MIAŻDŻYCY

Główne czynnika

ryzyka

Czynniki ryzyka mniej

ważne, niepewne lub

trudne do oceny

ilościowej

Niemożliwe do
modyfikacji Wiek

Płeć męska

Wywiad rodzinny

Zaburzenia genetyczne

Potencjalnie

poddające się

kontroli

Hiperlipidemia

Nadciśnienie

Palenie tytoniu

Cukrzyca

otyłość

brak aktywności fizycznej

stres (osobowość „typu A”)

niedobór estrogenów po

menopauzie

duża ilość węglowodanów

w diecie

lipoproteina (a)

spożycie nienasyconych

(trans) utwardzonych

tłuszczów

Chlamydia pneumoniae

Stanley L. Robbins PATOLOGIA

Procesy patologiczne
biorące udział w hipotezie
odpowiedzi na uszkodzenie

Stanley L. Robbins PATOLOGIA

Schemat hipotetycznej serii występujących
kolejno zjawisk
i interakcji komórkowych w przebiegu
miażdżycy

Stanley L. Robbins PATOLOGIA

Kategoria

Skurczowe Rozkurczo

we

Optymalne

< 120

< 80

Prawidłowe

< 130

< 85

Prawidłowe-wysokie

130-139 85-89

Nadciśnienie łagodne (stopień
1)

140-159 90-99

Podgrupa nadciśnienia
granicznego

140-149 90-94

Nadciśnienie średnio ciężkie
(stopień 2)

160-179 100-109

Nadciśnienie ciężkie (stopień
3)

> 180

> 110

Izolowane nadciśnienie
skurczowe

> 140

< 90

Podgrupa układowego nadciśnienia
granicznego

140-
149

< 90

prawidłow
e

wysokie
prawidłowe

stopień 1.
NT

stopień 2.
NT

stopień
3. NT

skurczowe RR

rozkurczowe RR

120-129

80-84

130-139

85-89

140-159

90-99

160-179

100-109

≥ 180

≥ 110

bez czynników
ryzyka powikłań

sercowo-

naczyniowych

przeciętne

przeciętne

nieznacznie
zwiększone

umiarkowa
nie

zwiększone

znaczni
e

zwiększ

one

1-2 czynniki

ryzyka powikłań
sercowo-

naczyniowych

nieznaczni

e
zwiększon

e

nieznaczni

e
zwiększone

umiarkowa

nie
zwiększone

umiarkowa

nie
zwiększone

bardzo

znaczni
e

zwiększ

one

3 czynniki lub

więcej

czynników

ryzyka sercowo-
naczyniowego:

cukrzyca,

powikłania

narządowe NT

umiarkowa

nie

zwiększon

e

znacznie

zwiększone

znacznie

zwiększone

znacznie

zwiększone

bardzo

znaczni

e

zwiększ
one

choroby

o wykazanym

związku z NT

znacznie

zwiększon

e

bardzo

znacznie

zwiększone

bardzo

znacznie

zwiększone

bardzo

znacznie

zwiększone

bardzo

znaczni

e

zwiększ

one

NT - nadciśnienie tętnicze

Objawy kliniczne nadciśnienia

złośliwego

1. Ciśnienie

tętnicze

: rozkurczowe  140 mm Hg, skurczowe 

300 mm Hg

2. Zmiany na dnie

oka

: wybroczyny (kł. waty), wysięk, obrzęk

tarczy
n. wzrokowego

3. Neurologiczne

: bóle głowy, splatanie, senność, stupor,

utrata widzenia, ogniskowe objawy
wypadowe, drgawki, śpiączka

4. Kardiologiczne : b. silne uderzenie koniuszkowe,

poszerzenie serca, zastoinowa
niewydolność serca

5. Nerkowe

: oliguria, azotemia

6. Żołądkowo-

jelitowe

: nudności, wymioty

Następstwa braku /

nieprawidłowego

leczenia

1. udar mózgu
2. choroba niedokrwienna serca
3. przerost lewej komory,

niewydolność serca

4. niewydolność nerek

Niefarmakologiczne metody

leczenia

1. zaprzestanie palenia
2. ograniczenie spożycia etanolu (< 30 g/dz.)
3. ograniczenie spożycia NaCl
4. zwiększenie aktywności fizycznej,

obniżenie masy ciała

5. ocena konieczności stosowania (ew.

odstawienia):

NLPZ, glikokortykosteroidów, leków

antykoncepcyjnych

Leki hipotensyjne z pierwszego

wyboru (AHL)

A. 1

.

moczopędne

2

.

beta - adrenolityczne

B. 1. inhibitory enzymu konwertującego

ang. I

2. antagoniści angiotensyny II
3. antagoniści wapnia
4. alfa

1

- adrenolityczne

Leki hipotensyjne z drugiego wyboru

I. adrenolityczne (ośrodkowe)

a. alfa 2 adrenomimetyczne
b. agoniści receptora I

1

II

.

bezpośrednio działające sympatykolityki

naczyniowe

C.

Inne leki hipotensyjne

1. wpływające na prądy potasowe

(np.

urapidyl

*

,nikorandyl

*

)

2. wpływające na przekaźnictwo 5HT (np.

ketanseryna

*

)

*

inne właściwości

Nowe wytyczne NICE

*

/ BHS

^

I. Leki beta-adrenolityczne tracą pozycję leków

I-rzutu (zagrożenie cukrzycą typu II)

II. Leki z wyboru

1. u chorych  55 r.ż. – ACEI - lub niemożność
stosowania
(kaszel) – „sartan”
2. chorzy  55 r.ż. oraz rasy czarnej (dowolny
wiek) antagonista
wapnia lub tiazyd

III. Kojarzenie

1. przy stosowaniu tiazydu / antagonisty wapnia
należy dołączać
ACEI / sartan
2. preferowane skojarzenie potrójne ACEI /
sartan + antagonista
wapnia + tiazyd

*

National Institute for Health and Clinical Excellence

^

British Hypertension Society

Diuretyki

Mechanizm działania złożony:

wpływy hemodynamiczne i humoralne

Zahamowanie zwrotnego wchłaniania sodu i jego

wzmożonemu wydalaniu towarzyszy zwiększone

wydalanie wody jak również potasu i magnezu,

pobudzenie układu renina-angiotensyna-aldosteron

Wpływ na układ krążenia:

• zmniejszenie objętości osocza

• zmniejszenie pojemności minutowej

• zwiotczenie mięśni gładkich naczyń – zmniejszenie

oporu

Stosowane w monoterapii i terapii skojarzonej

nadciśnienia współistniejącego z:

• niewydolnością serca

• niewydolnością nerek

• cukrzycą

• przebytym udarem mózgu

• izolowanym nadciśnieniem skurczowym

• u osób w podeszłym wieku

Miejsce działania diuretyków w obrębie

nefronów

Tiazydowe leki moczopędne

Lek

Dawka dobowa

(mg)

Czas

działania

(h)

Hydrochlorotiazyd

(HCT)

12.5 - 50

12 - 18

Bendroflumentiazyd

5 - 10

 18

Cyklopentiazyd

0.5 - 1

18 - 24

Cyklotiazyd

1 - 2

18 - 24

Hydroflumentiazyd

*

12.5 - 50

18 - 24

Metylotiazyd

2.5 - 10

 24

Polytiazyd

1 - 4

24 - 48

Trichlormetiazyd

2 - 4

24

*

nierejestrowany

Tiazydopodobne leki

moczopędne

Lek

Dawka dobowa

(mg)

Czas

działania

(h)

Chinetoza

n

*

25 - 100

18 - 24

Chlortalid

on

125 - 50

24 - 72

Indapami

d

1.25 - 2.5

24

Klopamid

20 - 40

24

Metazolon

*

0.5 - 10

24

*

nierejestrowany

Pętlowe leki moczopędne

Lek

Dawka

dobowa (mg)

Czas

działania

(h)

Bumetanid

*

0.5 - 5.0

4 - 6

Furosemid

20 - 400

4 - 6

Kw.

etakrynowy

25 - 100

12

Torasemid

2.5 - 40

6 - 12

*

nierejestrowany

Działania niepożądane

Zarówno diuretyki tiazydowe jak i

tiazydipodobne powodować mogą powodować

zaburzenia równowagi elektrolitowej i wodnej

• hipokaliemię, a w przypadku diuretyków

oszczędzających potas - hiperkaliemia

• hiperglikemię – ujawnienie się utajonej

cukrzycy

• hiperkalcemię

• zwiększenie stężenia kw. moczowego

• zwiększenie cholesterolu

• zmniejszenie frakcji HDL we krwi

• zwiększenie frakcji LDL

• zwiększenie trójglicerydów

• zwiększenie lepkości krwi i zwiększenie

ryzyka zakrzepicy

Potencjalne miejsce hamowania układu

renina-angiotensyna-aldosteron

………..

Inhibitory enzymu konwertującego

angiotensynę I (ACI)

Nazwa leku (klasa)

Zakres dawek

(mg)

Czas działania

(doba)

Kaptopril (IA)

18.75 - 300

( 2 - 3 )

*

Lizynopril (IB)

5 - 40

( 1 )

Enalapril (II)

5 - 40

( 1 - 2 )

Benazepril (II)

4 - 40

( 1 - 2 )

Chinapril (II)

5 - 40

( 1 )

Cilazapril (II)

0.5 - 2.5

( 1 )

Fozinopril (II)

10 - 40

( 1 - 2 )

Moexipril (II)

7.5 - 15

( 2 )

Perindopril (II)

2 - 4

( 1 )

Ramipril (II)

1.25 - 20

( 1 - 2 )

*

podzielone na dobę

Właściwości farmakologiczne inhibitorów konwertazy

angiotensyny (ACE)

Hormonalne efekty działania inhibitorów ACE

• hamowanie przekształcania Ang I w Ang II

• zmniejszenie stężeń Ang II, aldosteronu i wazopresyny w

krwioobiegu

• hamowanie degradacji kinin, enkofaliny, neurotensyny i

substancji P

• pobudzanie wytwarzania tlenku azotu i naczyniorozszerzających

PG

w wyniku wzrostu stężeń bradykininy

• pobudzanie wytwarzania endogennego tPA

• hamowanie wytwarzania PAI-1

• zmniejszanie wytwarzania E-1

• zwiększanie wytwarzania EDHF

• zmniejszanie stężeń anionów nadtlenkowych – działanie

antyoksydacyjne – zmniejszenie aktywności dysmutazy

ponadtlenkowej i oksydazy ksantynowej

• zmniejszenie wrażliwości obwodowych zakończeń nerwów

współczulnych na działanie katecholamin

• zwiększenie wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę,

poprawa tolerancji glukozy

• zmniejszenie uwalniania NA z presynaptycznych zakończeń

adrenergicznych

• zmniejszenie intensywności procesów oksydacji lipidów

Właściwości farmakologiczne

inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) cd.

Hemodynamiczne i reologiczne efekty działania

inhibitorów ACE

• rozkurcz mięśni głaekich naczyń, rozszerzenie tętnic i żył
• zmniejszenie oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego

krwi bez zmian częstości rytmu serca

• zmniejszenie obciążenia wstępnego (pre-load) i

następczego

(after-load) serca

• wtórna poprawa bilansu tlenowego serca
• poprawa rozkurczowej funkcji komór
• wzrost objętości wyrzutowej serca
• wzrost elastyczności naczyń
• poprawa parametrów przepływu wieńcowego
• zwiększone wydalanie sodu i wody z organizmu
• zmniejszenie skłonności płytek krwi do agregacji i adhezji

Właściwości farmakologiczne

inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) cd.

Strukturalne efekty działania inhibitorów ACE

•

hamowanie proliferacji komórek mięśni gładkich

•

hamowanie wytwarzania kolagenu przez fibroblasty

•

zmniejszenie apoptozy komórek mięśnia sercowego

•

zmniejszenie masy, regresja przerostu lewej komory

•

zwiększenie podatności rozkurczowej mięśnia
sercowego

•

zmniejszenie niekorzystnej przebudowy naczyń –
regresja zwłóknienia okołonaczyniowego

•

opóźnienie procesów miażdżycowych

•

opóźnienie (prewencja) uszkodzenia kłębuszków
nerkowych

•

zmniejszenie białkomoczu

Właściwości farmakologiczne

inhibitorów konwertazy angiotensyny

(ACE) cd.

Efekty działania inhibitorów ACE mediowane

przez o.u.n. (częściowo hipotetyczne)

•

hamowanie układu adrenergicznego w o.u.n.

•

korzystna modulacja odruchów z baroreceptorów

•

pobudzanie wytwarzania neuropeptydów o działaniu

naczyniorozszerzającym

•

zmniejszenie wydzielania hormonu
antydiuretycznego

•

zmniejszenie aktywności ośrodka pragnienia w o.u.n.

•

działanie przeciwdepresyjne – kaptopril

•

rozwój depresji – lisinopril, chinapril, enalapril

•

działanie przeciwlękowe – kaptopril

•

działanie przeciwparkinsonowskie - perindopril

Inhibitory konwertazy a podatność

naczyń (uelastycznienie naczyń)

Na wzrost uelastycznienia naczyń

wpływa:

• obniżenie ciśnienia krwi
• zwiększenie średnicy naczyń (rozkurcz)
• wpływ antymitogenny
• wpływ antyproliferacyjny
• cofanie remodelingu

Wpływ rasy na skuteczność

inhibitorów ACE

Rasa czarna – inhibitory ACE w

monoterapii mało skuteczne,
bardziej skuteczne są leki
moczopędne lub antagoniści wapnia

Rasa biała – inhibitory ACE zarówno

w monoterapii jak i w terapii
skojarzonej wysoce skuteczne

Farmakokinetyka

Lipofilność
Inhibitory ACE o wysokiej lipofilności:

chinapril, fosinopril, perindopril, ramipril, spirapril,

trandolapril, zofenopril

Inhibitory ACE o niskiej lipofilności:

benazepril, cilazapril, delapril, enalapril, kaptopril

Inhibitory ACE hydrofilne:

lisinopril

Drogi eliminacji:
Fosinopril – głównie z żółcią, brak konieczności modyfikacji

dawki przy niewydolności nerek.

Pozostałe przez nerki

Dostępność biologiczna:
Benazepril – 17%
Lisinopril – 30%
Ramipril, trandolapril, chinapril, perindopril – 60-90%
Kaptopril – 70%

Farmakokinetyka cd.

Grupa I - leki stosowane w postaci aktywnej, metabolizowane

w organizmie; związek macierzysty i metabolity wydalane
z moczem:
alacepril, kaptopril, moweltipril (altiopril)

Grupa II - prekursory leków (pro drugs), metabolizowane

w organizmie do postaci czynnej (inhibitorów ACE); związki
z reguły o silnych właściwościach lipofilnych, wydalane
głównie
z moczem w postaci metabolitów:
benazepril, chinapril, cilazapril, delapril, enalapril,
fosinopril, perindopril, ramipril, spirapril, trandolapril,
zofenopril

Grupa III - leki stosowane w postaci aktywnej, nie

metabolizowane w organizmie i wydalane przez nerki w
postaci niezmienionej:
lisinopril

Działania niepożądane inhibitorów

konwertazy

Obrzęk naczynio-ruchowy – dotyczy warg, języka, błony

śluzowej jamy ustnej, gardła i nosa
częstość występowania: rasa biała – 0.1 - 0.2%
rasa czarna – > 1%
uważa się, że jest to związane z zaburzeniem mechanizmu
degradacji kinin - może rozwinąć się do tygodnia od
zastosowania leku
potencjalnie jest to najpoważniejsze działanie niepożądane

Kaszel – związany z hamowaniem degradacji bradykininy

i być może leukotrienów
częstość występowania: rasa biała u 20% pacjentów
rasa żółta u 44% pacjentów
u pacjentów z niewydolnością serca procent ten jest wyższy
u pacjentów z astmą nie obserwuje się pogorszenia

Działania niepożądane inhibitorów

konwertazy cd.

Nerki – u pacjentów nefrologicznych

pogorszenie czynności nerek (zmniejszenie

filtracji, hiperpotasemia)

OUN – bóle i zawroty głowy, senność,

uczucie osłabienia (5% leczonych)

– zwykle występują na początku leczenia

depresja np. po enalaprilu, lizynoprilu i

chinaprilu

– mechanizm niejasny

halucynacje, drgawki u dzieci

Uszkodzenie płodu – przykurcze kończyn,

niedorozwój kości, zaburzenia w obrębie

twarzoczaszki (rozszczepy)