W_5­­

Zaadoptowane zwarcie ekscentryczne - odchylenie od prawidłowego zwarcia centrycznego zw. z nieprawidłowościami zębowymi/zwarciowymi nie powodujące zab. w przebiegu ekscentrycznych ruchów zwarcia żuchwy.

Zab. zwarcia - wszystkie odchylenia od norm zwarcia centr. i ekscentr.

Bierne - nie prowadzą do powstawania parafunkcji.

Czynne - związane/powodują wyst. parafunkcji.

Starcie - może mieć kilka różnych charakterystyk:

I.

1. Fizjologiczne - zachowanie guzków o kształcie dost. do funkcji żucia.

2. Patologiczne-spowodowane parafunkjami.

II.

1. Centryczne - na drodze poślizgu centrycznego w maksymalnym zaguzkowaniu zębów

2. Ekscentryczne-związek z parafunkcjami zwarciowymi w ekcentr. położeniu żuchwy, spłaszczone guzki o nietypowym kształcie.

III.

1. Miejscowe.

2. Uogólnione.

Ruchy żuchwy.

Wolne - wszystkie możliwe bez kontaktów zębowych.

Zwarciowe-odbywające się w trakcie kontaktów zębowych.

Parafunkcje (nietypowe, niecelowe ruchy żuchwy):

1. zwarciowe

2. niezwarciowe

3. parafunkcyjne ułożenie żuchwy

4. parafunkcjne ruchy żuchwy

Analiza okluzji i artykulacji

Analiza położenia żuchwy w pozycji okluzji centralnej = nawykowe położenie żuchwy w maksymalnym zaguzkowaniu zębów.

Więzadłowe poł. żuchwy - najb. dotylne:

• uzyskuje się w trakcie czynnej lub biernej techniki nastawienie żuchwy

• następuje ono podczas przejścia z fizjologicznej pozycji okluzji centralnej do tj, nawykowej pozycji mięśniowej

• 0.5-1 mm do przodu i góry.

Podczas więzadłowego położenia żuchwy uzyskuje się fizjologiczne położenie głów w stawie s-ż. i warunki do odtworzenia maksymalnych kontaktów zębów przeciwstaw.

1. Centralna relacja-dotylne poł. zwarciowe

2. Okluzja centr.-maks. zaguzkowanie

3. Poślizg centryczny-ruch żuchwy z kontaktem zębów pomiędzy 1,a 2.

Zwarcie centryczne - kontakty zębów w dotylnym poł. zwarc., w maks. zaguzkowaniu, oraz na drodze między tymi 2 położeniami.

Zw. ekscentryczne-wszystkie inne poł. żuchwy, które charakteryzują się różnym zasięgiem kontaktów zębów obydwu łuków zębowych.

Cechy zw.centrycznego

1. Umiejscow. maks. zaguzkowania w płaszczyźnie środkowej odpowiadającej centralnemu poł. żuchwy

2. W prawidłowym zw.centrycznym może wystąpić zgodność pomiędzy dotylnym poł. zw. żuchwy, a maks. zaguzkowaniem zębów lub fizjologiczny poślizg pomiędzy tymi poł. zwarciowymi żuchwy-co jest wart. Indywidualną.

3. poślizg pomiędzy dotylnym poł.zwarc, żuchwy a maks. zaguzk. zębów odbywa się w płaszcz. środkowej z równoczesnym obustr.kontakem wszystkich z.bocznych

4. Maks. kontakt zębów bocznych wyst. zarówno zarówno maks. zaguzk. jak też w dotylnym poł. zwarc. żuchwy.

5. W poł. zwarc.żuchwy oraz w czasie poślizgu środkowego nie ma kontaltu zębów przednich.

6. W maks.zaguzk. kontakt.maks.zębów przednich występuje podczas zaciskania szczęk.

Cechy zw. eksentrycznego

1. Po stronie pracującej ruchy zwarc. żuchwy (graniczne) odbywają się w prowadzeniu kłowym, natomiast po stronie balansującej-dyskluzja.

2. W końcowej fazie granicznych ruchów bocznych - po przekroczeni linii środkowej między siekaczami górnymi i dolnymi kontakt występuje wyłącznie w obrębie sikaczy przyśrodkowych.

3. ruchy przednio-boczne odbywające się z kontaktem z. Bocznych i kłów natychmiastową dyskluzją pozostałych zębów

4. Przy poprzednich ruchach zwarc. utrzymuje się grupowy kontakt na siekaczach górnych przyśrodkowych przy dyskluzji pozostałych zębów

5. W końcowej fazie ruchu poprzedniego przy brakach kontaktu siekaczy występuje wyłącznie kontakt na z. trzonowych.

W₆

Urządzenia służ do analiz zwarcia:

• okludatory gipsowe

• zwieraki druciane.

Okludatory

1. zwarcie

2. tylko ruch góra-dół

3. bez korekty nastawiania osi ss-ż.

4. brak zastosowania biomechaniki ss-ż

5. w zakresie szpary spoczynkowej.

Artykulatory

• rejestracja i odtwarzanie artykulacji

• można analizować ruchy

• powinno się rejestrować wszystkie wykonywane prace.

Artykulatory są:

1. nastawiane indywidualnie

1. przenoszenie rejestracji od pacjenta

2. wszystkie parametry dostosowane indywidualnie, pomiary wewnątrzustnie (rejestracja zwarcia centralnego) i zewnątrzustne (ruch głowy stawowej - praca, krążek, stopień nachylenia)

3. gnatomat - artykulator o prowadzeniu zębowym - kęski zwarciowe (rejestracja drogi)

4. kondylator - artykulator i prowadzeniu stawowym + kompatybilny pantomograf + łuk gotycki (rejestruje drogę stawową)

2. przeciętne (anatomiczne) - „zgryzadło anatomiczne Gysiego”

1. zbudowane na podstawowych danych przeciętnych (Gysi simplex)

• kąt nachylenia guzka stawowego 38^o­

• kąt nachylenia płaszczyzny podniebiennej zębów siecznych górnych 40^o

• kąt przecięcia linii zakreślonej przez zęby sieczne dolne podczas ruchów żuchwy 120^o (kąt sieczny bocznych ruchów żuchwy)

2. stolik okluzyjny do ustawiania zębów w protezie całkowitej met,Gysiego.

Pantograf - wysuwanie i cofanie żuchwy jako najważniejszy ruch (zmiana nachylenia)

3. pólindywidualne

• Bloki 1 - wartości wkładek 0, 10, 15, 20 stopni (kąt Benneta )

• B­­­₂ - te same wartości + przesunięcie protruzyjne 0,6mm

• C - protruzyjne + rychy boczne (0,5; 1; 1,5mm)

• B­₃ - wklęsłe wkładki.

1. Kontrola ruchów bocznych, doprzednich, dostosowana do wszystkich ruchów kąta Benneta:

2. nastawiane: kąt Benneta, kąt stawowy, rozpiętość ruchów, indywidualnie strona prawa i lewa

3. Starsi - inne wartości tych kątów, bardzo ostre kąty są u młodych

Analiza ss-ż:

1. sprawdzamy stan, budowę (układ beleczek kostnych

2. powierzchnię stawową - czy jest gładka

3. szerokość i regularność szpary stawowej

4. ułożenie głowy stawowe w rozwarciu w stosunku do guzka stawowego

Rtg jest tylko badaniem pomocniczym - nie daje pełnego, funkcjonalnego obrazu stawu (krążki się nie kontrastują i nie można dokonać ich oceny)

Normy okluzji - W₇

Ocena funkcji i diagnoza dysfunkcji

1. Kliniczna ocena czynnościowa

2. Instrumentalna ocena czynnościowa

I. Kliniczna analiza czynościowa:

1. Wywiad (poprzedza kliniczną analizę czynnościową)

1. 4 czynniki etiopatogenne wyzwalające dysfunkcje:

• ostra, skrystalizowana sytuacja , wydarzenie (np. od przeziębienia) czy uraz

• długotrwałe czynniki etiopatogenne (np. choroby ogólne, parafunkcje, pod[parcia, oparcia, zgrzytania)

• czynnik powstający w następstwie innych czynności, nie działających negatywnie na organizm lecz dających negatywne skutki (np. po długotrwałym leczeniu ortodontycznym → leczenie tak długo aż będzie pełna adaptacja)

• wady nieleczone

Badanie zewnątrzustne

Badanie palpacyjne mięśni

Badanie wewnątrzustne

Badanie stawów i analiza ruchów żuchwy (badanie pod kątem parafunkcji)

Badanie zwarcia i artykulacji we wszystkich położeniach funkcjonalnych żuchwy

Analiza funkcji i dysfunkcji języka

ocena zwarcia i artykulacji we wszystkich położeniach zwarciowych żuchwy (funkcjonalnych)

* na pierwszej wizycie diagnostycznej → pierwsze wstępne badanie

* możemy to prowadzić selektywnie (dla jednej wybranej grupy zębów przeciwstawnych) lub całościowo

II.Instrumentalna analiza czynnościowa - diagnoza dysfunkcji układu stomatognatycznego

Objawy czynnościowe stanowiące wskazania do zastosowania analizy instrumentalnej:

• asymetria żuchwy i / lub całej twarzy

• wady wrodzone (zgryzu)

• zaburzenia wzrostu (np. nieregularny)

• podejrzenie guza

• zaburzenia zgryzowe

• urazy stawu

• ograniczona ruchomość żuchwy

• obrzęki w okolicy stawu skroniowo-żuchwowego

• bóle spoczynkowe i / lub podczas badania palpacyjnego

• schorzenia układowe z objawami w stawach skroniowo-żuchwowych (pierwotne przewlekłe zapalenie wielostawowe, reumatoidalne zapalenie stawów)

• schorzenia ogólne → choroba Parkinsona, pacjenci z niedoborami neurologicznymi

• zapisy graficzne ruchów żuchwy

1. w płaszczyźnie strzałkowej - Posselta (rzadziej lepsze zobrazowanie)

2. wewnątrzustny - łuk gotycki (często)

• analiza zwarcia na modelach - po rejestracji w łuku twarzowym i przeniesieniu do artykulatora → wieloetapowo:

1. analiza w artykulatorze

2. korekcja u pacjenta

3. analiza w artykulatorze

4. korekcja u pacjenta

• ocena drogi stawowej - pantografem (rysunek zewnątrzustnie)

• rejestracja warunków zwarcia (i siły zwarcia) - T-scan (selektywnie)

• analiza funkcji -ruchów żuchwy i stawów skroniowo-żuchwowych Arcus-Digma (na zasadzie ultradzwięków)

• badanie rentgenologiczne:

1. rtg - panoramiczne stawów skroniowo-żuchwowych (w zwarciu o rozwarciu)

2. zdjęcia przezczaszkowe *

3. zdjęcia warstwowe*

4. artrografia * → koniecznie interdyscyplinarnie

* - te możemy zastąpić rezonansem

5. TK, TK spiralne:

• nie mamy dokładnego odwzorowania tkanek miękkich

• ważna pozycja pacjenta

• tomografia magnetyczno-rezonansowa (daje pełen obraz struktur stawowych, pozwala na ocenę położenia dysku stawowego

• ultrasonografia - interpretacja bardzo trudna (doświadczenie)

• artroskopia - - inwazyjne zabiegi, śródstawowe, chirurgiczne

• badanie akustyczne

Normy okluzji - W₈

Klasyfikacja Aichnera

Obecność lub brak stref podparcia stanowi kryterium podziału na trzy klasy A, B, C z określonymi grupami

• Klasa A - zachowane 4 strefy podparcia (na zębach przedtrzonowych (2) i trzonowych (2)):

• Grupa 1A - pełne łuki zębowe z uszkodzonymi koronami zębów

• Grupa 2A - jeden brak międzyzębowy w szczęce lub w żuchwie

• Grupa 3A - liczne braki międzyzębowe i / lub międzyzębowo-skrzydłowe

• Klasa B - z zachowaniem jednej do trzech stref podparcia:

• Grupa 1B - trzy strefy podparcia

• Grupa 2B - dwie strefy podparcia

• Grupa 3B - jedna strefa podparcia

• Grupa 4B - kontakty zębów poza strefami podparcia (zachowane zęby od kła do kła, ale nie są to strefy podparcia)

• Klasa C - brak kontaktów zębów przeciwstawnych:

• Grupa 1C - częściowo zachowane zęby własne w szczęce i żuchwie bez wzajemnych kontaktów

• Grupa 2C - zęby własne zachowane w jednym łuku (częściowo lub całkowicie); w łuku przeciwstawnym brak uzębienia

• Grupa 3C - bezzębie

Jedna z form diagnostyki instrumentalnej → analiza ruchów żuchwy i analiza toru ruchów żuchwy za pomocą badań ultradźwiękowych Arcus-Digma

Zapis T-scanu → dotyczy siły mięśniowej (siły zgryzowej)

Metody badań stawu skroniowo-żuchwowego:

1. Kliniczne metody badań

2. Badania dodatkowe:

1. Nieinwazyjne:

• Rtg:

• zdjęcia panoramiczne

• zdjęcia przezczaszkowe

• TK (tomokomputerowe)

• RM (rezonans magnetyczny)

2. Inwazyjne:

• artroskopia

Rozszczepy: 2-3 / 1000 dziec

Podział pacjentów dorosłych z rozszczepami wg stopnia zaburzeń US (układu stomatognatycznego):

1. Niewielka wada zgryzu lub zgryz prawidłowy, nieprawidłowości zębowe, częściowe braki uzębienia, bez komunikacji z jama nosową. Leczenie protetyczne - koncepcjonalne metody kliniczne, uzupełnienia stałe

2. Nasilone deformacje US - w zależności od stopnia deformacji 3 podgrupy:

1. A - zgryz zbliżony do prawidłowego, częściowe braki uzębienia mieszane lub międzyzębowe, komunikacja z jamą nosowa otwarta z niewiadomą średnicą

2. B - wada zgryzu o cechach progenii z odwrotnym zachodzeniem siekaczy i szparą przednio-tylną w płaszczyźnie strzałkowej do 2 mm, rozległe braki w uzębieniu, otwór w podniebieniu

3. C - nasiona wada zgryzu (progenia, zgryz krzyżowy lub otwarty), rozległe ubytki tkanek podniebienia pierwotnego i wtórnego, liczne braki zębowe lub bezzębie

Leczenie protetyczne - stosowanie indywidualnie opracowanych modyfikacji metod klinicznych:

• odtworzenie prawidłowego przestrzennego przebiegu płaszczyzny protetycznej, kształtu łuków zębowych

• odtworzenie zwarcia centrycznego i ekscentrycznego

• zamknięcie otworu rozszczepu

• poprawa estetyki twarzy

Normy okluzji - W₉

Wstępne leczenie protetyczne zaburzeń czynnościowych US

Zaburzenia czynnościowe obok próchnicy i chorób przyzębia zaliczane są obecnie do schorzeń stomatologicznych o charakterze społecznym.

Stwierdzona na podstawie badań epidemiologicznych zależność pomiędzy wzrostem liczby chorych, a występowaniem stresu, pozwala dodatkowo na określenie zaburzeń czynnościowych mianem choroby cywilizacyjnej

US jest to zespół kostno-stawowy żuchwy i szczęki ze stawem skroniowo-żuchwowym, połączeniami zębowo-zębodołowymi i zębowo-zębowymi oraz układem mięśniowo-nerwowym z OUN

SCHEMAT → W₁ slajd 14

W tym schemacie uwzględniona jest funkcja języka (nie ma tego w schemacie Helaki i następców)

Struktury OUN odpowiedzialne za czucie bólu w obrębie US:

• ośrodki nerwu trójdzielnego (→ jakie jądra czuciowe; jedno jądro ruchowe?)

• ośrodki w rdzeniu i śródmózgowiu

• ośrodki korowe w zakręcie przedśrodkowym

Mięśnie

Staw skroniowo-żuchwowy + mięśnie + więzadła

Połączenia zębowo-zębowe

Schemat czynności etiopatogennych zaburzeń czynnościowych US:




Objawy zaburzeń czynnościowych US (wg IHS):

• bolesność podczas ruchów żuchwy

• ograniczony zakres ruchów zuchwy

• szmery, trzaski i / lub bolesność w stawie skroniowo-żuchwowym

• zablokowanie ruchów w stawie skroniowo-żuchwowym

• obecność parafunkcji

• zgrzytanie zębami - bruksizm

• nagryzanie warg, języka, policzków

• nagryzanie przedmiotów obcych

• samoistny, przewlekły ból głowy (charakter napięciowy)

* rozpoznanie potwierdza obecność 2 objawów:

Badanie:

• wywiad

• zewnątrzustne

• wewnątrzustne

• dodatkowe

Protetyczne metody leczenia I etapu (początkowego) zaburzeń czynnościowych US:

• porady

• korekta zwarcia i artykulacji

• masaże, zabiegi fizjoterapeutyczne i ćwiczenia

• szyny (aparaty okluzyjne - odciążające - relaksacyjne - pokrywające)

Płytki - szyny odciążające z wałem nagryzowym do kontaktu z zębami przednimi

• Szyna wg SVEDA

Szyny nagryzowo-nakładkowe - prowadzące zęby:

• szyna Michigan

Szyny odciążające - repozycyjne - pokrywają całą powierzchnię zwarciową

Leczenie protetyczne pacjentów dorosłych z rozszczepem podniebienia (bo dzieci są od momentu narodzin leczone).

W Polsce od 2-3 / 1000 dzieci rodzi się z rozszczepem (jedna z najczęściej występujących wad wrodzonych)

Podział pacjentów dorosłych z rozszczepami wg stopnia zaburzeń US:

• Niewielkie:

• braki międzyzębowe (II lub IV klasa wg Galasińskiej)

• bez komunikacji z jamą nosową

• Komunikacja rozszczepowa - wymagająca indywidualnych opracowań

---