POCHP - PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC

POCHP - to stan charakteryzujący się postępującym, trudno odwracalnym ograniczeniem drożności oskrzeli (ograniczony przepływ powietrza), spowodowanym przewlekłym zapaleniem oskrzeli i/lub rozedmą płuc, któremu może towarzyszyć nieswoista nadreaktywność oskrzeli.

Ograniczenie przepływu powietrza jest związane ze zmianami zapalnymi głównie, głównie w obrębie drobnych dróg oddechowych, które przyczyniają się do ich zwężenia i destrukcji płuc. Główne zmiany lokalizują się w oskrzelach o średnicy < 3 mm.

PATOGENEZA POCHP

♣ czynniki chorobotwórcze powodują rozwój przewlekłego zapalenia oskrzeli, co jest przyczyną zwiększonego wydzielania śluzu, zaniku części rzęsek błony śluzowej - a to usposabia do zalegania wydzieliny,

♣ zalegający śluz zwęża drogi oddechowe, utrudnia swobodny przepływ powietrza, nierównomierną wentylację, co w konsekwencji prowadzi do zaburzenia wymiany gazowej ( w zaawansowanej chorobie ujawnia się w postaci częściowej lub całkowitej niewydolności oddechowej),

♣ zalegająca wydzielina w drobnych oskrzelach utrudnia opróżnianie się pęcherzyków z powietrza; powoduje to rozdęcie pęcherzyków płucnych i dochodzi do rozedmy płuc,

♣ długotrwałe zapalenie powoduje destrukcję układu oddechowego oraz niewydolność krążenia i jest najczęstszą przyczyną tzw. serca płucnego. U niektórych chorób dochodzi do kompensacyjnego zwiększenia liczby krwinek czerwonych i ich powiększenia - poliglobulii.

CZYNNIKI POWODUJĄCE POWSTANIE ZMIAN ZAPALNYCH W DRZEWIE OSKRZELOWYM:

Czynniki środowiskowe:

• Palenie papierosów (także fajek i cygar) - dym tytoniowy - czynnik środowiskowy najczęstsza przyczyna POCHP,

• Pyły, szczególnie organiczne drobnocząsteczkowe,

• Dymy i gazy,

• Narażenie zawodowe na substancje szkodliwe ( górnicy w kopalni węgla, złota, rolnicy, plantatorzy bawełny, pracownicy zakładów zbożowych, cementowni),

• Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego (tlenki azotu, dwutlenek siarki, tlenek węgla),

• Zanieczyszczenia w źle wentylowanych pomieszczeniach.

Pierwsze objawy POCHP po 15-25 latach trwania nałogu palenia papierosów. POCHP występuje u ok. 20% palaczy, ale aż 95% chorych to palacze tytoniu.

Czynniki klimatyczne:

• Zimno i wilgoć sprzyja rozwojowi POCHP,

Czynniki socjoekonomiczne:

• Zatłoczenie domostw,

• Nieprawidłowe odżywianie,

• Gorsza opieka ekonomiczna,

Czynniki osobnicze:

• Wrodzony niedobór alfa₁ antytrypsyny, i inne genetyczne uwarunkowania,

• Częste zakażenia układu oddechowego,

• Zaburzenia rozwoju płuc w okresie życia płodowego,

• `nieswoista nadreaktywnośc oskrzeli i astma oskrzelowa.

ORBAZ KLINICZNY POCHP:

• kaszel - początkowo sporadyczny, z czasem ulega intensyfikacji, występuje codziennie, szczególnie nasilony w godzinach rannych. Zaprzestanie palenia powoduje zmniejszenie kaszlu,

• Odksztuszanie - wydzielina śluzowa, przejrzysta, niezbyt obfita, w trakcie zaostrzeń obfita i zmieniająca zabarwienie na białe, żółte lub zielone,

• Zwiększenie liczby oddechów, oddech świszczący i tzw. oddech przez „zasznurowane usta”, czasem sinica,

• Stany podgorączkowe lub gorączka,

• Duszność wysiłkowa - głównie w godzinach porannych, po wyjściu na powietrze, podczas chodzenia pod wiatr,

• Duszność wysiłkowa bez towarzyszącego kaszlu występuje u chorych z dominującym udziałem rozedmy płuc,

• Duszność spoczynkowa - cechuje ciężką postać POCHP,

• Objawy powikłań - prawokomorowej niewydolności krążenia, serca płucnego, poliglobulii.

CHARAKTERYSTYKA CHOREGO Z POCHP;

• Ukończone 40 lat,

• Pali lub palił papierosy od kilkudziesięciu lat - przynajmniej 10 paczkolat (1 paczkorok = paczka, czyli 20 sztuk papierosów dziennie przez okres jednego roku),

• narażony na zanieczyszczenia środowiska,

• kaszle i skąpo odksztusza od wielu lat,

• często zapada na infekcje dróg oddechowych,

• skarży się na stopniowo nasilającą się duszność wysiłkową,

Stopnie zaawansowania choroby.

Zawsze obecność obturacji - FEV₁/FVC <70%.

Stopień zaawansowania		Kryteria spirometryczne
Stopień I (postać łagodna)	FEV1/FVC <70%	FEV1 >80% N
Stopień II (postać umiarkowana)			50%<FEV1<80%N
Stopień III (postać ciężka)			30%<FEV1<50%N, dalsza progresja objawów, nawracające zaostrzenia,
Stopień IV (postać bardzo ciężka)			FEV1<30%N, często obecne powikłania ogólnoustrojowe, obecność niewydolności oddechowej lub prawokomorowej niewydolności serca.

N - wartość należna obliczona dla każdego pacjenta indywidualnie z parametrów jego wzrostu, wagi, płci.

Badania diagnostyczne wykonywane w POCHP

1. Badanie spirometryczne:

FEV_{1 -} natężona pojemność wydechowa pierwszosekundowa,

FVC - natężona wydechowa pojemność życiowa,

wskaźnik FEV₁/FVC,

2. PEF - szczytowy przepływ wydechowy,

3. Gazometria (u chorych z FEV₁<50% N niezależnie od objawów, oraz u chorych z objawami niewydolności oddechowej lub prawokomorowej niewydolności serca. Gazometria jest też wykorzystywana do potwierdzenia wskazań dla tlenoterapii.

4. Pulsoksymetria - nieinwazyjna metoda określająca wysycenie krwi tętniczej tlenem. Jeżeli Sa0₂ <90% jest to wskazanie do wykonywania gazometrii krwi tętniczej,

5. RTG klatki piersiowej,

6. EKG,

7. Morfologia krwi, OB.

Zaostrzenie POCHP - nagłe, ciężkie i/lub trwające 24 godziny pogorszenie stanu chorego, wymagające zmiany dotychczasowego leczenia.

Przyczyny zaostrzenia POCHP:

• infekcje dróg oddechowych - 17-40% przyczyn zaostrzeń,

• zanieczyszczenia atmosferyczne (pyły, dymy, ozon, S0₂, dym węglowy),

• zatorowość płucna,

• odma samorodna,

• niewydolność serca.

CELE LECZENIA POCHP:

1. Zapobieganie postępowi choroby,

2. Łagodzenie objawów,

3. Zwiększenie tolerancji wysiłku,

4. Zapobieganie i leczenie powikłań,

5. Obniżenie śmiertelności,

6. Zapobieganie i minimalizowanie działań ubocznych stosowanego leczenia.

Formy terapii stosowanych w leczeniu POCHP:

1. Farmakoterapia: A)leki rozszerzające oskrzela:

• Leki antycholinergiczne,

• Leki B₂ sympatykomimetyczne,

• Pochodne teofiliny

B) kortykosteroidy,

C) antybiotyki,

D) mukolityki,

2. Szczepienia ochronne:

• Przeciwko grypie,

• Pezciwko Streptococcocus pneumoniae (u ludzi >65 roku życia),

3. Rehabilitacja:

• Fizjoterapia

• Rehabilitacja oddechowa (gimnastyka ukierunkowana na uruchomienie przepony),

• Rehabilitacja ogólnousprawniająca - codzienne spacery lub gimnastyka - przez minimum 30 minut,

4. Domowe leczenie tlenem (DLT),

5. Dieta,

6. Psychoterapia,

7. Edukacja.

MODEL OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ NAD CHORYM Z POCHP

Problem zdrowotny I

Duszność z powodu toczącego się w oskrzelach stanu zapalnego i/lub skurczu oskrzeli.

Cel pielęgnowania:

Zmniejszenie duszności.

Plan pielęgnowania:

♣ Hospitalizacja w przypadku bardzo nasilonej duszności,

♣ ułożenie chorego w pozycji wysokiej,

♣ zastosowanie tlenoterapii (przepływ 3-4l/min), tlen nawilżony, przez maskę tlenową lub wąsy,

♣ osoba paląca powinna zrezygnować z nałogu,

♣ farmakoterapia wg zleceń lekarskich:

• Leki rozszerzające oskrzela: beta 2 sympatykomimetyki np. Salbutamol, Ventolin, leki o przedłużonym działaniu zapobiegające nocnej duszności: Serevent, Foradil, Oxis lub metyloksantyny: Aminophilina, Teophyllina, Theospirex,, leki antycholinergiczne: Atrovent, Berodual.

• Antybiotyki o szerokim spektrum działania (w przypadku zapalenia oskrzeli),

• Kortykosterydy w okresie zaostrzeń - preparaty doustne: Encorton, Polcortolon, preparaty wziewne - Budesonit, Pulmikort, Beclocort,

♣ monitorowanie PFE,

♣ prowadzenie karty obserwacyjnej (oddech, tętno, CTK, zabarwienie powłok skórnych,

♣ wykonanie pulsoksymetrii, gazometrii,

♣ utrzymanie mikroklimatu na sali,

♣ pomoc choremu w zaspakajaniu potrzeb, w czynnościach samoobsługowych.

Problem zdrowotny II

Męczący kaszel połączony z odksztuszaniem wydzieliny nagromadzonej w drzewie oskrzelowym z powodu stanu zapalnego oskrzeli, infekcji.

Cel pielęgnowania:

Ułatwienie odksztuszania, zmniejszenie kaszlu, poprawienie drożności drzewa oskrzelowego.

Plan pielęgnowania:

♣ codzienna, poranna toaleta drzewa oskrzelowego:

• Rano, po przebudzeniu ze snu szklanka gorącego płynu np. mleka,

• Intensywny kaszel z wyksztuszeniem zalegającej wydzieliny,

♣ wykonanie zabiegów ułatwiających ewakuację wydzieliny z drzewa oskrzelowego:

• Leki mukolityczne: Bromheksyna,

• Nawadnianie chorego - podanie ciepłych płynów do picia,

• Zastosowanie drenażu złożeniowego,

• Zabiegi fizjoterapeutyczne: oklepywanie klatki piersiowej, masaż, wydech wspomagany,

• Nauczenie chorego efektywnego, skutecznego kaszlu,

• W razie potrzeby odessanie zalegającej wydzieliny,

♣ toaleta jamy ustnej po odksztuszanie - płukanie np. naparem z szałwi, rumianku, roztworem wody utlenionej, Kmn0₄ ,

♣ obserwacja ilości, koloru i charakteru plwociny,

♣ gimnastyka oddechowa ukierunkowana na uruchomienie przepony (podczas wdechu brzuch unosi się ku górze, podczas wydechu brzuch zapada się),

♣ gimnastyka ogólnoustrojowa.

Problem zdrowotny III

Stany podgorączkowe lub gorączka wywołana infekcją, zaostrzeniem choroby.

Cel pielęgnowania:

Normalizacja temperatury ciała, zwalczanie zakażenia.

Plan pielęgnowania:

♣ obserwacja ciepłoty ciała (częsty pomiar i dokumentowanie wyników),

♣ farmakoterapia wg zleceń lekarskich:

• Antybiotykoterapia,

• Leki p/gorączkowe,

♣ zastosowanie fizykalnych środków obniżających ciepłotę ciała (chłodne okłady),

♣ nawadnianie chorego doustne, ewentualnie dożylnie na zlecenie lekarskie, zapobieganie i uzupełnianie strat płynów (poty),

♣ obserwacja gospodarki wodnej organizmu - prowadzenie bilansu płynów,

♣ pobieranie materiału do badania bakteriologicznego (wydzieliny z drzewa oskrzelowego, krwi na szczycie gorączki),

♣ pomoc choremu w utrzymaniu higieny ciała, czystości bielizny osobistej i pościelowej, otoczenia,

♣ pomoc w zaspokojeniu potrzeby odżywiania - posiłki lekkie, w małych ilościach, częste, wysokokaloryczne, bagatobiałkowe i bagatowitaminowe,

Problem zdrowotny IV

Możliwość wystąpienia powikłań - niewydolności krążenia, serca płucnego, poliglobulii, wynikających z patomechanizmu schorzenia.

Cel pielęgnowania:

Zapobieganie, ewentualnie wczesna identyfikacja objawów powikłań układu krążenia, oddechowego i innych.

Plan pielęgnowania:

♣ Obserwacja i monitorowanie stanu chorego, tętna, CTK, oddechów, zabarwienia skóry, pod kątem obrzęków, stanu świadomości, morfologii krwi, EKG.

♣ obserwacja reakcji chorego i stopnia tolerancji na wysiłek fizyczny,

♣ leczenie powikłań w przypadku ich wystąpienia,

♣ wykonywanie krwioupustów w przypadku poliglobulii,

♣ zmniejszenie hipoksemii.

Problem zdrowotny V

Lęk chorego o stan zdrowia z powodu postępu choroby, występowania częstych zaostrzeń oraz powikłań.

Cel pielęgnowania:

Zmniejszenie lęku i niepokoju chorego.

Plan pielęgnowania:

♣ udzielanie choremu wyczerpujących informacji na temat stanu zdrowia, uzasadnienie stosowanych zabiegów i metod leczenia,

♣ okazywanie życzliwości, wsparcia, zainteresowania problemami chorego,

♣ okazywanie gotowości do udzielania pomocy,

♣ zorganizowanie i wypełnienie wolnego czasu chorego,

♣ częste towarzyszenie, bycie z chorym,

♣ zapewnienie kontaktu z rodziną, osobami bliskimi,

♣ udział w psychoterapii chorego.

Problem zdrowotny VI

Możliwość występowania częstych zaostrzeń choroby z powodu obniżonej odporności organizmu.

Cel pielęgnowania:

Zwiększenie odporności i wzmocnienie sił witalnych organizmu, zapobieganie infekcjom, szczególnie dróg oddechowych.

Plan pielęgnowania:

♣ edukacja zdrowotna pacjenta obejmująca:

• Unikanie kontaktu z chorymi, zakażonymi,

• Higieniczny tryb życia,

• Zaprzestanie palenia tytoniu,

• Żywienie bogatobiałkowe, bogatowitaminowe,

• Codzienna aktywność fizyczna dostosowana do możliwości osobniczych chorego,

• Unikanie przebywania w środowiskach zanieczyszczonego powietrza pyłami przemysłowymi, organicznymi, w pomieszczeniach zadymionych,

• Unikanie infekcji, przeziębień, zakażeń,

• Dostosowanie ubioru do warunków atmosferycznych,

• Stosowanie szczepień ochronnych p/grypie, p/zapaleniu płuc (szczepionka antypneumokokowa),

• Systematyczne leczenie chorób współistniejących,

Problem zdrowotny VII

Lęk przed aktywnością ruchową, a nawet niechęć do wykonywania ćwiczeń ogólnousprawniających z powodu duszności wysiłkowej.

Cel pielęgnowania:

Zmniejszenie lęku, zachęcenie i przekonanie chorego do aktywności ruchowej.

Plan pielęgnowania:

♣ uzasadnienie znaczenia aktywności ruchowej w profilaktyce zaostrzeń i powikłań POCHP,

♣ przekonanie chorego do podejmowania rehabilitacji oddechowej i ruchowej,

♣ nauczenie chorego gimnastyki oddechowej i motywowanie do jej wykonywania,

♣ dostosowanie aktywności ruchowej do możliwości chorego,

♣ towarzyszenie choremu podczas gimnastyki ruchowej,

♣ obserwowanie tolerancji wysiłku wykonywanego przez pacjenta (tętno, oddech, zabarwienie, wilgotność skóry w czasie i po wysiłku),

♣ u chorych leżących:

• częsta zmiana pozycji,

• gimnastyka bierna, czynna , bierno-czynna w łóżku,

• ćwiczenia oddechowe,

• oklepywanie klatki piersiowej,

• toaleta p/odleżynowa,

• stosowanie udogodnień.

Problem zdrowotny VIII

Niepokój pacjenta przed wypisem do domu, spowodowany brakiem wiedzy i umiejętności w zakresie samoopieki i samopielęgnacji.

Cel pielęgnowania:

Przygotowanie pacjenta i jego rodziny do samoopieki w warunkach domowych.

Plan pielęgnowania:

♣ Określenie deficytu wiedzy i umiejętności pacjenta i rodziny w zakresie samoopieki,

♣ ustalenie z pacjentem i rodziną zakresu i celu edukacji, zaplanowanie działań, dobranie metod i środków do realizacji edukacji,

♣ wyjaśnienie i uzasadnienie choremu konieczności:

• przestrzegania zaleceń lekarza i fizjoterapeuty w zakresie terapii,

• systematycznego stosowania zleconych leków, tak w okresie poprawy stanu zdrowia jak i w okresie zaostrzeń,

• przygotowanie chorego do stosowania domowej tlenoterapii z użyciem koncentratora tlenu,

• stosowanie samokontroli poprzez codzienne oznaczanie PEF, obserwacji tolerancji wysiłku, objawów choroby, ewentualnych powikłań,

• rehabilitacji oddechowej i ogólnoustrojowej,

• kontrolne badania lekarskie, w tym spirometrii,

• wskazanie możliwości leczenia uzdrowiskowego - sanatoryjnego,

♣ wskazanie choremu możliwości edukacji zdrowotnej w szkole dla chorych na astmę i POCHP,

♣ prowadzenie poradnictwa w zakresie:

• istoty choroby, przyczyn, objawów,

• metod samoopieki,

• sposobu i technik podawania leków,

• działania leków i ich ubocznych skutków,

• żywienia (we współpracy z dietetyczką),

• trybu życia,

• zagrożeń powikłaniami i postępowania w przypadku ich wystąpienia,

♣ ustalenie kryteriów osiągniętych celów edukacyjnych,

♣ ocena i samoocena osiągnięć pacjenta w zakresie samopielęgnacji.