Leki stosowane w leczeniu
nadciśnienia tętniczego
1
•
Układ naczyniowy składa się z systemu naczyo tętniczych, żylnych i limfatycznych,
dzięki czemu tworzy zamknięty układ w postaci krążenia dużego (układowe) oraz
małego (płucne). Duże naczynia tętnicze wychodzące z komór serca dzielą się na
mniejsze naczynia i kooczą w postaci naczyo włosowatych, w których zachodzi
wymiana substancji odżywczych z tkankami. Naczynia włosowate z kolei łączą się w
żyłki, te w większe naczynia żylne uchodzące do przedsionków serca.
•
Celem układu naczyniowego jest dostarczenie tkankom tlenu z płuc i substancji
odżywczych oraz odebranie dwutlenku węgla i produktów przemiany materii oraz
dostarczenie ich do nerek i z powrotem do płuc. Układ naczyniowy stanowi, zatem
układ dróg, dla poruszających się po nich substancji transportowanych między
różnymi i często odległymi tkankami.
•
Krążenie krwi w naczyniach zapewnia serce oraz różnica ciśnieo pomiędzy układem
tętniczym i żylnym. W żyłach ciśnienie krwi jest bliskie zeru. Aby przepływ krwi był
możliwy w naczyniach musi panowad odpowiednie ciśnienie. Im dalej od serca,
tym ciśnienie krwi spada. W naczyniach znajduje się około 4 l krwi.
2
• Układ tętniczy składa się z tętnic (łac. arteriae), które prowadzą
krew z komór serca do mikrokrążenia. Tętnice różnią się pod
względem wielkości i budowy na tętnice duże, czyli typu
sprężystego, średnie - typu mięśniowego i tętniczki.
• Do tętnic sprężystych należą: aorta, tętnice szyjne, biodrowe i
pachowe. Dzięki obecności włókien sprężystych mogą się one
rozszerzad pod wpływem zwiększonego ciśnienia krwi i wracad do
stanu wyjściowego. Tętnice typu mięśniowego to większośd tętnic
obwodowych organizmu. Utrzymują one napięcie ściany naczynia i
regulują ciśnienie krwi przez skurcz lub rozkurcz. Z kolei tętniczki są
miejscem największego spadku ciśnienia krwi. Posiadają grubą
mięśniówkę, która pod wpływem układu autonomicznego lub
hormonalnego ulega skurczowi lub rozkurczowi regulując ukrwienie
narządów.
3
• Układ żylny składa się z żył (łac. venae), które odprowadzają krew z
naczyo włosowatych do przedsionków serca.
• Układ żylny to układ niskociśnieniowy o małym oporze i dużej
podatności. Naczynia żylne są około 20 razy bardziej podatne niż
tętnice. Ze względu na większą średnicę krew w żyłach płynie
wolniej oraz przeciwnie do działania siły ciężkości. Dlatego
posiadają zastawki, które uniemożliwiają cofanie się krwi. Przepływ
krwi możliwy jest również dzięki pompie mięśniowej mięśni
szkieletowych. W czasie ruchu, skurcz mięśni szkieletowych
kooczyn dolnych powoduje ucisk na żyły i wzrost powrotu krwi do
serca. Ponadto w czasie oddychania, a dokładniej w fazie wdechu,
ujemne ciśnienie w klatce piersiowej wpływa pozytywnie na wzrost
powrotu krwi. W żyłach znajduje się do 75 % krążącej krwi.
4
• Ciśnienie tętnicze – ciśnienie wywierane przez krew na ścianki
tętnic, przy czym rozumie się pod tą nazwą ciśnienie w największych
tętnicach, np. w tętnicy w ramieniu. Jest ono wyższe niż ciśnienie
krwi wywierane na ścianki żył.
• Ciśnienie krwi ulega ustawicznym zmianom zarówno
długookresowym (co związane jest z wiekiem, stanem zdrowia itp.),
średniookresowym (zależnie od pory doby, aktywności, stanu
psychicznego, spożytych używek itp.) jak i krótkookresowym (w
obrębie cyklu pracy serca). W momencie skurczu serca, kiedy porcja
krwi wypychana jest z serca do aorty, w tętnicach panuje najwyższe
ciśnienie wynoszące zazwyczaj u zdrowego dorosłego człowieka od
ok. 90 do 135 mmHg (zazwyczaj 110–130); w chwili rozkurczu – jest
najniższe, np. od ok. 50 do 90 mmHg (zazwyczaj 65–80). W praktyce
medycznej, do oceny stanu zdrowia badanej osoby istotna jest
wartośd zarówno ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego, toteż
podawane są obie wartości, co zapisuje się np. 120/80 mmHg.
5
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego
Skurczowe
(mm Hg)
Rozskurczowe
(mm Hg)
PTNT 2003
ESH / ESC 2003
JNC 7 (2003)
< 120
< 80
Optymalne
Prawidłowe
120 - 129
80 – 84
Prawidłowe
Stan
poprzedzający
rozwój NT
(prehypertensio
n)
130 – 139
85 – 89
Wysokie
prawidłowe
140 – 159
90 – 99
Stopień 1 NT
(łagodne)
Stopień 1 NT
160 – 179
100 – 109
Stopień 2 NT
(umiarkowane)
Stopień 2 NT
≥ 180
≥ 110
Stopień 3 NT
(ciężkie)
≥ 140
< 90
Izolowane NT
skurczowe
Nie
uwzględniono
6
Związek między ciśnieniem tętniczym
a ryzykiem incydentów sercowo-
naczyniowych ma charakter ciągły.
Im wyższe jest ciśnienie tętnicze, tym
większe ryzyko zawału serca,
niewydolności serca, udaru mózgu
i choroby nerek
.
7
Nadciśnienie „białego fartucha” („white coat”, „office”
hypertension) -
wzrost ciśnienia tętniczego, powyżej
140/90 mm Hg stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w
czasie wizyty w gabinecie lekarskim
Efekt „białego fartucha”
-
wyższe wartości ciśnienia
tętniczego stwierdzane w trakcie pomiaru w czasie wizyty
w gabinecie lekarskim
8
Postępowanie niefarmakologiczne w nadciśnieniu tętniczym
Modyfikacja
Cel
Efekt hipotensyjny (SBP)
Redukcja masy ciała
BMI 18,5-24,9 kg/m
2
5-20 mm Hg/10 kg
Dieta DASH
owoce, warzywa, mała
8-14 mm Hg
zawartość tłuszczów nasyconych
Ograniczenie NaCl
<100 mEq/dobę (2,4 g sodu=6g soli)
2-8 mm Hg
Aktywność fizyczna
co najmniej 30 min/dziennie
4-9 mm Hg
Ograniczenie spożycia
etanol/dobę: 30 ml (M) 15 ml (K)
2-4 mm Hg
alkoholu
9
W zależności od obrazu klinicznego i zmian w dnie oka wg Światowej
Organizacji Zdrowia wyróżnia się trzy okresy choroby
nadciśnieniowej:
1.
Brak uchwytnych zmian organicznych w układzie krążenia,
2.
Występowanie przynajmniej jednego z następujących objawów:
•
Przerostu lewej komory serca
•
Uogólnionego bądź odcinkowego zwężenia tętnicy siatkówki
•
Białkomoczu
•
Zwiększenia stężenia kreatyniny we krwi
3. Występowanie powikłao narządowych: niewydolności lewej
komory serca, choroby wieocowej, zawału mięśnia sercowego,
zaawansowanych zmian w dnie oka, niewydolności nerek, zmian
miażdżycowych.
10
Zależy od:
•
mechanizmu działania leku
•
etiologii nadciśnienia
•
postaci klinicznej (stopnia)
•
zaawansowania powikłao naczyniowych i na-
rządowych
•
wydolności nerek
•
wydolności wątroby
•
zaburzeo metabolicznych
•
tolerancji leku przez pacjenta (komfort życia)
•
wieku chorego
11
• Decyzja o leczeniu i wyborze terapii ustalana jest indywidualnie dla
każdego pacjenta.
Należy bezwzględnie pamiętad o tym, że nie każdy lek, który zastosowano
u jednej osoby, może byd także stosowany u drugiej osoby!!!
Ważny jest też fakt, że jeśli nie jest się lekarzem, to informacje zawarte w
ulotce leku mogą byd błędnie przez nas zinterpretowane, co często
prowadzi do zaniechania przepisanej terapii. Niewątpliwie czytając o
licznych objawach ubocznych opisanych w ulotkach różnych leków trzeba
mied duże zaufanie do lekarza, aby stosowad systematycznie przepisane
leczenie. Jednak trzeba zdawad sobie sprawę, że lekarz zna zawartośd
ulotki i rozważnie dobrał dla nas właściwą terapię. Zawsze w razie
jakichkolwiek wątpliwości należy zwrócid się z nimi do lekarza, aby ten
szczegółowo odpowiedział nam na wszystkie pytania. Podobnie należy się
zachowad przypadku wystąpienia jakiegokolwiek objawu ubocznego
podczas leczenia np. reakcji alergicznej, której wystąpienie nie zawsze da
się wcześniej przewidzied.
12
• Najczęstsze przyczyny nieskuteczności leczenia
nadciśnienia to:
- nieregularne zażywanie leków lub źle
dobrana terapia
- spożywanie soli kuchennej, alkoholu,
palenie papierosów
- otyłośd
- zażywanie innych leków, które osłabiają
działanie leków nadciśnieniowych
np. leków przeciwbólowych,
przeciwzapalnych
- rzadziej nadciśnienie wtórne
13
• Współczesna terapia nadciśnienia tętniczego
obejmuje dwie metody, które najczęściej
stosuje się równocześnie:
Leczenie niefarmakologiczne (zmiana stylu
życia)
• Leczenie farmakologiczne, czyli regularne
przyjmowanie leków obniżających ciśnienie
tętnicze krwi
14
• Nie należy samowolnie odstawiad leków, gdyż w przypadku
zażywania niektórych preparatów zwłaszcza w dużych
dawkach (leki działające na centralny system nerwowy, B-
blokery) może dojśd do nagłego wzrostu ciśnienia lub
zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca.
- Przepisane leki powinny byd przyjmowane o tej samej
porze. Jeśli mamy trudności z opanowaniem
harmonogramu przyjmowanych leków należy powiedzied o
tym swojemu lekarzowi. Może da się uprościd stosowany
schemat, przez stosowanie preparatów dłużej działających i
złożonych.
15
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia polega na racjonalnym
włączaniu poszczególnych grup leków powodujących
obniżenie ciśnienia krwi, do których zalicza się:
1. Leki moczopędne,
2. Leki β-adrenolityczne,
3. Inhibitory konwertazy angiotensyny I i antagoniści
receptora angiotensynowego AT₁,
4. Leki blokujące kanały wapniowe
5. Leki o ośrodkowym działaniu hipotensyjnym
-leki pobudzające receptory α₂
-leki pobudzające receptory imidazolinowe I₁
16
6. Leki o obwodowym działaniu
sympatykolitycznym,
7. Leki blokujące zwoje układu współczulnego,
8. Leki adrenolityczne blokujące receptory α₁,
9. Leki rozkurczające mięśnie gładkie naczyo
10.Leki pobudzające kanały potasowe,
11.Inne leki hipotensyjne.
17
• Stosowane grupy leków:
tiazydy (Hydrochlorotiazyd)
diuretyki pętlowe (Furosemid)
leki zatrzymujące ("oszczędzające") potas (Spironolakton,
Amiloryd, Triamteren)
• leki "tiazydopodobne" (Chlortalidon, Indapamid, klopamid)
• Mechanizm działania:
Natriureza (obniżone stężenie jonów Na⁺), zmniejsza
objętośd osocza i pojemnośd minutową serca.
rozszerzenie naczyo
18
• Wskazania:
leczenie pierwszorzutowe
jako uzupełnienie leczenia innymi lekami (leki
tiazydowe, Furosemid)
nadciśnienie tętnicze w cukrzycy (stosuje się
Indapamid)
skuteczne działanie u chorych starszych
chorzy z nadciśnieniem tętniczym i
niewydolnością serca
pierwotny hiperaldosteronizm (Spironolakton)
n)
19
• Leczenie skojarzone:
• z
b
-blokerami i inhibitorami konwertazy
Informacja użyteczna klinicznie:
• Większe dawki częściej wywołują działania
niepożądane, a niekoniecznie
powodują dalsze obniżenie ciśnienia krwi,
należy więc podawad jak najmniejsze dawki
skuteczne.
20
• Działania niepożądane:
•
hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperkalcemię
•
zwiększenie stężenia lipidów
•
Zaburzenia metaboliczne (hiperglikemia)
•
Zaostrzenie objawów dny moczanowej
21
• Stosowane grupy leków:
Kardioselektywne β₁ (Atenolol, Metoprolol,
Acebutolol, Esmolol, Bisoprolol ). Zaletą
kardioselektywnych leków jest mniejsze ryzyko
wystapienia skurczu oskrzeli.
z własną aktywnością sympatomimetyczną
(Oksyprenolol, Pindolol), są przydatne w leczeniu
nadciśnienia u chorych z bradykardią (zwolnienie
skurczów serca), szczególnie u osób ze wzmożona
aktywnością układu współczulnego, głównie w wieku
50-60 lat.
22
Leki blokujące receptory β z dodatkowym działaniem
α₁-adrenolitycznym(Labetalol, Karwedilol, Celiprolol).
Leki te , zmniejszając pojemnośd wyrzutową i minutową
serca oraz opór naczyniowy, skutecznie obniżają
ciśnienie krwi.
Leki nieselektywnie blokujące receptory β
₁i β₂
(Nadolol, Newibolol, Oksprenolol, Pindolol,
Propranolol, Sotalol, Timolol
). Do działań
niepożądanych zalicza się skurcz oskrzeli,
zwiekszenie oporu naczyniowego, niekorzystny
wpływ na gospodarkę węglowodanową i lipidową
23
• Mechanizm działania:
zmniejszenie pojemności wyrzutowej i
minutowej serca, zwolnienie częstości
skurczów serca.
hamowanie wydzielania reniny w nerkach i
wskutek tego zmniejszenie wytwarzania
angiotensyny II i uwalniania aldosteronu
działanie anksjolityczne (przeciwlękowe)
Zmniejszenie aktywności baroreceptorów
24
• Wskazania:
leczenie pierwszego rzutu
chorzy z nadciśnieniem tętniczym i chorobą
wieocową oraz po ostrych objawach ze strony
serca (zawał serca, niestabilna dławica piersiowa)
chorzy z nadciśnieniem tętniczym i zwiększonym
niepokojem;
b
-blokery są nieco mniej skuteczne u chorych z
małą aktywnością reniny, tj. u chorych starszych i
u rasy czarnej
25
• Leczenie skojarzone:
• z lekami tiazydowymi i antagonistami wapnia
• Dodatkowa zaleta
b
-blokerów polega na tym,
że wywierają efekt wtórnej
prewencji - zapobiegają zgonom i powtórnym
zawałom serca
26